Malignant melanoma in extrabulbar localization – selected clinical cases

WSTĘP


Czerniak złośliwy spojówki jest jednostką chorobową stosunkowo rzadką. Zwykle występuje u osób w średnim wieku oraz u starszych. Mimo nieraz niewielkich rozmiarów, pewnej łatwości rozpoznania, a także różnych metod leczenia [1-3] nowotwór ten stwarza potencjalne zagrożenie nie tylko dla samego oka i możliwości zachowania widzenia, ale również, grożąc uogólnieniem się procesu, zagraża dalszemu życiu pacjenta.

Celem naszej pracy było przedstawienie czterech przypadków barwnikowych guzów zewnątrzgałkowych o nieco nietypowym i – naszym zdaniem – ciekawym przebiegu, leczonych chirurgicznie w naszej Klinice.



PACJENCI I METODA


Grupa pacjentów poddanych badaniom obejmowała czworo oczu czterech pacjentów, w tym dwóch mężczyzn i dwóch kobiet w wieku od 60 do 68 lat (średnia wieku wynosiła 63 lata).

Wszyscy pacjenci przechodzili kompleksowe badanie okulistyczne obejmujące ostrość wzroku, ciśnienie wewnątrzgałkowe, badanie palpacyjne oczodołu, ocenę gałki w lampie szczelinowej, a także dokładne badanie dna oka. Celem oceny ewentualnego nacieczenia oczodołu i/lub ściany gałki ocznej wykonywano również badania ultrasonograficzne gałki ocznej i oczodołu. Wszyscy pacjenci przechodzili również ogólne badanie onkologiczne pod kątem stwierdzenia ewentualnych przerzutów.

Wszyscy chorzy zakwalifikowani zostali do leczenia chirurgicznego przy czym u trzech pacjentów zastosowano miejscowe usunięcie guza, pozwalające na zachowanie gałki ocznej, w jednym przypadku natomiast, z uwagi na rozległość i bardzo szybki rozwój zmiany – musiano wykonać wypatroszenie oczodołu.

We wszystkich przypadkach rozpoznanie i zakres leczenia chirurgicznego weryfikowane były histopatologicznie.



Przypadek 1.


Chora D.N., w wieku 64 lat, u której już 15 lat temu (w 1982 r.) stwierdzono niewielką, płaską zmianę barwnikową okolicy mięska łzowego zwolna naciekającą spojówkę gałkową i powiekową dolnej powieki lewego oka. Z uwagi na bardzo powolny rozwój zmiany oraz pełną ostrość wzroku chora zakwalifikowana została początkowo tylko do kryoterapii, którą powtarzano wielokrotnie w ciągu następnych lat. Ponieważ, mimo leczenia, zmiana wykazywała dalszy powolny wzrost – w miarę upływu czasu wykonano 8-krotnie zabieg wycięcia pojawiających się de novo zmian barwnikowych spojówki gałkowej i powiekowej. W 1995 roku pojawił się guzek oczodołu wyraźnie wyczuwalny przez skórę dolnej powieki. Zmiana ta w całości została usunięta chirurgicznie, jednak z powodu pojawiającej się w tej samej lokalizacji wznowy – powyższy zabieg musiano jeszcze powtarzać trzykrotnie, za każdym razem uzyskując rozpoznanie czerniaka złośliwego, składającego się z komórek wrzecionowatych typu A. W międzyczasie chora konsultowana była przez onkologów, którzy nie zakwalifikowali jej do brachyterapii, zlecając serię chemioterapii.

Podczas ostatniego pobytu w Klinice latem 1997 roku, badaniem okulistycznym u pacjentki stwierdzono pełną ostrość wzroku obu oczu, tj. 5/5, przy prawidłowym ciśnieniu wewnątrzgałkowym. Już podczas wstępnych oględzin w świetle rozproszonym u pacjentki zwracało uwagę zniekształcenie przyśrodkowej części szpary powiekowej wywołane zmianami bliznowatymi po przebytym wcześniej leczeniu. Skroniowo od punktów łzowych widoczny był ciemnoróżowy i nierównomiernie wysycony barwnikiem guzek, obejmujący w tym miejscu brzeg powieki i szerzący się w kierunku dolnej ściany oczodołu, naciekając w załamku niewielki fragment spojówki. Pozostałe elementy odcinka przedniego oraz dno oka były prawidłowe. W oku prawym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.

Z uwagi na stale utrzymującą się pełną ostrość wzroku oraz brak oznak naciekania ściany gałki ocznej, podczas pobytu w Klinice wykonano tylko wycięcie guza oczodołu, uzyskując bardzo dobry efekt kosmetyczny. Badaniem histopatologicznym rozpoznano – melanoma malignum epithelioides.

W ciągu 15 lat obserwacji oraz licznych interwencji chirurgicznych u chorej nie stwierdzono uogólnienia się procesu nowotworowego (tj. przerzutów), a pełna ostrość wzroku nadal się utrzymuje.



Przypadek 2.


Chory St. S., w wieku 60 lat zgłosił się do Kliniki z powodu stopniowo powiększającej się zmiany barwnikowej spojówki prawego oka. Ostrość wzroku obu oczu wynosiła 5/5, ciśnienie wewnątrzgałkowe było prawidłowe. Podczas badania w lampie szczelinowej stwierdzono ciemny, o nierównomiernym rozłożeniu barwnika guzek spojówki gałkowej naciekający od strony kąta przyśrodkowego rogówkę. W obrębie spojówki u nasady guzka widoczne były poszerzone nieco powierzchowne naczynia spojówkowe. W pozostałych elementach odcinka przedniego oraz w obrębie dna oka zmian patologicznych nie stwierdzono.

Chory został poddany operacji wycięcia guzka spojówki i rogówki w znieczuleniu miejscowym i zarówno sam zabieg, jak i późniejszy proces pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Histopatologicznie rozpoznano – melanoma malignum epithelioides coniunctivae et corneae. W ciągu 2,5-letniego okresu obserwacji u pacjenta nie stwierdzono wznowy ani uogólnienia się procesu nowotworowego.



Przypadek 3.


60-letnia chora U.C., która – podobnie jak opisywany powyżej mężczyzna – zgłosiła się do Kliniki z powodu stopniowo powiększającej się od kilku miesięcy zmiany barwnikowej na spojówce lewego oka. Również, jak w przypadku poprzednim, podczas badania w lampie szczelinowej stwierdzono ciemnoróżowy, o nierównomiernym rozłożeniu barwnika guzek spojówki gałkowej, wydający się naciekać od strony kąta bocznego rogówkę. W obrębie spojówki u nasady guzka widoczne były liczne, wyraźnie poszerzone, powierzchowne naczynia spojówkowe. W pozostałych elementach odcinka przedniego oraz w obrębie dna oka, jak również w oku towarzyszącym zmian patologicznych nie stwierdzono.

W znieczuleniu miejscowym chora została poddana operacji wycięcia guzka spojówki, przy czym nie stwierdzono żadnych powikłań zarówno podczas operacji, jak i w przebiegu pooperacyjnym. Jako wyleczona została zwolniona do domu. Histopatologicznie rozpoznano melanoma malignum fusocellulare coniunctivae.

Cztery miesiące od chwili wypisu pacjentka została przyjęta ponownie z powodu wznowy guzka w tej samej lokalizacji co poprzednio. Tym razem był on bardziej płaski, całkowicie pozbawiony barwnika i posiadał znacznie mniej poszerzonych naczyń u swej podstawy. Zmiana ta została wycięta ponownie łącznie z powierzchowną warstwą twardówki, a wynik badania histopatologicznego był ten sam co poprzednio.

Obecnie okres obserwacji wynosi 1,5 roku i do tego czasu nie stwierdzono nawrotu, ani uogólnienia się choroby.


Przypadek 4.


Chory J. L., w wieku 68 lat, zgłosił się do Kliniki z powodu ciemnej zmiany w obrębie szpary powiekowej lewego oka, która pojawiła się ok. 2 tygodnie wcześniej i zaczęła bardzo szybko powiększać.

Podczas badania w lampie szczelinowej stwierdzono bardzo ciemno ubarwiony guzek spojówki gałkowej od strony kąta przyśrodkowego dochodzący do rąbka rogówki. W obrębie spojówki u nasady guzka widoczne były pojedyncze, nieco poszerzone, powierzchowne naczynia spojówkowe. Po odwinięciu powieki górnej, dokładnie w rzucie guzka, stwierdzono płaski, również ciemno ubarwiony naciek sugerujący szerzenie się zmiany przez kontakt. W pozostałych elementach odcinka przedniego oraz w obrębie dna oka zmian patologicznych nie stwierdzono.

Z uwagi na rozległość zmiany oraz dynamikę procesu nowotworowego u chorego wykonano egzenterację oczodołu w znieczuleniu ogólnym. Badanie histopatologiczne wykazało – melanoma malignum coniunctivae o wyraźnym utkaniu nabłonkowatym.

Podobnie jak we wszystkich wyżej opisanych przypadkach, również u tego pacjenta w ciągu 22 miesięcy obserwacji nie stwierdzono uogólnienia się procesu nowotworowego.



Dyskusja


Czerniak złośliwy spojówki należy do jednostek chorobowych na tyle rzadkich, że niektórzy autorzy uważają, iż część okulistów może nigdy nie zobaczyć nowego przypadku w całej swej karierze [4]. Nic w tym dziwnego, skoro częstość jego występowania ocenia się na zaledwie 2 proc. wszystkich złośliwych guzów oka [5]. Niemniej, być może z tego właśnie powodu, naturalny rozwój tego nowotworu nie został jak dotąd dokładnie poznany [6].

Czerniak spojówki jest zazwyczaj guzem małym, występującym zwykle jednostronnie, głównie u osób w średnim wieku oraz u starszych. Mimo iż najczęściej jest guzem ciemno ubarwionym, zawartość melaniny może być różna, co – podobnie jak w opisanych powyżej przypadkach – powodować może znaczne różnice w jego wyglądzie.

W lokalizacji spojówkowej czerniak dotyczyć może zarówno spojówki gałkowej, jak i powiekowej, a także mięska łzowego, co – według niektórych autorów – wiąże się ze znacznym ryzykiem odnośnie długości przeżycia pacjenta. Paridaens i współpracownicy [6] stwierdzili, że lokalizacja czerniaka w obrębie spojówki powiekowej, załamków, fałdu półksiężycowatego, mięska łzowego i brzegów powiek związana jest z 2,2 raza większą śmiertelnością niż w przypadku lokalizacji w obrębie spojówki gałkowej. 10-letni okres przeżycia oceniany jest w tych przypadkach na 58,7 proc. [2]. W naszym materiale miałoby to szczególne znaczenie dla chorej opisywanej jako „przypadek 1.”, u której zmiana stwierdzana była zarówno w obrębie mięska łzowego, jak i spojówki powiekowej. Mimo to jednak, niezależnie od wielokrotnego i zróżnicowanego leczenia oraz ponad 15-letniego okresu obserwacji, dotychczas nie stwierdzono uogólnienia się procesu nowotworowego. Jeśli dodatkowo wziąć pod uwagę powolny wzrost zmiany, a także fakt, iż przez cały ten czas u chorej stwierdzano pełną ostrość wzroku – wykonywanie tak często do niedawna stosowanego w tych przypadkach wypatroszenia oczodołu, należałoby poddać dyskusji. Według Paridaensa zabieg ten, niezwykle okaleczający pacjenta, powinien być zarezerwowany wyłącznie dla przypadków szybko rozprzestrzeniającej się i zaawansowanej choroby [7].

Mimo lepszego rokowania, guzy zlokalizowane w obrębie spojówki gałkowej również powinny być traktowane z dużą uwagą. Dotyczy to zwłaszcza tych przypadków, u których zmiana zlokalizowana jest w okolicy rąbka rogówki, gdyż pozornie związana tylko ze spojówką – naciekać może także rogówkę, co stwierdziliśmy w jednym z opisywanych powyżej przypadków. Czerniak rogówki spotykany jest niezmiernie rzadko i publikacji na jego temat jest stosunkowo niewiele [8-11]. Zmusza to do szczególnej ostrożności podczas operacji nie tylko ze względu na krwawienie, ale również ze względu na możliwość nacieczenia rogówki, co wymaga dużej uwagi ze strony chirurga i zwiększa rozległość zabiegu operacyjnego. Z tego powodu każdy przypadek powinien być rozpatrywany bardzo wnikliwie, gdyż nawet pozornie identyczne zmiany mogą charakteryzować się różnym przebiegiem oraz rozpoznaniem. Widać to wyraźnie na przykładzie przypadków drugiego i trzeciego, które mimo podobnej lokalizacji i niemal identycznego wyglądu – w końcowym rezultacie okazały się zupełnie różne zarówno pod względem nacieczenia przylegających struktur (rogówka), jak i przebiegu (wznowa).

Osobnym zagadnieniem jest sprawa szerzenia się czerniaka i dróg powstawania przerzutów. Przyjmuje się, że dzieje się to za pośrednictwem naczyń krwionośnych oraz limfatycznych. Opisany przez nas przypadek 4. udowadnia, że może się to odbywać również poprzez kontakt ze strukturami sąsiednimi, a więc, w tym wypadku, poprzez kontakt między guzkiem spojówki gałkowej a leżącą bezpośrednio ponad nim spojówką powieki górnej. Prowadzić to może do wieloogniskowego zajęcia gałki ocznej i oczodołu, co w połączeniu z szybkim rozwojem guza sprawia, że wszelkie próby zachowania gałki ocznej (nawet przy pełnej ostrości wzroku) muszą skończyć się niepowodzeniem i wcześnie wykonaną egzenteracją.

Możliwość szerzenia się czerniaka przez kontakt nasuwa parę, jak się wydaje istotnych, spostrzeżeń. Łatwość złuszczania się komórek nowotworowych z powierzchni guza, mimo ewidentnej lokalizacji w obrębie spojówki gałkowej, wymusza na lekarzu szczególnie dokładne badanie przedniego odcinka, połączone z wywinięciem spojówki powiekowej i dokładnym obejrzeniem obu załamków. Zastanawiająca jest także duża żywotność złuszczonych komórek, które do czasu implantacji w sąsiednich strukturach, muszą pozostawać bez możliwości dowozu substancji odżywczych, a zawieszone w filmie łzowym osadzać się mogą w obrębie dróg łzowych i jamie nosowej. Interesujące jest również czy subkomórkowe mechanizmy implantacji takich komórek są identyczne z tymi, które występują podczas szerzenia się choroby naczyniami krwionośnymi czy drogami limfatycznymi. I wreszcie, czy przy istniejącym łatwym dostępie oraz łatwości pozyskiwania powierzchownych komórek guza nie należałoby częściej korzystać – jak radzą niektórzy autorzy [12] – z diagnostyki guza drogą cytologii impresyjnej, która jest badaniem łatwym, bezbolesnym oraz stosunkowo prostym i dokładnym.

Wydaje się, że na podstawie obserwacji prezentowanych pacjentów można wyciągnąć wnioski, iż:

∙ guzy o podobnym wyglądzie makroskopowym mogą różnić się zarówno przebiegiem choroby, jak i rozpoznaniem oraz mogą wymagać różnych metod leczenia;

∙ leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru, a możliwość zachowania gałki ocznej powinna być rozpatrywana w każdym przypadku;

∙ mimo długotrwałego przebiegu choroby oraz stosowanych różnych metod leczenia, w niektórych przypadkach może nie dochodzić do powstawania przerzutów;

∙ każdy pacjent powinien być rozpatrywany indywidualnie odnośnie dokładności stawianej diagnozy oraz przewidywanej metody leczenia.

Dalsza obserwacja naszych chorych pozwoli nam ocenić dalsze ich losy odnośnie ewentualnego pojawienia się zmian miejscowych lub wystąpienia przerzutów.


PIŚMIENNICTWO

1. De Potter P., Shields C. A., Shields J. A., Menduke H.: Clinical predictive factors for development of reccurence and metastasis in conjunctival melanoma: a reviev of 68 cases. Br. J. Ophthalmol. 1993, 77, 624–630.

2. Siegert J., Wiegand W., Kroll P.: Radikale konjunktivektomie bei der therapie des malignen melanomas der bindehaut. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1993, 203, 413–417.

3. Zografos L., Uffer S., Bercher L., Gailloud C.: Chirurgie, cryocoagulation et radiotherapie combinee pour le traitment des melanomes de la conjonctive. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1994, 204, 385–390.

4. Tullo A. B., Bonshek R.: Conjunctival melanoma. Br. J. Ophthalmol. 1994, 78, 514–515.

5. Char D. H.: The management of lid and conjunctival malignancies. Surv. Ophthalmol. 1980, 24, 679–89.

6. Paridaens A. D. A., Minassian D. C., McCartney A. C. E., Hungerford J. L.: Prognostic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases. Br. J. Ophthalmol. 1994, 78, 252–259.

7. Paridaens A. D. A., McCartney A. C. E., Minassian D. C., Hungerford J. L.: Orbital exenteration in 95 cases of primary conjunctival malignant melanoma. Br. J. Ophthalmol. 1994, 78, 520–528.

8. Paridaens A. D. A., Kirkness C. M., Garner A., Hungerford J. L.: Recurrent malignant melanoma of the corneal stroma: a case of „black cornea”;. Br. J. Ophthalmol. 1992, 76, 244–246.

9. Schlieter F., Kleifeld O.: Uber das maligne Melanom der Hornhaut und seine Therapie. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1975, 167, 404–412.

10. Welsh N. H., Jhavery Y.: Malignant melanoma of the cornea in an African patient. Am. J. Ophthalmol. 1971, 72, 796–800.

11. Tragakis M., Pollalis S., Karantinos D., Athanassiadis I., Paraskevakou E.: Mélanome primitif malin de la cornée. J. Fr. Ophtalmol. 1979, 2, 29–31.

12. Paridaens A. D. A., McCartney A. C. E., Curling O. M., Lyons C. J., Hungerford J. L.: Impression cytology of conjunctival melanosis and melanoma. Br. J. Ophthalmol. 1992, 76, 198–201.


ADRES DO KORESPONDENCJI:

dr med. Jarosław Kocięcki

Katedra i Klinika Okulistyczna AM

ul. Długa 1/2

61-848 Poznań