Long-term results of laparoscopic repair (TAPP) of recurrent inguinal hernias

Wprowadzenie
Operacja przepukliny pachwinowej jest obecnie najczęściej przeprowadzanym zabiegiem chirurgicznym na całym świecie. Technika zabiegu ewoluowała na przestrzeni ostatnich 150 lat, począwszy od najstarszych Bassiniego i Girarda polegających na zam-knięciu wrót przepukliny szwami dociąganymi pod napięciem, co było ich największą wadą. Istotny postęp nastąpił z chwilą wprowadzenia technik „beznapięciowych”, co wiązało się z szerokim wprowadzeniem siatek z tworzywa sztucznego. Istotnym problemem jaki wiąże się z chirurgią przepuklin są nawroty. Ich odsetek stale jest przedmiotem dyskusji i wydaje się, że jest on wyższy niż podawany w różnych zestawieniach. Operacje nawrotowych przepuklin są poważnym problemem chirurgicznym, w Stanach Zjednoczonych na około 700 tys. zabiegów naprawczych przepuklin około 100 tys. stanowią operacje nawrotów [1]. Świadczy to dobitnie o rozbieżności pomiędzy podawanymi sukcesami w leczeniu tej choroby a liczbą niekorzystnych wyników. Operacja przepukliny nawrotowej z uwagi na zmienione warunki anatomiczne jest zabiegiem trudnym i precyzyjnym – wymaga przede wszystkim bardzo dobrej znajomości anatomii tej okolicy i dużego doświadczenia chirurgicznego [1, 2]. Częstość nawrotów przepuklin jest według różnych doniesień bardzo rozbieżna i waha się od 1–2% [3–6] do nawet ponad 30% [7, 8], przy czym ten najwyższy odsetek dotyczy operacji tradycyjnych przeprowadzonych sposobem Bassiniego lub jego modyfikacją. Techniki beznapięciowe z użyciem siatki polipropylenowej związane są z lepszymi wynikami odległymi [1, 5–7, 9]. W latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku wprowadzono technikę laparoskopową polegającą na przezbrzusznym, przedotrzewnowym wszyciu łaty (TAPP). Metoda ta wiąże się z niskim odsetkiem nawrotów oraz szybkim pooperacyjnym powrotem do aktywności fizycznej i pracy zawodowej [5, 10–12]. Zmniejsza ona wysokie ryzyko wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych, takich jak atrofia i zapalenie jądra czy infekcja rany pooperacyjnej [10, 12]. Jednak należy stwierdzić, że jest to zabieg trudny technicznie, wymagający dużej ostrożności w preparowaniu okolicy pachwiny. Operacja metodą TAPP wymaga od chirurga dużego doświadczenia w posługiwaniu się techniką laparoskopową [8, 9, 13–15]. Ponadto szerokie wprowadzenie siatek z tworzywa sztucznego wszywanych w defekt powłok techniką klasyczną (w ostatnich latach najczęściej sposobem Lichtensteina) okazało się operacją stosunkowo prostą, znacznie łatwiejszą do opanowania przez uczących się chirurgów. W przeciwieństwie do klasycznej operacji sposobem „beznapięciowym” nie jest wymagane znieczulenie ogólne, konieczne w przypadku zastosowania metody laparoskopowej TAPP. Wszystko to sprawiło, że techniki laparoskopowe nie są powszechnie stosowane w leczeniu przepuklin pachwinowych. W związku z tym nie ma wielu ośrodków, gdzie pracują doświadczeni chirurdzy posługujący się tymi metodami.


Cel pracy
Celem pracy była ocena odległych wyników laparoskopowych zabiegów naprawczych nawrotowej przepukliny pachwinowej w II Katedrze Chirurgii od 01.01.1997 r. do 31.12.2004 r.
Materiał i metody

Technika operacyjna
Odmę otrzewnową wytwarzano w sposób typowy przy użyciu igły Veressa. Przez pępek wprowadzano trokar 10 mm dla laparoskopu, trokar 12 mm na wysokości pępka po stronie operowanej przepukliny oraz trokar 5 mm na tej samej wysokości po stronie przeciwnej. Nacięcie otrzewnej zaczynano powyżej górnej granicy przepukliny od okolicy kolca biodrowego do linii pośrodkowej. Otrzewną oddzielano od nasieniowodu i naczyń biodrowych. Na otwór przepukliny naszywano siatkę polipropylenową, którą mocowano, używając standardowego staplera wprowadzanego przez trokar 12 mm. Następnie siatkę przykrywano odpreparowaną otrzewną i zszywano, używając staplera.


Materiał
Aby ocenić odległe wyniki laparoskopowych zabiegów naprawczych nawrotowej przepukliny pachwinowej, wezwano do badania kontrolnego wszystkich pacjentów, którzy byli operowani w II Katedrze Chirurgii od 01.01.1997 r. do 31.12.2004 r. Wszystkie operacje były przeprowadzone przez chirurga doświadczonego w technice laparoskopowej. Dane przedoperacyjne oraz informacje o przebiegu operacji wprowadzane były do komputerowej bazy danych. Obejmowały one: wiek, płeć, liczbę i rodzaj poprzednich zabiegów naprawczych, czas poszczególnych operacji, powikłania śródoperacyjne oraz czas hospitalizacji. Badanie kontrolne przeprowadzał operator, zwracając uwagę na takie elementy, jak czas, jaki upłynął od operacji do podjęcia intensywnej aktywności fizycznej i pracy zawodowej, fakt pojawienia się bolesności, parestezji lub guza w okolicy pachwiny w okresie pooperacyjnym. W okresie od 01.01.1997 r. do 31.12.2004 r. operowano w II Katedrze Chirurgii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 112 chorych z powodu nawrotowej przepukliny pachwinowej. Wszyscy pacjenci byli operowani laparoskopowo metodą TAPP. W tej grupie większość (92,9%) stanowili mężczyźni – średnia wieku wszystkich pacjentów wynosiła 55,1 lat (odchylenie standardowe SD=14,1) (tab. I). Wśród operowanych było 16 chorych z przepukliną obustronną (14,3%), w przepuklinach jednostronnych przeważały nawroty po stronie prawej, które stanowiły blisko połowę wszystkich pacjentów (48,2%) [16]. Nie zanotowano konwersji (tab. II). W omawianej grupie chorych u nieco ponad 2/3 (70,5%) badanych stwierdzono pierwszy nawrót, ale pozostałych 33 chorych miało już wykonaną uprzednio operację naprawczą przepukliny nawrotowej, a kilku pacjentów było operowanych nawet od trzech do pięciu razy (tab. III). U większości chorych z nawrotową przepukliną pachwinową poprzednią operację przeprowadzono klasycznie sposobem Bassiniego lub Girarda, ale u 14,3% z nich (16 chorych) zastosowano metodę laparoskopową (tab. IV).


Wyniki
Średni czas pobytu w klinice wynosił 3,82 dnia, ale pacjenci zwykle byli operowani w następnej dobie po przyjęciu, tak że okres obserwacji pooperacyjnej był krótszy. Zanotowano niewielki odsetek powikłań okołooperacyjnych, które wystąpiły u pięciu chorych (4,5%). W jednym przypadku doszło do uszkodzenia tętnicy nabrzusznej dolnej, którą udało się obustronnie zaklipsować, a następnie odessać krwiak. Pozostałe powikłania to niewielki naciek w obrębie moszny, który ustępował po kilku dniach obserwacji i w żadnym przypadku nie wymagał interwencji zabiegowej. Nie zanotowano uszkodzenia dużych naczyń ani jelita. Wszystkie operacje przeprowadzone były w trybie planowym (tab. V). Średni czas obserwacji odległej był w materiale autorów długi, wynosił bowiem 62,5 miesiąca (od 24 do 120 miesięcy). Dwóch pacjentów zmarło w okresie obserwacji z innych przyczyn niż przepuklina, ale na podstawie wywiadu zebranego od rodziny ustalono, że nie mieli oni nawrotu po zabiegu naprawczym. Pozostali pacjenci przebadani zostali w klinice, z wyjątkiem kilku, którzy nie mogli się stawić na wezwanie – tych zbadano w miejscu ich zamieszkania. Wszyscy chorzy pytani o czas powrotu do aktywności fizycznej i pracy zawodowej określali go jako krótki, zazwyczaj kilku- lub kilkunastodniowy. Tylko w trzech przypadkach wynosił on od 2 do 3 miesięcy i spowodowany był przedłużającym się obrzękiem worka mosznowego. Nie zanotowano większych skarg w zakresie bólu pooperacyjnego w obrębie operowanej pachwiny. W kilkunastu przypadkach utrzymywał się on w okresie dłuższym niż tydzień i wymagał jedynie stosowania doustnych leków przeciwbólowych. Zanotowano cztery nawroty po operacjach naprawczych, co stanowi 3,6% (tab. VI). Większość nawrotów wystąpiła w pierwszym roku po operacji. Trzy z nich wystąpiły u chorych, którzy pierwotnie mieli więcej niż jedną operację naprawczą. Jeden nawrót wystąpił u pacjenta operowanego pierwotnie również metodą laparoskopową. Autorzy nie zaobserwowali powikłań w postaci przepuklin wtórnych – w bliznach po trokarach, zarówno w pępku, jak i w bliźnie po trokarze 12 mm, przez który wprowadzano stapler do umocowania łaty. W odległej obserwacji nie stwierdzono poważnych powikłań.


Dyskusja
Wynik operacji laparoskopowej przepukliny nawrotowej jest mierzony przede wszystkim odsetkiem nawrotów. Dalsze istotne elementy brane pod uwagę przy omawianiu efektów tego rodzaju operacji to ocena: ostrego i przewlekłego bólu pooperacyjnego, odsetka powikłań, czasu niezdolności do podjęcia aktywności fizycznej i pracy zawodowej oraz oczywiście aspekt ekonomiczny tego rodzaju postępowania. Jako przyczynę nawrotu przepukliny po zabiegu operacyjnym wymienia się: napięcie tkanek i szwów (jak to ma miejsce w technikach tradycyjnych), wrodzoną słabość tkanki łącznej w miejscu operowanym, infekcję rany pooperacyjnej i oczywiście błędy w technice operacyjnej. Zostało potwierdzone, że stosowane techniki klasyczne – „beznapięciowe”, z użyciem łaty polipropylenowej, tak jak to ma miejsce w technice Lichtensteina, wiążą się ze znacznie mniejszym odsetkiem nawrotów w porównaniu z metodą Bassiniego, Girarda itp. [1, 7, 9]. Według licznych doniesień wyniki odległe operacji naprawczych z użyciem łaty, techniką klasyczną jak i laparoskopową są dobre, a odsetek nawrotów niski [3–6, 17, 18]. W prezentowanych badaniach odległych wyników leczenia nawrotowych przepuklin pachwinowych techniką TAPP, odsetek nawrotów wynosił 3,6%, a zatem był relatywnie niski przy stosunkowo długim okresie obserwacji, który wynosił średnio 62,5 miesiąca (od 24 do 120 miesięcy). Jak wynika z danych zawartych w piśmiennictwie nawroty najczęściej pojawiają się w pierwszym roku obserwacji [13]. Wydaje się, że ich pojawienie można tłumaczyć tym, że pacjenci mieli bardzo często kilka uprzednio wykonywanych zabiegów w tym samym polu operacyjnym, co powodowało, że operacje były bardziej skomplikowane. W materiale autorów wszyscy chorzy poddani zostali badaniu kontrolnemu zgodnie z kwestionariuszem, a badanie kliniczne zostało przeprowadzone przez chirurga, zwykle tego, który przeprowadzał operację [15]. Na podstawie uzyskanych danych można stwierdzić, że wyniki laparoskopowych zabiegów naprawczych nawrotowej przepukliny pachwinowej są zadowalające.
Oczywistą wadą techniki laparoskopowej, która jednocześnie wiąże się z podniesieniem kosztów tej operacji, jest konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego. Natomiast największą zaletą techniki laparoskopowej (TAPP) jest możliwość uniknięcia preparowania w okolicy blizny po poprzednich zabiegach. Ryzyko uszkodzenia naczyń jądrowych, zapalenia lub atrofii jądra w przypadku tego rodzaju zabiegów jest zatem znacznie mniejsze. W piśmiennictwie jako wadę tego rodzaju operacji podaje się ryzyko wystąpienia przepuklin w miejscu wkłuć trokarów, choć autorzy w swym materiale nie stwierdzili tego rodzaju odległych powikłań. Laparoskopowa naprawa nawrotowej przepukliny pachwinowej pozwala na doskonały wgląd i ocenę operowanej okolicy oraz stwierdzenie innych współistniejących przepuklin, co umożliwia ich zaopatrzenie podczas jednego zabiegu. Ponadto laparoskopowa ocena narządów jamy brzusznej pozwala na wczesne, często przypadkowe rozpoznanie istniejącej, klinicznie bezobjawowej choroby oraz podjęcie odpowiedniego leczenia. Sądząc po częstości nawrotów i powikłań, laparoskopowe zabiegi naprawcze wydają się być najlepszym rozwiązaniem dla pacjentów z nawrotową przepukliną pachwinową [21, 22].
Piśmiennictwo
1. Keidar A, Kanitkar S, Szold A. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 2002; 16: 1708-12. 2. Bingener J, Dorman JP, Valdes G. Recurrence rate after laparoscopic repair of recurrent inguinal hernias: have we improved? Surg Endosc 2003; 17: 1781-3. 3. Bittner R, Leibl B, Kraft K i wsp. Update: what is left for laparoscopic hernia repair? Dig Surg 1998; 15: 167-71. 4. Fazzio FJ Jr. Cost-effective, reliable laparoscopic hernia repair: a report on 500 consecutive repairs. Surg Endosc 2002; 16: 931-5. 5. Glassow F. Recurrent inguinal and femoral hernia. Br Med J 1970; 1: 215-6. 6. Knook MT, Weidema WF, Stassen LP i wsp. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernias after endoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1999; 13: 1145-7. 7. Dirksen CD, Beets GL, Go PM i wsp. Bassini repair compared with laparoscopic repair for primary inguinal hernia: a randomised controlled trial. Eur J Surg 1998; 164: 439-47. 8. Felix EL, Michas CA, Gonzalez MH Jr. Laparoscopic repair of recurrent hernia. Am J Surg 1996; 172: 580-3. 9. Beets GL, Dirksen CD, Go PM i wsp. Open or laparoscopic preperitoneal mesh repair for recurrent inguinal hernia? A randomized controlled trial. Surg Endosc 1999; 13: 323-7. 10. Fitzgibbons RJ Jr, Puri V. Laparoscopic inguinal hernia repair. Am Surg 2006; 72: 197-206. 11. Memon MA, Fitzgibbons RJ Jr. Assessing risks, costs, and benefits of laparoscopic hernia repair. Annu Rev Med 1998; 49: 95-109. 12. Schwab JR, Beaird DA, Ramshaw BJ i wsp. After 10 years and 1903 inguinal hernias, what is the outcome for the laparoscopic repair? Surg Endosc 2002; 16: 1201-6. 13. Frankum CE, Ramshaw BJ, White J i wsp. Laparoscopic repair of bilateral and recurrent hernias. Am Surg 1999; 65: 839-42. 14. Horeyseck G, Roland F, Rolfes N. [„Tension-free” repair of inguinal hernia: laparoscopic (TAPP) versus open (Lichtenstein) repair]. Chirurg 1996; 67: 1036-40. 15. Kavic MS. Laparoscopic hernia repair. Three-year experience. Surg Endosc 1995; 9: 12-5. 16. Hawasli A, Thao U, Chapital A. Laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair for recurrent inguinal hernia. Am Surg 2002; 68: 303-7. 17. Haapaniemi S, Gunnarsson U, Nordin P i wsp. Reoperation after recurrent groin hernia repair. Ann Surg 2001; 234: 122-6. 18. Janu PG, Sellers KD, Mangiante EC. Recurrent inguinal hernia: preferred operative approach. Am Surg 1998; 64: 569-73. 19. Kavic MS. Laparoscopic hernia repair: how would you have your hernia fixed? Curr Surg 2000; 57: 193-7. 20. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K i wsp. Recurrence after endoscopic transperitoneal hernia repair (TAPP): causes, reparative techniques, and results of the reoperation. J Am Coll Surg 2000; 190: 651-5. 21. Mahon D, Decadt B, Rhodes M. Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 2003; 17: 1386-90. 22. Szymanski J, Voitk A. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for recurrence: independent assessment of results from 121 repairs. Am Surg 2001; 67: 155-8.