Local complications of colostomy in elderly patients: a retrospective study

Wstęp

Na świecie obserwuje się wyraźny wzrost populacji osób w wieku podeszłym. Przyjęto, że starość rozpoczyna się po 65. roku życia i często określa ten wiek jako wiek podeszły. Polska pod względem demograficznym należy do starszych
społeczeństw i ocenia się, że w roku 2010 osoby po 65. roku życia będą stanowiły ok. 30% populacji Polski [1]. W tej grupie stwierdza się znaczny wzrost chorób nowotworowych przewodu pokarmowego, a szczególnie jelita grubego [2, 3]. Mimo coraz doskonalszej techniki leczenia chirurgicznego, nadal u części
chorych końcowym etapem leczenia operacyjnego chorób jelita grubego jest wytworzenie stomii jelitowej. Prowadzi to do ograniczenia zdolności magazynowania treści przewodu pokarmowego i zdolności kontroli wydzielania.
Mimo przestrzegania wszystkich zasad wyłaniania stomii jelitowej i prawidłowej techniki chirurgicznej (właściwe umiejscowienie stomii, odpowiedni kanał
w powłokach, brak napięcia jelita, przyszycie krezki jelita do ściany jamy brzusznej, wywinięcie i przyszycie skóry do błony śluzowej, dobre ukrwienie jelita) u ok. 30–50% chorych dochodzi do powstawania powikłań stomii [4–6]. Prawidłowo
funkcjonująca i zaopatrzona stomia często decyduje o jakości życia operowanych chorych, dlatego tak ważne jest poznanie czynników predysponujących do występowania powikłań stomii. Szczególnej wagi nabiera u osób w wieku podeszłym, u których inne choroby współistniejące (wady wzroku, ograniczenia ruchomości i sprawności rąk) utrudniają dodatkowo prawidłowe
zaopatrzenie stomii. Celem pracy była charakterystyka osób w wieku podeszłym z kolostomią i ocena występowania powikłań stomii.

Materiał i metody

Analizie poddano dokumentację osób będących pod opieką Poradni Stomijnej przy Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej CM w Bydgoszczy, u których w wieku podeszłym wyłoniono kolostomię. Grupę kontrolną stanowiły osoby, u których kolostomię wyłoniono w młodszym wieku. Z badania wyłączono
osoby, których obserwacja po operacji była krótsza niż 12 mies. W wypadku kilku powikłań stomii u jednego chorego, klasyfikowano tylko jedno powikłanie, najbardziej uciążliwe. Chorych podzielono na trzy grupy w zależności od wieku, w którym została wyłoniona stomia: grupa pierwsza – osoby do 65.
roku życia, grupa druga – 65–74 lat – młodzi starzy (wczesna starość), grupa trzecia to osoby powyżej 75. roku życia – starzy starzy i najstarsi starzy. Analizie poddano powikłania miejscowe kolostomii w zależności od wieku osoby ze stomią. Uzyskane wyniki opracowano statystycznie z użyciem testu chi² Persona dla testów nieparametrycznych.
Współczesna Onkologia (2006) vol. 10; 5 (245–249)

Wyniki

Przeanalizowano dokumentację 654 osób z kolostomią. Wiek chorych w momencie wykonania stomii wahał się od 26 do 87 lat (mediana 61). Co trzeci obserwowany chory (202/654) w momencie wyłaniania stomii był w wieku podeszłym
(tab. 1.). Kobiet było 350 (53,5%), mężczyzn 304 (46,5%). Obserwacja osób z kolostomią wynosiła średnio 47 mies.
U 87,7% chorych przyczyną wytworzeni stomii był nowotwór złośliwy. Najczęściej był to rak jelita grubego (80%) – tab. 2.
Co dziesiąty chory operowany był w trybie pilnym z powodu powikłań choroby. U 3/4 chorych przyczyną pilnych operacji były objawy niedrożności mechanicznej jelit lub perforacji przewodu pokarmowego (tab. 3.).
We wszystkich grupach wiekowych częstość tych zabiegów
była zbliżona. Najczęściej pilne wskazania do leczenia
operacyjnego stwierdzano w najmłodszej grupie chorych
(<65. roku życia). Różnice te nie były jednak istotne statystycznie (p>0,05) – tab. 4.
Wśród analizowanych 654 osób z kolostomią u 228
(34,9%) wystąpiły miejscowe powikłania stomii. Powikłania
wczesne (do miesiąca po operacji) występowały rzadko
(46 chorych/7%) – tab. 5. Najczęściej występowało zapalenie skóry wokół stomii i obrzęk stomii. Powikłania te zazwyczaj szybko ustępowały po leczeniu zachowawczym. Reoperacji w tej grupie wymagało tylko 2 chorych, u których na skutek niedokrwienia wystąpiła martwica stomii. Powikłania wczesne kolostomii występowały najczęściej w grupie osób w wieku podeszłym. Różnice te jednak nie były istotne statystycznie (p>0,05) – tab. 6. Istotnym problemem klinicznym są miejscowe późne powikłania kolostomii. Najczęściej występowała przepuklina okołostomijna (59%) – tab. 7.
Powikłania miejscowe późne kolostomii wystąpiły u 183
chorych (28%). Odsetek powikłań wzrastał wraz z wiekiem
operowanych. Różnice te były znamienne statystycznie (tab. 8.–14.).

Omówienie

Mimo coraz wcześniejszego wykrywania chorób jelita
grubego i znacznych postępów w technice chirurgicznej
nadal u części chorych po chirurgicznym leczeniu chorób
jelita grubego wyłania się kolostomię. Największy odsetek
chorych to osoby operowane z powodu raka odbytu i odbytnicy.
W przebiegu pooperacyjnym u ok. 20–66,8% dochodzi do powstania miejscowych powikłań, związanych
z wytworzeniem kolostomii [4, 7]. Wielu autorów podkreśla
większą podatność na występowanie powikłań wśród
chorych operowanych w wieku podeszłym [8–10]. Chorzy
ci wymagają szczególnie dokładnego przygotowania przedoperacyjnego i prowadzenia po operacji, często przy udziale innych specjalistów. W tej grupie chorych dominują powikłania pooperacyjne ogólne, ale u chorych z wyłonioną
stomią nie mniej istotne są powikłania miejscowe, wynikające
z upośledzenia procesów gojenia, charakterystyczne
dla tego wieku (anemizacji, hipoalbuminemii, niedoboru
witamin, tendencji do tkankowej hipoperfuzji i gorszej
odpowiedzi anabolicznej) [11, 12].
W analizowanym materiale miejscowe powikłana kolostomii
stwierdzono u 34,9% osób. Powikłania miejscowe
wczesne stwierdzono u 7% chorych. Najczęściej było to zapalenie skóry wokół stomii, obrzęk i niedokrwienie stomii
(80%). W większości wypadków były to powikłania łatwe
do leczenia i rzadko wymagały leczenia chirurgicznego
(2/46). Powikłania miejscowe wczesne występowały nieco
częściej u osób w wieku podeszłym, różnice te jednak nie
były istotne statystycznie (p>0,05).
U osób żyjących z kolostomią, wraz z upływem czasu
dochodzi do powstawania późnych miejscowych powikłań
stomii. Najczęściej występującym późnym powikłaniem kolostomii były przepukliny okołostomijne, które występowały
u co szóstej osoby z kolostomią (16,5%). Powikłanie
to pojawia się częściej u osób w wieku podeszłym
(p<0,001). Inne późne miejscowe powikłania kolostomii
(zmiany zapalne wokół stomii, wypadanie stomii, zwężenie
stomii, przetoka okołostomijna, zagłębienie stomii),
stwierdzane znacznie rzadziej, również częściej występują
u osób w wieku podeszłym. Obecnie celem terapii jest nie tylko wydłużenie życia, lecz także poprawa jego jakości. Mimo występujących powikłań, jakość życia większości osób ze stomią jest dobra [13–15]. Dziś opieka nad osobą ze stomią rozpoczyna się w chwili podjęcia decyzji o planowanym zabiegu operacyjnym z wyłonieniem stomii, trwa przez cały okres pooperacyjny i jest prowadzona w warunkach ambulatoryjnych. We wszystkich ośrodkach zajmujących się chirurgicznym leczeniem chorób jelita grubego pracują dobrze wykształcone
zespoły lekarsko-pielęgniarskie, a sieć poradni stomijnych
zabezpiecza potrzeby osób ze stomią w całym kraju [16].
Nie bez znaczenia jest możliwość indywidualnego dobrania
sprzętu stomijnego w zależności od rodzaju i umiejscowienia
stomii, osobniczej wrażliwości skóry, trybu życia i występujących powikłań stomii. Dobrze dobrany sprzęt
stomijny jest łatwy w obsłudze, szczelny, elastyczny i niezauważalny dla otoczenia.

Wnioski

1. Miejscowe późne powikłania kolostomii występują częściej
u osób w wieku podeszłym.
2. Miejscowe wczesne powikłania kolostomii występują
rzadko i z jednakową częstością u osób w każdym wieku.

Piśmiennictwo

1. Banaszkiewicz Z, Bujalski D, Jarmocik P, Jawień A. Rak jelita grubego w wieku podeszłym – badanie retrospektywne.
Gastroenterol Pol 2004; 11: 115-20.
2. Fabre JM, Rouanet P, Ele N, et al. Colorectal carcinoma in patients
aged 75 years and more: factors influencing short and long-term
operative mortality. Int Surg 1993; 78: 200-3.
3. Kashtan H, Papa MZ, Stern HS. Colorectal cancer in patients over
70 years old. A prospective study of operative results. Isr J Med
Sci 1992; 28: 861-4.
4. Andivot T, Bail JP, Chio F, Juglard G, Topart P, Lozac’h P, Charles JF.
Complications of colostomies. Follow-up study of 500
colostomized patients. Ann Chir 1996; 50: 252-7.
5. Banaszkiewicz Z, Tojek K, Jarmocik P, Jawień A. Powikłania
gojenia rany po wyłonieniu stomii. Przew Lek 2004; 10: 102-4.
6. Turnbull RB, Wealkey FL. Atlas of intestinal stomas. St. Louis: C.V.,
Mosby 1967; 78: 1-5.
7. Edna TH, Bjerkeset T. Colorectal cancer in patients over 80 years
of age. Hepatogastroenterology 1998; 45: 2142-5.
8. Kopeć D, Krasnodębski IW. Powikłania po operacjach z powodu
raka jelita grubego u chorych w wieku podeszłym. 60.
Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich 2001; 222-7.
9. Krasnodębski IW, Kopeć D. Rak jelita grubego u chorych w wieku
podeszłym. Wiad Lek 1998; 51: 3-4.
10. Kułakowski A. Nowotwory u ludzi starych. Nowotwory 1996; 46: 1-5.
11. Arenal JJ, Benito C, Concejo MP, Ortega E. Colorectal resection and
primary anastomosis in patients aged 70 and older: prospective
study. Eur J Surg 1999; 165: 593-7.
12. Duchesne CJ, Wang YZ, Sharon LW, et al. Stoma complications:
American multivariate analysis/discussion. The
Surgeon 2002; 68: 961-6.
13. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Holzel D.
Quality of life in rectal cancer patients: a four-year prospective
study. Ann Surg 2003; 238: 203-13.
14. Marquis P, Marrel A, Jambon B. Quality of life in patients with
stomas: the Montreux Study. Ostomy Wound
Manage 2003; 49: 48-55.
15. Rauch P, Miny J, Conroy T, Neyton L, Guillemin F. Quality of life
among disease-free survivors of rectal cancer. J Clin
Oncol 2004; 22: 354-60.
16. Cierzniakowska K, Szewczyk M, Stodolska A i wsp. Proces
rehabilitacji chorych ze stomią. Nowiny Lekarskie 2005; 74: 222-5.

Adres do korespondencji

dr med. Zbigniew Banaszkiewicz
ul. Jarzębinowa 5/1
86-031 Osielsko
e-mail: banasz@mediclub.pl
tel. +48 52 365 52 32
249 Miejscowe powikłania kolostomii u osób w wieku podeszłym – badanie retrospektywne