MODERN NON-INVASIVE CARDIOLOGICAL DIAGNOSTICS
The role of dual source some computed tomography in patient with occluded left arterior descending coronary artery

Wstęp
Ocena tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej jest metodą alternatywną do koronarografii u chorych z niskim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, diagnozowanych z intencją wykluczenia zwężeń w tętnicach wieńcowych. Poniżej przedstawiamy przypadek chorego z rozsianymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych, u którego tomografia komputerowa pozwoliła na zmianę kwalifikacji do leczenia i umożliwiła wykonanie rewaskularyzacji.
Opis przypadku
Chory 60-letni, z wieloletnim wywiadem choroby wieńcowej, po przebytym przed laty zawale ściany dolnej, został skierowany w celu diagnostyki inwazyjnej z powodu dolegliwości wieńcowych w klasie CCS III. W wykonanej koronarografii stwierdzono: niedrożną w proksymalnym odcinku prawą tętnicę wieńcową (PTW), niedrożną gałąź przednią zstępującą (GPZ) oraz istotnie zwężoną gałąź okalającą (GO) (ryc. 1.).
Obwodowy odcinek PTW był niewidoczny, obwodowy odcinek GPZ wypełniał się fragmentarycznie. Badanie izotopowe (SPECT) ujawniło odwracalne zaburzenia perfuzji nad ścianą przednio-boczną oraz utrwalone zaburzenia perfuzji nad ścianą dolną. Konsultujący kardiochirurg wykluczył rewaskularyzację chirurgiczną ze względu na brak technicznych możliwości wszycia pomostów (praktycznie brak obwodowych odcinków naczyń).
Choremu zaproponowano wykonanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych. Badanie wykonano za pomocą dwuźródłowego tomografu komputerowego (Somatom Definition®), protokołem retrospektywnego bramkowania prądu lampy zapisem EKG (czas obrotu – 0,3 s, 120 kV). Parametry protokołu zmodyfikowano w celu potencjalnie lepszej wizualizacji niedrożnych tętnic wieńcowych. W badaniu uwidoczniono szeroką GPZ, niedrożną na długim odcinku, z istotną zmianą miażdżycową poniżej miejsca niedrożności. Wypełnienie GPZ kontrastem było porównywalne z GO (ryc. 2.).
Chorego ponownie konsultowano kardiochirurgicznie i po wnikliwej analizie zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – rewaskularyzacji laserowej z intencją doszycia pomostu tętniczego do GPZ. Śródoperacyjnie stwierdzono szeroką GPZ (możliwość wprowadzenia sondy 1,5 mm), do której doszyto bez powikłań pomost tętniczy. Nie było konieczności zastosowania lasera. Po operacji obserwowano znaczną poprawę stanu klinicznego (CCS I).
Wnioski
Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych u wybra-nych pacjentów może pozwalać na lepszą niż klasyczna koronarografia ocenę niedrożnych naczyń. Wizualizacja obwodu niedrożnej tętnicy oraz potwierdzenie możliwości przeprowadzenia rewaskularyzacji operacyjnej (brak istotnych zwężeń poniżej miejsca planowanego zespolenia) pozwala na zmianę kwalifikacji i poprawę rokowania chorego. Oczywista jest konieczność wcześniejszego potwierdzenia klinicznych wskazań do operacji. Potwierdzenie naszych doświadczeń na większej grupie chorych może spowodować w przyszłości rozszerzenie wskazań do oceny tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej.