Wprowadzenie
W piśmiennictwie anglojęzyczym livedo waskulopatia (ang. livedo vasculopathy – LV) nosi także nazwy: livedoid vasculitis, segmental hyalinizing vasculitis, atrophie blanche, livedo reticularis with summer or/and winter ulcerations, PURPLE – painful purpuric ulcers with reticular pattern of the lower extremities [1–4]. Rys historyczny
Pierwsze wzmianki o atrofii skórnej związanej według Miliana z zakażeniem gruźlicą lub kiłą, w których opisywano bolesne owrzodzenia na kończynach dolnych w sąsiedztwie porcelanowo-białych, gwiaździstych blizn, pochodzą z 1929 roku [5].
W 1950 roku Degos i Nelson użyli terminu atrophie blanche, aby określić zmiany zanikowe powstałe w wyniku gojenia się owrzodzeń na kończynach dolnych oraz okluzji naczyń przez złogi włóknika stwierdzanej w badaniu histopatologicznym [według 6]. Pięć lat później Feldaker i wsp. zaproponowali nazwę livedo reticularis with ulcerations [7], a w 1967 roku Bard i Winkelmann [8] wprowadzili nazwę livedo vasculitis dla grupy pacjentów z atrophie blanche i bolesnymi owrzodzeniami na stopach i podudziach powstałymi w przebiegu zapalenia naczyń ze szkliwieniem ich ścian.
W 1970 roku w piśmiennictwie pojawia się nazwa segmental hyalinizing vasculitis z uwagi na charakterystyczny obraz histopatologiczny obejmujący złogi włóknika, immunoglobulin, składowych dopełniacza w zeszkliwiałych ścianach naczyń u pacjentów ze współistniejącymi zmianami o charakterze owrzodzeń i livedo [1, 6, 8, 9].
Obecnie tego typu zmiany są najczęściej określane terminem angielskim livedo vasculopathy. Niezapalny charakter tej choroby (pomijając fakt możliwości wtórnego zakażenia) jest przesłanką do tego, aby w nazewnictwie anglojęzycznym preferować nazwę vasculopathy (choroba naczyń) zamiast vasculitis (zapalenie naczyń) [3]. Definicja
Livedo waskulopatia jest przewlekłą, nawracającą chorobą drobnych naczyń, zajmującą skórę dystalnych części kończyn dolnych (podudzia, okolice kostek i grzbiety stóp). Objawia się występowaniem sinych plam i grudek, które przekształcają się w powierzchowne, bolesne owrzodzenia, z następczym tworzeniem gwiaździstych, białawych, zanikowych blizn, tzw. atrophie blanche. Zmiany mają tendencje do nawracania latem i/lub zimą i są często prowokowane przez urazy mechaniczne. Bywają błędnie diagnozowane jako przewlekła niewydolność żylna lub skórne i układowe zapalenie naczyń [1].Epidemiologia
Schorzenie występuje z częstością 3/100 000 rocznie. Choroba dotyczy najczęściej kobiet po 40. roku życia, które chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni [1].Etiopatogeneza
Patogeneza choroby nie jest do końca poznana. Istnieją obecnie dwie koncepcje etiopatogenetyczne: zakrzepowo-zatorowa i immunologiczna (zapalna). Część autorów uważa jednak, że rozpoznanie livedoid vasculopathy należałoby stosować jedynie dla form idiopatycznych, niezwiązanych z żadną chorobą układową [6].
Etiopatogeneza zakrzepowo-zatorowa
Za etiologią zakrzepowo-zatorową przemawia fakt, że w zajętych naczyniach nie obserwuje się typowych objawów zapalenia ściany naczyń, które mylnie sugeruje nazwa vasculitis, natomiast opisuje się odcinkową podśródbłonkową hialinizację (szkliwienie).
Typowe, stwierdzane w obrazie histopatologicznym, zamknięcie naczyń żylnych i tętniczych przez złogi włóknika (bez cech zapalenia naczyń) sugeruje, że istotną rolę w patogenezie choroby odgrywają zaburzenia koagulacji. Za etiologią zakrzepowo-zatorową przemawia także fakt, że po miesiącu stosowania leczenia przeciwzakrzepowego opisywano ustępowanie zmian. Livedo waskulopatia może towarzyszyć takim stanom nadkrzepliwości, jak: hiperhomocysteinemia, niedobór białka C/S, mutacja czynnika V Leiden, zaburzenia fibrynolizy, zwiększenie aktywacji płytek krwi, zespół antyfosfolipidowy, zaburzenia uwalniania tkankowego aktywatora plazminogenu [1, 2, 10–13].
Hiperhomocysteinemia
Homocysteina jest aminokwasem siarkowym, który powstaje w wyniku demetylacji metioniny pochodzącej ze spożywanego białka zwierzęcego [12].
Norma stężenia w surowicy wynosi 5–15 µmol/l, umiarkowane zwiększenie wartości przekraczające 15 jednostek wiąże się z trzykrotnym wzrostem ryzyka rozwoju miażdżycy, natomiast za postać ciężką przyjmuje się stężenie ponad 100 µmol/l [14]. Badanie stężenia tego aminokwasu zaleca się u osób z chorobą wieńcową oraz zakrzepicą żylną o niewyjaśnionej etiologii. Hiperhomocysteinemia jest stanem prozakrzepowym, sprzyjającym powstawaniu: miażdżycy tętnic, zakrzepicy żylnej, zawału serca oraz udaru w młodym wieku, co wykazano w 75 badaniach klinicznych dotyczących incydentów zakrzepowo-zatorowych [12, 15, 16].
Choroba objawia się opóźnieniem w rozwoju i zaburzeniami psychiatrycznymi, a skórnymi manifestacjami są hipopigmentacja skóry i włosów (homocysteina jest inhibitorem tyrozynazy odpowiadającej za produkcję barwnika włosów i skóry), rumień w kształcie motyla, livedo reticularis i owrzodzenia podudzi [16].
Przyczyny hiperhomocysteinemii mogą być wrodzone lub nabyte. Dziedziczone autosomalnie recesywnie wrodzone defekty genetyczne powodują niedobór lub brak enzymów biorących udział w szlaku metabolizmu homocysteiny, m.in. syntazy -cystationinowej, która katalizuje reakcję przekształcenia homocysteiny w cysteinę. Reakcja ta wymaga udziału pirydoksyny, czyli witaminy B6, dlatego w części przypadków homocystynurii obserwuje się poprawę po suplementacji pirydoksyny [1, 16].
Do przyczyn nabytych należą: niedobory witamin B6, B9, B12, kwasu foliowego, przewlekła niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, anemia złośliwa. Hiperhomocystynuria może być również sprowokowana przyjmowaniem antagonistów folianów (karbamazepina, fenytoina, metotreksat), antagonistów witaminy B6, nadmiernym spożywaniem metioniny oraz przekarmianiem białkiem (spożycie większe niż 0,8 γ białka na kg m.c.) [12, 15].
Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie zwiększonego stężenia homocystyny w moczu oraz zwiększonych stężeń L-homocysteiny i L-metioniny w surowicy. Po rozpoznaniu homocystynurii określa się odpowiedź pacjenta na podanie pirydoksyny. W tym celu oznacza się podstawowe stężenia metioniny i homocystyny w osoczu, po czym podaje się doustnie 100 mg pirydoksyny. Po 24 godzinach ponownie oznacza się stężenie aminokwasów osocza [17]. Leczenie polega na substytucji niedoborów witaminy B, kwasu foliowego [12] oraz stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej lub warfaryny.
Niedobór białka C
Białko C to glikoproteina wymagająca do aktywności obecności witaminy K, mająca działanie antykoagulacyjne oraz fibrynolityczne [15, 18]. Jest to proteaza serynowa, która inaktywuje czynnik Va (przy współudziale heparyny) oraz VIIIa (przy współudziale białka S). W osoczu białko C występuje głównie w formie nieaktywnej, a jego aktywacja następuje na powierzchni komórek śródbłonka naczyń pod wpływem działania kompleksu trombina–tromboglobulina. Niedobór białka C dotyczy 0,2% populacji [19].
Wyróżnia się niedobór wrodzony i nabyty. We wrodzonym niedoborze białka C obserwuje się skłonność do występowania zakrzepicy żylnej. Jego typ homozygotyczny – noworodkowy, objawia się jako zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation – DIC), natomiast typ heterozygotyczny u osób młodych nie daje objawów, dopiero po 50. roku życia pojawiają się pierwsze symptomy zakrzepicy [18].
Nabyty niedobór białka C wiąże się z niedoborem witaminy K, rozsianym wykrzepianiem śródnaczyniowym, a także posocznicą, w przypadku której dochodzi do zniszczenia komórek śródbłonka, co uniemożliwia aktywację białka C.
W leczeniu niedoboru białka C stosuje się leki przeciw agregacji płytek. Należy pamiętać, że w takich przypadkach, przy stosowaniu leków z grupy antagonistów witaminy K, może dojść do martwicy skóry indukowanej warfaryną [18].
Nadmierna aktywacja płytek
Trombocyty (PLT) zapoczątkowują proces krzepnięcia. Tworzą czop hemostatyczny w miejscu uszkodzonego śródbłonka naczyń i uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi.
Opisano nieprawidłową funkcję płytek krwi w grupie pacjentów z objawami LV. U osób tych koagulogram i badanie morfologiczne krwi nie wykazywały odchyleń, natomiast stwierdzono nadmierną agregację płytek krwi. Poprawa kliniczna następowała po leczeniu dipyramidolem w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną, pentoksyfiliną (w tym mechanizmie dochodzi do zahamowania aktywności płytek, podniesienia aktywności fibrynolitycznej) oraz ketanseryną wpływającą na uwalnianie serotoniny przez płytki krwi [21].
Nieprawidłowe wydzielanie tkankowego aktywatora plazminogenu lub zwiększone stężenia jego inhibitora
Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) to proteaza serynowa wydzielana przez śródbłonek naczyń, megakariocyty i komórki mezotelium. Odgrywa ona rolę w fizjologicznym procesie aktywacji plazminogenu – przekształca plazminogen w aktywną plazminę w obecności włóknika. Zwiększona aktywność enzymatyczna t-PA powoduje nadmierne krwawienie, podczas gdy zmniejszona sprzyja zakrzepicy i zatorom. U części pacjentów z LV stwierdzono zwiększone stężenie inhibitora aktywatora plazminogenu (ang. plasminogen activator inhibitor-1 – PAI-1) [21]. Nasilenie fibrynolizy przez podanie rekombinowanego t-PA spowodowało u nich zagojenie zmian [15, 21].
Zespół antyfosfolipidowy (zespół Hughesa, zespół antykardiolipinowy)
Etiopatogeneza tego zespołu nie jest znana. Choroba objawia się występowaniem zakrzepicy w naczyniach tętniczych i żylnych, która nie dotyczy żył powierzchownych i naczyń włosowatych lub powikłań położniczych oraz obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych w surowicy. W 2/3 przypadków zakrzepica dotyczy łożyska żylnego [22]. Przeciwciała antyfosfolipidowe hamują aktywne białko C oraz antytrombinę III i powodują w ten sposób aktywację krzepnięcia.
Okluzja dużych tętnic objawia się udarami, atakami niedokrwienia narządów, natomiast małych tętnic może dawać kliniczne objawy LV.
W obrazie histopatologicznym zmianom zakrzepowym nie towarzyszy zapalenie ściany naczynia.
Przy bezobjawowym przebiegu nie stosuje się żadnego leczenia, gdyż nie ma badań wskazujących na
skuteczność profilaktyki, natomiast w objawowej zakrzepicy zaleca się doustne leki przeciwzakrzepowe
(warfaryna + kwas acetylosalicylowy 75–150 mg) [2].
Etiopatogeneza immunologiczna
Na rolę procesów immunologicznych w etiopatogenezie LV wskazuje obecność immunoglobulin
klasy M, G, składowej C3 dopełniacza oraz włóknika w ścianach naczyń, a także wykrywane w niektórych przypadkach krążące kompleksy immunologiczne [15] oraz współistnienie z układowym toczniem rumieniowatym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, twardziną, mieszaną chorobą tkanki łącznej, objawem Raynauda i zespołem antyfosfolipidowym [3, 23].
Etiologię zapalną sugeruje także podwyższony poziom interleukiny 2 (IL-2) i jej rozpuszczalnego receptora w surowicy [24] oraz poprawa kliniczna po PUVA-terapii. W badaniu na myszach [25] zaobserwowano zmniejszenie poziomu IL-2 w surowicy, natomiast nie ma przekonujących danych dotyczących wpływu fotochemioterapii na układ krzepnięcia. Poprawę kliniczną opisywano także po leczeniu wlewami immunoglobulin [26, 27], niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i glikokortykosteroidami [21].
Przeciw hipotezie immunologicznej przemawia fakt, że opisywane w badaniu histopatologicznym pogrubienie ścian naczyń oraz złogi Ig w naczyniach są najprawdopodobniej zmianami wtórnymi [1], gdyż nie obserwuje się ich we wczesnych stadiach. Postuluje się, że to brak równowagi pomiędzy krzepnięciem i fibrynolizą aktywuje układ dopełniacza, co powoduje odkładanie złogów komplementu oraz włóknika. Odkładanie Ig w ścianach naczyń jest efektem zaburzeń tej równowagi, a nie nieprawidłowości układu odpornościowego [3].Objawy kliniczne
Zmiany są zlokalizowane symetrycznie, na odsiebnych częściach kończyn dolnych (podudzia, stopy). Zmiana pierwotna to plama lub grudka, barwy sinej lub fioletowej, powstała wtórnie do mikrozawałów w małych naczyniach (ryc. 1. A–B). W wyniku postępującego niedokrwienia wykwity przekształcają się w bolesne, nieregularne, ostro odgraniczone, nawracające owrzodzenia, zwykle w okolicy kostek (ryc. 2.). Owrzodzenia takie, gojąc się w ciągu 3–4 miesięcy, przekształcają się w białą, gwiaździstą bliznę – atrophie blanche, która jest często otoczona przez teleangiektazje i przebarwienia [1, 9, 19]. Często współistnieje livedo racemosa.
Atrophie blanche (biała atrofia) jest to gładka, nieco wklęsła blaszka barwy porcelanowobiałej, która histopatologicznie cechuje się obszarami pozbawionymi naczyń krwionośnych w sąsiedztwie poszerzonych kapilar z krętymi pętlami [28]. Objaw ten można stwierdzić także w twardzinie układowej, układowym toczniu rumieniowym (< 1%) i w zespole pozakrzepowym [28]. Zanik biały może być również zejściem m.in. przewlekłej niewydolności żylnej, stopy cukrzycowej lub polyarteritis nodosa. Obserwuje się go także po leczeniu metodą krioterapii, łyżeczkowania i elektrokoagulacji. Nie jest patognomoniczny dla LV [6].Obraz histopatologiczny
Zmiany mikroskopowe przemawiają bardziej za waskulopatią zakrzepowo-zatorową niż za zapaleniem naczyń [2, 15]. W wycinkach stwierdza się naczynia tętnicze i żylne zamknięte przez złogi włóknika. W późnych zmianach opisywano także ścieńczenie naskórka, pogrubiałe, odcinkowo zeszkliwiałe podśródbłonkowo ściany naczyń ze złogami hemosyderyny [15, 19].
Niekiedy opisywana jest proliferacja śródbłonka, bardzo rzadko natomiast niewielki okołonaczyniowy naciek limfocytarny [15]. W obrębie atrophie blanche znajdują się obszary pozbawione naczyń krwionośnych w sąsiedztwie poszerzonych kapilar z krętymi pętlami. W obrazie histopatologicznym zwykle nie stwierdza się neutrofilii i leukocytoklazji, co przemawia za niezapalną etiologią choroby
[2, 15]. Sporadycznie opisywano wynaczynienia erytrocytów [1].
W bezpośrednim badaniu immunofluorescencyjnym można znaleźć złogi immunoglobulin, włóknika i składników dopełniacza w powierzchownych naczyniach, ale obraz ten nie jest specyficzny dla LV [3, 19].Diagnostyka
Plan badań u pacjentów z podejrzeniem LV przedstawiono w tabeli I. Różnicowanie dotyczy przede wszystkim przewlekłej niewydolności żylnej, dermatitis artefacta, polyarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum i krioglobulinemii mieszanej. Leczenie
Z uwagi na ostatecznie niepoznaną etiopatogenezę nie ma jasno określonego leczenia przyczynowego. W leczeniu objawowym stosuje się leki reologiczne, przeciwbólowe, sympatektomię odcinka lędźwiowego, a także usuwanie martwych tkanek z owrzodzenia, elewację kończyn, kompresoterapię oraz opatrunki okluzyjne na owrzodzenia.
Znane są doniesienia, że skuteczność leków przeciwzakrzepowych, mimo swej zmienności w trakcie leczenia, jest większa od skuteczności leków przeciwpłytkowych w osiąganiu całkowitej remisji. Leki przeciwzakrzepowe zaleca się w leczeniu indukującym remisję, podczas gdy leki przeciwpłytkowe w leczeniu podtrzymującym.
Do leków przeciwzakrzepowych (antykoagulantów) należą: antagoniści witaminy K, heparyna, inhibitory trombiny, natomiast lekami przeciwpłytkowymi są m.in. kwas acetylosalicylowy, dipirydamol i tiklopidyna.
Leki przeciwzakrzepowe
Stosuje się je w profilaktyce zakrzepicy oraz w leczeniu już powstałych zakrzepów. Leki te są mało skuteczne w terapii zakrzepów w tętnicach, gdyż w tym przypadku główną rolę odgrywają płytki krwi [29].
Antagoniści witaminy K (warfaryna, acenokumarol) to pochodne 4-hydroksykumaryny. Leki te hamują zależną od witaminy K biosyntezę w wątrobie czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X przez blokowanie cyklu przemian witaminy K niezbędnych do utrzymania jej w postaci aktywnej. Skuteczność terapii obserwuje się z reguły po 2–3 dniach stosowania. Dawkę leku dobiera się na podstawie międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (ang. international normalized ratio – INR) [29]. Zaletami terapii są: podawanie leku w formie doustnej raz dziennie, niski koszt, rzadsze niż przy terapii heparyną przypadki trombocytopenii [1].
Heparyna jest naturalnym czynnikiem zapobiegającym krzepnięciu krwi w naczyniach krwionośnych. Ma silne, natychmiastowe działanie antykoagulacyjne. Działa pośrednio przez aktywację kofaktora osoczowego – antytrombiny III. Heparyna neutralizuje i hamuje tworzenie trombiny, wpływa hamująco na fazę przejścia protrombiny w trombinę i jej działanie na fibrynogen. Heparyna aktywuje antytrombinę, która jest inhibitorem osoczowych czynników krzepnięcia. Zwiększa ujemny ładunek ścian naczyń, co utrudnia przyleganie płytek krwi i zapobiega powstawaniu skrzepów przyściennych [29].
Przeprowadzono badanie kliniczne, w którym porównywano efekty terapeutyczne heparyny drobnocząsteczkowej (enoksparyny) dla dawek 1 mg/ kg m.c. podskórnie (s.c.) co 12 godzin oraz 30 mg s.c. co 12 godzin. Stosując dawkę 1 mg/kg m.c. s.c. co 12 godzin, po 4 miesiącach uzyskano całkowite zagojenie owrzodzeń, zahamowanie wysiewu świeżych zmian, poprawę utlenowania tkanek oraz ustąpienie bólu. Po zmniejszeniu dawki do 1 mg/kg m.c. co 24 godziny utrzymywał się efekt terapeutyczny. Podczas stosowania dawki 30 mg s.c. co 12 godzin (dawka profilaktyczna w okresie okołooperacyjnym) całkowite ustąpienie zmian nastąpiło po 7 miesiącach [13].
Inhibitory trombiny to leki blokujące działanie trombiny przez tworzenie z nią trwałych kompleksów. W lecznictwie stosuje się syntetyczne pochodne hirudyny (nieodwracalny inhibitor trombiny). W kontroli terapii wykonuje się oznaczanie czasu częściowej aktywowanej tromboplastyny (ang. activated partial thromboplastin time – APTT). Lek znajduje zastosowanie w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy [29].
Leki przeciwpłytkowe
Leki hamujące czynność płytek krwi to grupa preparatów zmniejszających agregację płytek krwi, przeciwdziałających powstawaniu zakrzepów w tętnicach.
Działanie przeciwpłytkowe kwasu acetylosalicylowego polega na nieodwracalnym hamowaniu cyklooksygenazy płytkowej, co prowadzi do długotrwałego zmniejszenia biosyntezy tromboksanu A2, który z kolei ma silne działanie agregacyjne i powoduje skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Lek ten podaje się w dawce 75–150 mg dziennie [29]. Dipirydamol zwiększa uwalnianie prostacykliny (PGI2) w ścianie naczynia i hamuje syntezę tromboksanu A w płytkach krwi [30]. Tiklopidyna charakteryzuje się działaniem antyagregacyjnym polegającym na hamowaniu aktywacji płytek zależnej od ADP oraz inhibicji łączenia receptorów GP IIb/IIIa z fibrynogenem, co jest niezbędnym warunkiem agregacji płytek krwi. Działanie przeciwzakrzepowe leku następuje 12–48 godzin od jego podania [29].
Inne leki i metody terapeutyczne
Danazol stosowany w dawce 200 mg/dobę lub 4 mg/kg m.c. ma potencjalne działanie fibrynolityczne. W badaniu klinicznym trwającym 4–12 tygodni opisywano remisje [9, 31].
Terapię tlenem hiperbarycznym przeprowadzono w grupie 12 pacjentów niereagujących na leczenie przeciwzakrzepowe. U 8 chorych obserwowano zmniejszenie bólu po tygodniu, natomiast po 3–4 tygodniach uzyskano zagojenie owrzodzeń. U badanych opisywano zwiększenie aktywności t-PA, przyspieszenie angiogenezy, przyspieszenie proliferacji fibroblastów i odkładanie kolagenu. Ponadto metoda ta wykazuje także działanie bakteriostatyczne i bakteriobójcze, jednak nie zapobiega nawrotom [32].
Stosuje się również dożylne wlewy immunoglobulin (ang. intravenous immunoglobulin – IVIG), czyli ludzką IgG uzyskiwaną z surowicy zdrowych dawców [26]. Badano 2 pacjentów niereagujących na leki reologiczne i przeciwbólowe. Zastosowano dawkę całkowitą 2 g/kg m.c. w ciągu 4 dni, po 500 mg/kg m.c. na dobę. Po 5 tygodniach przeprowadzono drugi cykl, a po trzecim cyklu nastąpiło zagojenie zmian. Odstęp między cyklami stopniowo wydłużano od 5 do 16 tygodni. Po 5 kursach uzyskano ponad 10-miesięczną remisję [27]. Terapia ta jest bardzo kosztowna. U osób badanych opisywano zmniejszenie odkładania składowych dopełniacza C3, C5 w naczyniach oraz zmniejszenie produkcji różnego typu autoprzeciwciał przez limfocyty B [23].
PUVA-terapia miejscowa to alternatywne leczenie w przypadku braku efektywności pozostałych metod. Badanie przeprowadzono u 8 pacjentów. Podawano 20–30 mg metoksypsolarenu, przy początkowej dawce naświetlań 4 J/cm2. Poprawa u badanych następowała po 4–10 tygodniach.
Średnia dawka łączna promieniowania wynosiła 55,9 J/cm2. Nie ma doniesień o wpływie na układ krzepnięcia, natomiast w badaniu na myszach udowodniono zmniejszenie zdolności śledziony do produkowania IL-2 [33].
Ketanseryna to inhibitor receptorów serotoninergicznych S2. W dawce 20 mg dziennie zwiększa przepływ krwi przez skórę, zapobiega wazokonstrykcyjnemu działaniu serotoniny [26].
Pojedyncze doniesienia dotyczą skutecznego stosowania pentoksyfiliny [21], t-PA [34], nifedypiny [35], kwasu nikotynowego (w dawce 300 mg/dobę) i guanetydyny (w dawce 30 mg/dobę). W badaniu klinicznym opisano także duży potencjał wazodylatacyjny oraz hamowanie agregacji płytek przez lipoprostaglandynę E1 stosowaną w dawce 10 µl 2–3 razy w tygodniu przez 10 tygodni [36]. Piśmiennictwo
1. Browning C.E., Callen J.P.: Warfarin therapy for livedoid vasculopathy associated with cryofibrinogenemia and hyperhomocysteinemia. Arch Dermatol 2006, 142, 75-78.
2. Acland K.M., Darvay A., Wakelin S.H., Russell-Jones R.: Livedoid vasculitis: a manifestation of the antiphospholipid syndrome? Br J Dermatol 1999, 140, 131-135.
3. Feng S.Y., Jin P.Y., Shao C.G.: The significance of anticardiolipin antibody and immunologic abnormality in livedoid vasculitis. J Dermatol 2011, 50, 21-23.
4. Papi M., Diodona B., De Pità O., Silvestri L., Ferranti G., Gantcheva M. i inni: PURPLE (atrophie blanche): clinical, histological and immunological study of twelve patients. JEADV 1997, 9, 129-133.
5. Milian G.: Les atrophies cutanees syphilitiques. Bull Soc Franc Derm Syph 1929, 36, 865-871.
6. Jorizzo J.L.: Livedoid vasculopathy: what is it? Arch Dermatol 1998, 134, 491-493.
7. Feldaker M., Hines E.A. Jr, Kierland R.R.: Livedo reticularis with summer ulcerations. Arch Dermatol 1955, 72, 31-42.
8. Bard J.W., Winkelmann R.K.: Livedo vasculitis: segmental hyalinizing vasculitis of the dermis. Arch Dermatol 1967, 96, 489-499.
9. Winkelmann R.K., Schroeter A.L., Kierland R.R., Ryan T.M.: Clinical studies of livedoid vasculitis: segmental hyalinizing vasculitis. Mayo Clin Proc 1974, 49, 746-750.
10. Khenifer S., Thomas L., Balme B., Dalle S.: Livedoid vasculiltis associated with a double heterozygous factor V Leiden and prothrombin G20210A gene mutations. Clin Exp Dermatol 2009, 34, 811-813.
11. Tran M.D., Bécherel P.A., Cordel N., Piette J.C., France`s C.: "Idiopathic" white atrophy. Ann Dermatol Venereol 2001, 128, 1003-1007.
12. Meiss F., Marsch W.C., Fischer M.: Livedoid vasculopathy. The role of hyperhomocysteinemia and its simple therapeutic consequences. Eur J Dermatol 2006, 16, 159-162.
13. Hairston B.R., Davis M.D., Gibson L.E., Drage L.A.: Treatment of livedoid vasculopathy with low-molecular-weight heparin: report of 2 cases. Arch Dermatol 2003, 139, 987-990.
14. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, 1, 34.
15. Khenifer S., Thomas L., Balme B., Dalle S.: Livedoid vasculopathy: thrombotic or inflammatory disease? Clin Exp Dermatol 2010, 35, 693-698.
16. Gibson G.E., Li H., Pittelkow M.R.: Homocysteinemia and livedoid vasculitis. J Am Acad Dermatol 1999, 40, 279-281.
17. Picker J.D., Levy H.L.: Homocystinuria caused by cystathionine beta-synthase deficiency. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA: University of Washington, Seattle; 1993-2004 Jan 15 [updated 2011 Apr 26].
18. Boyvat A., Kundakçi N., Babikir M.O., Gürgey E.: Livedoid vasculopathy associated with heterozygous protein C deficiency. Br J Dermatol 2000, 143, 840-842.
19. Hairston B.R, Davis M.D., Pittelkow M.R., Ahmed I.: Livedoid vasculopathy: further evidence for procoagulant pathogenesis. Arch Dermatol 2006, 142, 1413-1418.
20. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F., LaRosa S.P., Dhainaut J.F., Lopez-Rodriguez A. i inni: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001, 344, 699-709.
21. Calamia K.T, Balabanova M., Perniciaro C., Walsh J.S.: Livedo (livedoid) vasculitis and the factor V Leiden mutation: additional evidence for abnormal coagulation. J Am Acad Dermatol 2002, 46, 133-137.
22. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, 2, 1666-1668.
23. Amital H., Levy Y., Shoenfeld Y.: Use of intravenous immunoglobulin in livedo vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2000, 18, 404-406.
24. Papi M., Didona B., De Pita` O., Frezzolini A., Di Giulio S., De Matteis W. i inni.: Livedo vasculopathy vs. small vessel cutaneous vasculitis: cytokine and platelet P-selectin studies. Arch Dermatol 1998, 134, 447-452.
25. Okamoto H., Horio T., Maeda M.: Alteration of lymphocyte functions by 8-methoxypsoralen and long-wave ultraviolet radiation. II. The effect of in vivo PUVA on IL-2 production. J Invest Dermatol 198l, 89, 24-26.
26. Ravat F.E., Evans A.V., Russell-Jones R.: Response of livedoid vasculitis to intravenous immunoglobulin. Br J Dermatol 2002, 147, 166-169.
27. Schanz S., Ulmer A., Fierlbeck G.: Intravenous Ig in livedo vasculitis: a new treatment option? J Am Acad Dermatol 2003, 49, 555-556.
28. Maessen-Visch M.B.: Atrophie blanche. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000, 90, 1-2.
29. Kostowski W., Herman Z.: Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 1, 595-607.
30. Yamamoto M., Danno K., Shio H., Imamura S.: Antithrombotic treatment in livedo vasculitis. J Am Acad Dermatol 1988, 18, 57-62.
31. Hsiao G.H., Chiu H.C.: Livedoid vasculitis. Response to low-dose danazol. Arch Dermatol 1996, 132, 749-751.
32. Juan W.H., Chan Y.S., Lee J.C., Yang L.C., Hong H.S., Yang C.H.: Livedoid vasculopathy: long-term follow-up results following hyperbaric oxygen therapy. Br J Dermatol 2006, 154, 251-255.
33. Lee J.H., Choi H.J., Kim S.M., Hann S.K., Park Y.K.: Livedoid vasculitis responding to PUVA therapy. Int J Dermatol 2001, 40, 153-157.
34. Klein K.L., Pittelkow M.R.: Tissue plasminogen activator for treatment of livedoid vasculitis. Mayo Clin Proc 1992, 67, 923-933.
35. Purcell S.M., Hayes T.J.: Nifedipine treatment of idiopathic atrophie blanche. J Am Acad Dermatol 1986, 14, 851-854.
36. Kawakami T., Kawasaki K., Mizoguchi M., Soma Y.: Therapeutic effect of lipoprostaglandin E1 on livedoid vasculitis associated with essential cryoglobulinaemia. Br J Dermatol 2007, 157, 1051-1053.
Otrzymano: 19 III 2012 r.
Zaakceptowano: 21 V 2012 r.
