Listy do redakcji
Bielactwo i liszaj płaski – wspólne tło patogenetyczne czy koincydencja?

Bielactwo i liszaj płaski należą do stosunkowo często występujących schorzeń skóry, natomiast niezwykle rzadko ze sobą współwystępujących. W 1996 r. Rubisz-Brzezińska i wsp. [1] opisali pierwszy polski przypadek współwystępowania bielactwa i liszaja płaskiego. Autorzy zwrócili uwagę na potencjalnie wspólne podłoże patogenetyczne obu dermatoz. Pojedyncze przypadki opisane w literaturze światowej cechują się różnorodnym obrazem klinicznym, dlatego zdaniem autorów celowe jest przedstawienie przypadku drugiego polskiego pacjenta, u którego rozpoznano zarówno bielactwo, jak i liszaj płaski, zwłaszcza że takiej asocjacji w obrębie skóry prącia dotychczas nie opisywano.
Ogólnie zdrowego, 52-letniego mężczyznę konsultowano z powodu różowego, swędzącego wykwitu grudkowego umiejscowionego w obrębie depigmentacyjnej plamy bielaczej na skórze zewnętrznej blaszki napletka (ryc. 1). Grudkę obserwowano od kilku miesięcy. Na bielactwo typu niesegmentowego pacjent chorował od ponad 10 lat. Schorzenie leczono w przeszłości fotochemoterapią (PUVA) przez 2 lata, jednak bez efektu. Od ponad 8 lat pacjent nie leczył się z powodu bielactwa. Błony śluzowe jamy ustnej oraz paznokcie były niezmienione. W bioptacie pobranym ze zmian grudkowych do badania histopatologicznego stwierdzono hipergranulozę, hiperkeratozę oraz zwyrodnienie warstwy podstawnej naskórka i obfity, pasmowaty, przewlekły naciek zapalny na granicy skórno-naskórkowej (ryc. 2). Całość obrazu umożliwiła rozpoznanie liszaja płaskiego. Wyniki badań laboratoryjnych ukierunkowanych na schorzenia autoimmunologiczne tarczycy oraz wirusowe zapalenie wątroby typu były w normie. Po zastosowanych miejscowo preparatach glikokortykosteroidowych i inhibitorach kalcyneuryny uzyskano ustąpienie objawów podmiotowych i znaczną redukcję zmian grudkowych.
W latach 70. ubiegłego wieku opisano przypadki współwystępowania bielactwa i liszaja płaskiego z licznymi innymi schorzeniami, takimi jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, miastenia rzekomoporaźna, łysienie plackowate, onychodystrofia oraz twardzina ograniczona [2, 3]. W latach 90. opublikowano opisy kilku pacjentów z bielactwem i liszajem płaskim o różnorodnym obrazie klinicznym obu schorzeń [1, 4, 5]. Baghestani i wsp. [6] opisali współwystępowanie dermatoz u matki i córki. Zaledwie jeden opis dotyczył okolic genitalnych (moszny) [7]. Hipotezy tłumaczące współistnienie bielactwa i liszaja płaskiego uwzględniają wspólne szlaki etiopatogenetyczne oraz koincydencję dermatoz. Autoimmunologiczne tło bielactwa jest obecnie niepodważalne. Nie dziwi więc fakt współwystępowania tej dermatozy z innymi schorzeniami o podłożu autoimmulogicznym [8]. Liszaj płaski jest przewlekłą dermatozą zapalną, w której etiopatogenezie niewątpliwą rolę odgrywają czynniki odpornościowe, nie należy natomiast do chorób autoimmunologicznych [9]. Mimo że oba schorzenia mediowane są przez limfocyty ukierunkowane przeciwko różnym antygenom połączenia skórno-naskórkowego, ich współwystępowanie jest bardzo rzadkie. Sugeruje się, że w obrębie plam bielaczych może dochodzić do zwiększonej ekspresji antygenów identyfikowanych przez efektorowe limfocyty T zaangażowane w rozwój liszaja płaskiego lub inaktywacji nieswoistych mechanizmów supresorowych wpływających na komórki efektorowe liszaja płaskiego [1, 4]. Postuluje się ponadto znaczenie fotouszkodzenia skóry zmienionej bielaczo [4]. Potwierdza to występowanie wykwitów w przebiegu liszaja płaskiego w obrębie plam bielaczych na skórze eksponowanej na słońce oraz u pacjentów poddanych fototerapii [1, 4]. Zjawisko to tłumaczy się zwiększonym pod wpływem promieniowania UV uwalnianiem czynników prozapalnych (TNF-), indukujących naciek z efektorowych limfocytów T [7]. Wydaje się, że teoria ta jest spójna w odniesieniu do opisywanego przez nas chorego, który eksponował okolice genitalne na promieniowanie ultrafioletowe podczas fotochemoterapii. Przeciwko niej przemawia natomiast długi okres (kilku lat) pomiędzy leczeniem a wystąpieniem objawów liszaja płaskiego. Doniesienie Göktay i wsp. [7] wydaje się jednak zaprzeczać tej hipotezie. Autorzy przedstawili przypadek mężczyzny, u którego liszaj płaski pojawił się w obrębie plam bielaczych nieeksponowanych na promieniowanie ultrafioletowe (moszna i pachwiny). Rubisz-Brzezińska i wsp. [1] zwrócili uwagę na występowanie wykwitów w przebiegu liszaja płaskiego nie tylko w obrębie plam bielaczych i skóry niezmienionej, lecz także pojawienie się plam depigmentacyjnych w obrębie grudek liszaja płaskiego. Baran i wsp. [5] również zaobserwo­wali pojawienie się hipopigmentacji w bezpośrednim sąsiedztwie wykwitów grudkowych. Wydaje się, że dane te przemawiają za możliwością destrukcji melanocytów w wyniku mechanizmów immunologicznych zaangażowanych w niszczenie keratynocytów warstwy podstawnej naskórka [1]. Ujiie i wsp. [10] opisali chorego, u którego w obrębie zmian bielaczych rozwinęły się liszaj płaski i łuszczyca. Autorzy sugerowali rolę fenomenu Koebnera i fotouszkodzenia skóry w tych dermatozach. Obserwacje kliniczne Porter i wsp. [11] przemawiają natomiast za koincydencją schorzeń.
Podsumowując – różnorodność obrazów klinicznych współwystępowania bielactwa i liszaja płaskiego może świadczyć o różnych mechanizmach patogenetycznych leżących u podłoża tego fenomenu. Nie można wykluczyć, że w niektórych przypadkach mamy do czynienia z koincydencją obu dermatoz.

Piśmiennictwo

1. Rubisz-Brzezińska J., Büchner S.A., Itin P.: Vitiligo associated with lichen planus: is there a pathogenetic relationship? Dermatology 1996, 192, 176-178.
2. Tan R.S.H., Damman P.D.: Ulcerative colitis, myasthenia gravis, atypical lichen planus, alopecia areata, vitiligo. Proc R Soc Med 1974, 67, 195-196.
3. Brenner W., Diem E., Gschnait F.: Coincidence of vitiligo, alopecia areata, onychodystrophy, localized scleroderma and lichen planus. Dermatologica 1979, 159, 256-260.
4. Anstey A., Marks R.: Colocalisation of lichen planus and vitiligo. Br J Dermatol 1993, 128, 103-104.
5. Baran R., Ortone J.P., Perrin C.: Vitiligo associated with lichen planus border. Dermatology 1997, 194, 199.
6. Baghestani S., Moosavi A., Eftekhari T.: Familial colocalization of lichen planus and vitiligo on sun exposed areas. Ann Dermatol 2013, 25, 223-225.
7. Göktay F., Mansur A.T., Aydingöz I.E.: Colocalisation of vitiligo and lichen planus on scrotal skin: a finding contrary to the actinic damage theory. Dermatology 2006, 212, 390-392.
8. Misterska M., Szulczyńska-Gabor J., Żaba R.: Etiopatogeneza, obraz kliniczny i leczenie bielactwa. Postep Derm Alergol 2009, 26, 212-223.
9. Kondras K., Omulecki A.: Niezwykły przypadek współistnienia łuszczycy z liszajem płaskim. Przegl Dermatol 2012, 99, 611-614.
10. Ujiie H., Sawamura D., Shimizu H.: Development of lichen planus and psoriasis on lesions of vitiligo vulgaris. Clin Exp Dermatol 2006, 31, 375-377.
11. Porter S.R., Scully C.S., Eveson J.W.: Coexistence of lichen planus and vitiligo is conincidental. Clin Exp Dermatol 1994, 19, 366-367.

Michał Sobjanek¹, Monika Sikorska¹, Joanna Lakomy², Roman Nowicki^1
1Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
²Katedra i Zakład Patomorfologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego