Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w świetle rekomendacji GOLD 2021 i pandemii COVID-19

Wstęp

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, zazwyczaj związanym ze stanem zapalnym w oskrzelach i płucach, proteolizą oraz stresem oksydacyjnym w wyniku działania szkodliwych gazów i pyłów. Cechuje się występowaniem zmian patologicznych typowych dla przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz rozedmy płuc. Choroba obejmuje oskrzela, miąższ płuc oraz naczynia płucne. Zmniejsza się elastyczność płuc, dochodzi do pogrubienia ścian oskrzeli, skurczu mięśni gładkich, produkcji nadmiaru śluzu i zmniejszenia przepływu powietrza. Proces zapalny aktywują makrofagi, a następnie podtrzymują limfocyty CD8+. Neutrofile powodują zwiększenie wydzielania śluzu i nieodwracalne zniszczenie tkanki płucnej. Przewlekła obturacyjna choroba płuc to choroba ogólnoustrojowa. Aktualny podział POChP przedstawiono w tabeli 1.

Epidemiologia POChP

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) wskazuje, że do 2030 r. POChP znajdzie się na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów na świecie, więc należy ją definiować jako ogólnoświatowy problem zdrowotny. W państwach wysoko rozwiniętych obserwuje się tendencję wzrostową zachorowań w wyniku zwiększającego się zanieczyszczenia środowiska oraz dłuższej przeżywalności pacjentów ogólnie. W populacji ogólnej częstość występowania POChP utrzymuje się na poziomie 10% i wzrasta wraz z wiekiem. W grupie osób po 65. roku życia wskaźnik ten wynosi 14,2%, a po 70. roku życia nawet już 50% [5]. W Polsce z POChP żyje ok. 2 mln osób, ok. 15 tys. chorych rocznie umiera na POChP. Dla 25–30% pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą stan zaostrzenia kończy się śmiercią [5].
Obecnie w związku z pandemią COVID-19 wielu chorych nie zgłasza się do lekarza pomimo odczuwania dolegliwości, ponieważ boi się rozpoznania zarówno zakażenia koronawirusem, jak i POChP. Osoby, które mają już rozpoznanie, mimo zaostrzeń nie zgłaszają się do lekarza z obawy przed kontaktem z innymi pacjentami i zakażeniem SARS-CoV-2. W konsekwencji prowadzi to do zaostrzeń choroby i pogorszenia stanu chorych. Na podstawie wykazów realizacji recept stwierdzono, że pacjenci z rozpoznaną POChP wykupują w ciągu ostatnich 2 lat więcej leków bronchodylatacyjnych, prawdopodobnie z lęku przed dostaniem się do szpitala w zaostrzeniu.
Jak wynika z powyższych statystyk, podstawową rolą lekarzy pierwszego kontaktu jest wychwycenie pacjentów, którzy znajdują się w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia POChP oraz już zdiagnozowanych.

Diagnostyka i rozpoznanie

W rozpoznaniu i nadzorowaniu leczenia POChP kluczowe znaczenie mają dobrze zebrany wywiad oraz badanie fizykalne, w którym stwierdza się typowe fenomeny osłuchowe: osłabienie szmeru pęcherzykowego i bębenkowy odgłos opukowy, a także sinicę wargową, poparte badaniem spirometrycznym (tab. 2).
Diagnostyka różnicowa opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i spirometrii z próbą rozkurczową po podaniu leku bronchodylatacyjnego. Jest to wystarczające do rozpoznania POChP. W dobie COVID-19 w znaczący sposób ograniczono wykonywanie spirometrii jako procedury aerozolotwórczej. Obecnie dysponujemy wytycznymi dającymi możliwość zmniejszenia ryzyka przeniesienia zakażenia SARS-CoV-2 w trakcie spirometrii.

Wskazania i przeciwwskazania do spirometrii w dobie COVID-19 [12]

Badanie spirometryczne powinno być wykonane jedynie w sytuacji, gdy niezbędne jest pilne ustalenie rozpoznania i/lub podjęcie decyzji o rozpoczęciu albo zmianie schematu leczenia. Należy ograniczyć do minimum narażenie innych pacjentów i personelu poprzez izolację, zachowanie dystansu i dezynfekcję pomieszczenia po wykonaniu badania. Wskazania do wykonania spirometrii:
• rozpoznanie nowej POChP,
• kwalifikacja do leczenia raka płuc,
• kwalifikacja do innego leczenia operacyjnego z powodu czynników ryzyka ze strony układu oddechowego,
• u chorych w programach lekowych,
• kwalifikacja do przeszczepu płuca,
• pilne sytuacje diagnostyczne.
Nowością w zaleceniach jest pomiar DLCO w spirometrii (tab. 3).
Rutynowe wykonywanie badania spirometrycznego w celu kontroli rozpoznanej POChP jest obecnie przeciwwskazane.

Rozpoznanie POChP

W diagnostyce czasami konieczne jest wykonanie dodatkowo RTG klatki piersiowej, gazometrii i EKG.
Rozpoznanie POChP opiera się na kryteriach GOLD: stopień obturacji na podstawie oceny FEV1, stopień duszności wg skali mMRC lub skali CAT oraz podział na grupy (ABCD). Kryteria GOLD:
• GOLD1 – łagodna obturacja, 80% wartości należnej FEV1,
• GOLD2 – umiarkowana obturacja, 50% ≥ wartości należnej FEV1 < 80%,
• GOLD3 – ciężka obturacja, 30% ≥ wartości należnej FEV1 < 50%,
• GOLD4 – bardzo ciężka obturacja, < 30% wartości należnej FEV1.
Skala mMRC jest najbardziej istotna w ocenie chorego, gdyż wskazuje na realne problemy, z jakimi boryka się w życiu codziennym, jest krótka i zrozumiała dla pacjenta (tab. 4).
W pracy z pacjentami warto sięgać także po test CAT. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że nie wszyscy pacjenci prawidłowo rozumieją pytania w nim zawarte, co może wpływać na zafałszowanie wyników (tab. 5).
Na podstawie wytycznych GOLD wyróżnia się cztery grupy chorych na POChP:
A – małe nasilenie objawów i małe ryzyko zaos­trzeń,
B – objawy bardziej nasilone, małe ryzyko zaostrzeń,
C – małe nasilenie objawów, duże ryzyko zaos­trzeń,
D – objawy bardziej nasilone, duże ryzyko zaostrzeń.
Kwalifikacja do danej grupy jest bardziej precyzyjna na podstawie mMRC i CAT wg GOLD [15] (tab. 6).

Leczenie

Według zaleceń GOLD leczenie zależy od fazy choroby:
• leczenie inicjujące – podstawą jest monoterapia, najczęściej stosuje się jeden z leków rozkurczających oskrzela (LAMA, LABA),
• leczenie początkowe – opiera się jedynie na klasyfikacji ABCD, a nie na wynikach spirometrii, podaje się LABA i/lub LAMA,
• leczenie przewlekłe – łączenie leków w celu uzyskania pożądanego efektu z uwzględ­nieniem występowania duszności i/lub zaostrzeń, nie bierze się już pod uwagę klasyfikacji ABCD czy spirometrii jako podstawowych kryteriów.

Zaostrzenie POChP

Według nowych kryteriów rzymskich zaostrzenie zdefiniowano jako nasilenie się duszności i/lub kaszlu w okresie do 14 dni, któremu towarzyszy tachypnoe i/lub tachykardia, często związane z nasileniem miejscowego lub systemowego stanu zapalnego, spowodowane infekcją dróg oddechowych, zanieczyszczeniem powietrza lub działaniem innych czynników szkodliwych.
Na każdym etapie choroby lekarz może włączyć do terapii glikokortykosteroidy wziewne, jeśli przyniesie to korzyść choremu, jednak powinien tę decyzję oprzeć na badaniu liczby eozynofilów we krwi obwodowej (tab. 7).
Należy rozważyć stosowanie leków w połączeniach dwu- lub trójskładnikowych, co daje lepszy efekt terapeutyczny. W badaniu ETOS potwierdzono, że tylko wysokie dawki glikokortykosteroidów wziewnych (320 µg) w połączeniu z LABA, LAMA dają zmniejszenie śmiertelności o ok. 40%, niemniej brak oceny odległej efektów długoletniego przyjmowania politerapii zmusza lekarzy do systematycznego monitorowania zasadności leczenia. Nie udowodniono jednoznacznie pozytywnego wpływu glikokortykosteroidów wziewnych na hamowanie rozwoju raka płuc.
Najistotniejszą sprawą jest dobranie inhalatora, by pacjent potrafił prawidłowo zainhalować lek.

Profilaktyka zaostrzeń i raka płuca

Głównym zadaniem lekarza prowadzącego jest edukacja chorego dotycząca systematycznego, skutecznego leczenia bronchodylatacyjnego (dobrze wykonanego wziewu) i zapobiegania zaostrzeniom.
Pacjent w grupie D według GOLD często nie jest w stanie poprawnie zainhalować leków w związku z współwystępującą niewydolnością oddechową. Należy wówczas zastosować nebulizację, a glikokortykosteroidy podawać systemowo do czasu optymalnego wyrównania stanu chorego.
Rekomendowane są szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom, COVID-19, DTa przeciw krztuścowi u osób nieszczepionych w wieku młodzieńczym, półpaścowi u osób z POChP ≥ 50. roku życia. Ograniczają one zaostrzenia i progresję choroby.
Duże znaczenie ma ograniczenie narażenia na smog i zaprzestanie palenia.
Chorym zaleca się stosowanie maseczek, zachowanie dystansu społecznego, dezynfekcję rąk oraz unikanie narażenia na kontakty z osobami z objawami infekcji.
W opiece nad pacjentem z POChP należy pamiętać o ryzyku wystąpienia raka płuca, który jest najczęstszą przyczyną zgonu wśród wszystkich chorób onkologicznych w POChP.
Predysponują do tego wiek 55 lat, palenie tytoniu > 30 paczkolat, obecność rozedmy płuc w obrazie tomograficznym klatki piersiowej, również przy braku obecności obturacji w ocenie spirometrycznej, obturacja oskrzeli, FEV1/FVC < 0,7, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) < 25 kg/m², wywiad rodzinny obciążony rakiem płuc.
U osób palących z POChP zaleca się coroczne wykonywanie niskoemisyjnej tomografii klatki piersiowej jako standard diagnostyczny w celu wczesnego wykrycia raka płuc. Nie ma takich rekomendacji dla osób z POChP wywołaną innymi przyczynami.

Podsumowanie

W trakcie pandemii COVID-19 chorzy na POChP powinni być leczeni zgodnie z wytycznymi GOLD 2021/22. COVID-19 nie pogarsza przebiegu choroby w dotychczasowych obserwacjach, ale wymaga to dalszych badań. Spirometria jest badaniem wskazanym obecnie jedynie do ustalenia rozpoznania lub w sytuacjach klinicznych, które są zależne od jej wyniku. Musi jednak być przeprowadzona w warunkach bezpiecznych dla pacjenta i zespołu medycznego. Podstawą leczenia są długo działające leki bronchodylatacyjne stosowane w monoterapii lub politerapii, ewentualnie z dodatkiem glikokortykosteroidów. Leki te powinny być podawane najlepiej z jednego inhalatora, co zmniejsza możliwość popełniania błędów w aplikacji. Ważne jest, aby lekarz POZ i pulmonolog podczas każdej wizyty weryfikowali poprawność ich stosowania. Zmniejsza to ryzyko zaostrzeń z powodu nieskutecznego leczenia. Istotna jest profilaktyka poprzez wykonywanie jak najszerszego zakresu szczepień ochronnych, w tym przeciwko COVID-19, zgodnie z wytycznymi, a ponadto ograniczenie narażenia na smog, zakaz palenia, noszenie maseczek w celu ochrony przed zakażeniami i pyłami, dystans i dezynfekcja rąk. W związku z rosnącym z wiekiem ryzykiem współistnienia POChP z rakiem płuc zaleca się objęcie szczególnym nadzorem chorych z FEV1/FVC < 0,7, palących papierosy, z BMI < 25 kg/m2 i rodzinnym wywiadem raka płuc. W tych przypadkach klinicznych złotym standardem powinno być wykonywanie niskoemisyjnej tomografii komputerowej płuc raz w roku.

Piśmiennictwo