Laryngeal reconstruction using autologous rib cartilage and T stent – a case report

Wstęp

Izolowane uszkodzenia krtani z ubytkiem części jej ściany są rzadkie. Najczęstszą ich przyczyną są rany cięte i postrzałowe. Późnym następstwem urazu bywa zwężenie, często skazujące pacjentów na przewlekłą tracheostomię. Pierwotna rekonstrukcja, o ile jest możliwa, opiera się na odtwarzaniu ściany krtani przy użyciu przeszczepów autologicznych, protezowaniu, rozszerzaniu lub udrażnianiu światła górnych dróg oddechowych.

Opis przypadku

Dwudziestosześcioletnia kobieta została przyjęta 16.04.2009 r. w trybie pilnym ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z rozległą raną ciętą szyi, po próbie samobójczej. Przy przyjęciu chora była nieprzytomna, w stanie śpiączki farmakologicznej, zaintubowana do tchawicy rurką nr 6,0. Na szyi miała założony opatrunek uciskowy. Nie stwierdzono czynnego krwawienia zewnętrznego. Parametry życiowe: akcja serca – 115/min, ciśnienie tętnicze krwi – 90/60 mm Hg, wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2) – 89%. Chorą podłączono do respiratora w trybie w trybie synchronicznej, przerywanej wentylacji wymuszonej (ang. synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV); zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) – 0,8, częstość wentylacji (f) – 14/min. Założono wkłucie centralne, cewnik tętniczy, cewnik do pęcherza moczowego. Morfologia krwi ujawniła ostrą anemię pokrwotoczną: leukocytoza 17,8×103/µl, stężenie hemoglobiny 7,2 g/dl, hematokryt 21,8%, płytki krwi 151,0×103/µl. Badanie gazometryczne krwi tętniczej: pH – 7,307, prężność dwutlenku węgla (PCO2) – 45,6 mm Hg, prężność tlenu (PO2) – 447,0 mm Hg, stężenie jonów wodorowęglanowych (HCO3) – 22,2 mmol/l. Przetoczono płyny dożylnie,

2 j. koncentratu krwinek czerwonych, 1 j. osocza, zredukowano FiO2. Włączono antybiotyki: ampicylinę z sulbaktamem oraz amikacynę.

Po ustabilizowaniu stanu chorej zadecydowano o przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego. Na sali operacyjnej usunięto opatrunek uciskowy. Stwierdzono liczne rany cięte prawej przednio-bocznej powierzchni szyi (ryc. 1.).

Podwiązano kilka krwawiących naczyń, uzyskując dostateczną hemostazę. Rany cięte obejmowały przednią powierzchnię krtani i prawy mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Stwierdzono ubytek przedniej części krtani od poziomu szpary głośni do okolicy podgłośniowej na długości ok. 2,5 cm; w dnie rany widoczna była rurka intubacyjna (ryc. 2.).

Ubytek sięgał 1/2 obwodu okolicy podgłośniowej. Wykonano bronchoskopię sztywną. Stwierdzono brak spoidła przedniego i części prawego więzadła głosowego (ryc. 3.).

Zdecydowano o odtworzeniu przedniej ściany krtani i okolicy podgłośniowej z użyciem własnej chrząstki żebrowej szynowanej silikonowym stentem T. Wykonano tracheo-

stomię na poziomie 4.–6. chrząstki tchawicy. Oczyszczono brzegi rany, wypreparowano przednią ścianę krtani i tchawicy do poziomu otworu stomijnego. Wykonano podochrzęstnowe wycięcie chrząstki II żebra po stronie lewej. Wyciętą chrząstkę uformowano skalpelem na kształt płytki odpowiadającej rozmiarowi ubytku w krtani. Do krtani wprowadzono stent silikonowy T nr 12. Ramię górne stentu sięgało powyżej szpary głośni (ryc. 4.), dolne – do poziomu tracheostomii (ryc. 5.). Ramię boczne stentu wyprowadzono na zewnątrz 2 cm powyżej otworu tracheostomijnego (ryc. 6.). Ponad górnym ramieniem stentu T umieszczono wypreparowany fragment chrząstki żebrowej, który przyszyto pojedynczymi szwami PDS 3-0 do brzegów krtani (ryc. 7.).

Mięśnie mostkowo-gnykowe szyto w linii pośrodkowej, pokrywając wszczepioną chrząstkę. Wycięto i odświeżono brzegi rany skórnej i zszyto ją warstwowo. Liczne powierzchowne rany szyi zaopatrzono szwami pojedynczymi. Po zabiegu chorą przeniesiono na oddział intensywnej terapii. Pacjentka niebudzona – wentylowana przez tracheostomię mechanicznie respiratorem w trybie SIMV; FiO2 – 0,5, f – 12/min.

Krążeniowo stabilna: akcja serca – 80–90/min, ciśnienie tętnicze krwi – 150–180/70–90 mm Hg. Przetoczono kolejne

2 j. koncentratu krwinek czerwonych i 1 j. osocza. W 1. dobie po operacji chorą odłączono od respiratora, prowadzono tlenoterapię bierną w układzie T 40-procentowym tlenem. Po konsultacji psychiatrycznej włączono leki antydepresyjne – paroksetynę i klorazepat dipotasowy. Rozpoczęto żywienie przez zgłębnik żołądkowy. W 2. dobie wykonano bronchoskopię z powodu zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym. W kolejnych dobach wykonywano regularną toaletę drzewa oskrzelowego. W 3. dobie osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono asymetrię szmeru oddechowego. Na kontrolnym radiogramie klatki piersiowej stwierdzono prawostronną odmę opłucnową. Zastosowano drenaż ssący. W 5. dobie wymieniono rurkę tracheostomijną na fonacyjną (Shiley nr 8 FEN). Rozpoczęto żywienie doustne. Ze względu na krztuszenie się podczas karmienia chorej uszczelniano balonik rurki fonacyjnej. W 7. dobie usunięto dren z prawej jamy opłucnej. Stan chorej poprawiał się i w 11. dobie przeniesiono ją na oddział chirurgii klatki piersiowej. W 20. dobie od urazu wykonano kontrolną bronchoskopię – uwidoczniono stent silikonowy sięgający tuż powyżej szpary głośni, szynujący krtań i okolicę podgłośniową. Poniżej stentu widoczna była rurka tracheostomijna z otworem fonacyjnym w osi tchawicy. Pacjentka oddychała wydolnie przez tracheostomię, odżywiała się doustnie, nie krztusząc się. Po 25 dniach leczenia pacjentkę przewieziono na oddział psychiatrii.

Po 3 miesiącach pacjentka została przyjęta ponownie w celu kontrolnej oceny stanu górnych dróg oddechowych. W znieczuleniu ogólnym wykonano bronchoskopię. Tuż za nagłośnią w krtani uwidoczniono stent silikonowy, wysunięty powyżej poziomu szpary głośni i opierający się przednią częścią o podstawę nagłośni; wywołana tym ziarnina zwężała światło stentu o 2/3 (ryc. 8.). Poniżej stent był drożny, jego ramię dolne sięgało do rurki tracheostomijnej. Ziarnina zlokalizowana w tym miejscu zwężała w umiarkowanym stopniu światło tchawicy (ryc. 9.). Wymieniono stent T – jego górne ramię skrócono, tak aby kończyło się poniżej poziomu szpary głośni.

Pięć miesięcy po operacji chorą ponownie hospitalizowano. W znieczuleniu ogólnym wykonano bronchoskopię. Stwierdzono deformację krtani, rozwartą szparę głośni. Nie udało się jednoznacznie zidentyfikować więzadeł głosowych. W okolicy podgłośniowej na ścianie przedniej stwierdzono wiotką ziarninę, zwężającą w umiarkowanym stopniu światło (ryc. 10.).

Za pomocą koagulacji argonowej i kleszczyków usunięto ziarninę. Przez otwór po usuniętej rurce tracheostomijnej wprowadzono stent T nr 12 o długościach ramion 1,5 cm, górny otwór stomijny pozostawiono do samoistnej obliteracji.

Stent T usunięto ambulatoryjnie po 6 miesiącach od operacji. Ostatnia kontrola bronchoskopowa wykonana ambulatoryjnie 8 miesięcy po urazie ujawniła całkowite wygojenie uszkodzeń krtani (ryc. 11.). Pacjentka oddycha wydolnie, nie krztusi się podczas posiłków i ma zachowaną dobrą fonację (ryc. 12.).

Dyskusja

Izolowane urazowe uszkodzenia krtani są relatywnie rzadkie w czasach pokoju. Stanowią poniżej 1% uszkodzeń szyi [1]. Uszkodzenia krtani z ubytkiem jej rusztowania chrzęstnego zwykle prowadzą w konsekwencji do zwężeń. Leczenie może być jedno- lub wieloetapowe. Do rekonstrukcji krtani stosuje się wolne przeszczepy z chrząstek żeber [2], ucha [3], unaczynione płaty okostnowo-mięśniowe [4] lub skórno-mięśniowe [5] oraz materiały sztuczne, takie jak siatki tytanowe [6] czy minipłytki vitallium [7]. Przeszczepy chrząstki żebra szynowane stentami T stanowią jedną z uznanych metod leczenia [8]. W przedstawionym przypadku uszkodzenie prawego więzadła głosowego mogło prowadzić do obrzęku i niedrożności krtani. Aby zapewnić chorej bezpieczną wentylację, zdecydowano o wytworzeniu tracheostomii. Pierwotna rekonstrukcja z zastosowaniem wolnego przeszczepu chrząstki pozwoliła uniknąć zwężenia i uzyskać dobry efekt czynnościowy.

Piśmiennictwo

1. Danic D, Prgomet D, Sekelj A, Jakovina K, Danic A. External laryngotracheal trauma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 228-232.

2. Terra RM, Minamoto H, Carneiro F, Pego-Fernandes PM, Jatene FB. Laryngeal split and rib cartilage interpositional grafting: treatment option for glottic/subglottic stenosis in adults. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 818-823.

3. Silva AB, Lusk RP, Muntz HR. Update on the use of auricular cartilage in laryngotracheal reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 343-347.

4. Sharma RK, Parashar A, Makkar SS. Split clavicular myoosseous flap for laryngotracheal reconstruction. Ann Plast Surg 2007; 58: 347.

5. He J, Xu X, Chen M, Li S, Yin W, Wang S, Gu Y. Novel method to repair tracheal defect by pectoralis major myocutaneous flap. Ann Thorac Surg 2009; 88: 288-291.

6. Gaafar AA, El-Daly AA, Gaafar HA. Laryngotracheal augmentation using titanium mesh.. J Laryngol Otol 2008; 122: 391-396.

7. Weisberger EC, Nguyen CT. Laryngotracheal reconstruction using a Vitallium alloy miniplate. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 363-366.

8. Cui P, Chen W. Treatment of idiopathic laryngotracheal stenosis with laryn­gotracheal reconstruction. J Laryngol Otol 2009; 123: 1233-1236.