Łuszczyca a narząd wzroku

Zmiany chorobowe w obrębie narządu wzroku w łuszczycy

Zmiany chorobowe w łuszczycy nie dotyczą tylko skóry i aparatu paznokciowego, mogą zajmować również błony śluzowe oraz narząd wzroku. Objawy oczne występują u ok. 10% pacjentów, częściej u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej w postaci zaczerwienienia, zapalenia spojówek, wykwitów łuszczycowych na skórze powiek lub w ciężkich postaciach łuszczycy jako wywinięcie powiek (ang. ectropion) [1].

Po raz pierwszy na związek zmian chorobowych oka i łuszczycowego zapalenia stawów zwrócili uwagę Lambert i Wright [2] w 1976 r. Autorzy stwierdzili u 31,2% pacjentów objawy zapalenia spojówek, a u 7,1% zapa-

lenie tęczówki, natomiast Chandran i wsp. donoszą o występowaniu zmian ocznych aż u 67% pacjentów,

a 20% z nich miało więcej niż jedną nieprawidło-

wość [3].

Nie jest znany dokładnie patomechanizm występowania zmian łuszczycowych i zaburzeń w obrębie oka. Najnowsze badania Nakajimy i wsp. [4] pokazują, że PEDF (ang. pigment epithelium-derived factor) występujący w ludzkich komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki jest również adipokiną wydzielaną przez adipocyty. Okazuje się, że stężenia PEDF były zwiększone w surowicy pacjentów z zespołem metabolicznym oraz u pacjentów z łuszczycą w porównaniu z grupą kontrolną. Ponadto związek między PEDF i TNF-α był skorelowany negatywnie u chorych na łuszczycę, choć nie był on istotny statystycznie. Dane te potwierdzają obserwowaną zależność między łuszczycą a zespołem metabolicznym i mogą tłumaczyć częstsze występowanie u chorych zaburzeń dotyczących narządu wzroku [4].

PEDF jest endogennym regulatorem wielu procesów fizjologicznych i patologicznych. Stymuluje różnicowanie ludzkich retinoblastów do fenotypu neuronalnego, wzmaga rozwój i przeżycie fotoreceptorów siatkówki oraz neuronów ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, a także chroni niedojrzałe neurony przed apoptozą. Jako jeden z najsilniejszych inhibitorów angiogenezy działa antagonistycznie w stosunku do czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (ang. vascular endothelial growth factor – VEGF) i hamuje tworzenie nowych naczyń [5].



Zmiany w obrębie powiek



Najczęściej obserwuje się stan zapalny w postaci zaczerwienienia z towarzyszącym powierzchownym złuszczaniem oraz uczucie świądu i pieczenia, które dotyczy 2,3–7% chorych. Czasami widoczne są łuski w obrębie rzęs. Przewlekły proces może powodować wywinięcie powiek, utratę rzęs, a nawet zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma [6–8]. Częściej zmiany w obrębie powiek pojawiają się w przebiegu ciężkiej postaci łuszczycy (erytrodermia) lub uogólnionej łuszczycy krostkowej [6]. W leczeniu zaleca się stosowanie inhibitorów kalcyneuryny i krótko glikokortykosteroidów średniej mocy oraz monitorowanie ciś­nienia śródgałkowego [9, 10].



Zmiany w obrębie spojówek



Zapalenie spojówek może towarzyszyć zmianom łuszczycowym na powiekach nawet u ponad 60% chorych [9]. Może być również wynikiem podrażnienia bądź alergii na stosowane preparaty lecznicze [9]. Do najczęstszych objawów zalicza się zaczerwienienie, uczucie „piasku pod powiekami” i światłowstręt [9]. Jest to forma przewlekłego, nieswoistego zapalenia, które może doprowadzić do zespołu suchego oka, a nawet objawów zarośnięcia worka spojówkowego (ang. symblepharon) i uszkodzenia rogówki [6].

Objaw suchego oka obserwuje się czasami jako niezależny problem, podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych, i może on dotyczyć nawet 18% chorych na łuszczycę [6, 11, 12]. Prawdopodobnie spowodowane jest to niedoborem L-argininy i zwiększeniem produkcji -defensyny [13]. W najnowszych badaniach Her i wsp. wykazali istotną różnicę w wydzielaniu filmu łzowego i objawów suchego oka u pacjentów z łuszczycą w porównaniu z grupą kontrolną, ale nie wykazano różnic w objawie Schirmera i funkcji gruczołów Meiboma [12]. Niestabilność filmu łzowego z zaburzoną aktywnością gruczołów Meiboma obserwowali Zengin i wsp. [14].



Zmiany w obrębie rogówki



Pierwotne zmiany w obrębie rogówki rzadko dotyczą chorych na łuszczycę plackowatą, częściej występują u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów (u ok. 2,7% ) [2] i zwykle następują wskutek zapalenia spojówek lub zespołu suchego oka [6]. Oprócz objawów zmętnienia, nadżerek i neowaskularyzacji, obserwuje się – podobnie jak w grudce łuszczycowej – parakeratozę [6]. Prawdopodobnie zmiany te mogą powstawać, podobnie jak zmiany skórne, na zasadzie

objawu Koebnera [14].



Zmiany w błonie naczyniowej oka



Jest to bardzo poważne powikłanie, które może wystąpić u chorych na łuszczycę i ma charakter zapalenia autoimmunologicznego. Zwykle dotyczy tęczówki lub ciała rzęskowego przedniego odcinka błony naczyniowej oka, rzadziej jej tylnego odcinka [7, 9, 15]. Powszechnie uważa się, że zapalenie błony naczyniowej oka z zapaleniem tęczówki częściej występują u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów [16] i obserwuje się je u 7–25% chorych [9, 15]. Wyniki badań wykonanych w dużej grupie, obejmujących także członków rodziny pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, potwierdzają silny związek między predyspozycją genetyczną (obecność HLA-B27) i zapaleniem błony naczyniowej oka [7]. Problem ten dotyczy dwukrotnie częściej mężczyzn niż kobiet. Zapalenie błony naczyniowej oka jest na ogół jednostronne i zwykle ustępuje samoistnie po 3 miesiącach od wystąpienia objawów. Nawroty są pow-szechne i mogą występować w obrębie drugiego oka [7, 17]. U pacjentów z nawracającym zapaleniem tęczówki bez objawów spondyloartropatii, ale z HLA--B27, może występować niekompletna postać spondyloartropatii [7, 17].

Obserwuje się również współistnienie zapalenia

błony naczyniowej oka z łuszczycą, niezależnie od zapalenia stawów. Dotyczy to głównie pacjentów w starszym wieku. Zmiany mają podstępny początek i współistnieją z zajęciem ciała szklistego i siatkówki [18]. Stwierdzono również częstsze współistnienie uveitis z łuszczycą krostkową niż z innymi postaciami klinicznymi łuszczycy [8]. Objawy zapalenia spojówek, światłowstręt, ból, obrzęk lub inne niewyjaśnione zaburzenia widzenia mogą sugerować początek choroby [7, 9]. Prawdopodobnie spowodowane jest to nadmierną aktywnością granulocytów obojętnochłonnych [7]. Chandran i wsp. stwierdzili występowanie obuocznego zapalenia błony naczyniowej o cięższym i dłuższym przebiegu u 2% pacjentów z łuszczycą, niezależnie od nasilenia zapalenia skóry [3]. Durrani i Foster [15] sugerują wyodrębnienie szczególnej postaci tzw. łuszczycowego zapalenia błony naczyniowej oka. Porównali oni grupę pacjentów z uveitis i obecnym HLA-B27 bez łuszczycy oraz grupę chorych na łuszczycę. Zapalenie błony naczyniowej oka u pacjentów z łuszczycą było częściej dwustronne (65% vs 7–21%), trwało dwukrotnie dłużej w porównaniu z uveitis skojarzonym z HLA-B27 u pacjentów bez łuszczycy [15]. Dane te wskazują, że obecność HLA-B27 warunkuje rozwój bardziej opornej i cięższej postaci zapalenia błony naczyniowej oka [7, 15]. Dodatkowo u pacjentów z łuszczycą i zapaleniem błony naczyniowej oka stwierdza się obecność genu HLA-B51 [6, 7].

W leczeniu zmian łuszczycowych z towarzyszącym zapaleniem błony naczyniowej oka bardzo korzystne wyniki osiąga się przy zastosowaniu przeciwciała monoklonalnego anty-TNF-α [9, 19].

Podsumowując – czynnikami predysponującymi do wystąpienia zapalenia błony naczyniowej oka u chorych na łuszczycę są: łuszczycowe zapalenie stawów, osiowa artropatia, łuszczyca krostkowa, obecność

antygenu HLA-B27, późny początek łuszczycy (typ II) i płeć męska [7].



Zmiany w obrębie soczewki



Pierwotne zmiany w soczewce u pacjentów z łuszczycą są bardzo rzadkie. Najczęściej są to powikłania jatrogenne. Powstawanie zaćmy u chorych na łuszczycę może być wynikiem PUVA-terapii.



Do innych rzadszych chorób narządu wzroku współistniejących z łuszczycą należą: zespół Browna (brak ruchu oka chorego w przywiedzeniu i ku górze), zapalenie mięśnia okrężnego oka, zapalenie błony naczyniowej typu birdshot czy nieprawidłowy wzrost rzęs (trichiasis) [8].

Wpływ metod leczenia łuszczycy na narząd wzroku

Fototerapia i fotochemioterapia



Jedną z najbardziej popularnych i skutecznych metod leczenia łuszczycy jest fototerapia. Do najczęściej stosowanych jej odmian należą: fotochemioterapia (PUVA, PUVA-sol, PUVA-bath, Re-PUVA), wąskopasmowy UVB (311 nm) oraz SUP [20].

Najbardziej efektywna jest fotochemioterapia (PUVA), wprowadzona do leczenia łuszczycy przez Parrisha i wsp. w 1974 r. [21]. W metodzie fotochemioterapii pacjent otrzymuje psoraleny doustnie (pochodne furokumaryn), najczęściej 8-metoksypsoralen (8MOP) na 1 godzinę w dawce 0,6 mg/kg m.c. lub

5-metoksypsoralen (5MOP) na 2 godziny w dawce

1,2 mg/kg m.c. lub w postaci pędzlowania ognisk chorobowych 0,1-procentowym roztworem bezpośrednio przed naświetlaniem UVA (320–400 nm). Aby osiągnąć zamierzony efekt leczniczy, poza odpowiednim dawkowaniem psoralenu, należy zapewnić odpowiednio dużą energię promieniowania [20].

Psoraleny po podaniu doustnym przenikają rów-nież do oka, szczególnie do jego przedniego odcinka (rogówka, spojówka, soczewka) [22]. Po ekspozycji na promieniowanie UVA psoraleny wiążą się z zasadami pirymidynowymi DNA i RNA. Ponieważ soczewka oka nie złuszcza swoich komórek, psoraleny kumulują się w niej w trakcie kolejnych zabiegów PUVA, co zwiększa ryzyko wystąpienia nieodwracalnych zmian w postaci zmętnienia soczewki oraz zaćmy [23, 24]. Celowe jest więc podczas całej kuracji, a bezwzględnie konieczne w dniach naświetlań, unikanie słońca i noszenie przyciemnionych okularów z odpowiednim filtrem UVA i UVB [20]. Znane są jednak badania, które nie potwierdzają związku pomiędzy rozwojem zaćmy a leczeniem PUVA [24–26]. W najnowszych przekrojowych badaniach Malanosa i Sterna [24] przebadano w ciągu 25-letniej obserwacji ponad 1200 chorych leczonych PUVA i nie wykazano u nich zwiększonego ryzyka rozwoju zaćmy. Pacjenci uczestniczący w badaniu zostali jednak dokładnie poinstruowani o konieczności noszenia okularów ochronnych z filtrem UVA.

W badaniach Spera i wsp. [22] stwierdzono, że fototerapia i fotochemioterapia u chorych na łuszczycę mogą przyczyniać się do powstania zespołu suchego oka oraz nasilać istniejący już zespół suchego oka. Ponadto ból oczu po sesjach UV-terapii, pojawiający się często kilka godzin później, może być związany z UV-

-keratitis, zwykle w wyniku złego dopasowania okularów, co powoduje niedostateczną ochronę oczu [6].



Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo i ogólnie



Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo i ogólnie powodują wzrost ryzyka rozwoju zaćmy podtorebkowej tylnej [6]. Zależy to od dawki i czasu trwania leczenia, a nie zależy od drogi podawania leku i wieku pacjenta [27]. Niestety objawy rzadko cofają się po odstawieniu leczenia [28].

Innym problemem wynikającym ze stosowania glikokortykosteroidów jest wzrost ciśnienia śródgałkowego, które powoduje jaskrę z otwartym kątem przesączania. Ryzyko wystąpienia jest większe przy stosowaniu preparatów miejscowych niż podawanych ogólnie. Wykazano zależność między wzrostem ciś­nienia wewnątrzgałkowego a doustną dawką glikokortykosteroidów (wzrost o 1,4 mm Hg średniego ciś-­

nienia na każde 10 mg prednizolonu) [29].

Jaskra kortykosteroidozależna jest rodzajem jaskry z otwartym kątem przesączania. Obserwuje się stopniowy, początkowo bezbolesny wzrost ciśnienia śródgałkowego z rozwijającą się neuropatią i odpowiadającymi jej ubytkami pola widzenia. Po osiągnięciu wysokich wartości ciśnienia śródgałkowego występują objawy bólowe niereagujące na niesteroidowe leki przeciwzapalne i pogorszenie widzenia [29].

Dokładny mechanizm jaskry indukowanej glikokortykosteroidami nie jest całkowicie poznany. Prawdopodobnie dochodzi do wzrostu oporu odpływu na poziomie beleczkowania. Pierwszym etapem w postępowaniu jest przerwanie stosowania steroidu i włączenie leczenia przeciwjaskrowego i zwykle ob-

serwuje się regresję objawów. W przypadkach opornych należy jednak rozważyć laserową trabekuloplastykę lub interwencję chirurgiczną [29].



Metotreksat



Metotreksat może być przyczyną obrzęku powiek, przekrwienia spojówek, nasilonego łzawienia i światłowstrętu [30]. Dożylne stosowanie tego leku może

powodować zapalenie rogówki, zapalenie spojówek i zespół suchego oka [6].



Retinoidy



U pacjentów przyjmujących retinoidy mogą pojawić się objawy zespołu suchego oka [8]. Dodatkowo retinoidy mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia zaćmy u chorych na łuszczycę, szczególnie gdy są stosowane w połączeniu z fototerapią [6, 8]. Opisywane są także inne objawy, takie jak: zaburzenie widzenia kolorów, niewyraźne widzenie, ślepota zmierzchowa [31, 32]. Prawdopodobną przyczyną jest konkurencja pomiędzy kwasem retinowym a retinolem o miej-

sca wiązania [27]. Czasami widoczna jest utrata brwi i rzęs [31, 32]. Opisano również zapalenie nerwu wzrokowego po zastosowaniu retinoidów [30].

Wnioski

Zaburzenia okulistyczne w łuszczycy stanowią nadal niedoceniany problem, dlatego dermatolodzy powinni być wyczuleni na ich pierwsze objawy. Chandran i wsp. sugerują, że nasilenie zmian łuszczycowych w skali s-PGA > 5 powinno być wskazaniem do oceny okulistycznej, ponieważ świadczy o większym ryzyku rozwoju zaćmy i zapalenia błony naczyniowej oka, zwłaszcza u osób poniżej 50 lat [3]. Podobnie okuliści powinni mieć świadomość, że łuszczyca predysponuje do powstawania pewnych zaburzeń w obrębie narządu wzroku. Wydaje się rozsądne, aby zalecać badania okulistyczne raz na rok u pacjentów z ciężką łuszczycą, zwłaszcza leczonych ogólnie, oraz u chorych na łuszczycowe zapalenie stawów.

Piśmiennictwo

 1. Christophers E., Sterry W.: Psoriasis. [w:] Dermatology in general medicine. T.B. Fitzpatrick, A.Z. Eisen, K. Wolff (red.), McGraw Hill, New York, 1993, 489-511.

 2. Lambert J.R., Wright V.: Eye inflammation in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1976, 35, 354-356.

 3. Chandran N.S., Greaves M., Gao F., Lim L., Cheng B.C.: Psoriasis and the eye: prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with psoriasis. J Dermatol 2007, 34, 805-810.

 4. Nakajima H., Nakajima K., Tarutani M., Sano S.: The role of pigment epithelium-derived factor as an adipokine in psoriasis. Arch Dermatol Res 2012, 304, 81-84.

 5. Marciniak K., Butwicka A., Nowak J.Z.: PEDF – endogenny czynnik o silnym działaniu neuroprotekcyjnym, neurotroficznym i antyangiogennym. Postepy Hig Med Dosw 2006, 60, 387-396.

 6. Rehal B., Modjtahedi B.S., Morse L.S.: Ocular psoriasis.

J Am Acad Dermatol 2011, 65, 1202-1212.

 7. Fraga N.A., de Oliveira M.F., Follador I., Rocha B.O., Ręgo V.R.: Psoriasis and uveitis: a literature review. An Bras Dermatol 2012, 87, 877-883.

 8. Erbagci I., Erbagci Z., Gungor K., Bekir N.: Ocular anterior segment pathologies and tear film changes in patients with psoriasis vulgaris. Acta Med Okayama 2003, 57,

299-303.

 9. Au S., Yaniv S., Gottlieb A.B.: Psoriatic eye manifestations. Psoriasis Forum 2011, 17, 169-179.

10. Zhu F., Tao J.P.: Bilateral upper and lower eyelid severe psoriasiform blepharitis: case report and review of literature. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011, 27, 138-139.

11. Cordero-Coma M., Anzaar F., Sobrin L., Foster C.S.: Systemic immunomodulatory therapy in severe dry eye secondary to inflammation. Ocul Immunol Inflamm 2007, 15, 99-104.

12. Her Y., Lim J.W., Han S.H.: Dry eye and tear film functions in patients with psoriasis. Jpn J Ophthalmol 2013 [Epub ahead of print].

13. Jager K., Garreis F., Posa A., Dunse M., Paulsen F.P.: Functional relationship between cationic amino acid transporters and beta-defensins: implications for dry skin diseases and the dry eye. Ann Anat 2010, 192, 65-69.

14. Zengin N., Tol H., Balevi S., Gunduz K., Okudan S., Endoğru H.: Tear film and meibonian glands functions in psoriasis. Acta Ophtalmol Scan 1996, 74, 358-360.

15. Durrani K., Foster C.S.: Psoriatic uveitis: a distinct clinical entity? Am J Ophthalmol 2005, 139, 106-111.

16. Gladman D.D., Antoni C., Mease P., Clegg D.O., Nash P.: Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005, 64, 14-17.

17. Paiva E.S., Macaluso D.C., Edwards A., Rosenbaum J.T.: Characterisation of uveitis in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2000, 59, 67-70.

18. Knox D.L.: Psoriasis and intraocular inflammation. Trans Am Ophthalmol Soc 1979, 77, 210-224.

19. Huynh N., Cervantes-Castaneda R.A., Bhat P., Galla­gher M.J., Foster C.S.: Biologic response modifier therapy for psoriatic ocular inflammatory disease. Ocul Immunol Inflamm 2008, 16, 89-93.

20. Fornalczyk-Wachowska E., Kuliński W.: Wykorzystanie promieniowania nadfioletowego w lecznictwie dermatologicznym. Balneologia Polska 2007, 49, 86-92.

21. Parrish J.A., Fitzpatrick T.B., Tanenbaum L., Pa-

thak M.A.: Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxalen and longwave ultraviolet light. N Engl J Med 1974, 23, 1207-1211.

22. Spera A., Skonieczna K., Chorążyczewska W., Mulak M., Reich A.: Wpływ fototerapii na wystąpienie zespołu suchego oka u pacjentów z łuszczycą. Postep Derm Alergol 2010, 27, 415-420.

23. Andley U.P., Chylack L.T.: Recent studies on photodamage to the eye with special reference to clinical phototherapeutic procedures. Photodermatol Photomed 1990, 3,

98-105.

24. Malanos D., Stern R.S.: Psoralen plus ultraviolet A does not increase the risk of cataracts: a 25-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2007, 57, 231-237.

25. Stern R.S.: Ocular lens findings in patients treated with PUVA: photochemotherapy follow-up study. J Invest Dermatol 1994, 4, 534-538.

26. Placek W., Golińska A., Sztaba-Kania M.: Wyniki leczenia łuszczycy metodą fotochemoterapii w materiale Kliniki Dermatologicznej AM w Gdańsku oraz objawy uboczne i odległe następstwa związane z tą metodą leczenia ze szczególnym uwzględnieniem oceny narządu wzroku. Postępy w leczeniu łuszczycy ze szczególnym uwzględnieniem metod fotobiologicznych. Pamiętnik Konferencji Naukowo-Szkoleniowej. Gdynia, 5–6 maja 1986, 1-21.

27. Li J., Tripathi R.C., Tripathi B.J. Drug-induced ocular disorders. Drug Saf 2008, 31, 127-141.

28. Tripathi R.C., Tripathi B.J.: The eye. [w:] Pathology of drug-induced and toxic diseases. R. Riddell (red.), Churchill Livingstone, New York, 1982, 377-456.

29. Razeghinejad M.R., Myers J.S., Jay Kat L.: Iatrogenic glaucoma secondary to medications. Am J Medicine 2011, 124, 20-25.

30. Jaanus S.: Ocular effects of systemic medications. Optician 2007, 26, 30-33.

31. Yamauchi P.S., Rizk D., Kormeili T., Patnaik R., Lo-

we N.J.: Systemic retinoids. [w:] Therapy of moderate-to-severe psoriasis. G.D. Weinstein, A. Gottlieb (red.). Marcel Dekker, New York, Basel, 2005, 119-130.

32. Lerman S.: Ocular side effects of accutane therapy. Lens Eye Toxic Res 1992, 9, 429-438.



Otrzymano: 8 VII 2013 r.

Zaakceptowano: 23 VII 2013 r.