Malignant breast phyllodes tumor in pregnancy – a case report

Guz liściasty gruczołu piersiowego (tumor phyllodes) zawdzięcza nazwę podobieństwu do struktury liścia na przekroju guza. Występuje od 0,2 do 1% wszystkich przypadków guzów sutka, u kobiet w każdym wieku, jednak najczęściej stwierdza się go u kobiet między 35. a 55. rokiem życia. Średnia zapadalność wynosi ok. 2,1/ 1 000 000 kobiet/rok [1, 2]. Guz wywodzi się z końcowej przewodowo-zrazikowej jednostki gruczołu piersiowego (terminal duct lobular unit – TDLU), będącej podstawową jednostką anatomiczną i czynnościową sutka. Morfologicznie jest guzem dobrze odgraniczonym od otaczających tkanek, niemającym własnej torebki. Na przekroju ponad powierzchnię uwypuklają się guzki barwy szarobrunatnej. W guzach złośliwych częściej niż w postaciach łagodnych występują ogniska martwicy. Guz liściasty może osiągać znaczne rozmiary. Opisano guzy o średnicy 30–40 cm i większe [1, 3, 4]. Istniejące klasyfikacje histopatologiczne dzielą guz liściasty na trzy stopnie złośliwości: łagodny, graniczny i złośliwy. W ocenie stopnia złośliwości bierze się pod uwagę zawartość komórek podścieliska, polimorfizm komórkowy, aktywność mitotyczną oraz zewnętrzny obrys guza, czyli granicę między guzem a otaczającą tkanką [3, 5]. Histologicznie łagodne guzy liściaste przypominają gruczolakowłókniaka wewnątrzprzewodowego (fibroadenoma intracanaliculare). W badaniu klinicznym stwierdza się guz policykliczny, dobrze odgraniczony od otaczających tkanek. Skóra w obrębie piersi i brodawka sutkowa nigdy nie są nacieczone, ale mogą wykazywać zmiany troficzne będące wynikiem ucisku guza na skórę. W obrazie mammograficznym guz ma zwykle policykliczne zarysy, jest dobrze odgraniczony od otaczającego gruczołu. W obrazie USG stwierdza się dobrze odgraniczoną zmianę, często o niehomogennej strukturze guza (zmiany lito-torbielowate). Klinicznie nie można jednoznacznie odróżnić łagodnej postaci guza o charakterze gruczolakowłókniaka od złośliwej postaci guza liściastego. W obrazie mammograficznym dochodzi czasami do pomyłek w interpretacji. Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania histopatologicznego usuniętego w całości guza. Istnieje możliwość transformacji gruczolakowłókniaka w guz liściasty, jak i łagodnej postaci guza liściastego w postać złośliwą [1]. W postaci granicznej nawroty miejscowe obserwuje się u ok. 25%, natomiast przerzuty odległe – szerzące się drogą krwiopochodną – u ok. 5% operowanych. W postaci złośliwej przerzuty (najczęściej do płuc i kości) stwierdza się u ok. 25% operowanych. Przerzuty do węzłów chłonnych pachy obserwuje się rzadko (ok. 3%). Leczenie guzów liściastych z wyboru jest chirurgiczne. Ze względu na słabą wrażliwość tego nowotworu nie stosuje się uzupełniającego leczenia energią promienistą. Chemioterapia jest również mało skuteczna. W postaci łagodnej wystarczy zachowanie wąskiego marginesu zdrowego gruczołu. W przypadkach granicznych zaleca się dodatkowe wycięcie blizny w celu uzyskania wystarczającego marginesu, tj. ok. 2 cm. W guzach złośliwych konieczna jest prosta amputacja gruczołu piersiowego. Nie zaleca się rutynowego usuwania układu chłonnego pachy. Pięcioletnie przeżycia w złośliwych guzach liściastych notuje się u ok. 65% operowanych. Zarówno nawroty miejscowe, jak i przerzuty obserwuje się najczęściej w ciągu pierwszych 3 lat.


Opis przypadku
Pacjentka, 27 lat, w 28. tyg. pierwszej ciąży, została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gruczołów Dokrewnych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki z rozpoznanym w biopsji cienkoigłowej złoś-liwym guzem liściastym lewego gruczołu piersiowego. Guz – zlokalizowany w górnym wewnętrznym kwadrancie lewego gruczołu piersiowego – pacjentka wyczuła 1,5 roku wcześniej. Wykonała wówczas badanie USG, które wykazało dobrze odgraniczony od otoczenia twór o średnicy 12 mm. Wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC), w której stwierdzono: „płaty komórek nabłonka gruczołowego bez cytologicznych cech złośliwości, ogniskowo z tendencją do tworzenia układów brodawkowatych. Obraz może odpowiadać rozrostowi wewnątrzprzewodowemu. Wskazana weryfikacja histopatologiczna zmiany”. Na zaproponowane wówczas leczenie chirurgiczne nie wyraziła zgody. W omawianym okresie guz nie zmieniał się, był niebolesny, nie obserwowano cech progresji. Pacjentka nie otrzymywała środków hormonalnych. W początkowym okresie ciąży, wskutek powiększenia się gruczołów piersiowych, guz był niewyczuwalny. Zmiana stała się ponownie wyczuwalna ok. 24. tyg. ciąży. W 26. tyg. ciąży wykonano ponowne badanie USG piersi, w którym stwierdzono: „lewostronnie na godz. 11.00 nieregularnego kształtu, dobrze odgraniczoną litą zmianę 59 × 30 × 45 mm, wykazującą unaczynienie w badaniu power doppler z obszarami destrukcji”. Węzły chłonne pachy lewej były niepowiększone. Wykonano powtórną BAC: „tkanka zrębowa nienabłonkowa, której komórki wykazują nasiloną atypię oraz grupy względnie monomorficznych komórek nabłonka gruczołowego sutka, częściowo ulegające przemianie apokrynowej. Wniosek: Obraz mikroskopowy w korelacji z wynikiem USG przemawia za złośliwym guzem liściastym sutka”. Pacjentka została skierowana na Oddział z guzem o średnicy ok. 10 cm, dobrze odgraniczonym od otaczających tkanek, zlokalizowanym w górnym przyśrodkowym kwadrancie sutka lewego celem leczenia operacyjnego. Skóra nad guzem niezmieniona, przesuwalna. W dole pachowym po stronie lewej wyczuwalny węzeł o średnicy ok. 1,5 cm. Pacjentkę zakwalifikowano do wycięcia guza i rutynowego badania histopatologicznego. W trakcie zabiegu stwierdzono guz dobrze odgraniczony od otaczających tkanek, mający bardzo dobre ukrwienie i szeroką szypułę łączącą się z gruczołem piersiowym. Badanie histopatologiczne po zabiegu wykazało: policykliczny guz o największym wymiarze 9,5 cm ze zwyrodnieniem torbielowatym. Na przekroju dwa małe brodawkowe ogniska. Mikroskopowo: cystosarcoma phyllodes malignum. Zmiana nie została usunięta w całości. Przebieg pooperacyjny gładki, bez komplikacji z ciążą. Pacjentkę zakwalifikowano do ponownego zabiegu operacyjnego – prostego odjęcia gruczołu piersiowego. W trakcie zabiegu stwierdzono kilka węzłów chłonnych dołu pachowego lewego o średnicy ok. 1,5–2 cm. Gruczoł piersiowy usunięto z zawartością I piętra dołu pachowego. Po zabiegu pojawiła się czynność skurczowa macicy, którą wyhamowano lekami tokolitycznymi. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym stwierdzono: stan po usunięcia guza, w okolicy blizny pooperacyjnej obecne są rozrośnięte zraziki z cechami ogniskowej martwicy. Ani w brodawce, ani w pozostałych wycinkach nie zaobserwowano ognisk rozrostu atypowego. Znaleziono 11 węzłów chłonnych z cechami zmian odczynowych. Przerzutów nie wykryto.


Dyskusja
Według danych z piśmiennictwa rak gruczołu piersiowego towarzyszący ciąży zdarza się 1 : 3000 ciężarnych [1]. Analizując piśmiennictwo na przestrzeni ostatnich 50 lat, stwierdzono kilkanaście przypadków złośliwego guza liściastego gruczołu piersiowego towarzyszącego ciąży. We wszystkich tych przypadkach wykryto owalny, dobrze odgraniczony twór o średnicy od 3 do 18 cm. Guz rozpoznawano na ogół w 3.–4. trymestrze ciąży, wskutek jego gwałtownego wzrostu [2, 3]. Leczeniem z wyboru jest proste odjęcie gruczołu piersiowego. Opisano przypadek wycięcia guza wraz z dość szerokim marginesem tkanek wskutek odmowy pacjentki na radykalne leczenie [3]. Nie ma danych zarówno co do okresu przeżycia, jak i wznowy miejscowej. W analizowanym przypadku możliwe było przekształcenie gruczolakowłókniaka wewnątrzprzewodowego w guz liściasty, a później w jego formę złośliwą. W przypadku autorów niniejszego opracowania ocena oparta była jedynie na biopsji cienkoigłowej. Przekształcenie to trwa na ogół wiele lat, powodując stopniowy wzrost guza. Gwałtowne zwiększenie guza opisywane w ciąży wiąże się z przemianą całego gruczołu piersiowego, jaka dokonuje się w czasie ciąży, a przede wszystkim ewidentnego wpływu estrogenów i progesteronu na wzrost guza [8]. Nie stwierdzono obecności receptorów estrogenowych i progesteronowych w guzie [3, 9]. Możliwe jest, że ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG), która jest fizjologicznie wydzielana w czasie ciąży, może stymulować wzrost guza pośrednio przez indukowanie angiogenezy wskutek zwiększenia syntezy czynników wzrostowych [3, 10]. Istnieją doniesienia o przekształcaniu form łagodnych guza liściastego w złośliwe [1]. Obecnie, mimo tendencji do obserwowania małych gruczolakowłókniaków, wydaje się, że w grupie młodych kobiet planujących zajście w ciążę postępowanie powinno być bardziej radykalne. W omawianym przypadku brak zgody pacjentki uniemożliwił wcześniejsze leczenie.

Piśmiennictwo
1. Pawlicki J, Król R, Kajor M, Ziaja J. Przypadek złośliwego guza liściastego z konwersją do włókniakomięsaka. Pol Merk Lek 2007; 22: 215-7.
2. Aranda C, Sotelo M, Torres A, Zárate M. Phyllodes tumor and pregnancy. A report of a case. Ginecol Obstet Mex 2005; 73: 387-92.
3. Nejc D, Pasz-Walczak G, Piekarski J, et al. Astonishingly rapid growth of maligant cystosarcoma phyllodes tumor in a pregnant woman – a case report. Int J Gynecol Cancer 2008; 18: 856-9.
4. Pricop M, Ioanid N, Muscă S, et al. Phyllodes tumor. The experience of the 4th Obstetrics-Gynecology Department. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2002; 106: 53-9.
5. Mrad K, Driss M, Maalej M, Romdhane KB. Bilateral custosarcoma phyllodes of the breast: a case report of malignant form with contralateral benign form. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 370-2.
6. Keinan-Boker L, Lerner-Geva L, Kaufman B, Meirow D. Pregnancy – associated breast cancer. Isr Med Assoc J 2008; 10: 722-7.
7. Mathelin C, Annane K, Treisser A, et al. Pregnancy and post-partum breast cancer: a prospective study. Anticancer Res 2008; 28: 2447-52.
8. Scott-Conner CE, Schorr SJ. The diagnosis and management of breast problems during pregnancy and lactation. Am J Surg 1995; 170: 401-5.
9. Umekita Y, Yoshida H. Immunohistochemical study of hormone receptor and hormone-regulated protein expression in phyllodes tumor: comparison with fibroadenoma. Virchows Arch 1998; 433: 311-4.
10. Michel RM, Aguilar JL, Arrieta O. Human chorionic gonadotropin as an angiogenic factor in breast cancer during pregnancy. Med Hypotheses 2007; 68: 1035-40.