Łuszczycowe zapalenie stawów

Definicja

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) jest przewlekłą autoimmunologiczną chorobą zapalną, zaliczaną do grupy spondyloartropatii, charakteryzującą się występowaniem zapalenia stawów, przyczepów ścięgnistych lub kręgosłupa u osoby z łuszczycą skóry lub paznokci. Często nie stwierdza się korelacji między nasileniem zmian zapalnych w stawach a rozległością zmian skórnych.
Wyróżnia się następujące postacie ŁZS (wg Molla i Wright):
• asymetryczna kilkustawowa – zapalenie stawów jest zwykle niesymetryczne (ok. 70%),
• wielostawowa przypominająca reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) (15–20%),
• z dominującym zapaleniem stawów międzypaliczkowych dalszych, z częstym zajęciem paznokci (ok. 5%),
• okaleczająca, o bardzo ciężkim przebiegu (ok. 5%),
• osiowa przypominająca zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), ale typowe jest asymetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (ok. 5%).

Kryteria diagnostyczne

Pomocne w rozpoznaniu są kryteria CASPAR (tab. I) [1]. Należy pamiętać, że są to kryteria klasyfikacyjne, a nie diagnostyczne. Swoistość kryteriów CASPAR wynosi 98,7%, a czułość 91,4%.

Zakres badań potrzebnych do ustalenia rozpoznania:
• wywiad lekarski i badanie przedmiotowe,
• badania laboratoryjne: OB, oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) oraz inne niezbędne badania potrzebne w diagnostyce różnicowej,
• badania obrazowe: zdjęcie rentgenowskie stawów rąk i/lub stóp, innych zajętych stawów, u chorych z zajęciem kręgosłupa: zdjęcie stawów krzyżowo-biodrowych (lub rezonans magnetyczny) i kręgosłupa, badania ultrasonograficzne (USG),
• konsultacja dermatologiczna w razie wątpliwości dotyczących rozpoznania łuszczycy skóry lub paznokci,
• w uzasadnionych klinicznie przypadkach: oznaczenie HLA-B27, HLA-Cw6.

Postępowanie terapeutyczne

Leczenie powinno być ukierunkowane na uzyskanie remisji lub jeżeli nie może zostać ona osiągnięta, alternatywnym celem jest osiągnięcie minimalnej/niskiej aktywności choroby. Leczenie ŁZS powinno być kompleksowe i oparte na wytycznych EULAR (tab. II i III) [2].

Komentarze:
Ad Zasady nadrzędne. Optymalne leczenie chorego powinno zawierać także leczenie niefarmakologiczne, w tym edukację i regularne ćwiczenia. Przy podejmowaniu decyzji powinny być wzięte pod uwagę takie aspekty, jak skuteczność i bezpieczeństwo, a także koszt leczenia.
Ad 1. Remisja oznacza brak klinicznych i laboratoryjnych dowodów na istotną aktywność choroby zapalnej. Minimalna/niska aktywność choroby może być także celem, zwłaszcza u chorych z długotrwałą chorobą. Minimalna aktywność choroby została zdefiniowana jako spełnienie 5 z następujących 7 kryteriów:
Liczba bolesnych stawów ≤ 1.
Liczba obrzękniętych stawów ≤ 1.
Nasilenie zmian skórnych: wskaźnik aktywności i ciężkości łuszczycy (PASI) ≤ 1 lub pokrycie powierzchni ciała (body surface area – BSA) ≤ 3%.
Ocena bólu przez chorego na wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS) ≤ 15/100.
Ocena ogólna choroby przez chorego ≤ 20/100.
Wynik w kwestionariuszu oceny stanu zdrowia (HAQ) ≤ 0,5/3.
Liczba bolesnych przyczepów ścięgnistych ≤ 1.
Ad 2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są skuteczne w łagodzeniu dolegliwości bólowych stawów, zwłaszcza u pacjentów z łagodnym przebiegiem choroby. Korzyści muszą być jednak widoczne już po kilku tygodniach, a podawanie NLPZ nie powinno stanowić jedynej metody leczenia, jeśli trwa ono ponad 3 miesiące oraz u chorych z aktywnym przebiegiem choroby.
Ad 3. Metotreksat powinien być stosowany doustnie lub podskórnie w skutecznej dawce, która zazwyczaj mieści się w zakresie 15–25 mg/tydzień. Inne ksLMPCh to: sulfasalazyna, leflunomid, cyklosporyna (należy uwzględnić jej toksyczność), w niektórych przypadkach sole złota i azatiopryna. Ich wpływ na zmiany skórne jest jednak zwykle mniejszy. Można także rozważyć leczenie skojarzone ksLMPCh.
Ad 5 i 6. Aby leczenie ksLMPCh można było uznać za nieskuteczne, musi ono trwać odpowiednio długo (3–6 miesięcy). Wszystkie inhibitory TNF wykazują podobną skuteczność w stosunku do zapalenia stawów, ale w leczeniu zmian skórnych wydaje się, że etanercept jest mniej skuteczny. Kontynuowanie podawania ksLMPCh jednocześnie z inhibitorem TNF może się okazać korzystne dla dłuższego, skutecznego leczenia inhibitorami TNF, szczególnie u chorych otrzymujących przeciwciała monoklonalne. Nie ma potrzeby odstawiania ksLMPCh i nie jest błędem kontynuowanie ich stosowania.
Ad 7. Apremilast jest ukierunkowanym syntetycznym LMPCh (usLMPCh) działającym jako inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE-4). Charakteryzuje go umiarkowana/niska skuteczność w przypadku zapalenia stawów, ścięgien i zmian skórnych w ŁZS. Jego stosowanie powinno być ograniczone tylko do chorych, u których nie uzyskano celu leczenia po zastosowaniu ksLMPCh i są przeciwwskazania do bLMPCh. Niekiedy można rozważyć użycie apremilastu wcześniej, np. u chorych bez czynników złego rokowania lub u tych, którzy nie chcą przyjmować leku parenteralnie – pozostawiono to do decyzji lekarza prowadzącego.
Ad 10. Zastosowanie leku o innym mechanizmie działania nie wydaje się skuteczniejsze od zastosowania drugiego inhibitora TNF. Zmiany leków są możliwe więcej niż jeden raz, zarówno między grupami (w tym bLMPCh na usLMPCh), jak i w grupach. W chwili obecnej jest zbyt mało danych na temat obniżenia dawki leków po uzyskaniu celu i eksperci nie sformułowali oddzielnej rekomendacji tego dotyczącej.

Monitorowanie leczenia

Częstość wizyt lekarskich zależy od stanu chorego, aktywności choroby, objawów pozastawowych oraz stosowanego leczenia. W aktywnym okresie choroby wizyty powinny być wyznaczane co 1–3 miesiące [3].

W czasie wizyt kontrolnych wskazane jest:
• zebranie wywiadu dotyczącego nasilenia dolegliwości, zmian w stawach obwodowych i kręgosłupa, zmian łuszczycowych, występowania innych objawów pozastawowych oraz działań niepożądanych leków,
• ocena liczby bolesnych i obrzękniętych stawów (68/66), liczby palców kiełbaskowatych, liczby zapalnie zmienionych przyczepów ścięgnistych,
• wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych [OB, CRP, morfologia krwi, badanie ogólne moczu, oznaczenie stężeń aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (AlAT) oraz kreatyniny],
• ocena wskaźników aktywności choroby, np. DAS, SDAI, CDAI, lub swoistych dla ŁZS DAPSA (Disease Activity Index for PSoriatic Arthritis), który uwzględnia liczbę bolesnych stawów (z 68), liczbę obrzękniętych stawów (z 66), ocenę bólu przez pacjenta, ogólną ocenę stanu zdrowia przez pacjenta oraz CRP [4],
• ocena nasilenia łuszczycowych zmian skórnych:
– BSA (body surface area) – powierzchnia ciała ze zmianami łuszczycowymi,
– PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – wskaźnik nasilenia objawów skórnych (0–72) – ocena powierzchni ciała, charakteru zmian łuszczycowych i ich nasilenia,
• ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta i lekarza,
• ocena stanu funkcjonalnego i jakości życia,
• ocena postępu zmian strukturalnych (zdjęcia radiologiczne, USG),
• w postaci osiowej postępowanie jak w ZZSK,
• określenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ich modyfikacja i leczenie,
• zachęcanie do rzucenia palenia papierosów,
• zachęcanie do utrzymywania prawidłowego wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI),
• zwracanie uwagi na objawy depresji i ich leczenie [5].
U chorych leczonych inhibitorem TNF konieczna jest ocena skuteczności leczenia po 3 miesiącach, a następnie co kolejne 3 miesiące. W Polsce leczenie inhibitorami TNF jest refundowane w ramach tzw. programów lekowych. Przepisy dotyczące kryteriów kwalifikacji do leczenia w ramach programu są regularnie aktualizowane. Należy śledzić te zmiany, aby dostosować się do aktualnie obowiązujących przepisów refundacyjnych.

Piśmiennictwo

1. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665-2673.
2. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis December 7, 2015 online.
3. Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomized controlled trial. Lancet 2015 Epub ahead of print 30 Sept 2015.
4. Schoels M, Aletaha D, Alasti F, et al. Disease activity in psoriatic arthritis (PsA): defining remission and treatment success using the DAPSA score. Ann Rheum Dis 2015. Published Online First 12 Aug 2015.
5. Roubille C, Richer V, Starnino T, et al. Evidence-based Recommendations for the Management of Comorbidities in Rheumatoid Arthritis, Psoriasis, and Psoriatic Arthritis: Expert Opinion of the Canadian Dermatology-Rheumatology Comorbidity Initiative. J Rheumatol 2015; 42: 1767-1780.