Introduction
It is estimated that approximately 75% of patients with advanced cancer suffer from pain [1]. This symptom constitutes a cause of great concern, because effective analgesia is the basis of correct management. Available treatments make it possible to relieve pain in most of the patients. In order for the treatment to be effective, insightful analysis of reported symptoms, knowledge of management methods and recognition of the occurrence of breakthrough pain episodes are needed. The incidence of the latter is difficult to estimate, but it is assumed that they occur in approximately 40–60% of patients treated for pain [1]. Breakthrough pain – definition and characteristics
Breakthrough pain (BTP) is a pain flare of a rapidly increasing intensity, which usually lasts from several to tens of minutes. Breakthrough pain is usually superimposed on continuous pain, is usually located in the same place as the persistent pain, is paroxysmal in nature (several to a dozen or so episodes per day), and is characterized by a rapid onset (several minutes), short duration (approximately 30 minutes), and high intensity (at least 7 points on a 10-point VAS scale) [1].
The term ‘breakthrough pain’ appeared for the first time in medical literature in the monograph entitled “Cancer Pain”, published in 1984 by the Canadian Ministry of Health [2]. It was defined therein as a transient exacerbation of pain that occurs either spontaneously or in relation to a specific trigger.
Breakthrough pain is a transient exacerbation of pain that occurs either spontaneously or in relation to a specific predictable or unpredictable trigger, despite relatively stable and adequately controlled background pain [3].
Breakthrough pain, like background pain, may be of a nociceptive or neuropathic nature (somatic, visceral and pain in a nerve pathway) [4].
The following types of breakthrough pain have been distinguished:
1) incidental pain – usually triggered by movement, coughing, swallowing, voiding, defecation, etc.;
2) spontaneous or idiopathic pain that is not associated with a specific activity of patients, pain flares are unpredictable, surprising to patients, such as muscle spasm of the gastrointestinal tract, bile ducts, etc.; and
3) end-of-dose failure, or pain that occurs at the end of the expected duration of action of the opioid; according to many persons, pain of this type should not be included within BTP, since it gives evidence of using an underdose of primary opioid [5].
When an increase of the dose of opioids results in intolerable side effects, the problem might be resolved by recommending patients to take medication more often, while maintaining the existing daily dose. For example, instead of 2 × 90 mg of modified-release morphine it is recommended to use the dosage of 3 × 60 mg [4, 5].
In the treatment of cancer pain a strategy of background pain treatment should be established as well. It is also essential to be aware of the prevalence of breakthrough pain and recognize it in our patient. It requires separate treatment. This is very important because BTP episodes occur in at least half of the treated patients and lower the patients’ mood and confidence in the effective treatment of pain, thus significantly reducing the quality of life [6].
The data presented in the chart below, obtained by means of IMS (2012), illustrates how underestimated this problem is in Poland.
One must keep in mind that the incidence of breakthrough pain episodes is estimated at more than 50% of patients. Taking into account the given values of sales, more than 30% of Polish patients do not receive short-acting drugs; therefore their breakthrough pain episodes remain a problem that is not given enough consideration.Treatment of breakthrough pain
Studies published recently in Europe show that cancer pain is inadequately treated in more than half of the patients.
The effectiveness of treatment of breakthrough pain depends on:
1) awareness of the fact that it might occur in more than half of our patients;
2) knowledge of the mechanisms of its development; and
3) selection of appropriate methods to control it.
The purpose of breakthrough pain management is to reduce the intensity and impact of any kind of pain. There is no gold standard for breakthrough pain control and, given its diverse nature, effective treatment is best achieved through a thorough assessment, good communication, informing the patient that it is possible to obtain pain relief, and encouraging the patient to cooperate [7].
The treatment methods may be both non-pharmacological and pharmacological [7].Non-pharmacological methods
1. Lifestyle changes, such as efforts to encourage the patients to gradually reduce the activity that is most likely to result in breakthrough pain episodes, encouraging the patients to accept help from caregivers in carrying out such activities as washing, cooking, etc. [7].
2. Achieving control of reversible causes, e.g., using antitussive drugs, if BTP is caused by coughing, laxatives if pain is caused by constipation, using stabilizing braces in case of metastases to the spine [4, 7].
3. Causal treatment: whenever possible, it is essential to consider the possibility of palliative radiotherapy in cases of bone pain. They represent a significant percentage of incidental pain. In such cases irradiation is normally used once and its efficacy is observed in about three out of four irradiated patients in the form of reduced doses of analgesic medication required and sometimes in total elimination of the need to take such medication. In generalized bone pain, e.g. in the course of prostate cancer, radioisotope therapy should be considered [4, 7].
Another form of using causal treatment in combating breakthrough pain is palliative chemotherapy, for example in metastatic pancreatic cancer and prostate cancer. In pancreatic cancer, in the course of episodes of severe pain, palliative radiotherapy could be performed in the tumor area [4, 7].
In the case of pain resulting from bone metastases, it is a good alternative to use bisphosphonates [8]. These drugs are effective not only in hypercalcemia, reducing skeletal events, but also in the type of clinical situations where they produce an analgesic effect.Pharmacological methods
Whenever we recommend a long-acting drug to the patient in the treatment of chronic pain, we should prescribe at the same time a short-acting form of the drug to use as a rescue medication. Selecting an appropriate analgesic for breakthrough pain control is pivotal to the effectiveness of cancer pain treatment.
The use of a combination of a daily dose of long-acting opioid and a rescue dose should give better analgesia and cause fewer side effects than increasing the dose of modified-release opioid [4].
The preferred route of administration is the oral route [9].
The main method of relieving acute exacerbations of pain is to use additional doses of oral opioids in addition to the primary treatment. Current recommendations for dosage to relieve breakthrough pain suggest that the effective dose in such a situation should be a certain percentage of the total daily opioid dose [4]. The first drug used in this indication was morphine oral solution. Currently, it is to a large extent replaced by oral morphine in the form of immediate-release tablets, i.e., a preparation called Sevredol.
When administered by the oral route, morphine is relatively quickly absorbed. After a single dose, peak serum concentration is achieved after 10–30 minutes. The analgesic effect generally develops within 30 minutes [2]. The half-life of morphine is 1.5–4.5 h.
Sevredol is approved for use in two dosages, 10 and 20 mg; the latter is refunded in Poland.
In cases of breakthrough pain, it is customary to use a single dose of Sevredol that represents 5–15% of the daily dose [4]. It is a first-line therapy, especially in incidental pain. An additional advantage of this drug is its antitussive effect (for breakthrough pain provoked by coughing) [11].
The total dose of rescue medication may enable administration of an increased dose of long-acting opioid. If the number of episodes of breakthrough pain per day exceeds 4, it is recommended to increase the dose of the long-acting opioid.
An alternative way of taking the drug might be considered if the oral route is not available due to vomiting, dysphagia, or if there are side effects when using the drug in this form (nausea, vomiting, dizziness).
In such cases, the alternative is to use short-acting forms of fentanyl. In Poland two fentanyl formulations are refunded: Instanyl, PecFent (in the form of nasal spray) and Effentora (buccal tablets).
Fentanyl in the form of buccal preparations reaches maximum plasma concentration at about 46 minutes, and its statistically significant improvement in pain intensity difference was observed after 10–15 minutes [12, 13].
This quick effect is particularly useful in spontaneous pain.
The practical drawback of using these formulations is the selection of the fentanyl dose that is to be used in treating breakthrough pain in a particular patient. In this case, the total daily dose of long-acting opioid does not affect the size of the dose of fentanyl used for breakthrough pain. Conversion rates do not apply and the amount of effective dose is individually adjusted. Titration of fentanyl in the form of buccal formulation usually starts from the dose of 100 g at the time of the pain flare occurrence. If the pain persists for more than 30 minutes, the next dose is administered. During another episode of breakthrough pain, not earlier than after 4 hours, the dose depends on the dose used in the treatment of the previous episode [5, 13].
Intranasal fentanyl titration begins with a dose of 50 g. If no analgesic effect is observed in 10 minutes, another dose of 50 g should be given. During the next episode of pain another, higher dose is administered [14].
In the study of the pharmacokinetics of nasal fentanyl in patients with cancer, fentanyl is rapidly absorbed through the nasal mucosa, reaching peak plasma concentrations within 12–15 minutes [15].
The main disadvantage of the currently available nasal fentanyl formulation appears to be the relatively small volume of the drug that the nasal cavity is able to accommodate [7]. As for the buccal tablets, their use is limited due to the mucosal lesions present in patients who have undergone chemotherapy, radiotherapy, etc. [7].
In addition to rescue opioids, other successfully used medications are effervescent paracetamol (onset of action after ca. 10 minutes) and metamizole. Both drugs may be administered orally at a dose of 1000 mg [4].
Less frequently used routes of administration of drugs in breakthrough pain are the subcutaneous and the intravenous route.
Another problem is neuropathic pain. If the primary pain and breakthrough pain attacks have the same neuropathic pathogenesis (about 40–50% of breakthrough pain is neuropathic in nature), combating attacks of pain will depend largely on increasing fixed doses of drugs used in neuropathy, rather than using rescue doses. In the first place, one should mention tricyclic antidepressants (amitriptyline), anticonvulsants (carbamazepine and recently gabapentin are reimbursed for this indication) and antiarrhythmic drugs (lidocaine). Appropriate treatment with these drugs can significantly reduce the number of pain flares. The plan of treatment must also take into account the use of corticosteroids [6].
Within the specialized departments and pain clinics it is possible to fight both primary neuropathic pain and breakthrough pain based on such a mechanism by intrathecal administration of various drugs (opioids, clonidine, ketamine), the use of neurolysis (e.g., celiac plexus neurolysis in patients with inoperable pancreatic cancer), blockades and thermolesion of selected sensory nerves [6].Summary
More than 50% of patients with cancer pain reported episodes of severe pain of high intensity, occurring between administered doses of long-acting medications. The occurrence of breakthrough pain can have a devastating impact on both the patients and their caregivers. It can constitute a difficult problem for the attending physician. First, you need to be aware of the existence of this phenomenon, secondly you need to recognize it, and finally they have to be treated. It is easy to make a clear distinction between the phenomenon of background pain exacerbation and the occurrence of breakthrough pain, in the case of incidental pain. The methods of control of such pain can be effective. In other cases, such as idiopathic pain and neuropathic pain, diagnosis is not easy and treatment is complicated.
From an ethical point of view, every patient has the right to receive effective analgesia using all the means available. Not every patient with cancer can be cured, but the majority of them should benefit from all available methods for the elimination or alleviation of existing pain.
The author declares no conflict of interest.References
1. Jarosz J, Hilgier M, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Część I. Via Medica, Gdańsk 2011.
2. Expert Committee on the management of severe chronic pain in cancer patients. Cancer pain. Health and Welfare Canada 1984.
3. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009; 13: 331-8.
4. Hilgier M. Bóle przebijające w chorobie nowotworowej. Wspolczesna Onkol 2001; 4: 168-74.
5. Konsylium. Leczenie bólów nowotworowych. Jarosz J (ed.). ANmedia, Warszawa 2009.
6. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics of impact in patients with cancer pain. Pain 1999; 81: 129-34.
7. Zeppetella G. Znaczenie problemu i postępowanie w bólu przebijającym towarzyszącym chorobie nowotworowej. Onkologia po Dyplomie 2009; 3: 55-62.
8. Jarosz J, Higier M. Zasady leczenia bólów nowotworowych. Nowotwory 1995; 45 (Suppl 2): 47-68.
9. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): 69-77.
10. Mercadante S. Zastosowanie opioidów o szybkim początku działania w leczeniu bólu przebijającego w chorobie nowotworowej – wyzwania związane z dawkowaniem. Medycyna Praktyczna Onkologia 2012; 3: 49-55.
11. Wee B, Browning J, Adams A, Benson D, Howard P, Klepping G, Molassiotis A, Taylor D. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med 2012; 26: 780-7.
12. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose titration study. Pain 1999; 79: 303-12.
13. Characteristics of medicinal product for Effentora.
14. Characteristics of medicinal product for Instanyl.
15. Kaasa S, Moksnes K, Nolte T, Lefebvre-Kuntz D, Popper L, Kress HG. Pharmacokinetics of intranasal fentanyl spray in patients with cancer and breakthrough pain. J Opioid Manag 2010; 6: 17-26.
16. Dobrogowski J, Krajnik M, Jassem J, Wordliczek J. Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2009; 5: 55-68.
17. Dobrogowski J, Przeklasa-Muszyńska A, Woroń J, Wordliczek J. Zasady kojarzenia leków w terapii bólu. Med Paliat Prakt 2007; 1: 6-15.
18. Dobrogowski J, Wordliczek J. Ból w chorobie nowotworowej. In: Leczenie wspomagające w onkologii. Krzemieniecki K (ed.). Termedia, Poznań 2008.
19. Jarosz J, Hilgier M. Zwalczanie bólów nowotworowych – model warszawski. Nowotwory 1996; 46: 159-61.
20. Jarosz J, Hilgier M. Leczenie bólów nowotworowych. Czelej, Lublin 1997.
21. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanism. Eur J Pain 2005; 9: 195-206.
22. Lo Presti C, Roscetti A, Muriess D, Mammucari M. Time to pain relief after immediate-release morphine in episodic pain: the TIME study. Clin Drug Investig 2010; 30 Suppl. 2: 49-55.
Address for correspondence
Joanna Rudowska
Przychodnia Przykliniczna
Centrum Onkologii – Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie
Garncarska 11
31-115 Kraków
e-mail: jrudowska@op.pl
Submitted: 10.12.2012
Accepted: 18.12.2012
Wstęp
Szacuje się, że ok. 75% chorych z zaawansowanym nowotworem odczuwa dolegliwości bólowe [1]. Symptom ten jest niezwykle istotnym czynnikiem w leczeniu, a skuteczna analgezja jest podstawą właściwego postępowania terapeutycznego. U większości pacjentów udaje się skutecznie eliminować ból dostępnymi metodami. Aby leczenie było skuteczne, niezbędna jest dogłębna analiza zgłaszanych przez pacjenta objawów, znajomość metod leczenia bólu oraz wiedza na temat występowania u danego pacjenta epizodów bólu przebijającego. Częstość występowania bólu przebijającego jest trudna do oszacowania, jednak przyjmuje się, że doświadcza go ok. 40–60% pacjentów leczonych z powodu bólu [1]. Ból przebijający – definicja i charakterystyka
Ból przebijający w chorobie nowotworowej oznacza gwałtownie narastający napad bólowy trwający zazwyczaj od kilku do kilkudziesięciu minut. Ból przebijający zazwyczaj nakłada się na ból przewlekły. Ból przebijający zwykle zlokalizowany jest w tym samym rejonie, co ból podstawowy i ma charakter napadowy (występuje z częstotliwością od kilku do kilkunastu epizodów bólowych na dobę). Charakteryzuje się szybkim narastaniem objawów bólowych (w ciągu kilku minut), krótkim okresem trwania (ok. 30 min) oraz znacznym nasileniem (co najmniej 7 punktów w 10-punktowej skali analogowo-wzrokowej (visual analogue scale – VAS) [1].
Termin „ból przebijający” pojawił się w literaturze medycznej po raz pierwszy w monografii „Cancer Pain” opublikowanej w 1984 r. przez Kanadyjskie Ministerstwo Zdrowia [2]. Został tam zdefiniowany jako przemijające nasilenie bólu występujące samoistnie lub w reakcji na określony czynnik wyzwalający.
Ból przebijający oznacza przemijający wzrost nasilenia bólu, pojawiający się samoistnie lub w następstwie określonego przewidywalnego bądź nieprzewidywalnego czynnika pomimo stosunkowo stabilnego i należycie kontrolowanego bólu podstawowego [3].
Ból przebijający, podobnie jak ból podstawowy, może mieć charakter receptorowy (nocyceptywny) lub neuropatyczny (somatyczny, trzewny oraz ból w obrębie określonego szlaku nerwowego) [4].
Wyróżnia się następujące rodzaje bólu przebijającego:
• ból incydentalny – pojawiający się zwykle na skutek ruchu, podczas kaszlu, przełykania, oddawania moczu, wypróżniania itp.,
• ból samoistny (idiopatyczny) – nie jest powiązany z wykonywaniem przez pacjenta określonych czynności, napady bólowe są niemożliwe do przewidzenia i zaskakujące dla chorego, ból tego typu może być wywoływany przez skurcz mięśniówki układu pokarmowego, dróg żółciowych itp.,
• ból końca dawki – dolegliwości bólowe występujące pod koniec standardowego okresu działania opioidowego leku przeciwbólowego, niektórzy są zdania, że bólu tego typu nie należy klasyfikować jako bólu przebijającego, ponieważ świadczy o tym, iż chory otrzymuje zbyt niskie dawki podstawowego opioidu stosowanego w zwalczaniu bólu nowotworowego [4].
Jeśli zwiększenie dawki opioidów powoduje wystąpienie nietolerowanych objawów ubocznych, należy zmienić rozkład dawek w ciągu doby przy utrzymaniu dotychczasowej wielkości dawki dobowej. Przykładowo zamiast podawania morfiny o zmodyfikowanym uwalnianiu w schemacie 2 × 90 mg, zaleca się przejście na schemat 3 × 60 mg [4, 5].
W leczeniu bólu nowotworowego u danego pacjenta należy uwzględnić odpowiednią strategię zwalczania bólu przewlekłego oraz wziąć pod uwagę występowanie bólu przebijającego. Ból przebijający wymaga odmiennego podejścia niż ból podstawowy. Jest to bardzo istotna kwestia, ponieważ epizody bólu przebijającego występują u co najmniej połowy pacjentów onkologicznych. Należy pamiętać, że ból przebijający negatywnie wpływa na samopoczucie chorych oraz na ich przekonanie o możliwości skutecznego zwalczania bólu, a tym samym znacząco obniża jakość życia [6].
Dane przedstawione na ryc. 1. uzyskane z IMS (2012) ukazują, w jak dużym stopniu problem ten jest niedoceniany w Polsce.
Należy pamiętać, że epizody bólu przebijającego występują u ponad 50% wszystkich pacjentów. Po uwzględnieniu podanych wartości sprzedaży okazuje się, że ponad 30% polskich pacjentów nie otrzymuje krótko działających leków przeciwbólowych. W związku z tym należy uznać, że epizody bólu przebijającego stanowią problem, któremu nie poświęca się należytej uwagi.Leczenie bólu przebijającego
Wyniki niedawnych badań europejskich wskazują, że ból nowotworowy nie jest odpowiednio leczony u ponad połowy pacjentów.
Skuteczność leczenia bólu przebijającego zależy od następujących czynników:
• świadomości, że może wystąpić u ponad połowy pacjentów,
• znajomości mechanizmów powstawania bólu,
• doboru odpowiednich metod kontrolowania bólu.
Celem leczenia bólu przebijającego jest obniżenie natężenia i skali oddziaływania bólu, niezależnie od jego rodzaju. Nie ma złotego standardu postępowania w zakresie zwalczania bólu przebijającego. Z uwagi na jego różnorodne podłoże optymalną kontrolę bólu można uzyskać dzięki dokładnej ocenie stanu pacjenta, dobrej komunikacji, przekonywaniu pacjenta, że złagodzenie bólu jest możliwe do osiągnięcia oraz zachęcaniu chorego do współpracy [7].
Metody leczenia dzielą się na niefarmakologiczne i farmakologiczne [7]. Metody niefarmakologiczne
Metody niefarmakologiczne obejmują:
1) zmianę stylu życia, np. zachęcanie pacjenta do stopniowego ograniczania czynności, które z dużym prawdopodobieństwem prowadzą do epizodu bólu przebijającego oraz do korzystania z pomocy opiekunów przy wykonywaniu takich czynności, jak pranie, gotowanie itp. [7];
2) kontrolowanie możliwych do wyeliminowania przyczyn powstawania bólu, np. przyjmowanie leków przeciwkaszlowych (jeżeli ból przebijający pojawia się podczas odruchu kaszlu), leków przeczyszczających (jeżeli pojawia się w związku z zaparciami), stosowanie stabilizatorów w przypadku przerzutów do kręgosłupa [4, 7];
3) leczenie przyczynowe: w uzasadnionych przypadkach, np. bólu przebijającego kości, należy rozważyć radioterapię paliatywną. Ból kości odpowiada za znaczny odsetek przypadków bólu incydentalnego. Naświetlanie zazwyczaj stosuje się w dawce jednorazowej, a skuteczność tej metody obserwowana jest w ok. trzech z czterech przypadków – w postaci obniżenia niezbędnej dawki leków przeciwbólowych, a czasem wręcz całkowitego wyeliminowania potrzeby przyjmowania takich leków. U chorych z uogólnionym bólem kostnym, np. w przebiegu raka prostaty, należy rozważyć terapię radioizotopową [4, 7].
Inną metodą leczenia przyczynowego w bólu przebijającym jest chemioterapia paliatywna, np. w rozsianym raku trzustki lub raku prostaty. W przypadku raka trzustki podczas epizodów silnego bólu zaleca się przeprowadzanie radioterapii paliatywnej w rejonie guza nowotworowego [4, 7].
Dobrą opcją terapeutyczną w leczeniu bólu będącego skutkiem choroby przerzutowej są bisfosfoniany [8]. Leki te wykazują skuteczność nie tylko w przypadku hiperkalcemii, ograniczając ryzyko zdarzeń kostnych, ale także w sytuacjach klinicznych, w których wykazują efekt analgetyczny.Metody farmakologiczne
Oprócz długo działającego leku przeciwbólowego każdemu pacjentowi cierpiącemu na przewlekły ból należy również zapisywać krótko działającą postać leku do doraźnego stosowania. Odpowiedni dobór środka analgetycznego umożliwiającego zwalczanie bólu przebijającego ma kluczowe znaczenie dla skutecznej kontroli bólu nowotworowego.
Skojarzenie codziennie przyjmowanego długo działającego leku opioidowego ze środkiem zapewniającym doraźne uśmierzanie bólu powinno skutkować lepszym działaniem analgetycznym i mniejszą liczbą działań ubocznych niż zwiększenie dawki opioidu o zmodyfikowanym uwalnianiu [4]. Preferowaną drogą podawania jest droga doustna [9].
Podstawową metodą zwalczania ostrych napadów bólowych jest podawanie dodatkowych dawek doustnych opioidów w ramach uzupełnienia leczenia podstawowego. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi dawkowania leków przeciwbólowych, dawka skutecznie eliminująca ból przebijający powinna stanowić określoną procentową część całkowitej dobowej dawki opioidów [10]. Pierwszym lekiem stosowanym w tym wskazaniu był doustny roztwór morfiny. Aktualnie lek ten został w dużym stopniu zastąpiony doustnie przyjmowaną morfiną w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu, tj. preparatem Sevredol.
Morfina w postaci doustnej ulega relatywnie szybkiemu wchłanianiu. Maksymalne stężenie morfiny w surowicy po przyjęciu pojedynczej dawki osiągane jest po upływie 10–30 min. Działanie analgetyczne pojawia się zazwyczaj w ciągu 30 min [7]. Okres półtrwania morfiny wynosi 1,5–4,5 godz.
Sevredol jest lekiem zatwierdzonym do stosowania w dwóch dawkach: 10 i 20 mg. Druga z dawek podlega w Polsce refundacji.
W uśmierzaniu bólu przebijającego zazwyczaj stosuje się pojedynczą dawkę preparatu Sevredol, która stanowi 5–15% dawki dobowej [4]. Lek zalecany jest w leczeniu pierwszego rzutu, zwłaszcza w przypadku bólu incydentalnego. Dodatkową zaletą leku jest jego działanie przeciwkaszlowe, co sprawia, że skutecznie eliminuje ból przebijający wywołany odruchem kaszlu [11].
Całkowita dawka doraźnego leku przeciwbólowego może wpływać na wielkość dawki stosowanego u pacjenta opioidu długo działającego. Jeżeli liczba epizodów bólu przebijającego przekroczy 4 na dobę, zaleca się zwiększenie dawkowania długo działającego opioidowego leku przeciwbólowego.
Jeżeli lek nie może być przyjmowany drogą doustną ze względu na wymioty, dysfagię itp. lub jeżeli stosowanie leku w tej postaci powoduje działania niepożądane (nudności, wymioty, zawroty głowy), można rozważyć inną drogę podawania.
Alternatywnym rozwiązaniem są wówczas krótko działające postacie fentanylu. W Polsce refundacji podlegają dwa preparaty: Instanyl, PecFent (aerozol do nosa) oraz Effentora (tabletki podpoliczkowe).
Fentanyl w postaci tabletek podpoliczkowych osiąga maksymalne stężenie w osoczu po ok. 46 min. Statystycznie istotne obniżenie natężenia bólu obserwowano po 10–15 min [12, 13]. Tak szybkie działanie jest szczególnie istotne w przypadku bólu samoistnego.
Praktyczną przeszkodą w stosowaniu tych leków jest jednak dobór dawki fentanylu, jaka ma być stosowana w uśmierzaniu bólu przebijającego u danego chorego. Przy tej opcji leczenia bólu dawka fentanylu podawana choremu nie jest uzależniona od dawkowania długo działających leków opioidowych. Brakuje współczynników konwersji, a wielkość dawki skutecznej wymaga indywidualnego ustalenia. Miareczkowanie dawki fentanylu w postaci podpoliczkowej zwykle rozpoczyna się od 100 g podczas epizodu bólowego. Jeżeli ból utrzymuje się przez dłużej niż 30 minut, podawana jest kolejna dawka. Podczas kolejnego epizodu bólu przebijającego, jednak po upływie co najmniej 4 godzin, choremu podaje się dawkę, której wielkość jest uzależniona od dawki zastosowanej w poprzednim epizodzie bólowym [5, 13].
W przypadku fenatylu w postaci donosowej dawką początkową jest 50 g. Jeżeli po upływie 10 min nie obserwuje się efektu przeciwbólowego, pacjentowi należy podać kolejną dawkę 50 g. Podczas kolejnego epizodu bólowego należy stosować wyższą dawkę [14].
Badanie farmakokinetyki fenatylu w postaci donosowej stosowanego u pacjentów onkologicznych wykazało, że substancja ta ulega szybkiemu wchłanianiu przez śluzówkę nosa, osiągając maksymalne stężenie w osoczu po upływie 12–15 min [15].
Główną wadą aktualnie dostępnych preparatów donosowych fentanylu jest stosunkowo niewielka objętość leku, jaką może pomieścić jama nosowa [7]. Podstawowym ograniczeniem w stosowaniu tabletek dopoliczkowych jest z kolei obecność zmian w błonie śluzowej u pacjentów poddawanych chemioterapii, radioterapii itp. [7].
Poza leczeniem doraźnym przy użyciu opioidów, z powodzeniem stosuje się również paracetamol w postaci musującej (początek działania przeciwbólowego obserwuje się po upływie ok. 10 min) oraz metamizol. Oba te leki można stosować doustnie w dawce 1000 mg [4].
Rzadziej w leczeniu bólu przebijającego stosowane są preparaty podawane drogą podskórną i dożylną. Kolejną ważną kwestią jest ból neuropatyczny. Jeżeli ból podstawowy oraz napady bólu przebijającego mają to samo podłoże neuropatyczne (w ok. 40–50% przypadków ból przebijający ma charakter neuropatyczny), skuteczne zwalczanie napadów bólowych jest w dużej części uzależnione od zwiększenia stałych dawek leków stosowanych w neuropatii, a nie leczenia doraźnego. W tym wskazaniu należy w pierwszej kolejności wspomnieć o trójcyklicznych lekach przeciwdepresyjnych (amitryptylina), lekach przeciwdrgawkowych (refundowane w tym wskazaniu są karbamazepina i od niedawna gabapentyna) oraz lekach przeciwarytmicznych (lidokaina). Odpowiednie leczenie przy zastosowaniu tych leków może znacząco zmniejszyć liczbę napadów bólu. W planie leczenia należy również uwzględnić stosowanie kortykosteroidów [4].
W wyspecjalizowanych poradniach i klinikach leczenia bólu możliwe jest uśmierzanie zarówno podstawowego bólu neuropatycznego, jak i bólu przebijającego o tym samym podłożu poprzez dokanałowe podawanie leków z różnych grup (opioidów, klonidyny, ketaminy), zabiegi neurolizy (np. neurolizy splotu trzewnego u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem prostaty), blokady nerwowe oraz termolezję wybranych nerwów sensorycznych [4].Podsumowanie
Ponad 50% pacjentów cierpiących na ból nowotworowy zgłasza występowanie epizodów napadowego bólu o wysokim natężeniu, występujących pomiędzy podawaniem kolejnych dawek długo działających leków przeciwbólowych. Występowanie bólu przebijającego może mieć destrukcyjny wpływ zarówno na chorych, jak i ich opiekunów. Może również stanowić istotny problem dla lekarza prowadzącego. W związku z tym należy uświadomić sobie istnienie tego zjawiska, uznać je za istotny problem medyczny oraz wdrożyć odpowiednie leczenie. W przypadku bólu incydentalnego łatwo jest odróżnić nasilenie bólu podstawowego od napadu bólu przebijającego. Metody kontrolowania bólu tego typu są często skuteczne. W innych przypadkach (ból idiopatyczny i neuropatyczny) rozpoznanie nie jest łatwe, a leczenie bywa złożone.
Z etycznego punktu widzenia każdy chory ma prawo do skutecznej analgezji przy zastosowaniu wszystkich dostępnych środków. Nie u wszystkich pacjentów cierpiących na chorobę nowotworową możliwe jest wyleczenie, jednak u wszystkich należy stosować dostępne metody eliminacji lub łagodzenia towarzyszącego chorobie bólu.
Autorka deklaruje brak konfliktu interesów.Piśmiennictwo
1. Jarosz J, Hilgier M, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Część I. Via Medica, Gdańsk 2011.
2. Expert Committee on the management of severe chronic pain in cancer patients. Cancer pain. Health and Welfare Canada 1984.
3. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009; 13: 331-8.
4. Hilgier M. Bóle przebijające w chorobie nowotworowej. Wspolczesna Onkol 2001; 4: 168-74.
5. Konsylium. Leczenie bólów nowotworowych. Jarosz J (ed.). ANmedia, Warszawa 2009.
6. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics of impact in patients with cancer pain. Pain 1999; 81: 129-34.
7. Zeppetella G. Znaczenie problemu i postępowanie w bólu przebijającym towarzyszącym chorobie nowotworowej. Onkologia po Dyplomie 2009; 3: 55-62.
8. Jarosz J, Higier M. Zasady leczenia bólów nowotworowych. Nowotwory 1995; 45 (Suppl 2): 47-68.
9. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): 69-77.
10. Mercadante S. Zastosowanie opioidów o szybkim początku działania w leczeniu bólu przebijającego w chorobie nowotworowej – wyzwania związane z dawkowaniem. Medycyna Praktyczna Onkologia 2012; 3: 49-55.
11. Wee B, Browning J, Adams A, Benson D, Howard P, Klepping G, Molassiotis A, Taylor D. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med 2012; 26: 780-7.
12. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose titration study. Pain 1999; 79: 303-12.
13. Characteristics of medicinal product for Effentora.
14. Characteristics of medicinal product for Instanyl.
15. Kaasa S, Moksnes K, Nolte T, Lefebvre-Kuntz D, Popper L, Kress HG. Pharmacokinetics of intranasal fentanyl spray in patients with cancer and breakthrough pain. J Opioid Manag 2010; 6: 17-26.
16. Dobrogowski J, Krajnik M, Jassem J, Wordliczek J. Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2009; 5: 55-68.
17. Dobrogowski J, Przeklasa-Muszyńska A, Woroń J, Wordliczek J. Zasady kojarzenia leków w terapii bólu. Med Paliat Prakt 2007; 1: 6-15.
18. Dobrogowski J, Wordliczek J. Ból w chorobie nowotworowej. In: Leczenie wspomagające w onkologii. Krzemieniecki K (ed.). Termedia, Poznań 2008.
19. Jarosz J, Hilgier M. Zwalczanie bólów nowotworowych – model warszawski. Nowotwory 1996; 46: 159-61.
20. Jarosz J, Hilgier M. Leczenie bólów nowotworowych. Czelej, Lublin 1997.
21. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanism. Eur J Pain 2005; 9: 195-206.
22. Lo Presti C, Roscetti A, Muriess D, Mammucari M. Time to pain relief after immediate-release morphine in episodic pain: the TIME study. Clin Drug Investig 2010; 30 Suppl. 2: 49-55.
Adres do korespondencji
Joanna Rudowska
Przychodnia Przykliniczna
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
w Krakowie
Garncarska 11
31-115 Kraków
e-mail: jrudowska@op.pl
Praca wpłynęła: 10.12.2012
Zaakceptowano do druku: 18.12.2012
