Longitudinal melanonychia and distal onycholysis associated with 5-fluorouracil/adriamycin/cyclophosphamide chemotherapy for breast cancer

INTRODUCTION

Longitudinal melanonychia is characterized by brown or gray to black nail pigmented bands extending between the nail matrix and distal nail margin [1]. Melanocyte activation is one of the two major causes of melanonychia [1]. The second cause is benign or malignant melanocyte proliferation [1].
Diagnosis of melanonychia includes physical and dermoscopic examination of all nails, an inspection of the free edge of each nail, periungual area and the rest of the skin as well as oral and genital mucous membranes [2]. If there is a clinical suspicion of onychomycosis, direct microscopic examination and mycological culture should be performed [3].
Drugs are a common cause of nail and cutaneous pigmentations, mostly due to melanocyte activation [1, 4]. Drug-induced melanonychia is usually polydactylic [1, 5] and appears as longitudinal or transverse nail bands, or diffuse nail pigmentation [1] within a wide range of time (weeks to years) after drug administration [5].
Detachment and lifting of a nail plate from a nail bed may be distal (onycholysis) or proximal (onychomadesis), primary (idiopathic) or secondary [6]. Diagnosis of onycholysis, apart from clinical examination and onychoscopy, includes bacteriological and mycological examinations and a nail apparatus biopsy in doubtful cases. Treatment of onycholysis depends on its cause.

OBJECTIVE

By this case report authors aimed to draw attention to co-existence of longitudinal melanonychia and distal onycholysis in cancer patients as a result of specific chemotherapeutic regimen administration.

CASE REPORT

We present the case of a 66-year-old Caucasian female primarily diagnosed with tumor of the left breast in 2007. Core biopsy of the left breast was performed and histopathological examination revealed grade 2, estrogen receptor positive, progesterone receptor positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) positive carcinoma ductale infiltrans. Computed tomography scan of the chest, the abdomen and the pelvis showed neoplastic dissemination and stage 4 breast cancer was confirmed. In March 2012 the patient was admitted to the Department of Oncology for starting chemotherapy based on 5-fluorouracil/adriamycin/cyclophosphamide regimen. On admission she presented in a good general condition (Eastern Cooperative Oncology Group – ECOG) 0, Karnofsky 100%). Physical examination showed bleeding ulcerated tumor of the left breast, enlarged ulcerated left axillary lymph nodes, varices of the lower extremities and edema of the right lower limb. She did not suffer from any chronic diseases and took no medications.
Two months later, after the 3rd cycle of chemotherapy, nail changes appeared and aggravated with time. All of the nails of hands and feet showed longitudinal melanonychia with variable intensity: extending on the whole length of all the fingernails (fig. 1) and on the proximal half of all the toenails (fig. 2). Additionally, there was distal onycholysis on the 1st, 2nd, and 3rd finger of the right hand and on the 1st finger of the left hand (fig. 3). Beau’s lines were detected on the left index finger and the right index and middle fingers. No acute paronychia was recorded. Pseudo-Hutchinson’s sign was noted as nail pigmentation was visible through translucent cuticula. Microscopic examination of the hyperkeratotic material from the nail bed confirmed the presence of fungal elements. Mycological culture showed growth of Candida spp. colonies. Cyclopiroxolamine solution was recommended topically twice daily. In August 2012, about 3 months after discontinuation of chemotherapy, we received information from the patient that nail changes had been gradually improving and nearly disappeared.

DISCUSSION

Female patients with a long period of treatment administered as combination therapy are more susceptible to develop chemotherapy-induced melanonychia [1, 4]. In 1992 Bianchi and coauthors described a case of longitudinal melanonychia after 5-fluorouracil/adriamycin/cyclophosphamide (FAC) chemotherapy in a breast cancer patient. Three weeks after starting chemotherapy, longitudinal melanonychia occurred in the middle of the nail plates of both thumbs, suggesting the direct effect of chemotherapy on the nail bed melanocytes [7]. On the contrary, our patient had longitudinal stripes on the entire fingernails and on the proximal half of all toenails, suggesting activation of matrix melanocytes. Pigmented lesions usually fade after cessation of the drug or dose reduction [1, 4]. However, sometimes they never disappear completely due to persistent nail matrix melanocyte activation [1, 4]. It is also worth mentioning that breast cancer could induce nail hyperpigmentation regardless of chemotherapy [8].
Chemotherapy-induced onycholysis is most frequently associated with regimens based on anthracyclines and taxanes [9, 10]. Chemotherapy-induced onycholysis predominantly occurs approximately 12 weeks after starting chemotherapy [9]. Nail candidiasis is a quite common complication in immunocompromised patients [2]. Therefore, we presume that candidal onychomycosis occurred secondary to chemotherapy-induced onycholysis in our patient [2].

CONCLUSIONS

Nail plate hiperpigmanetation, including longitudinal melanonychia are common adverse events of breast cancer therapy [11].
These changes are most commonly induced by docetaxel, but also may be associated with treatment regimen which include cyclophosphamide alone or in combination with adriamycin. Our case indicates that the lesions may resolve after discontinuation of chemotherapy.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

WPROWADZENIE

Podłużna melanonychia jest zaburzeniem, które ma postać prążków o barwie brązowej lub szaroczarnej, przebiegających wzdłuż płytki paznokciowej od macierzy do dystalnego wolnego brzegu paznokcia [1]. Jedną z dwóch głównych przyczyn melanonychii jest aktywacja melanocytów [1]. Drugą przyczynę stanowi łagodna lub złośliwa proliferacja melanocytów [1].
Rozpoznanie melanonychii opiera się na badaniu fizykalnym i dermoskopowym wszystkich paznokci, badaniu wolnego brzegu każdej płytki paznokciowej, okolicy okołopaznokciowej, pozostałej skóry, a także błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych [2]. W przypadku klinicznego podejrzenia grzybicy paznokci należy wykonać bezpośrednie badanie mikroskopowe oraz posiew mykologiczny [3].
Leki są częstą przyczyną przebarwień w obrębie skóry i paznokci, głównie w mechanizmie aktywacji melanocytów [1, 4]. Melanonychia indukowana lekami zazwyczaj obejmuje wszystkie paznokcie [1, 5] i ma postać podłużnych lub poprzecznych prążków lub rozlanych przebarwień w obrębie płytek paznokciowych [1]. Zmiany pojawiają się w szerokim przedziale czasowym (od tygodni do lat) od zastosowania wywołującego je leku [5].
Oddzielenie i uniesienie płytki paznokcia od łożyska może być dystalne (onycholiza) lub proksymalne (onychomadeza), pierwotne (idiopatyczne) lub wtórne [6]. W rozpoznaniu onycholizy, oprócz badania klinicznego i onychoskopii, wykonywane są badania bakteriologiczne i mykologiczne, a w przypadkach wątpliwych także biopsja aparatu paznokciowego. Leczenie onycholizy zależy od przyczyny zaburzenia.

CEL PRACY

Celem opisu przypadku jest zwrócenie uwagi na możliwość współwystępowania podłużnej melanonychii i dystalnej onycholizy u pacjentów z nowotworami wskutek stosowania określonego schematu chemioterapii.

OPIS PRZYPADKU

Przedstawiamy przypadek 66-letniej kobiety rasy kaukaskiej, u której w 2007 roku pierwotnie rozpoznano nowotwór lewej piersi. Wykonano biopsję cienkoigłową. W badaniu histopatologicznym stwierdzono carcinoma ductale infiltrans w stopniu II, z ekspresją receptora estrogenowego i progesteronowego oraz ekspresją receptora HER-2 (ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu). W badaniu metodą tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy wykazano rozsiew nowotworowy i potwierdzono rozpoznanie raka piersi w IV stopniu zaawansowania. W marcu 2012 roku pacjentka została przyjęta do Kliniki Onkologii w celu rozpoczęcia chemioterapii w schemacie 5-fluorouracyl/adriamycyna/cyklofosfamid. Przy przyjęciu chora była w stanie ogólnym dobrym (stopień sprawności 0 w skali ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), 100% według skali Karnofsky’ego). W badaniu stwierdzono guz lewej piersi z krwawiącym owrzodzeniem na powierzchni, powiększone, owrzodziałe węzły chłonne pachowe po stronie lewej, żylaki kończyn dolnych i obrzęk w obrębie prawej kończyny dolnej. U pacjentki nie występowały żadne choroby przewlekłe. Nie przyjmowała również żadnych leków.
Dwa miesiące później, po zakończeniu 3. cyklu chemioterapii, pacjentka zauważyła zmiany na paznokciach, które z upływem czasu uległy nasileniu. Na wszystkich paznokciach rąk i stóp stwierdzono zmiany w postaci melanonychii podłużnej o różnym nasileniu: na całej długości wszystkich płytek paznokciowych rąk (ryc. 1) i na proksymalnej połowie wszystkich paznokci stóp (ryc. 2). Dodatkowo stwierdzono onycholizę dystalną na palcach I–III prawej ręki oraz na palcu I lewej ręki (ryc. 3). Na lewym palcu wskazującym oraz na prawym palcu wskazującym i środkowym obecne były linie Beau. Nie stwierdzono objawów ostrej paronychii. Odnotowano stan imitujący objaw Hutchinsona (pseudo-objaw Hutchinsona): ciemne zabarwienie paznokcia widoczne przez przezroczysty obrąbek naskórkowy. Badanie mikroskopowe masy hiperkeratotycznej pobranej z łożyska paznokcia potwierdziło obecność grzybów. W posiewie mykologicznym wyhodowano kolonie Candida spp. Pacjentce zalecono miejscowe stosowanie roztworu cyklopiroksolaminy 2 razy dziennie. W sierpniu 2012 roku, po upływie około 3 miesięcy od zakończenia chemioterapii, otrzymaliśmy od pacjentki informację, że stan paznokci stopniowo poprawiał się i zmiany niemal całkowicie ustąpiły.

OMÓWIENIE

Kobiety, u których stosowane jest długotrwałe leczenie skojarzone nowotworów, są bardziej narażone na wystąpienie melanonychii indukowanej chemioterapią [1, 4]. W 1992 roku Bianchi i wsp. opisali przypadek podłużnej melanonychii u pacjentki z rakiem piersi po chemioterapii według schematu 5-fluorouracyl/adriamycyna/cyklofosfamid (FAC). Po 3 tygodniach od rozpoczęcia chemioterapii w środkowej części płytki paznokciowej obu pierwszych palców rąk pojawiła się zmiana w postaci podłużnej melanononychii. Wskazuje to na bezpośredni wpływ chemioterapii na melanocyty w łożysku paznokcia [7]. U naszej pacjentki podłużne prążki wystąpiły na całej długości płytek paznokciowych rąk i na proksymalnej połowie wszystkich paznokci stóp, co sugeruje aktywację melanocytów macierzy paznokci. Zmiany barwnikowe tego typu zwykle ustępują po odstawieniu leku lub obniżeniu dawki [1, 4]. Zdarza się jednak, że nigdy nie zanikają całkowicie z powodu utrzymującej się aktywacji melanocytów w macierzy paznokci [1, 4]. Warto w tym miejscu wspomnieć, że rak piersi może wywoływać przebarwienia paznokci, niezależnie od stosowanej chemioterapii [8].
Onycholiza wywołana chemioterapią najczęściej występuje u chorych leczonych chemioterapią opartą na antracyklinach (np. adriamycyną) i taksanach [9, 10]. Zmiany pojawiają się zazwyczaj po około 12 tygodniach od rozpoczęcia chemioterapii [9]. Dość częstym powikłaniem występującym u pacjentów z obniżoną odpornością jest kandydoza paznokci [2]. Przypuszczamy, że u przedstawionej pacjentki schorzenie wystąpiło wtórnie do onycholizy wywołanej chemioterapią [2].

WNIOSKI

Przebarwienia płytki paznokciowej, w tym podłużna melanonychia, należą do najczęstszych dermatologicznych objawów niepożądanych chemioterapii raka piersi [11].
Zmiany najczęściej indukowane są docetakselem, ale mogą być również indukowane schematami zawierającymi cyklofosfamid lub cyklofosfamid z adriamycyną. Nasz przypadek pokazuje, że zmiany mogą ustępować po zakończeniu chemioterapii.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.