Malignancy of the nail apparatus – clinical and dermoscopic analysis

Introduction

Malignant neoplasms of the nail apparatus are rare tumours, often diagnosed with delay, which may also influence the prognosis. The most common are melanoma (nail apparatus melanoma – NAM) and squamous cell carcinoma (nail apparatus squamous cell carcinoma – NASCC). The role of dermoscopy of the nail apparatus (onychoscopy) is constantly increasing. It improves the clinical differentiation of benign and malignant conditions of the nail apparatus, patients’ follow-up and defining the margins during surgical intervention (intraoperative onychoscopy). Herein we present another series of 7 Polish patients with malignant tumours of nail apparatus assessed with dermoscopy.

Objective

The aim of the study was epidemiological, clinical and dermoscopic analysis of 3 patients with NAM and 4 patients with NASCC.

Material and methods

We retrospectively analysed clinical data of 840 patients diagnosed and treated surgically at the Department of Dermatology, Venereology and Allergology, Medical University of Gdańsk (Poland) between January 2015 and November 2017. There were 36 cases of melanoma and 49 cases of squamous cell carcinoma in the studied period of time. Three cases of NAM and 4 cases of NASCC were identified and included in further detailed analysis. In all cases the clinical diagnosis was confirmed histopathologically. Dermoscopy was available in 5 cases.
Nail apparatus melanoma was recognised based on histopathological results of excisional biopsy and patients were treated surgically. Nail apparatus squamous cell carcinoma was recognised based on histopathological evaluation of incisional biopsy. In one case due to the infiltration of the bone, amputation of the distal phalanx was performed. Two patients were treated surgically (total excision of nail apparatus and skin graft). One patient was treated with topical 5-fluorouracil.

Results

Nail apparatus melanoma represented 8.3% of all diagnosed melanomas and NASCC 9.2% of all squamous cell carcinomas in the analysed period of time. Clinical characteristics of the patients are presented in table 1, as well as on the figures 1-7. There was no evidence of local or distant metastases in the studied group in the follow-up period (6–27 months).

Discussion

Malignant tumours of the nail apparatus are rare, which influences the delay in diagnosis and subsequent patient prognosis [1]. The most common are NAM and NASCC. The previous Polish study by Sobjanek et al. shows that NAM and NASCC constitute 6.2% and 2.3% of nail tumours, respectively [2]. The same author in 2012 analysed nail apparatus alterations in a paediatric population (n = 82) and found no malignant tumours [3]. Despite the reported rarity of childhood nail apparatus neoplasia in Caucasian populations, in 2017 in our department one case of atypical melanocytic hyperplasia in a 12-year-old boy was diagnosed (unpublished data).
Nail apparatus melanoma originates from the melanocytes of the nail apparatus. The clinical presentation and prognosis of the NAM depends on the tumour origin. 38–76% of NAMs originate from the nail matrix and present initially as longitudinal melanonychia (LM) (defined as a longitudinal hyperpigmented band that extends from the matrix to the distal end of the nail plate). Subsequent progression of the tumour may be associated with nail mass and nail plate dystrophy and periungual pigmentation. Nail apparatus melanoma initially presenting as periungual pigmentation or a nail bed pathological mass without the LM originates from periungual or nail bed melanocytes, respectively. Nail apparatus melanoma that develops from LM seems to have a longer radial growth phase, a more indolent course and a better prognosis [4].
Dermoscopic evaluation of LM improves the diagnostic accuracy of NAM. The width of the pigmented band higher than 2/3 of the nail plate, the presence of grey or black colour, the irregularity of the thickness, colour and parallelism of the longitudinal lines, the presence of micro-Hutchinson sign (pigmentation of the cuticle visible on dermoscopy but not with the naked eye) and granular pigmentation are considered suspicious features [5].
Nevertheless, during dermoscopic assessment of an adult patient with LM the most important factor is the clinical context. Every case of adult-onset LM should be treated with caution, as nail apparatus melanoma in situ (NAMis) may initially reveal benign clinical and dermoscopic presentation [6]. In such cases dermoscopy cannot replace the histopathological examination.
Dermoscopy is also helpful in the initial assessment of pink tumours of the nail apparatus, as it allows detection of clinically invisible remnants of pigment in most hypomelanotic NAMis. Other clues to NAM are milky-red areas and polymorphic vascular pattern, especially in the presence of dotted vessels, hairpin vessels and linear irregular vessels [7].
The management of NAM is controversial, as no treatment guidelines have been created so far. The results of several studies have not shown higher survival rates in patients treated with aggressive amputation. The recent literature approach suggests excision of the nail apparatus (“functional” excision) as a treatment option of NAMis and more distal amputation for invasive NAM [8]. In our department the decision concerning the final treatment method (amputation vs. functional excision of nail apparatus) is based on a consensus between the dermatologist, histopathologist, oncological surgeon and the patients.
The clinical presentation of NASCC also depends on the location of the neoplastic process. Periungual squamous cell carcinoma manifests as a hyperkeratotic mass, fibrokeratoma-like tumour, erosion, scaling, fissuring and swelling. Subungual involvement may present as onycholysis, ulceration, subungual tumour, erythronychia, leukonychia and melanonychia. A common but under-recognized sign of NASCC seems to be oozing [9, 10].
Nail apparatus squamous cell carcinoma is most commonly misdiagnosed as a viral wart, but also as onychomycosis, post-traumatic dystrophy, eczema, paronychia, subungual exostosis, subungual keratoacanthoma, fibrokeratoma, onychopapilloma, onychomatricoma and melanoma [10]. A biopsy of the suspicious lesion is mandatory to avoid such diagnostic pitfalls. In our department in suspicious cases the biopsy is made after nail plate avulsion.
The role of dermoscopy in the diagnosis of NASCC is poorly investigated [11]. Teysseire et al., who analysed dermoscopic criteria of 44 cases of NASCC, concluded that frequent dermoscopic features were: irregular and unparalleled borders, hyperkeratosis underneath the nail plate, splinter haemorrhages and white longitudinal lines. However, the mentioned study also showed that the clinical and dermoscopic spectrum of NASCC may overlap with other tumours of the nail apparatus such as onychomatricoma and onychopapilloma – this problem requires further investigations [12, 13]. Giacomel et al. described a case illustrating the potential usefulness of dermoscopy in the diagnosis of periungual squamous cell carcinoma in situ. The authors described the presence of diffusely distributed dotted vessels and hyperkeratotic, targetoid structures [14].
We have found only one case report indicating the role of intraoperative dermoscopy in the diagnosis and treatment of NASCC [15]. The authors claimed that the presence of white structureless areas, polymorphous vascular pattern, yellow dots and scales favoured the diagnosis of subungual invasive squamous cell carcinoma.
Recommended first-line treatment in NASCC in situ is surgical resection. Nevertheless, due to the slow evolution and low metastatic potential other non-surgical approaches have been reported in the literature including topical imiquimod [16], topical fluorouracil [17] and photodynamic therapy [18, 19]. The presence of bone invasion (present in 18–60% of cases) is an indication for amputation [10].
In the present case series we decided to recommend topical treatment with 5-fluorouracil in patient 4 due to the numerous internal comorbidities and the need for continuous anticoagulant therapy. Prior to the treatment the patient was asked to apply a keratolytic agent (30% urea cream, nightly) for 7 days to remove the hyperkeratotic masses and to improve the further fluorouracil penetration. The drug was applied twice daily for 12 weeks. The main disadvantage of the treatment in the patient’s opinion was the presence of excessive oozing during the first weeks of therapy.

Conclusions

According to our material, nail apparatus malignancy is not uncommon, and it should be taken into account in the differential diagnosis of nail apparatus disorders. Dermoscopy is an important adjunct to the clinical differentiation between benign and malignant disorders of nail apparatus, but should always be interpreted together with the medical history and physical examination. Histopathological examination remains the gold standard in diagnosis of malignant tumours of the nail unit.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Wprowadzenie

Nowotwory złośliwe aparatu paznokciowego występują stosunkowo rzadko. Są one późno rozpoznawane, co z kolei negatywnie wpływa na rokowanie. Do najczęstszych nowotworów złośliwych w tej lokalizacji należą: czerniak aparatu paznokciowego (nail apparatus melanoma – NAM) oraz rak kolczystokomórkowy aparatu paznokciowego (nail apparatus squamous cell carcinoma – NASCC). Rola dermoskopii aparatu paznokciowego (onychoskopii) jest obecnie przedmiotem badań. Metoda ta ma zastosowanie w diagnostyce różnicowej zmian złośliwych i łagodnych, jak również w obserwacji pacjentów po zakończonym leczeniu oraz określaniu zasięgu interwencji chirurgicznej (onychoskopia śródoperacyjna). W pracy przedstawiono analizę 7 przypadków pacjentów ze złośliwymi guzami aparatu paznokciowego wraz z wynikami badania dermoskopowego.

Cel pracy

Celem pracy była analiza danych epidemiologicznych i klinicznych oraz obrazów dermoskopowych u 3 pacjentów z NAM oraz 4 pacjentów z NASCC.

Materiał i metodyka

Retrospektywnie przeanalizowano dane kliniczne 840 pacjentów diagnozowanych i leczonych chirurgicznie w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego od stycznia 2015 do listopada 2017 roku. W badanym okresie rozpoznano 36 przypadków czerniaka i 49 przypadków raka kolczystokomórkowego. Wśród tych nowotworów zidentyfikowano 3 przypadki NAM i 4 przypadki NASCC, które poddano dalszej szczegółowej analizie. U wszystkich pacjentów rozpoznanie było potwierdzone histopatologicznie. Badanie dermoskopowe wykonano w 5 przypadkach.
Czerniaka aparatu paznokciowego rozpoznawano na podstawie wyników badania histopatologicznego materiału pobranego podczas biopsji wycinającej. Pacjenci byli leczeni operacyjnie. Raka kolczystokomórkowego aparatu paznokciowego stwierdzono na podstawie oceny histopatologicznej fragmentu guza uzyskanego metodą biopsji incizjonalnej. W jednym przypadku z powodu nacieku kości przeprowadzono amputację palca na poziomie paliczka dystalnego. Dwóch pacjentów leczono chirurgicznie (całkowite usunięcie aparatu paznokciowego i przeszczep skóry). U jednego pacjenta zastosowano leczenie miejscowe 5-fluorouracylem.

Wyniki

W analizowanym okresie NAM stanowił 8,3% wszystkich rozpoznanych czerniaków, a NASCC – 9,2% wszystkich raków kolczystokomórkowych. Charakterystykę kliniczną pacjentów przedstawiono w ta- beli 1 oraz na rycinach 1–7. W czasie obserwacji (6–27 miesięcy) w badanej grupie nie stwierdzono przerzutów miejscowych ani odległych.

Omówienie

Złośliwe nowotwory aparatu paznokciowego występują rzadko, co wpływa na opóźnienie rozpoznania, a także rokowanie pacjentów [1]. Do najbardziej rozpowszechnionych należą NAM i NASCC. We wcześniej przeprowadzonym w Polsce badaniu Sobjanek i wsp. wykazali, że NAM i NASCC stanowią odpowiednio 6,2% i 2,3% wszystkich guzów aparatu paznokciowego [2]. Ten sam autor w 2012 r. analizował zmiany w obrębie aparatu paznokciowego w populacji pediatrycznej (n = 82), nie stwierdzając nowotworów złośliwych [3]. Choć według doniesień występowanie nowotworów złośliwych aparatu paznokciowego u dzieci w populacji kaukaskiej jest rzadkie, w 2017 r. w gdańskiej Klinice Dermatologii rozpoznano przypadek atypowej hiperplazji melanocytów u 12-letniego chłopca (dane niepublikowane).
Czerniak aparatu paznokciowego wywodzi się z melanocytów aparatu paznokciowego. Obraz kliniczny i rokowanie w NAM zależą od punktu wyjścia tego nowotworu. W 38–76% przypadków NAM rozwija się w macierzy paznokcia, prezentując się początkowo jako melanonychia podłużna (MP) (podłużne przebarwienie przebiegające od macierzy paznokcia aż po dystalny koniec płytki paznokciowej). Progresja guza może wiązać się ze wzrostem patologicznej masy w obrębie aparatu paznokciowego, dystrofią płytki paznokciowej i pigmentacją okołopaznokciową. Czerniak aparatu paznokciowego prezentujący się od początku jako pigmentacja okołopaznokciowa lub patologiczna masa łożyska paznokcia, bez towarzyszącej MP, wywodzi się odpowiednio z melanocytów okołopaznokciowych lub łożyskowych. Wydaje się, że NAM manifestujące się początkowo jako MP cechują się dłuższą fazą wzrostu radialnego, powolniejszą progresją i lepszym rokowaniem [4].
Ocena dermoskopowa MP ułatwia diagnostykę NAM. Za cechy podejrzane uznaje się obecność przebarwionego prążka o szerokości przekraczającej 2/3 płytki paznokciowej, obecność koloru szarego lub czarnego, nieregularną grubość, barwę i nierównoległy przebieg podłużnych linii, występowanie mikroobjawu Hutchinsona (tj. przebarwienia obrąbka naskórkowego niewidocznego gołym okiem, lecz stwierdzanego dermoskopowo) oraz pigmentacji o charakterze ziarnistym [5].
Niezależnie od tego przy ocenie dermoskopowej dorosłych pacjentów z MP kluczowe znaczenie ma kontekst kliniczny. Każdy przypadek MP u osoby dorosłej wymaga ostrożnego podejścia, ponieważ czerniak aparatu paznokciowego in situ (NAMis) może początkowo nie wykazywać cech podejrzanych klinicznie i dermoskopowo [6]. W takich przypadkach dermoskopia nie może zastąpić badania histopatologicznego.
Badanie dermoskopowe jest także przydatne przy wstępnej ocenie bezbarwnikowych (różowych) guzów aparatu paznokciowego, co umożliwia identyfikację klinicznie niedostrzegalnych depozytów barwnika w większości hipomelanotycznych NAM. Inne cechy wskazujące na NAM to obszary bezstrukturalne barwy mleczno-czerwonej oraz obecność polimorficznego wzorca naczyniowego, zwłaszcza ze współwystępowaniem naczyń w kształcie kropek, pętli oraz naczyń linijnych o nieregularnym przebiegu [7].
Postępowanie w przypadkach NAM jest kontrowersyjne, ponieważ nie opracowano dotąd wytycznych dotyczących leczenia. Wyniki uzyskane w kilku badaniach nie wykazały wyższego wskaźnika przeżycia u pacjentów leczonych metodą radykalnej amputacji. Według aktualnego piśmiennictwa zaleca się wycięcie aparatu paznokciowego (wycięcie „funkcjonalne”) jako opcję terapeutyczną u pacjentów z NAMis oraz bardziej dystalną amputację w przypadkach inwazyjnego NAM [8]. W gdańskiej Klinice Dermatologii ostateczną decyzję o metodzie leczenia (amputacja lub wycięcie „funkcjonalne” aparatu paznokciowego) podejmowano na podstawie konsensusu między dermatologiem, histopatologiem, chirurgiem onkologicznym i pacjentami.
Obraz kliniczny NASCC zależy również od umiejscowienia procesu nowotworowego. Rak kolczystokomórkowy w lokalizacji okołopaznokciowej ma postać masy hiperkeratotycznej, guza przypominającego włókniakorogowca, postać nadżerki, obszaru z obecnością złuszczania się, rozpadlin lub obrzęku. Z podpaznokciowym umiejscowieniem guza wiąże się obecność onycholizy, owrzodzenia, masy podpaznokciowej, erytronychii, leukonychii, melanonychii. Powszechnie występującym, choć niedocenianym, objawem NASCC wydaje się również obecność wysięku [9, 10].
Rak kolczystokomórkowy aparatu paznokciowego jest najczęściej błędnie rozpoznawany jako brodawka wirusowa, ale także jako grzybica paznokci, dystrofia pourazowa, wyprysk, zanokcica, podpaznokciowa wyrośl kostna, podpaznokciowy rogowiak kolczystokomórkowy, włókniakorogowiec, onychopapilloma, onychomatricoma i czerniak [10]. Badanie histopatologiczne jest niezbędne, aby uniknąć podobnych błędów diagnostycznych. W gdańskiej Klinice Dermatologii w przypadkach patologii aparatu paznokciowego o niejednoznacznym obrazie klinicznym biopsja wykonywana jest po uprzednim zdjęciu płytki paznokciowej.
Rola dermoskopii w diagnostyce NASCC nie jest dokładnie określona [11]. Teysseire i wsp. podczas analizy obrazów dermoskopowych 44 przypadków NASCC często stwierdzali obecność zmiany o nieregularnych i niewyraźnych granicach, hiperkeratozę podpłytkową, linijne wybroczyny podpaznokciowe (objaw drzazgi), białe podłużne linie. Badanie wykazało jednak, że spektrum objawów klinicznych i dermoskopowych NASCC może pokrywać się ze spektrum innych nowotworów w tej lokalizacji, takich jak onychomatricoma i onychopapilloma. Zagadnienie to wymaga dalszych szczegółowych badań [12, 13].
Giacomel i wsp. opisali przypadek wskazujący na przydatność dermoskopii w diagnostyce okołopaznokciowego raka kolczystokomórkowego in situ. Autorzy opisali obecność rozproszonych naczyń w kształcie kropek oraz białych struktur hiperkeratotycznych przypominających kształtem tarczę strzelniczą [14].
Autorzy niniejszej pracy znaleźli tylko jeden opis przypadku wskazujący na rolę śródoperacyjnej dermoskopii w diagnostyce i leczeniu NASCC [15]. W artykule stwierdzono, że obecność białych obszarów bezstrukturalnych, polimorficznego wzorca naczyniowego, żółtych kropek oraz łuski świadczy o rozpoznaniu inwazyjnego podpaznokciowego raka kolczystokomórkowego.
Zalecanym postępowaniem pierwszego wyboru w NASCC in situ jest resekcja chirurgiczna. Ze względu na powolną progresję zmian i niski potencjał metastatyczny w piśmiennictwie opisywane są także alternatywne metody leczenia, takie jak terapia miejscowa imikwimodem [16], 5-fluorouracylem [17], terapia fotodynamiczna [18, 19]. Naciek struktur kostnych (18–60% przypadków) jest wskazaniem do amputacji [10].
W przedstawionej serii przypadków u jednego pacjenta (pacjent 4) postanowiono wdrożyć leczenie miejscowe 5-fluorouracylem z powodu licznych chorób współistniejących oraz konieczności ciągłego leczenia przeciwkrzepliwego. Przed rozpoczęciem terapii zalecono pacjentowi stosowanie środka keratolitycznego (kremu z 30% mocznikiem) raz dziennie wieczorem przez 7 dni, aby usunąć zrogowaciałe masy i poprawić późniejszą penetrację 5-fluorouracylu. Lek był stosowany 2 razy dziennie przez 12 tygodni. Główną niedogodnością związaną z leczeniem był miejscowy nasilony wysięk w pierwszych tygodniach terapii.

Wnioski

Powyższa analiza pokazuje, że złośliwe nowotwory aparatu paznokciowego nie są rzadkością i powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej schorzeń występujących w tej lokalizacji. Badanie dermoskopowe jest pomocne we wstępnym różnicowaniu łagodnych i złośliwych zmian w obrębie aparatu paznokciowego, jednak jego wynik powinien być interpretowany w zestawieniu z danymi z wywiadu i badania przedmiotowego. Złotym standardem w diagnostyce nowotworów złośliwych aparatu paznokciowego pozostaje badanie histopatologiczne.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

References
Piśmiennictwo

1. Domínguez-Cherit J., Chanussot-Deprez C., Maria-Sarti H., Fonte-Avalos V., Vega-Memije E., Luis-Montoya P.: Nail unit tumors: a study of 234 patients in the dermatology department of the “Dr Manuel Gea González” General Hospital in Mexico City. Dermatol Surg 2008, 34, 1363-1371.
2. Sobjanek M., Michajłowski I., Włodarkiewicz A., Roszkiewicz J.: Łagodne guzy aparatu paznokciowego w materiale Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Przegl Dermatol 2011, 98, 477-482.
3. Sobjanek M., Michajłowski I., Konczalska M., Włodarkiewicz A., Roszkiewicz J.: Childhood nail alterations in Polish population. Acta Dermatovenerol Croat 2012, 20, 95-97.
4. Lee W.J., Lee J.H., Won C.H., Chang S.E., Choi J.H., Moon K.C., et al.: Nail apparatus melanoma: a comparative, clinicoprognostic study of the initial clinical and morphological characteristics of 49 patients. J Am Acad Dermatol 2015, 73, 213-220.
5. Benati E., Ribero S., Longo C., Piana S., Puig S., Carrera C., et al.: Clinical and dermoscopic clues to differentiate pigmented nail bands: an International Dermoscopy Society study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, 732-736.
6. Knackstedt T., Jellinek N.J.: Limitations and challenges of nail unit dermoscopy in longitudinal melanonychia. J Am Acad Dermatol 2017, 76, e71-e72.
7. Phan A., Dalle S., Touzet S., Ronger-Savlé S., Balme B., Thomas L.: Dermoscopic features of acral lentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population. Br J Dermatol 2010, 162, 765-771.
8. Richert B.: Treatment of nail unit melanoma. [In:] Melanonychias. N. Di Chiacchio, A. Tosti (eds.), Springer, 2017, 141-150.
9. Sobjanek M., Michajłowski I., Malek M., Biernat W., Włodarkiewicz A., Roszkiewicz J.: Squamous cell carcinoma of the nail apparatus in the population of Northern Poland. Postep Derm Alergol 2012, 29, 148-151.
10. Lecerf P., Richert B., Theunis A., André J.: A retrospective study of squamous cell carcinoma of the nail unit diagnosed in a Belgian general hospital over a 15-year period. J Am Acad Dermatol 2013, 69, 253-261.
11. Teysseire S., Dalle S., Duru G., Phan A., Debarbieux S., Poulhalon N., et al.: Dermoscopic features of subungual squamous cell carcinoma: a study of 44 cases. Dermatology 2017, 233, 184-191.
12. Lesort C., Debarbieux S., Duru G., Dalle S., Poulhalon N., Thomas L.: Dermoscopic features of onychomatricoma: a study of 34 cases. Dermatology 2015, 231, 177-183.
13. Tosti A., Schneider S.L., Ramirez-Quizon M.N., Zaiac M., Miteva M.: Clinical, dermoscopic, and pathologic features of onychopapilloma: a review of 47 cases. J Am Acad Dermatol 2016, 74, 521-526.
14. Giacomel J., Lallas A., Zalaudek I., Argenziano G.: Periungual Bowen disease mimicking chronic paronychia and diagnosed by dermoscopy. J Am Acad Dermatol 2014, 71, e65-e67.
15. Göktay F., Aydıngöz İ.E., Güneş P.G., Atış G.: Intraoperative dermoscopic patterns of subungual squamous cell carcinoma: a case report. Australas J Dermatol 2017, 58, e243-e245.
16. Laffitte E., Saurat J.H.: Recurrent Bowen’s disease of the nail: treatment by topical imiquimod (Aldara). Ann Dermatol Venereol 2003, 130, 211-213.
17. Sau P., McMarlin S.L., Sperling L.C., Katz R.: Bowen’s disease of the nail bed and periungual area. A clinicopathologic analysis of seven cases. Arch Dermatol 1994, 130, 204-209.
18. Tan B., Sinclair R., Foley P.: Photodynamic therapy for subungual Bowen’s disease. Australas J Dermatol 2004, 45, 172-174.
19. Usmani N., Stables G.I., Telfer N.R., Stringer M.R.: Subungual Bowen’s disease treated by topical aminolevulinic acid-photodynamic therapy. J Am Acad Dermatol 2005, 53, 273-276.

Received: 9.04.2018
Accepted: 12.06.2018

Otrzymano: 9.04.2018 r.
Zaakceptowano: 12.06.2018 r.