Łożysko wrośnięte (placenta increta), będące efektem nieprawidłowej i nadmiernej implantacji kosmków łożyska w głąb doczesnej lub w mięsień macicy, jest stanem stosunkowo rzadko występującym w położnictwie, ale bardzo często związanym z wysoką,
ok. 7-procentową śmiertelnością rodzących kobiet [1]. Ta patologia łożyska wikła wg niektórych danych od 1/533 do 1/40 000 ciąż [2, 3]. Różnica w częstości występowania wynika z różnych kryteriów rozpoznania (obraz kliniczny vs rozpoznanie histopatologiczne) oraz czasu przeprowadzenia badań.
W zależności od głębokości inwazji w myometrium rozpoznaje się: łożysko przyrośnięte (placenta accreta), gdy kosmki są w kontakcie z myometrium, ale do niego nie wrastają, łożysko wrośnięte (placenta increta), gdy kosmki wrastają w mięsień macicy, oraz łożysko przerośnięte (placenta percreta), gdy kosmki przekraczają ścianę macicy i wrastają w narządy sąsiednie, najczęściej pęcherz moczowy.
W ciąży niepowikłanej częstość występowania łożyska wrośniętego to 0,1%. W związku z rosnącym odsetkiem cięć cesarskich występowanie tej patologii łożyska wzrosło 10-krotnie [4], a 20% przypadków placenta increta jest związanych z łożyskiem przodującym. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia łożyska wrośniętego oprócz łożyska przodującego są: cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy, liczne porody, wyłyżeczkowania jamy macicy, również w połogu, przebyte stany zapalne macicy, poronienie septyczne, połogowe zapalenia endometrium, zespół Ashermana, endometrioza oraz wiek pacjentki [5]. Obecność blizny po cięciu cesarskim znacząco zwiększa odsetek występowania łożyska przodującego do 67% po 4 cięciach [6].
Patogeneza powstania łożyska wrośniętego jest wielowymiarowa i nadal nieznana. Proponowane hipotezy sugerują: 1) pierwotny niedobór doczesnej, 2) nieprawidłowy remodeling naczyń maciczych oraz 3) nadmierną inwazję trofoblastu z bezpośrednim przyczepem kosmków łożyskowych do myometrium.
W ciąży prawidłowej tętnice matczyno-łożyskowe przechodzą fizjologiczną przemianę z naczyń wysokooporowych niskoprzepływowych w tętnice niskooporowe i wysokoprzepływowe. Uważa się, że nadmierne wniknięcie kosmków w doczesną może być mechanizmem kompensującym niewydolność krążenia maciczno-
-płodowego. Ponadto sugeruje się, że sam brak doczesnej nie jest wystarczającym czynnikiem aktywującym rozwój placenta accreta. Bodźcem aktywującym jest najczęściej obecność blizny na mięśniu macicy [7].
Objawy kliniczne najczęściej charakteryzują się masywnym krwawieniem w III okresie porodu lub trudnościami w oddzieleniu łożyska w IV okresie – tak przy porodzie fizjologicznym, jak i przy cięciu cesarskim. Występują również powikłania śród- i pooperacyjne: uszkodzenie pęcherza moczowego, przetoki i stany zapalne.
Rozpoznanie placenta accreta, increta czy percreta w okresie przedporodowym jest niezwykle ważne, wręcz kluczowe dla dalszego postępowania.
Rozpoznanie łożyska wrośniętego można postawić na podstawie obrazu klinicznego, badania ultrasonograficznego (USG) z wykorzystaniem kolorowego dopplera oraz rezonansu magnetycznego (RM). Weryfikacja diagnozy opiera się na badaniu histopatologicznym na podstawie braku doczesnej podstawnej oraz kosmków wrastających w mięśniówkę macicy [8].
Zdefiniowanie topografii i obszaru inwazji łożyska w macicę jest pomocne w planowaniu zabiegu operacyjnego [9].
W USG najczulszymi elementami diagnostycznymi są: lakuny łożyska o nieregularnym kształcie oraz turbulentny przepływ krwi przez nie podczas badania kolorowym dopplerem (pozytywna wartość predykcyjna na poziomie 92%) oraz utrata hipoechogeniczności założyskowej okolicy mięśnia macicy (czułość tej metody to 80%) [10]. Pozostałe objawy uważane są za mniej swoiste: zmniejszenie grubości lub brak myometrium pod łożyskiem, zmniejszenie grubości lub przerwanie hiperechogenicznej powierzchni maciczno-surowiczej pęcherza moczowego, obecność ognisk egzofitycznych, naciekanie łożyska na pęcherz moczowy [11]. Występowanie przynajmniej dwóch z tych objawów ma pozytywną wartość predykcyjną wynoszącą 86%. Przy użyciu sondy przezbrzusznej wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne wahają się od 2 do 25%. Doniesienia McEwinga [11] sugerują wstępowanie jeszcze jednego markera diagnostycznego łożyska wrośniętego: obrazu tzw. sera szwajcarskiego w obrębie mięśnia macicy w regionie placenta accreta, z minimalnym przepływem w kolorowym dopplerze.
Dokładniejszą i bardziej precyzyjną metodą w diagnostyce placenta accreta, incereta i percreta jest RM, szczególnie, gdy badany obszar dotyczy tylnej ściany macicy.
Cechami charakterystycznymi w obrazach RM są: nieprawidłowe „wybrzuszenia” mięśnia macicy, heterogenność łożyska w obrazach T2-zależnych i obecność T2-zależnych ciemnych linii w obrazie wewnątrz łożyska szerzących się od podstawy do powierzchni łożyska [12] oraz pogrubienie i nieregularność myometrium, nieregularne masy tkankowe między macicą a pęcherzem moczowym [13].
Z badań biochemicznych na uwagę zasługuje oznaczenie kinazy kreatyninowej. Istnieją bowiem doniesienia o zwiększonym jej stężeniu w osoczu ciężarnych, spowodowanym uszkodzeniem mięśnia macicy przez wnikający trofoblast [14].
W przypadku rozpoznania placenta increta, percreta czy accreta możliwe są następujące procedury:
1) okołoporodowa histerektomia, szczególnie w przypadkach masywnego krwawienia z miejsca umiejscowienia łożyska na skutek „jatrogennego” odklejania łożyska,
2) poród płodu bez dotykania łożyska (nacięcie tylnej ściany macicy od dna w przypadkach, gdy łożysko jest wrośnięte w ścianę przednią) i pozostawienie łożyska in utero,
3) okołoporodowa histerektomia bez odklejania i dotykania łożyska, po uprzednim wydobyciu dziecka, w przypadku gdy rozpoznanie zostanie postawione w czasie cięcia cesarskiego,
4) lokalna resekcja ściany macicy z wrośniętym łożyskiem i pozostawienie macicy,
5) lokalne wewnątrzmaciczne szwy „zetki” do utrzymania hemostazy w niewielkim obszarze „zajętym przez wrośnięte łożysko”,
6) obustronne balonowe okluzje tętnic biodrowych wewnętrznych przed elektywnym cięciem cesarskim lub embolizacja tętnic macicznych [10].
W przypadku zachowawczego postępowania z placenta increta należy przyjąć następujące strategie:
1) nacięcie powłok w linii pośrodkowej od spojenia do 3 cm powyżej pępka, 2) klasyczne nacięcie mięśnia macicy od dna macicy na ścianie przedniej lub tylnej – w zależności od lokalizacji łożyska w celu bezpiecznego wydobycia dziecka, 3) podwiązanie pępowiny, 4) pozostawienie łożyska wewnątrz macicy, in situ, bez dotykania, 5) zszycie mięśnia macicy i powłok, 6) samoistne lub indukowane farmakologicznie wydalenie popłodu.
W 1986 r. Arulkumaran i wsp. po raz pierwszy opisali metodę terapii zachowawczej. Badacze ci zastosowali
6 dawek metotreksatu po 50 mg co 2 dni i po 15 dniach w kontrolnym USG nie zaobserwowali resztek łożyska w macicy [16]. Mechanizm działania metotreksatu polega na zahamowaniu proliferacji tkanek trofoblastu. Drogi i dawki podawania metrotreksatu wg rożnych doniesień są różne: 1) 50 mg do żyły pępowinowej w trakcie cięcia cesarskiego, następnie w 3., 10. i 14. dobie połogu
50 mg domięśniowo [18], 2) dożylnie 50 mg co drugi dzień w 6 dawkach [16], 3) domięśniowo 0,3 mg/kg m.c.
w 10 dawkach [17]. Leczenie najczęściej rozpoczynano w zerowej lub pierwszej dobie połogu i kontynuowano średnio przez 3–6 cykli. Nie we wszystkich przypadkach dało się uniknąć usunięcia macicy z powodu obfitego krwawienia [19]. Po zastosowaniu metotreksatu resztki łożyska były usuwane: 1) instrumentalnie [18], 2) wydobywane ręcznie [20] lub 3) następowało samoistne wydalenie podczas mikcji. W zależności od stanu klinicznego pacjentki stosowano profilaktykę antybiotykową. W przytoczonych wyżej przypadkach z piśmiennictwa wydaje się zachodzić zależność między wielkością zatrzymanego fragmentu łożyska a skuteczną dawką metotreksatu.
Istnieją również doniesienia o przypadkach pozostawienia łożyska w macicy, które wydalało się samoistnie bez żadnego leczenia [1] lub pozostało w macicy w postaci zwapniałych guzków.
Obecnie czynione są próby znalezienia alternatywy dla leczenia metotreksatem. Główną przyczyną jest brak zgody pacjentek na leczenie ze względu na działania uboczne, niemożność karmienia piersią lub podwyższone markery stanu zapalnego. Ponadto nie ma standardowego protokołu postępowania leczniczego, a każdy przypadek jest traktowany indywidualnie.
Morgan i wsp. zastosowali 200 mg doustnego Mifepristonu, a następnie po 48 godz. Misoprostol w dawce 200 µg co 3 godz. do 5 dawek. W obu przypadkach doszło do samoistnego wydalenia resztek łożyska w ciągu 48 godz. [21]. Mifepriston jest antagonistą receptora progesteronowego. Powoduje skurcze macicy, rozwieranie szyjki macicy uwrażliwia mięśniówkę na Misoprostol oraz ma działanie antyimplantacyjne i terminujące ciążę. Misoprostol jest analogiem prostaglandyny 1 (PGE-1) powodującym skurcze macicy i usunięcie łożyska. Kombinacja tych leków była skuteczna dla dwóch przypadków klinicznych.
Kolejną próbą zachowawczego leczenia łożyska wroś-
niętego było zastosowanie analogów GnRH. Zaobserwowano, że powoduje ono terminację ciąży u naczelnych. Jest to najprawdopodobniej spowodowane aktywacją układu immunologicznego przez wzrost produkcji komórek Th, NK oraz wzrost produkcji cytokin, które mogą wywierać efekt odrzucania ciąży (w tym przypadku łożyska). U pacjentki w 8. tygodniu po porodzie fizjologicznym ze względu na obfite krwawienie po zostawieniu części łożyska wrośniętego zastosowano 3-miesięczną kurację gosereliną (3,6 mg/miesiąc), uzyskując zatrzymanie krwawienia i brak obrazu resztek w macicy w badaniu RM [22].
Korzyścią leczenia zachowawczego jest zmniejszenie liczby histerektomii okołoporodowych, utraty krwi, ale także zachowanie narządu rodnego. Opisywano przypadki ponownego zajścia w ciążę bez kolejnych patologii ze strony łożyska [3, 23, 24].
Powikłaniem, którego można się spodziewać przy zachowawczym leczeniu placenta increta, jest endomyo-
metritis, występujące z częstością 15–30%. Doniesienie Timmermansa i wsp. wskazuje na wartość 18% [25]. Stąd wg wielu autorów postępowanie zachowawcze musi być związane z monitorowaniem stanu infekcji, profilaktyczną antybiotykoterapią, wsparte regularnymi badaniami obrazowymi oraz oceną spadku poziomu osoczowego beta-HCG.
Ze względu na brak standardów postępowania klinicznego każda kwalifikacja do takiego typu leczenia powinna być rozpatrywany ostrożnie.
Piśmiennictwo
1. Engel K, Płonka T, Bilar M i wsp. Płat łożyska wrośniętego – postępowanie zachowawcze. Opis trzech przypadków. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2009; 2: 72-5.
2. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1458-61.
3. Cotter A, Benezra V, O’Sullivan MJ. Successful conservative management of placenta percreta with methotrexate. Obstet Gynecol 2003; 101: 83.
4. Rosen T. Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol 2008; 35: 519-29.
5. Choi SJ, Song SE, Jung KL, et al. Antepartum risk factors associated with peripartum cesarean hysterectomy in women with placenta previa. Am J Perinatol 2008; 25: 37-41.
6. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior
cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66: 89-92.
7. Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Pathophysiology of placenta creta: the role of decidua and extravillous trophoblast. Placenta 2008; 29: 639-45.
8. Kowalska-Jasiecka J, Ropacka M, Purol M. Łożysko wrośnięte u pierwiastki. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2009; 2: 67-71.
9. Tong SY, Tay KH, Kwek YC. Conservative management of placenta accreta: review of three cases. Singapore Med J 2008; 49: e156-9.
10. Chan BC, Lam HS, Yuen JH, et al. Conservative management of placenta praevia with accreta. Hong Kong Med J 2008; 14: 479-84.
11. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, et al. Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US and MRI imaging. Radiology 1997; 205: 773-6.
12. McEwing RL. Prenatal diagnosis of placenta accreta: a new sonographic marker? Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2007; 30: 554. DOI: 10.1002/uog.4718.
13. Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 2007; 25: 87-93.
14. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta acrreta. J Soc Gynecol Investig 2002; 9: 37-40.
15. Ophir E, Tendler R, Odeh M, et al. Creatine kinase as a biochemical marker in diagnosis of placenta increta and percreta. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1039-40.
16. Arulkumaran S, Ng CS, Ingemarsson I, et al. Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 285-6.
17. Pinho S, Sarzedas S, Pedroso S, et al. Partial placenta increta and methotrexate therapy: three case reports. Clin Exp Obstet Gynecol 2008; 35: 221-4.
18. Mussali G, Shah J, Berck DJ, et al. Placenta accreta and methotrexate therapy: three case reports. J Perinatol 2000; 5: 331-4.
19. Hays AM, Worley KC, Roberts SR. Conservative management of placenta percreta: experiences in two cases. Obstet Gynecol 2008; 112 (2 Pt 2): 425-6.
20. Adair SR, Elamin D, Tharmaratnam S. Placenta increta; conservative management – a successful outcome. Case report and literature review.
J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 15: 275-8.
21. Morgan M, Atalla R. Mifepristone and Misoprostol for the management of placenta accreta – a new alternative approach. BJOG 2009; 116: 1002-3.
22. Appiah-Sakyi K, Fatima Z, Anjum ZK. Gonadotrophin releasing hormone analogues for the management of placenta accreta: A novel concept.
J Obstet Gynaecol 2007; 27: 527-8.
23. Legros RS, Price FV, Hill LM, et al. Non surgical management of placenta percreta: a case report. Obstet Gynecol 1994; 83: 847-9.
24. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, et al. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002; 78: 637-8.
25. Timmermans S, van Hof AC, Duvekott JJ. Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 529-39.
