Management of variceal haemorrhage

Wprowadzenie
Żylaki przełyku są częstym i bardzo groźnym powikłaniem nadciśnienia wrotnego, które cechuje się wzrostem ciśnienia w obrębie żyły wrotnej powyżej 12 mm Hg. Ponieważ bezpośredni pomiar ciśnienia w żyle wrotnej oraz określenie prawidłowego zakresu ciśnień w układzie wrotnym są trudne, jako kryterium nadciśnienia wrotnego przyjmuje się gradient ciśnień między żyłą wrotną a żyłą główną dolną (ang. hepatic venous pressure gradient – HVPG) większy niż 5–10 mm Hg. Najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego, bo aż w ok. 90% przypadków, jest marskość wątroby (klasyfikację nadciśnienia wrotnego przedstawiono w tabeli I) [1]. W momencie rozpoznania marskości wątroby żylaki przełyku odnotowuje się u 50% pacjentów, a krwawienie z żylaków występuje u ok. 30–40% z nich [2]. Obecność żylaków koreluje ze stopniem zaawansowania niewydolności wątroby. W stopniu A (wg klasyfikacji Childa-Pugha) odnotowuje się je u 40% pacjentów, natomiast w stopniu C już u 85% chorych [3]. U pacjentów z nadciśnieniem wrotnym żylaki przełyku są źródłem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w 70% przypadków [4]. Istnieją dwie teorie wyjaśniające mechanizm krwawienia z żylaków przełyku. Pierwsza, teoria erozji (erosion theory), sugeruje, że czynniki fizyczne, takie jak mechaniczny uraz powodowany przez połykanie pokarmów stałych i/lub obecność refluksu żołądkowo-przełykowego oraz zapalenia przełyku, mogą uszkodzić cienką ścianę żylaka i spowodować krwawienie [5, 6]. Nie ma jednak dowodów potwierdzających tę hipotezę. Druga, teoria eksplozji (explosion theory), jest powszechnie akceptowana. Zakłada ona, że najważniejszym czynnikiem związanym z ryzykiem pęknięcia i krwawienia jest zwiększenie napięcia ściany żylaka (ryc. 1.) [7, 8]. Kiedy napięcie ściany przekroczy próg wytrzymałości żylaka, ulega on pęknięciu i dochodzi do krwawienia. Napięcie ściany można wyrazić, opierając się na prawie Laplace’a w modyfikacji Franka [6, 8]. Zwiększa się ono zarówno, gdy wzrasta ciśnienie przezścienne (jest to różnica między ciśnieniem wewnątrz żylaka a ciśnieniem wewnątrz światła przełyku) i średnica żylaka, jak i gdy zmniejsza się grubość jego ściany. Najważniejszym jednak czynnikiem przyczyniającym się do zwiększenia napięcia ściany okazuje się zwiększone ciśnienie w żylaku, ponieważ jest ono siłą napędową poszerzenia światła żylaka i ścieńczenia jego ściany [8]. Żylaki przełyku, w porównaniu z innymi naczyniami krążenia obocznego, są szczególnie podatne na krwawienia, gdyż ciśnienie przez­ścienne jest wyższe z powodu ujemnego ciśnienia w świetle przełyku w trakcie wdechu i z powodu braku zewnętrznego wsparcia tkankowego, które zmniejsza próg wytrzymałości naczynia [7, 8]. Krwotok z żylaków przełyku zatrzymuje się samoistnie u 40–50% chorych [9]. Dzięki aktual­nie stosowanym metodom leczenia krwawienie z żylaków przełyku udaje się zatrzymać w 80% przypadków, a śmiertelność związana z krwawieniem w ostatnich dwóch dekadach zmniejszyła się o połowę, z 40% do ok. 20% [2, 10–13].

Diagnostyka i klasyfikacja żylaków przełyku
Mimo nieustannego poszukiwania nieinwazyjnych metod rozpoznawania żylaków, „złotym standardem” diagnostyki pozostaje badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Z praktycznego punktu widzenia klasyfikacja żylaków powinna być tak prosta, jak tylko jest to możliwe. W najpowszechniej obecnie stosowanym trzystopniowym podziale żylaków (małe, średnie, duże) żylaki małe są nieznacznie uwypuklone do światła przełyku, żylaki średnie mają kręty przebieg i zajmują mniej niż 1/3 światła przełyku, natomiast żylaki duże zajmują ponad 1/3 światła przełyku. Implikacje terapeutyczne niesie ze sobą informacja na temat obecności bądź nie na powierzchni żylaków tzw. czerwonych znamion, takich jak czerwone plamy i pręgi, uznawanych za oznakę zagrażającego krwawienia [14].

Rozpoznanie

Krwawienie z żylaków przełyku można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać już na podstawie badania klinicznego. Chorzy z krwotokiem z żylaków przełyku mają najczęściej charakterystyczny wywiad, wskazujący na przebyte wirusowe zapalenie wątroby, alkoholizm, rzadziej inne choroby prowadzące do marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego. Często stwierdza się żółtaczkę i wodobrzusze, będące wykładnikiem dekompensacji marskości wątroby. Krwotok z żylaków przełyku przejawia się zwykle wymiotami krwią lub skrzepami krwi, rzadziej występują wymioty treścią fusowatą czy smolisty stolec. Znaczna utrata krwi powoduje hipowolemię ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem czynności serca, a niejednokrotnie prowadzi do wstrząsu. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego umożliwia potwierdzenie rozpoznania. Jest one pewne, kiedy w obrazie endoskopowym są widoczne krwawiące żylaki przełyku. Są one natomiast przypuszczalną przyczyną krwawienia, gdy istnieją dowody pośrednie, takie jak skrzep czy nadżerka na powierzchni żylaka, bądź gdy nie stwierdza się innych potencjalnych źródeł krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Nie należy jednak zapominać o innych przyczynach krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z nadciś­nieniem wrotnym, takich jak gastropatia zastoinowa, żołądek arbuzowaty (gastric antral vascular ectasia – GAVE), żylaki żołądka i dwunastnicy czy wrzód dwunastnicy – częściej niż zwykle występujący u pacjentów z marskością wątroby [15].

Leczenie krwotoku z żylaków przełyku
Leczenie krwotoku z żylaków przełyku powinno być prowadzone w warunkach intensywnego nadzoru medycznego, przez odpowiednio wyszkolony personel medyczny. W jego skład wchodzą: gastroenterolog endoskopista, anestezjolog, radiolog zabiegowy, chirurg oraz odpowiednio przeszkolone pielęgniarki lub asystenci endoskopowi [13].

Postępowanie wstępne
Obowiązuje kaniulacja co najmniej dwóch żył obwodowych bądź żyły centralnej. Tak szybko jak jest to możliwe, należy rozpocząć resuscytację płynową, której celem powinno być utrzymanie skurczowego ciśnienia krwi w granicach 100 mm Hg [13]. Zapobieganie przedłużającej się hipotensji jest szczególnie ważne w zapobieganiu infekcji, niewydolności nerek oraz pogarszaniu się funkcji wątroby, co ma bezpośredni związek ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia wczesnego nawrotu krwawienia i zgonu [16–18]. Leczenie zaburzeń hemodynamicznych powinno być jednak ostrożne. Zbyt intensywne przetaczanie preparatów krwiozastępczych lub – jeśli istnieje konieczność – przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych może prowadzić do wzrostu ciśnienia wrotnego i utrudnić zatamowanie krwawienia lub spowodować jego nawrót [18–23]. Uzupełnienie niedoboru płynów i objętości krwi krążącej powinno prowadzić do stabilizacji hemodynamicznej i uzyskania stężenia hemoglobiny w granicach 8 g/dl [13, 21, 24, 25]. Korekty mogą wymagać zaburzenia krzepnięcia krwi i trombocytopenia, chociaż jednoznaczne zalecenia nie zostały dotychczas ustalone [25]. Pacjenci z masywnym krwotokiem, ciężką encefalopatią i niewydolnością oddechową wymagają intubacji [13, 14].

Leczenie farmakologiczne

Antybiotykoterapia
Infekcja bakteryjna jest bardzo istotnym czynnikiem prognostycznym w ostrym krwotoku z żylaków przełyku i występuje u 30–40% pacjentów [26, 27]. Najczęściej ma ona postać spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (50%), zakażenia układu moczowego (25%) lub zapalenia płuc (25%) [25]. Prowadząc do wzrostu ciśnienia wrotnego, infekcja w istotny sposób zwiększa ryzyko wystąpienia wczesnego nawrotu krwawienia i zgonu [26–28]. Zastosowanie antybiotyków w ostrym krwotoku z żylaków przełyku zmniejsza nie tylko częstość występowania infekcji bakteryjnych, ale również śmiertelność [28–32]. Metaanaliza kontrolowanych badań z randomizacją wykazała, że profilaktyka antybiotykowa wywiera korzystny wpływ na redukcję śmiertelności [ryzyko względne (relative risk – RR) 0,70, 95% CI 0,56–0,89) i zapobiega infekcjom bakteryjnym (RR 0,39, 95% CI 0,32–0,48) [31]. Profilaktyczną antybiotykoterapię należy rozpocząć już przy przyjęciu i kontynuować przez ok. 5–7 dni [25, 32, 33]. Obecnie zaleca się antybiotyki z grupy chinologów – ciprofloksacynę (2 × 200 mg i.v.) lub norfloksacynę (2 × 400 mg p.o.) [32, 34]. U pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby korzystne efekty terapeutyczne można uzyskać, stosując cefalosporynę trzeciej generacji – ceftria­kson. W jednym z ostatnich badań, w grupie pacjentów z marskością wątroby (Child B/C) z krwawieniem z przewodu pokarmowego, ceftriakson podany dożylnie w dawce 1 g/dobę był skuteczniejszy w zapobieganiu infekcjom bakteryjnym niż norfloksacyna podana doustnie [35]. Zastosowanie ceftriaksonu dożylnie można rozważyć szczególnie w ośrodkach, w których występuje więcej organizmów opornych na chinolony [34].

Profilaktyka encefalopatii
Krwotok z żylaków przełyku może być czynnikiem wyzwalającym rozwój encefalopatii wątrobowej. Skuteczność działań profilaktycznych pozostaje jednak kontrowersyjna. Nie potwierdzono korzystnych efektów zastosowania laktulozy [13, 25, 32]. W profilaktyce encefalopatii wątrobowej szczególnie ważna jest korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych i zapobieganie infekcji [36]. Dobre efekty można uzyskać podawaniem flumazenilu, zwłaszcza u pacjentów z encefalopatią pokrwotoczną. Poprawa stanu neurologicznego pacjenta w ciągu 24 godz. obserwacji, wyrażona zmniejszeniem punktacji w skali Glasgow, występowała zwykle w pierwszych 6 godz. po dożylnym podaniu 2 mg tego leku, natomiast brak odpowiedzi na jego podanie był zazwyczaj złym czynnikiem rokowniczym [37].

Leki wazo aktywne
Bardzo istotne znaczenie ma zastosowanie leków obniżających ciśnienie wrotne – somatostatyny lub terlipresyny, co znamiennie zwiększa szansę zatrzymania krwawienia [9, 38–48]. Leki te powinny być podane tak szybko, jak tylko jest to możliwe, najlepiej już w czasie transportu pacjenta do szpitala [13, 25]. Somatostatyna, naturalny hormon peptydowy, selektywnie kurczy naczynia trzewne, powodując zmniejszenie przepływu krwi i ciśnienia w układzie wrotnym [49]. Prawdopodobnie hamuje również uwalnianie trzewnych peptydów naczyniorozszerzających, zwłaszcza glukagonu [50]. Najczęściej spotykanymi działaniami niepożądanymi są: bradykardia, hiperglikemia, biegunka i bóle brzucha [5, 51]. Somatostatynę należy podać początkowo w bolusie (250 g i.v.), a następnie kontynuować przez 5 dni podawanie tego leku w ciągłym wlewie dożylnym, w dawce 250 g/godz. [13, 32, 52]. W przypadku utrzymywania się krwawienia iniekcja bolusu może być w pierwszych godzinach powtórzona 3-krotnie [13]. U pacjentów z ciężkim krwawieniem (masywny krwotok w trakcie endoskopii) godzinną dawkę wlewu somatostatyny zwiększa się 2-krotnie [53]. Dłuższy, w porównaniu z somatostatyną, biologiczny okres półtrwania wykazuje jej syntetyczny analog – oktreotyd. Niestety, nie wiąże się to z wydłużeniem działania hemodynamicznego z powodu rozwoju tachyfila­ksji [54]. W badaniach klinicznych wykazano, że oktreotyd może polepszyć wynik leczenia endoskopowego poprzez zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotu krwawienia, ale zastosowany w monoterapii nie ma korzystnego działania lub jest ono niewielkie [9, 55]. Podawanie tego leku nie wywiera wpływu na śmiertelność [9]. Działania niepożądane, podobnie jak w przypadku somatostatyny, nie są znaczące. Wśród częściej występujących powikłań wymienia się: hiperglikemię, biegunkę, ból brzucha i nudności. Obserwowano również przypadki zapaleń płuc, obrzęku płuc, powikłań sercowych, porażennej niedrożności jelit i bólów głowy.
Terlipresyna jest syntetyczną pochodną wazopresyny o wydłużonym działaniu. Po podaniu wywiera natychmiastowy efekt naczynioskurczowy. Następnie powoli, w ciągu kilku godzin, jest przekształcana do wazopresyny poprzez enzymatyczne odczepienie reszty triglicylowej [56]. Wykazuje dłuższą aktywność biologiczną niż wazopresyna, co pozwala na podawanie tego leku w bolusie co 4–6 godz. [57]. Wskutek działania na receptor V1 w naczyniowych i pozanaczyniowych komórkach mięśni gładkich kurczy naczynia trzewne i zmniejsza napływ krwi do żyły wrotnej, dzięki czemu zmniejsza ciśnienie w żyle wrotnej oraz przepływ przez połączenia wrotno-systemowe [58–60]. Stymuluje krążenie wewnątrzwątrobowe wskutek działania na komórki gwiaździste. Rozszerzając naczynia wewnątrzwątrobowe, zmniejsza opór hemodynamiczny i ułatwia przepływ krwi przez wątrobę [60, 61]. Stopniowe uwalnianie aktywnego leku sprawia, że działania niepożądane są mniej nasilone niż w przypadku podawania wazopresyny [45, 62]. Najczęściej występują objawy o umiarkowanym nasileniu, takie jak: bóle brzucha, biegunka, bradykardia oraz nadciś­nienie. Terlipresyna może nasilać dolegliwości wieńcowe, które zmniejszają się po podaniu nitrogliceryny. Ciężkie działania niepożądane (arytmie, niedokrwienie kończyn), wymagające odstawienia leku, występują u ok. 2–4% pacjentów [45, 51, 63]. Terlipresynę zaleca się podawać dożylnie, w dawce 2 mg co 4 godz. przez pierwsze 2 doby, a następnie w dawce 1 mg co 4 godz. do 5 dni [32, 63].

Rekombinowane czynniki krzepnięcia krwi
Rekombinowany czynnik VIIa (rFVIIa) to preparat aktywowanego czynnika VII, który przyspiesza krzepnięcie krwi poprzez zewnątrzpochodny układ krzepnięcia z udziałem czynnika tkankowego. Wstępne wyniki wykazały, że u wszystkich 8 chorych z aktywnym krwawieniem z żylaków przełyku, którym podano rFVIIa, uzyskano natychmiastową hemostazę [64]. W kontrolowanym badaniu z randomizacją u pacjentów z marskością wątroby (Child--Pugh A, B, C) i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (żylakowe, nieżylakowe, z nieznanego źródła) nie wykazano korzyści z dołączenia rFVIIa do standardowego leczenia farmakologicznego i endoskopowego. Zaobserwowano jednak, że dołączenie rFVIIa zwiększyło liczbę pacjentów, u których uzyskano kontrolę krwawienia w podgrupie osób z marskością wątroby (Child-Pugh B i C) i krwawieniem z żylaków przełyku [65]. W kolejnym badaniu z randomizacją ta sama grupa badaczy nie potwierdziła jednak korzyści z dołączenia rFVIIa do standardowego leczenia farmakologicznego i endoskopowego w tej podgrupie chorych [66]. Dotychczas nie ma więc jednoznacznych dowodów na korzyści wynikające z zastosowania rFVIIa w leczeniu krwotoku z żylaków przełyku.

Leczenie endoskopowe
W przypadku krwotoku z żylaków przełyku badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego powinno być wykonane jak najszybciej, nie później niż w ciągu 12 godz. od początku krwawienia [25, 32]. Biorąc pod uwagę fakt, że niestabilność hemodynamiczna stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia nawrotu krwawienia i zgonu, korzystne jest wczesne badanie i leczenie endoskopowe pacjenta z masywnym krwotokiem i wstrząsem [21, 34, 67]. W arsenale endoskopowych technik tamowania krwawienia z żylaków przełyku mamy do dyspozycji metody iniekcyjne – z zastosowaniem substancji sklerotyzującyh i klejów tkankowych, oraz metody mechaniczne – z użyciem opasek elastycznych i pętli odłączanych.

Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna
Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna (endoscopic sclerotherapy – EST) jest najstarszą metodą endoskopową leczenia żylaków przełyku. Po raz pierwszy sklerotyzację opisali w 1939 r. Crafoord i Frenckner [68]. Pierwsze wyniki badań z randomizacją wykazujących skuteczność skleroterapii w uzyskaniu hemostazy i poprawie przeżycia opublikowano we wczesnych latach 80. XX w. [69–71]. Wśród najczęściej stosowanych środków obliterujących wymienia się: 1-procentowy polidokanol, 5-procentowy oleinian etanoloaminy, 3-procentowy siarczan sodowy tetradecylu (sodium tetradecyl sulfate – STD), alkohol absolutny, hipertoniczną glukozę i 3-procentowy fenol (tab. II) [72]. Żaden z powyższych środków nie wykazuje przewagi nad pozostałymi. Mechanizm działania środków sklerotyzujących nie jest do końca poznany. Wiadomo jednak, że aktywują one układ krzepnięcia, nasilają agregację płytek krwi oraz poprzez wywołanie odczynu zapalnego stymulują procesy włóknienia. Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna polega na dożylakowych i okołożylakowych iniekcjach środka chemicznego za pomocą igły wprowadzonej przez kanał biopsyjny endoskopu. W technice dożylakowej środek podaje się bezpośrednio do żylaka. Pierwsza iniekcja 1–2 ml środka sklerotyzującego powinna zostać wykonana 1 cm poniżej aktywnie krwawiącego miejsca, jeśli jest ono zidentyfikowane. Następnie ostrzykuje się wszystkie widoczne naczynia w złączu przełykowo-żołądkowym. W dalszej kolejności iniekcje wykonuje się bardziej proksymalnie, w odstępach 3–5-centymetrowych do wysokości 10 cm nad złączem przełykowo-żołądkowym. Na jedną sesję zużywa się ok. 10–20 ml środka obliterującego, w zależności od wielkości i liczby żylaków [69, 72]. Wyjątek stanowi stosowanie etanolu, ponieważ w iniekcji dożylakowej możliwe jest podanie nie więcej niż 4 ml tego środka [73]. W technice okołożylakowej 1–2 ml środka obliterującego podaje się do śluzówki otaczającej widoczne naczynie. Ostrzykiwanie rozpoczyna się w złączu żołądkowo-przełykowym, powtarzając iniekcje okrężnie i proksymalnie do 10 cm powyżej złącza, nawet do 20–50 wstrzyknięć w ciągu jednej lub kilku sesji. Wywołany w ten sposób proces zapalny i włóknienie wokół naczynia ułatwia kontrolę krwawienia [74, 75]. Kolejne zabiegi wykonuje się w odstępach 1–3-tygodnio­wych, średnio 3–6 sesji, aż do całkowitej obliteracji żylaków. Skleroterapia pozwala uzyskać hemostazę w 75–93% przypadków [43]. Nie jest to jednak metoda optymalna. Pożądanego efektu nie udaje się uzyskać w 1/3 przypadków masywnych krwawień, a w ok. 35% przypadków dochodzi do wczesnych (w pierwszych 5 dniach) powtórnych krwawień. Metoda ta obarczona jest też dużym, bo ponad 50-procentowym, odsetkiem działań niepożądanych, wśród których 15% to powikłania poważne. Wczesne powikłania, takie jak: ból zamostkowy, gorączka, dysfagia, wysięk opłucnowy, niespecyficzne zmiany w badaniu rentgenograficznym klatki piersiowej, występują często, są przejściowe i zazwyczaj nie wymagają żadnego leczenia [72]. Powikłania, takie jak gorączka, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej i dysfagia, ustępują najczęściej w ciągu 24–48 godz. Wysięk opłucnowy występuje nawet u połowy pacjentów, jednak w większości przypadków jest niewielki i bez znaczenia klinicznego [76]. Najczęstszym powikłaniem późnym są owrzodzenia błony śluzowej przełyku, które występują w 93–95% przypadków. Około 20% tych owrzodzeń może być źródłem krwawienia [77]. Dopóki nie krwawią i nie wymagają leczenia, dopóty pozostaje dyskusyjne, czy są powikłaniem, czy oczywistym wynikiem leczenia środkiem farmakologicznym, który wywołuje włóknienie, odczyn zapalny i martwicę [78]. Przejściowa bakteriemia występuje u ok. 35% pacjentów poddanych EST, dlatego istotna jest profilaktyka antybiotykowa [79, 80]. Możliwe powikłania skleroterapii przedstawiono w tabeli III [72, 81, 82].
W leczeniu krwotoku z żylaków przełyku efekty skleroterapii i leczenia farmakologicznego są podobne, jeśli chodzi o uzyskanie początkowej hemostazy i zapobieganie wczesnemu nawrotowi krwawienia [53, 63]. Obie metody terapii charakteryzują się podobną częstością występowania nawrotów krwawienia (14–15%) i śmiertelnością (9%) [53]. Skleroterapii towarzyszy jednak większa liczba powikłań [83]. Połączenie obu tych metod pozwala uzyskać korzystniejsze rezultaty niż zastosowanie każdej z nich osobno [47, 84–87].

Kleje tkankowe
Kolejną, bardzo skuteczną metodą, pozwalającą zatamować krwawienie niemal w 100% przypadków, jest iniekcja klejów tkankowych. To metoda z wyboru w leczeniu krwotoku z żylaków żołądka, ale jako ratująca życie może być również stosowana w terapii krwotoku z żylaków przełyku. Do najczęściej stosowanych klejów tkankowych w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego zalicza się syntetyczne kleje cyjanoakrylowe oraz substancje biologiczne, takie jak klej fibrynowy czy trombina. W Europie w leczeniu endoskopowym stosuje się dwa preparaty N-butylo-2-cyjanoakrylanu – Histoacryl i Glubran, które nie są dostępne w Stanach Zjednoczonych [72, 88]. Zastosowanie klejów cyjanoakrylowych w leczeniu krwawień wynika z faktu, że płynny monomer ulega gwałtownej polimeryzacji w obecności wody lub wilgotnego środowiska tkanek, tworząc długie łańcuchy polimerowe [89]. Podany do żylaka wypełnia jego światło, ulegając natychmiastowej polimeryzacji, twardnieje i powoduje zatrzymanie krwawienia. Odbywa się to niezależnie od funkcji krzepnięcia. Cyjanoakrylat powinien być zmieszany z lipiodolem w stosunku 1 : 1 – 1 : 1,5, co opóźnia polimeryzację o ok. 20 s. Glubran polimeryzuje trochę wolniej niż histoakryl, dlatego nie wymaga stosowania z lipiodolem. Środek podaje się w miejsce krwawienia przez igłę do iniekcji w objętości 0,5–1,0 ml. Natychmiast po wstrzyknięciu należy przepłukać kanał iniekcyjny wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli, aby wypłukać pozostałe w kanale resztki kleju. Po kilku tygodniach dochodzi do martwicy żylaka i samoistnej ewakuacji czopu spolimeryzowanego kleju [72, 88]. Po raz pierwszy N-butylo-2-cyjanoakrylan zastosowali w leczeniu krwawiących żylaków żołądka Soehendra i wsp. w 1987 r. Zastosowanie tego preparatu zmniejszyło śmiertelność z 30 do 17% w porównaniu z grupą otrzymującą placebo [90]. W przypadku stosowania N-butylo-2-cyjano­akrylanu hemostazę uzyskuje się u 58–100% pacjentów, a częstość nawrotów krwawienia wynosi 0–40% [91–94]. Połączenie iniekcji cyjanoakrylatu z iniekcją środka sklerotyzującego w leczeniu krwawienia z dużych żylaków może przyspieszać wywołanie hemostazy, zmniejszyć krwawienie oraz poprawić przeżywalność [95, 96]. Obok stosunkowo niegroźnych powikłań, takich jak: gorączka, miejscowe owrzodzenia czy bóle w klatce piersiowej, zastosowanie histoakrylu może również powodować bardzo poważne, zagrażające życiu powikłania, np. zatory tętnicy płucnej, tętnic w jamie brzusznej lub tętnic mózgowych, zawał mięśnia sercowego [88, 97]. Obserwuje się również występowanie bakteriemii w 30% przypadków [98]. Kleje tkankowe stanowią obiecującą, wymagającą jednak dalszych badań, metodę leczenia krwawienia z żylaków przełyku [72]. W praktyce klinicznej, gdy nie jest możliwe opanowanie krwawienia za pomocą skleroterapii lub opaskowania, stosuje się kleje tkankowe.

Zastosowanie pochodnych fibryny i trombiny
W leczeniu krwawienia z żylaków przełyku mogą być również stosowane pochodne fibryny i trombiny. Trombina umożliwia konwersję fibrynogenu do fibryny. Wstrzyknięta do żylaka, w obecności fibrynogenu pacjenta i innych składników kaskady koagulacyjnej, trombina promuje tworzenie skrzepu. Klej fibrynowy zawiera dwa oddzielne składniki – pierwszy to połączenie wysoko oczyszczonej mieszaniny ludzkiego fibrynogenu i czynnika XIII, a drugi to roztwór ludzkiej trombiny. Roztwór trombiny zawiera jony wapnia i substancję antyfibrynolityczną – aprotyninę, zapobiegającą gwałtownej fibrynolizie. Obie składowe preparatu w oddzielnych strzykawkach są podawane jednocześnie, zmieszane tworzą czop fibrynowy [99]. Główną zaletą pochodnych fibryny jest biodegradowalność. Klej fibrynowy jest całkowicie resorbowany przez makrofagi i fibroblasty w ciągu 2 tyg. od podania [100, 101]. Pochodne fibrynowe są zazwyczaj dobrze tolerowane i rzadko występują po nich powikłania. Opisywano przypadki anafilaksji, wytworzenia przeciwciał przeciwko fibrynogenowi lub czynnikowi V oraz przenoszenia wirusów [102–104]. Wykorzystanie pochodnych fibryny w leczeniu krwawień z żylaków przełyku i żołądka opisano w kilku badaniach [105–107]. W kontrolowanym badaniu z randomizacją porównano efekty zastosowania kleju fibrynowego z 1-procentowym polidokanolem w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku. W grupie pacjentów otrzymujących klej tkankowy obserwowano mniejszą częstość występowania nawrotów krwawienia i powikłań (m.in. owrzodzeń po ostrzykiwaniu) oraz większą przeżywalność [108]. Dotychczas nie opisywano zastosowania trombiny w monoterapii krwawienia z żylaków przełyku. W dwóch badaniach oceniono zastosowanie trombiny w postaci ,,koktajlu” z 1-procentowym siarczanem sodowym tetradecylu i cefazoliny oraz w jednym badaniu – w połączeniu z 5-procentową etanoloaminą [109–111]. Chociaż w badaniach tych wykazano, że dołączenie trombiny jest bezpieczne i efektywne, w piśmiennictwie z kolejnych lat nie ma podobnych prac.

Podwiązywanie żylaków przełyku
Endoskopową metodą z wyboru w leczeniu krwotoku z żylaków przełyku jest opaskowanie [13, 21, 34]. Metoda podwiązywania żylaków przełyku (endoscopic variceal ligation – EVL) sięga końca lat 80. ubiegłego wieku. Goff i Stiegman opracowali niezbędne instrumentarium i przeprowadzili pierwsze próby [112]. W następnych latach skonstruowano sprzęt umożliwiający zakładanie kilku opasek w trakcie jednego badania, co uczyniło tę metodę o wiele szybszą, łatwiejszą i bezpieczniejszą [113]. Zabieg EVL polega na zassaniu ściany żylaka do światła plastikowej tulejki, na której na zewnętrznej powierzchni są umieszczone elastyczne gumowe opaski. Tulejka z opaskami jest połączona linką, biegnącą kanałem biopsyjnym endoskopu, z kołowrotkiem umocowanym u wejścia do kanału biopsyjnego. Obrót kołowrotka powoduje napięcie linki i zsunięcie opaski na wessany do światła tulejki żylak. W podwiązanym żylaku wytwarza się zakrzep, a w miejscu podwiązania dochodzi do martwicy. Żylak odpada po 3–5 dniach, pozostawiając płaskie owrzodzenie, gojące się w ciągu ok. 2 tyg. Pierwszą opaskę należy założyć dokładnie w miejscu krwawienia w celu powstrzymania krwotoku, a kolejne rozpoczynając od wpustu i podążając spiralnie ku górze. Podczas pierwszego zabiegu zakłada się 2–4 opaski, maksymalnie 6. Opaskowanie powtarza się co 1–2 tyg., aż do całkowitej eradykacji żylaków przełyku, gdy stają się na tyle małe, że nie można na nich umieścić opaski. Zazwyczaj wymaga to 3 lub 4 sesji leczniczych [34]. Powikłania EVL mogą wystąpić nawet w 45% przypadków, ale są zwykle niegroźne. Najczęściej pacjenci zgłaszają przejściową dysfagię i dyskomfort w klatce piersiowej [114]. Często po odpadnięciu opasek powstają powierzchowne owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia [34, 115]. W porównaniu ze skleroterapią opaskowanie jest metodą skuteczniejszą, zmniejszającą śmiertelność, a powikłania są łagodniejsze i występują rzadziej [13, 32, 115–117]. Wadą tego zabiegu jest utrudniona obserwacja pola widzenia przy masywnym krwotoku. Mogą też wystąpić trudności przy zakładaniu opasek na małe żylaki. Jeśli w momencie ostrego krwotoku istnieją trudności w zakładaniu opasek na żylaki lub w danym momencie metoda ta jest niedostępna, alternatywą są techniki iniekcyjne [13]. Najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy leczenie endoskopowe połączone jest z leczeniem farmakologicznym [21, 47, 48, 55, 84, 86, 118, 119]. Metaanaliza 8 badań z randomizacją wykazała, że w porównaniu z leczeniem endoskopowym (EVL lub EST) leczenie skojarzone – endoskopowe z farmakologicznym (leki wazoaktywne) – poprawiało skuteczność uzyskania początkowej kontroli krwawienia (RR 1,12, 95% CI 1,02–1,23) oraz 5-dniowej kontroli krwawienia (RR 1,28, 95% CI 1,18–1,39), bez znamiennych różnic w śmiertelności i częstości działań niepożądanych [120]. Jeśli leczenie farmakologiczne i endoskopowe pozwoli opanować krwawienie oraz zapobiegnie wczes-­ nemu nawrotowi krwawienia, w trakcie tej samej hospitalizacji, od 6. dnia od epizodu krwawienia powinno się rozpocząć profilaktykę kolejnego krwawienia [14, 21].

Postępowanie w przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego i endoskopowego
Kiedy krwotok z żylaków przełyku nie może zostać opanowany metodami farmakologicznymi i endoskopowymi, alternatywą staje się leczenie radiologiczne lub chirurgiczne, w zależności od stopnia zaawansowania niewydolności wątroby i doświadczenia danego ośrodka [34, 121, 122]. Leczenie radiologiczne polega na wytworzeniu wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-żylnego z wykorzystaniem protezy naczyniowej (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt – TIPS). Zabieg ten wykonuje się z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną. Właściwie założona proteza powoduje częściową dekompresję w obrębie układu żyły wrotnej, a tym samym – może spowodować zahamowanie krwawienia.
Doraźne postępowanie chirurgiczne mające na celu zahamowanie krwawienia z żylaków przełyku sprowadza się do zabiegów dekompresyjnych (zespolenia wrotno-systemowe) oraz zabiegów redukujących przepływ krwi przez krążenie oboczne (operacje na przełyku). Z uwagi na fakt, że leczenie chirurgiczne nie jest powszechnie stosowane, rekomenduje się leczenie radiologiczne – TIPS, które zastosowane w ciągu 24 godz. od początku krwawienia przynosi istotne zwiększenie przeżywalności w ostrym krwotoku z żylaków przełyku [123].

Przezżylne śródwątrobowe zespolenia wrotno-systemowe
Wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe jest stosowane od ponad 20 lat w leczeniu powikłań nadciśnienia wrotnego. W 1969 r. Rosch po raz pierwszy opisał w badaniach eksperymentalnych utworzenie drogi między żyłą wątrobową a żyłą wrotną z dostępu ­przez­żylnego [124]. Uzyskanie lepszych wyników leczenia za pomocą TIPS było możliwe dopiero po wprowadzeniu metalowych stentów w latach 70. XX w. W ostatnich latach procedurę tę przeprowadzono u tysięcy pacjentów z marskością wątroby na całym świecie [125, 126]. W 1995 r. uznano, że metoda ta jest skuteczna w kontroli aktywnego krwawienia i zapobieganiu nawrotom krwawienia z żylaków żołądka. Nadal nie jest jasne, czy TIPS może być alternatywą dla powszechnie stosowanych metod leczenia krwawienia z żylaków przełyku. Celem tego zabiegu jest dekompresja układu wrotnego, a tym samym – zapobieganie lub zatrzymanie krwawienia z żylaków bądź zahamowanie tworzenia się wodobrzusza [127]. Skuteczność tej techniki w dekompresji żyły wrotnej (HVPG poniżej 12 mm Hg) sięga 90%, niestety, zwiększa to ryzyko wystąpienia encefalopatii [126–129]. Wskazania i przeciwwskazania do TIPS przedstawiono w tabelach IV i V [127, 130]. Wykonanie zabiegu TIPS jest przeciwwskazane w pierwot­nej profilaktyce krwawienia z żylaków z powodu zwiększenia chorobowości i śmiertelności [34, 127]. Jest ono skuteczne w przypadkach krwawienia z żylaków przełyku niedającego się opanować leczeniem farmakologicznym i endoskopowym [34, 127]. Skuteczność TIPS w uzyskaniu kontroli krwawienia wynosi 93,6%. Wczesny nawrót krwawienia występuje u ok. 12,4% pacjentów, jednak śmiertelność w czasie 6-tygodniowej obserwacji jest duża, bo wynosi ok. 36% [131]. Zabieg ten nie powinien być stosowany w profilaktyce nawrotu krwawienia z żylaków przełyku u pacjentów, którzy krwawili po raz pierwszy. Jego zastosowanie powinno być ograniczone do sytuacji, gdy pozostałe metody leczenia okazały się nieskuteczne [127]. Leczenie za pomocą TIPS wiąże się ze zmniejszeniem częstości wystąpienia nawrotów krwawienia i śmiertelności związanej z krwawieniem, natomiast zwiększa częstość występowania encefalopatii [132]. Wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe jest skuteczną i preferowaną metodą leczenia w profilaktyce nawrotu krwawienia z żylaków żołądka [127]. Postępowanie to ma ponadto przewagę nad leczeniem operacyjnym w przypadku profilaktyki nawrotu krwawienia u osób ze znacznie upośledzoną funkcją wątroby [127]. U pacjentów z wydolną funkcją wątroby wyniki porównywalne z TIPS dają chirurgiczne zespolenia wrotno-­systemowe. Po wprowadzeniu stentów pokrytych, zmniejszających ryzyko wystąpienia powikłań, preferowaną metodą leczenia w tej grupie pacjentów staje się jednak TIPS [133].

Powikłania wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego
Najczęściej występujące powikłania wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego oraz częstość ich występowania podano w tabeli VI [127, 130]. Dysfunkcja TIPS jest definiowana jako niedrożność żyły wrotnej spowodowana zakrzepicą lub okluzją. Wzrost HVPG powyżej 12 mm Hg lub nawrót powikłania nadciś­-nienia wrotnego, które stanowiło wskazanie do wykonania TIPS, wskazuje na dysfunkcję tego zabiegu [127, 134]. Zastosowanie dostępnych od niedawna stentów pokrytych politetrafluoroetylenem (polytetrafluoroethylene – PTFE) powinno zmniejszyć częstość występowania dysfunkcji zespolenia i nawrotów powikłań nadciś­nienia wrotnego [133–137]. Wstępne wyniki badań wykazują, że w grupie pacjentów, u których zastosowano protezę pokrytą, w porównaniu z osobami z protezą niepokrytą obserwowano mniejszą częstość występowania dysfunkcji TIPS, dłuższy czas drożności protezy, rzadszy nawrót powikłań nadciśnienia wrotnego, mniejszą (lecz nieznamiennie) częstość występowania encefalopatii oraz podobny średni czas przeżycia pacjentów [134]. Obecnie trwa wieloośrodkowe badanie z randomizacją porównujące efekty zastosowania stentów pokrytych z leczeniem endoskopowym i propranololem u pacjentów z pierwszym i kolejnym krwawieniem z żylaków żołądkowo-przełykowych, co być może wpłynie na zmianę obecnie obowiązujących zaleceń [138]. Encefalopatia wątrobowa jest drugim głównym powikłaniem ograniczającym skuteczność TIPS. Wśród czynników zwiększających prawdopodobieństwo wystą- ­­pienia encefalopatii po zabiegu wymienia się: nie­alko­holową etiologię marskości wątroby, płeć żeńską, hipoalbuminemię, cechy encefalopatii w trakcie zabiegu i wcześniejszy wywiad encefalopatii [139, 140].

Leczenie chirurgiczne
Wyróżnia się dwie metody leczenia operacyjnego w nadciśnieniu wrotnym i jego powikłaniach, tj. zespolenia wrotno-systemowe oraz operacje typu non-shunt. Zespolenia wrotno-systemowe dzieli się na: nieselektywne, częściowo selektywne i selektywne [141]. Najczęściej stosowanymi zespoleniami są: zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną koniec do boku (portocaval shunt – PC, przetoka Ecka) lub bok do boku, zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową centralne (ze splenektomią) lub dystalne (bez splenektomii, distal spleno-renal shunt – DSRS, operacja Warrena) [141]. Operacje typu non-shunt polegają na usuwaniu żylaków przełyku bez wytwarzania połączeń wrotno-systemowych. Klasycznym przykładem jest operacja Sugiury (dewaskularyzacja przełykowo-żołądkowa, transsekcja, splenektomia), która może być rozważana szczególnie u pacjentów, którym nie można wykonać zespolenia z powodu rozległej zakrzepicy żyły wrotnej, śledzionowej i/lub krezkowej górnej [141].

Tamponada balonem
Pomostem do leczenia radiologicznego czy też chirurgicznego jest zastosowanie tamponady balonem Sengstakena-Blakemore’a lub Lintona i Nachlasa. Postępowanie takie zaleca się również, gdy w sytuacji ciężkiego krwotoku nie ma możliwości leczenia endoskopowego [142–144]. Pozwala to zatamować krwawienie w 60–90% przypadków [43, 145]. U około połowy pacjentów dochodzi jednak do nawrotu krwawienia po usunięciu sondy [146]. U ok. 15–25% pacjentów występują również powikłania tej metody leczenia. Największe ryzyko aspiracji treści żołądkowej z przewodu pokarmowego do płuc występuje podczas zakładania sondy. Może ono być zminimalizowane poprzez odessanie treści żołądkowej przed założeniem sondy oraz zaintubowanie chorego [146–148]. Migracja sondy w kierunku proksymalnym może spowodować uduszenie chorego, czemu zapobiega intubacja dotchawicza [148, 149]. Perforacja przełyku lub pęknięcie może być wynikiem napełniania niewłaściwie umiejscowionego balonu żołądkowego lub powstać wtórnie na skutek martwicy ściany [150]. W prawidłowo wykonanej tamponadzie balony uciskają na podśluzówkowe sploty żylne wpustu, przerywając napływ krwi od strony żyły wrotnej. Kiedy tamponada jest już zastosowana, nie powinna być utrzymywana dłużej niż 24 godz. [13, 14, 21]. Utrzymywanie tamponady przez ponad dobę wywołuje odleżyny błony śluzowej, które wraz z żylakami mogą się stać niemożliwym do opanowania źródłem nawracającego krwotoku. Tamponada balonem powinna być stosowana tylko wówczas, kiedy nie ma możliwości bardziej precyzyjnej terapii, jaką jest leczenie endoskopowe czy radiologiczne [13, 14].

Założenie sondy Sengstakena-Blakemore’a
Sonda Sengstakena-Blakemore’a składa się z dwóch balonów, tj. żołądkowego i przełykowego, do których pro-wadzi rurka umożliwiająca ich wypełnienie. Zgłębnik ma ponadto port do aspiracji treści żołądkowej [151, 152]. Zgłębnik wprowadza się przez nos do żołądka (ryc. 2A.). Do kanału aspiracji treści żołądkowej podłącza się ssanie w sposób przerwany, z użyciem małych wartości podciśnienia. Odsysanie krwi potwierdza umiejscowienie sondy w żołądku. Ewentualnie należy wdmuchnąć strzykawką ok. 20 ml powietrza i osłuchać okolicę nadbrzusza. Balon żołądkowy napełnia się powoli 100 ml powietrza, a następnie zaciska jego kanał kleszczykami. Jeśli chory odczuwa ból, należy przerwać napełnianie balonu, gdyż może to świadczyć o jego umiejscowieniu w przełyku. W tym przypadku należy balon opróżnić, przesunąć o 10 cm i ponownie napełnić. Kiedy balon jest napełniony, sondę wycofuje się powoli, aż do pojawienia się oporu, gdy znajduje się on na wysokości połączenia przełykowo-żołądkowego, a następnie przymocowuje do nosa chorego. Prawidłowe położenie sondy należy sprawdzić, wykonując rentgenogram klatki piersiowej. Następnie do balonu dostrzykuje się dodatkowe 150 ml powietrza i ponownie zakłada zacisk. Kanał przepłukuje się solą fizjologiczną. Jeśli krwawienie ustało, balon przełykowy pozostawia się niewypełniony. Jeżeli krwawienie nadal się utrzymuje, do kanału balonu przełykowego podłącza się sfigmomanometr i nadmuchuje balon do 25–45 mm Hg. Sonda powinna być stale naciągnięta przez linkę z ciężarkiem o masie 250–500 γ (ryc. 2B.). Balon przełykowy należy opróżniać na krótko co 4 godz., aby sprawdzić, czy krwawienie ustało i zapobiec martwicy z niedokrwienia błony śluzowej przełyku. Z kanału aspiracyjnego sondy odsysa się treść w sposób przerwany, stosując małe wartości podciśnienia [153].

Samorozprężalne stenty metalowe Alternatywą dla tamponady balonem może się stać protezowanie przełyku samorozprężalnymi protezami metalowymi (self-expanding metal stents – SEMS), z podobnym skutkiem i mniejszą liczbą powikłań [154]. Technika ta znalazła zastosowanie w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku w sytuacji, gdy – mimo leczenia farmakologicznego i endoskopowego – nie udało się osiągnąć natychmiastowej hemostazy [155–157]. Korzyś­- ci z użycia protez samorozprężalnych w krwotoku z żylaków przełyku w porównaniu z tamponadą balonem to m.in. określona, wystandaryzowana siła rozszerzenia i nacisku na ścianę przełyku, brak możliwości usunięcia lub przesunięcia protezy przez chorego, możliwość fizjologicznego drenażu śliny i żywienia doustnego przez światło stentu. Natychmiast po założeniu możliwe jest ponadto ponowne i szczegółowe zbadanie przełyku, wpustu, żołądka i dwunastnicy oraz odessanie treści żołądkowej [155]. W badaniu przeprowadzonym przez Zehetner i wsp. SEMS implantowano u 39 cho­rych z krwawieniem z żylaków przełyku [155]. W trakcie zakładania oraz po założeniu stentu nie obserwowano powikłań, takich jak: nasilenie krwawienia, perforacja i przemieszczenie stentu do śródpiersia. Migracja protezy do żołądka, do której doszło u 7 pa­cjentów, była następstwem bardzo niskiego położenia stentu i nie towarzyszył jej nawrót krwawienia. U wszystkich chorych udało się ponownie umieścić protezę we właściwej pozycji. Proteza pozostawała w przełyku średnio 5 dni (zakres 1–14 dni), a następnie była usuwana endoskopowo, bez powikłań. U żadnego pacjenta nie stwierdzono nawrotu krwawienia. W ciągu 30 dni od badania 9 pacjentów (26,5%) zmarło z powodu niewydolności wątroby. Matull i wsp. zastosowali z dobrym efektem stent samorozprężalny u pacjenta z uszkodzeniem śluzówki przełyku po założeniu sondy Sengstakena-Blakemore’a i krwawieniem z żylaków przełyku [157]. Protezy samorozprężalne mogłyby stanowić pierwszą linię leczenia masywnego krwotoku z żylaków przełyku, gdyż są skuteczne, przy jednoczes­nym małym ryzyku wystąpienia powikłań, a stabilizacja stanu hemodynamicznego pacjenta, ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju wstrząsu, może być osiągnięta szybciej [155]. Początkowe wyniki zastosowania SEMS w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku są więc obiecujące.

Profilaktyka kolejnego krwawienia
Konieczność profilaktyki kolejnego krwawienia z żylaków przełyku uzasadnia fakt, że przy braku właściwego leczenia ryzyko wystąpienia ponownego krwawienia w ciągu 1–2 lat wynosi 60%, ze śmiertelnością sięgającą 33% [9, 44]. Ryzyko to zmniejsza się po zastosowaniu przewlekłej terapii nieselektywnymi -adrenolitykami (propranolol, nadolol, timolol) oraz eradykacji żylaków metodą opaskowania [9, 44, 115, 158, 159]. Optymalne jest połączenie obu tych sposobów leczenia [160, 161].

Nieselektywne inhibitory receptora adrenergicznego β
Nieselektywne inhibitory receptora adrenergiczne­-go  zmniejszają przepływ krwi w naczyniach wrotnych i krążenia obocznego, obniżając tym samym ciśnienie wrotne [5, 162]. Ten efekt działania wynika głównie ze zmniejszenia objętości wyrzutowej serca na skutek blokady receptorów adrenergicznych 1 w sercu oraz częściowo ze skurczu naczyń trzewnych, wywołanego blokadą receptorów 2. Tłumaczy to, dlaczego atenolol i inne selektywne -adrenolityki w mniejszym stopniu obniżają ciśnienie wrotne [162]. Wpływ propranololu na HVPG jest umiarkowany – zmniejszenie średnio o 12–16% [162–164]. Lek ten ponadto zmniejsza napływ krwi do krążenia obocznego przełykowo-żołądkowego i ciśnienie w żylakach przełyku [34]. Adekwatną ochronę przed krwawieniem z żylaków przełyku zapewnia obniżenie HVPG poniżej 12 mm Hg lub o więcej niż 20% wartości wyjściowej [163, 164]. Jest to osiągalne u ok. 30–50% pacjentów otrzymujących propranolol. Inhibitorów receptora  nie można zastosować u wszystkich pacjentów z uwagi na przeciwwskazania (m.in. przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, wady zastawki aortalnej, blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, cukrzycę insulinozależną). Takie przeciwwskazania mogą być obecne u ok. 5–20% pacjentów [165]. U ok. 9–33% pacjentów obserwuje się ponadto działania niepożądane (objawową hipotensję, ciężką bradykardię, męczenie, encefalopatię, obniżenie libido i inne), co jest przyczyną nieregularnego przyjmowania leków bądź ich odstawienia u ok. 3–27% osób [165]. -Adrenolityki zaleca się przyjmować przewlekle, w maksymalnej tolerowanej dawce. Dawka powinna być tak dobrana, aby uzyskać 25-procentowe obniżenie częstości akcji serca (nie wolniej jednak niż 55/min), przy ciśnieniu skurczowym krwi nie niższym niż 90 mm Hg [162]. Leczenie propranololem powinno trwać całe życie i każdy pacjent powinien zostać pouczony, że nagłe odstawienie leku wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwawienia [166].

Monitorowanie efektu leczenia
Efektywne leczenie wymaga obniżenia HVPG poniżej 12 mm Hg lub o więcej niż 20% wartości wyjściowej [5, 164]. Jego monitorowanie identyfikuje pacjentów z marskością wątroby, którzy odniosą korzyści z leczenia propranololem. Pomiar HVPG jest możliwy jedynie poprzez cewnikowanie żył wątrobowych. We wtórnej profilaktyce krwawienia ocena odpowiedzi hemodynamicznej na leczenie ma znaczenie prognostyczne w szacowaniu ryzyka nawrotu krwawienia i powinna być przeprowadzona [22]. Niestety, żadna z proponowanych w monitorowaniu efektu leczenia metod nieinwazyjnych (m.in. ultrasonografia dopplerowska, pletyzmografia, pomiar stężenia katecholamin) nie jest wystarczająco dokładna, aby zmierzyć ciśnienie wrotne [167]. Najprostszą i użyteczną klinicznie metodą monitorowania pacjentów jest ocena częstości pracy serca. Zmniejszenie częstości tętna nie musi jednak iść w parze z obniżeniem HVPG, gdyż główny efekt działania inhibitorów receptora β wynika z blokowania receptorów β2 [168].

Opaskowanie
Opaskowanie przeprowadza się co 1–2 tyg., aż do uzyskania całkowitej eradykacji żylaków [169]. Kontrolne badanie endoskopowe należy wykonać po 1–3 mies., a kolejne po 6–12 mies. [14]. Jeśli stwierdzi się nawrót żylaków, obowiązuje ponowna eradykacja metodą opaskowania. Kiedy w trakcie takiego postępowania zdarzy się nawrót krwawienia, należy podjąć próbę leczenia farmakologicznego i endoskopowego, a jeżeli jest ono skuteczne, kontynuować terapię nieselektywnymi -adrenolitykami oraz eradykację. Gdy krwawienie nie może zostać opanowane bądź kiedy występują kolejne nawroty krwawienia, należy rozważyć TIPS lub leczenie chirurgiczne. Potencjalni kandydaci do przeszczepu wątroby powinni być skierowani do ośrodka transplantacji w celu kwalifikacji do leczenia [14].

Profilaktyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku w marskości wątroby

Nieinwazyjne metody wykrywania żylaków przełyku
W wielu badaniach poświęcono uwagę poszukiwaniu nieinwazyjnych lub minimalnie inwazyjnych markerów obecności żylaków przełyku, co pozwoliłoby na zmniejszenie liczby wykonywanych endoskopii, zwłaszcza u pacjentów z małym ryzykiem ich występowania. Badania te oceniały zastosowanie różnych parametrów badań laboratoryjnych, klinicznych i obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, kapsułka endoskopowa). Wśród czynników predykcyjnych występowania żylaków przełyku wymienia się: małą liczbę płytek krwi, splenomegalię, iloraz liczba płytek/średnica śledziony powyżej 909, średnicę żyły wrotnej powyżej 13 mm, zaawansowaną niewydolność wątroby wg skali Childa-Pougha, niską aktywność protrombiny oraz insulinooporność wyrażoną wskaźnikiem HOMA (homeostasis model assessment) [170–175]. Oceniano również przydatność markerów włóknienia wątroby (Fibrotest), pomiaru sztywności tkanki wątrobowej metodą elastografii oraz wielorzędowej esofagografii metodą tomografii komputerowej (multidetector CT oesophagography – MTCE) [176–179]. Dotychczas żaden z tych testów nie okazał się wystarczająco dokładny [34, 180, 181]. Z tego względu każdy pacjent w momencie rozpoznania marskości wątroby powinien mieć wykonane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Czynniki ryzyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku
Ryzyko pierwszego krwawienia u pacjentów z marskością wątroby bez żylaków (w momencie wykonywania endoskopii) wynosi ok. 2% rocznie. Ryzyko to zwiększa się do 5% w przypadku obecności małych żylaków przełyku i do 15% w przypadku większych [182]. Do czynników ryzyka krwawienia z żylaków przełyku zalicza się: czynniki kliniczne, endoskopowe i hemodynamiczne [183]. Czynnikami ryzyka klinicznego i endoskopowego są: wielkość żylaków, stopień niewydolności wątroby wg klasyfikacji Childa-Pugha oraz obecność tzw. czerwonych znamion w badaniu endoskopowym. Parametry te, tworzące indeks NIEC (North Italian Endoscopic Clubs), są znacząco związane z ryzykiem krwawienia [184]. Wartość predykcyjna tego indeksu nie jest jednak zadowalająca (74% czułość, 64% specyficzność) [185, 186]. Do czynników hemodynamicznych zalicza się wielkość HVPG. W kilku badaniach wykazano, że krwawienie z żylaków przełyku występuje jedynie, gdy HVPG przekracza 12 mm Hg [163, 187]. Odwrotnie, ryzyko krwawienia zmniejsza się, jeśli HVPG zostaje zredukowane poniżej 12 mm Hg lub o 20% w stosunku do wartości wyjściowej [163, 164]. Etiologia wirusowa lub alkoholowa marskości wątroby, zaawansowana marskość wątroby, upośledzona funkcja wątroby, zaburzenia parametrów krzepnięcia i obecność żylaków są niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia (22% w ciągu 6 lat) [188].

Profilaktyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku
Profilaktykę pierwszego krwawienia z żylaków przełyku w marskości wątroby i dalszy nadzór endoskopowy determinuje stopień zaawansowania niewydolności wątroby oraz wielkość żylaków i obecność na ich powierzchni tzw. czerwonych znamion, takich jak czerwone plamy lub pręgi, uznawanych za oznakę zagrażającego krwawienia [14]. Jeśli w pierwszym badaniu endoskopowym nie stwierdza się obecności żylaków, u pacjentów bez objawów dekompensacji marskości wątroby kolejne badanie endoskopowe zaleca się wykonać po 3 latach [21]. W przypadku małych żylaków, bez obecności „czerwonych znamion”, powtórne badanie endoskopowe powinno być przeprowadzone po 2 latach, natomiast przy obecności objawów dekompensacji marskości wątroby endoskopię kontrolną zaleca się wykonać po roku [186, 189]. W przypadku obecności na małych żylakach „czerwonych znamion” i/lub obecności objawów dekompensacji wątroby (Child-Pugh B/C) należy wdrożyć terapię nieselektywnymi -adrenolitykami jako profilaktykę wystąpienia krwawienia [21]. Mogą one też być stosowane u pacjentów z małymi żylakami niespełniających klinicznych i endoskopowych kryteriów (Child B/C, „czerwone znamiona”) zwiększonego ryzyka wystąpienia krwawienia, jednak skuteczność takiego postępowania nie została dotychczas udowodniona [14]. Pacjenci z małymi żylakami, nieleczeni nieselektywnymi -adrenolitykami, powinni mieć wykonane kontrolne badanie endoskopowe po 2 latach oraz w każdym przypadku stwierdzenia objawów dekompensacji marskości wątroby i od tego czasu powtarzane corocznie [14]. U pacjentów z małymi żylakami otrzymujących nieselektywne -adrenolityki nadzór endoskopowy nie jest konieczny [14]. Postępowanie w przypadku żylaków średnich i dużych jest jednakowe i zależy również od obecności bądź nie czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwawienia. Przy nieobecności tych czynników zaleca się przewlekłą terapię nieselektywnymi -adrenolitykami w maksymalnej tolerowanej dawce [9, 166, 190, 191]. W przypadku nietolerancji -adrenolityków bądź istnienia przeciwwskazań do ich stosowania można rozważać opaskowanie endoskopowe [114, 192–195]. U pacjentów, u których występują czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia krwawienia, rekomenduje się zastosowanie nieselektywnych -adrenolityków lub opaskowanie endoskopowe. Decyzja o wyborze jednej z tych dwóch metod pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków przełyku powinna zostać podjęta na podstawie preferencji pacjenta oraz możliwości i doświadczenia danego ośrodka. W przypadku wyboru endoskopowego opaskowania jako profilaktyki wystąpienia krwawienia należy je wykonywać w odstępach 1–2-tygodniowych, do uzyskania całkowitej eradykacji żylaków. Kontrolne badanie endoskopowe zaleca się wykonać po 1–3 mies., a kolejne po 6–12 mies. (tab. VII) [14].

Leczenie krwawienia z żylaków żołądka
Dotychczasowe doniesienia z piśmiennictwa na temat leczenia krwawienia z żylaków żołądka nie są tak jednoznaczne jak w przypadku leczenia krwawień z żylaków przełyku. Trudno jest więc w sposób przejrzysty i jednoznaczny wytyczyć kierunki postępowania w tej postaci krwawienia. Żylaki żołądka stwierdza się u 5–33% pacjentów z nadciśnieniem wrotnym. W ciągu 2 lat od ich rozpoznania krwawienie występuje u 25% chorych. Klasyfikacja żylaków żołądka opiera się na ich związku z żylakami przełyku i lokalizacji [196]. Wyróżnia się dwa rodzaje żylaków żołądka, tj. żołądkowo-przełykowe, które są przedłużeniem żylaków przełyku (gastroesophegeal varices – GOV) i żylaki izolowane (isolated gastric varices – IGV). W typie GOV1 żylaki przebiegają wzdłuż krzywizny mniejszej, a w typie GOV2 – wzdłuż krzywizny większej żołądka. Żylakom izolowanym nie towarzyszą żylaki przełyku. W typie IGV1 żylaki są zlokalizowane w okolicy sklepienia, w typie IGV2 – w okolicy trzonu i w antrum. Jako czynniki ryzyka krwawienia wymienia się: wielkość żylaków (duże > średnie > małe, definiowane odpowiednio jako średnica > 10, 5–10, < 5 mm), stopień zaawansowania niewydolności wątroby w skali Childa-Pugha (C > B > A) oraz obecność na żylakach czerwonych plam lub pręg w obrazie endoskopowym [197].
Postępowanie w przypadku krwawienia z żylaków żołądkowo-przełykowych typu 1 (GOV1), będących przedłużeniem żylaków przełyku, powinno być takie samo jak w sytuacji krwawienia z żylaków przełyku [24]. W pozostałych przypadkach najkorzystniejsze rezultaty uzyskuje się, stosując endoskopową obturację żylaków klejem tkankowym, takim jak N-butylo-cyjanoakrylan, izobutylo-2-cyjanoakrylan czy 2-oktylo-cyjanoakrylan, i jest to aktualnie metoda z wyboru w leczeniu krwotoku z żylaków żołądka [198–200]. W przypadku jej niedostępności można wykonać endoskopowe opaskowanie [201]. Obiecującą metodą leczenia krwawienia z żylaków żołądka wydaje się zastosowanie klejów fibrynowych [105–107, 202]. Wyniki dotychczasowych badań obejmujące niewielką grupę pacjentów wykazały bezpieczeństwo i wysoką skuteczność trombiny w uzyskaniu hemostazy oraz niewielką częstość występowania nawrotów krwawienia [105–107, 202]. Leczenie farmakologiczne, niezależnie od lokalizacji żylaków, jest identyczne ze stosowanym w przypadku krwawienia z żylaków przełyku. Kiedy krwawienia z żylaków żołądka nie udaje się opanować metodami endoskopowymi lub gdy mimo skojarzonego leczenia farmakologicznego i endoskopowego dochodzi do nawrotu krwawienia, należy rozważyć zastosowanie TIPS. Może ono też być zalecane jako pierwsza linia terapii, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia endoskopowego [14].

Transplantacja wątroby
Obecnie transplantacja wątroby jest metodą leczenia zarówno nadciśnienia wrotnego, jak i podstawowej choroby wątroby [141]. Przebyte krwawienie z żylaków przełyku nie stanowi wskazania do transplantacji wątroby. Powinno się ją rozważyć u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby – stopień B, C w skali Childa-Pugha [203]. Wszyscy pacjenci z przebytym krwawieniem z żylaków przełyku lub żołądka, którzy są kandydatami do transplantacji wątroby, powinni być skierowani do ośrodka transplantologicznego w celu kwalifikacji do leczenia [34]. Operacyjne zespolenia naczyniowe i TIPS mogą być leczeniem pomostowym w wybranej grupie pacjentów oczekujących na transplantację [141, 204]. Przeżycie w grupie pacjentów, u których wykonano dystalne zespolenie nerkowo-śledzionowe z transplantacją wątroby, jest większe niż w grupie osób, u których przeprowadzono transplantację bez wcześniejszego zespolenia operacyjnego [141, 205]. Pacjenci oczekujący na transplantację wątroby stanowią jednak szczególną grupę. Wykazano, że wśród oczekujących na transplantację wątroby z niewydolnością wątroby B/C w skali Childa-Pugha podwiązywanie żylaków przełyku miało podobną skuteczność jak leczenie propranololem w profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku. Podwiązywanie żylaków wiązało się jednak z występowaniem poważnych powikłań. Krwawienia z owrzodzeń po opaskowaniu obserwowano u 6,5–7% pacjentów, w tym jeden pacjent zmarł. Wystąpiły one 9 i 11 dni po pierwszej eradykacji [206]. Szepke i wsp. zaobserwowali 5 przypadków (7%) krwawienia z owrzodzeń po podwiązywaniu żylaków, w tym 2 (3 i 12 dni po pierwszym zabiegu) były śmiertelne [194]. Z tego też względu nie powinno się wykonywać endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku jako pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków u pacjentów oczekujących na transplantację wątroby. W tej grupie chorych preferowaną metodą leczenia jest stosowanie nieselektywnych inhibitorów receptora adrenergicznego  [206, 207].

Podsumowanie
Zasady leczenia ostrego krwotoku z żylaków przełyku
1. Ostry krwotok z żylaków przełyku powinien być leczony w warunkach intensywnego nadzoru medycz- nego przez odpowiednio wykwalifikowany, interdys­cyplinarny zespół medyczny.
2. Wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych powinno prowadzić do stabilizacji hemodynamicznej i uzyskania stężenia hemoglobiny w granicach 8 g/dl.
3. Profilaktyka antybiotykowa (5–7 dni) – chinolony (ciprofloksacyna, norfloksacyna), a u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby – cefalosporyny (ceftriakson).
4. Tak szybko jak jest to możliwe, należy zastosować leki naczynioaktywne obniżające ciśnienie wrotne (somatostatyna lub terlipresyna).
5. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać jak najszybciej, po możliwej do uzyskania stabilizacji hemodynamicznej. Pierwszą linią terapii endoskopowej jest opaskowanie, a przy braku możliwości zastosowania tej metody – skleroterapia.
6. Niepowodzenie leczenia endoskopowego i farmakologicznego jest wskazaniem do przeprowadzenia TIPS.
7. Czasowo (nie dłużej niż przez 24 godz.) może być zastosowana tamponada balonem, gdy nie ma możliwości bardziej skutecznego leczenia (endoskopowego lub TIPS).

Profilaktyka kolejnego krwawienia z żylaków przełyku w marskości wątroby
1. Najlepszą opcją jest przewlekła terapia nieselektywnymi -adrenolitykami (w maksymalnej tolerowanej dawce), połączona z eradykacją żylaków metodą opaskowania (co 1–2 tyg., do uzyskania całkowitej eradykacji żylaków).
2. W przypadku nawrotów krwawienia, mimo leczenia farmakologicznego i endoskopowego, w zależności od stopnia zaawansowania niewydolności wątroby oraz doświadczenia danego ośrodka należy rozważyć TIPS (Child A, B) lub leczenie chirurgiczne (Child A).
3. Potencjalni kandydaci do przeszczepu wątroby powinni być skierowani do ośrodka transplantologii w celu kwalifikacji do leczenia.

Profilaktyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku w marskości wątroby
1. W momencie rozpoznania marskości wątroby każdy pacjent powinien mieć wykonane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu potwierdzenia bądź wykluczenia obecności żylaków przełyku. W przypadku stwierdzenia żylaków należy określić ich stopień oraz ewen­tualną obecność na ich powierzchni ,,czerwonych znamion”.
2. U pacjentów z małymi żylakami oraz obecnością czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwawienia (Child-Pugh B/C lub „czerwone znamiona” na żylakach) należy wdrożyć przewlekłą terapię nieselektywnymi -adrenolitykami.
3. U pacjentów z żylakami średnimi i dużymi oraz obecnością czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwawienia zaleca się przewlekłą terapię nieselektywnymi -adrenolitykami lub eradykację żylaków metodą opaskowania. W przypadku nieobecności czynników ryzyka wystąpienia krwawienia zaleca się przewlekłą terapię nieselektywnymi -adrenolitykami, a opaskowanie można rozważać w sytuacji nietolerancji -adrenolityków bądź istnienia przeciwwskazań do ich stosowania.

Nadzór endoskopowy
1. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać u każdego pacjenta w momencie rozpoznania marskości wątroby.
2. U pacjentów bez objawów niewydolności wątroby i bez obecności żylaków w pierwszym badaniu endoskopowym kolejne badanie endoskopowe wykonuje się po 3 latach. W przypadku obecności objawów dekompensacji wątroby badania endoskopowe powinny być powtarzane corocznie.
3. U pacjentów z małymi żylakami, u których nie jest konieczna terapia nieselektywnymi -adrenolitykami, badanie endoskopowe należy wykonywać co 2 lata. W przypadku wystąpienia dekompensacji funkcji wątroby badania powinny być powtarzane corocznie.
4. Pacjenci przyjmujący przewlekle nieselektywne β-adrenolityki w maksymalnej tolerowanej dawce nie wymagają nadzoru endoskopowego.
5. Po uzyskaniu całkowitej eradykacji żylaków przełyku metodą opaskowania kontrolne badanie endoskopowe zaleca się wykonać po 1–3 mies., a kolejne po 6–12 mies.

Leczenie ostrego krwotoku z żylaków żołądka
1. Postępowanie wstępne, leczenie farmakologiczne, czas wykonania badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego są analogiczne jak w przypadku krwawienia z żylaków przełyku.
2. Metodą z wyboru w terapii endoskopowej jest obturacja żylaków klejem tkankowym (np. N-butylo-cyjanoakrylan). W razie braku takiej możliwości można zastosować opaskowanie.
3. W przypadku niepowodzenia leczenia endoskopowego i farmakologicznego należy rozważyć TIPS (ryc. 3.).

Piśmiennictwo
 
1. Petruff CA, Chora S. Classification of portal hypertension. In: Handbook of liver disease. Friedman LS, Keeffe EB (eds). Philadelphia, Churchill Livingstone 2004; 264.  
2. Cales P, Pascal JP. Natural history of esophageal varices in cirrhosis (from origin to rapture). Gastroenterol Clin Biol 1988; 12: 245-54.  
3. Pagliaro L, D’Amico G, Pasta L, et al. Portal hypertension in cirrhosis: natural history. In: Bosch J, Groszmann RJ (eds). Portal Hypertension. Pathophysiology and Treatment. Blackwell Scientific, Oxford 1994; 72-92.  
4. D’Amico G, De Franchis R; Cooperative Study Group. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 38: 599-612.  
5. Bosch J, García-Pagán JC. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32 (1 Suppl): 141-56.  
6. Mahl TC, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension and variceal bleeding. Surg Clin North Am 1990; 70: 251-66.  
7. Polio J, Groszmann RJ. Hemodynamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices: a pathophysiologic approach to treatment. Semin Liver Dis 1986; 6: 318-31.  
8. Dell'era A, Bosch J. Review article: the relevance of portal pressure and other risk factors in acute gastro-oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 Suppl 3: 8-15.  
9. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999; 19: 475-505.
10. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, et al. Improved survival after variceal bleeding in patient with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004; 40: 652-9.
11. Chalasani N, Kahi C, Francois F, et al. Improved patient survival after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 653-9.
12. Stokkeland K, Brandt L, Ekbom A, Hultcrantz R. Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 1969-2002. Hepatology 2006; 43: 500-5.
13. Abraldes JG, Bosh J. The treatment of acute variceal bleeding. J Clin Gastroenterol 2007; 41: S312-7.
14. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey WD. Prevention and managament of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086-102.
15. Barakat M, Mostafa M, Mahran Z, Soliman AG. Portal hypertensive duodenopathy: clinical, endoscopic, and histopathologic profiles. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2793-802.
16. Cárdenas A, Ginés P, Uriz J, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: incidence, c1inical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology 2001; 34: 671-6.
17. de Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001; 5: 645-63.
18. McCormick PA, Jenkins SA, McIntyre N, Burroughs AK. Why portal hypertensive varices bleed and bleed: a hypothesis. Gut 1995; 36: 100-3.
19. Castan~eda B, Debernardi-Venon W, Bandi JC, et al. The role of portal pressure in the severity of bleeding in portal hypertensive rats. Hepatology 2000; 31: 581-6.
20. Duggan JM. Review article: transfusion in gastrointestinal haemorrhage-if, when and how much? Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1109-13.
21. de Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43: 167-76.
22. Castaneda B, Morales J, Lionetti R, et al. Effects of blood volume restitution following a portal hypertensive-related bleeding in anesthetized cirrhotic rats. Hepatology 2001; 33: 821-5.
23. Laine L, Planas R, Nevens F. Baveno IV consensus statements: Treatment of acute bleeding episode. In: Portal Hypertension IV. Proceedings of the fourth Baveno international consensus workshop on methodology, diagnosis and treatment. Blackwell Publishing 2006.
24. Pateron D. Gastrointestinal hemorrhage. Evaluation and non specific treatment. Clin Biol 2004; 28 (Spec No 2): B179-85.
25. Bernard B, Cadranel JF, Valla D, et al. Prognostic significance of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients: a prospective study. Gastroenterology 1995; 108: 1828-34.
26. Desche^nes M, Villeneuve JP. Risk factors for the development of bacterial infections in hospitalized patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2193-7.
27. Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998; 27: 1207-12.

28. Hou MC, Lin HC, Liu TT, et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemor­rhage: a randomized trial. Hepatology 2004; 39: 746-53.
29. Bernard B. Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999; 29: 1655-61.
30. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD002907.
31. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, et al. Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 193-200.
32. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol 2000; 32: 142-53.
33. Thabut D, Bernard-Chabert B. Management of acute bleeding from portal hypertension. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 19-29.
34. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 922-38.
35. Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006; 131: 1049-56.
36. Cirera I, Feu F, Luca A, et al. Effects of bolus injections and continuous infusions of somatostatin and placebo in patients with cirrhosis: a double-blind hemodynamic investigation. Hepatology 1995; 22: 106-11.
37. Laccetti M, Manes G, Uomo G, et al. Flumazenil in the treatment of acute hepatic encephalopathy in cirrhotic patients: a double blind randomized placebo controlled study. Dig Liver Dis 2000; 32: 335-8.
38. Villanueva C, Ortiz J, Min~ana J, et al. Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology 2001; 121: 110-7.
39. Avgerinos A, Nevens F, Raptis S, Fevery J. Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesophageal variceal bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomized trial. Lancet 1997; 350: 1495-9.
40. Burroughs AK, McCormick PA, Hughes MD, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology 1990; 99: 1388-95.
41. Flati G, Negro P, Flati D, et al. Somatostatin. Massive upper digestive hemorrhage in portal hypertension. Results of a controlled study. Rev Esp Enferm Apar Dig 1986; 70: 411-4.
42. Escorsell A, Bandi JC, Moitinho E, et al. Time profile of the haemodynamic effects of terlipressin in portal hypertension. J Hepatol 1997; 26: 621-7.
43. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995; 22: 332-54.
44. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64.
45. Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002147.
46. Abraldes JG, Bosch J. Somatostatin and analogues in portal hypertension. Hepatology 2002; 35: 1305-12.
47. Villanueva C, Ortiz J, Sábat M, et al. Somatostatin alone or combined with emergency sclerotherapy in the treatment of acute esophageal variceal bleeding: a prospective randomized trial. Hepatology 1999; 30: 384-9.
48. Cale`s P, Masliah C, Bernard B, et al.; French Club for the Study of Portal Hypertension. Early administration of vapreotide for variceal bleeding in patients with cirrhosis. French Club for the Study of Portal Hypertension. N Engl J Med 2001; 344: 23-8.
49. Kravetz D, Bosch J, Arderiu MT, et al. Effects of somatostatin on splanchnic hemodynamics and plasma glucagon in portal hypertensive rats. Am J Physiol 1988; 254: G322-8.
50. Bosch J, Kravetz D, Rodes J. Effects of somatostatin on hepatic and systemic hemodynamics in patients with cirrhosis of the liver: comparison with vasopressin. Gastroenterology 1981; 80: 518-25.
51. Dell’Era A, de Franchis R, Iannuzzi F. Acute variceal bleeding: pharmacological treatment and primary/secondary prophylaxis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 279-94.
52. Escorsell A, Bordas JM, del Arbol LR, et al. Randomized controlled trial of sclerotherapy versus somatostatin infusion in the prevention of early rebleeding following acute variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Variceal Bleeding Study Group. J Hepatol 1998; 29: 779-88.
53. Moitinho E, Planas R, Ban~ares R, et al.; Variceal Bleeding Study Group. Multicenter randomized controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol 2001; 35: 712-8.
54. Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, et al. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension. Gastroenterology 2001; 120: 161-9.
55. Corley DA, Cello JP, Adkisson W, et al. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology 2001; 120: 946-54.
56. Forsling ML, Aziz LA, Miller M, et al Conversion of triglycylvasopressin to lysine-vasopressin in man. J Endocrinol 1980; 85: 237-44.
57. de Franchis R. Somatostatin, somatostatin analogues and other vasoactive drugs in the treatment of bleeding oesophageal varices. Dig Liver Dis 2004; 36 Suppl 1: S93-100.
58. Hansen EF, Strandberg C, Ho/jgaard L, et al. Splanchnic haemodynamics after intravenous terlipressin in anaesthetised healthy pigs. J Hepatol 1999; 30: 503-10.
59. Pliska V, Chard T, Rudinger J, Forsling ML. In vivo activation of synthetic hormonogens of lysine vasopressin: Na-glycyl-gly­cyl-glycyl-[8-lysine]vassopressin in the cat. Acta Endocrinol (Copenh) 1976; 81: 474-81.
60. Döhler KD, Meyer M. Vasopressin analogues in the treatment of hepatorenal syndrome and gastrointestinal haemorrhage. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 335-50.
61. Kiszka-Kanowitz M, Henriksen JH, Hansen EF, et al. Effect of terlipressin on blood volume distribution in patients with cirrhosis. Scand J Gastroenterol 2004; 39: 486-92.
62. Douglas JG, Forrest JA, Prowse CV, et al. Effects of lysine vasopressin and glypressin on the fibrinolytic system in cirrhosis. Gut 1979; 20: 565-7.
63. Escorsell A, Ruiz dA, Planas R, et al.; The TEST Study Members. Multicenter Randomized Controlled Trial of Terlipressin Versus Sclerotherapy in the Treatment of Acute Variceal Bleeding: The TEST Study (p 471-476). Hepatology 2000; 32: 471-6.
64. Romero-Castro R, Jimenez-Saenz M, Pellicer-Bautista F, et al. Recombinant-activated factor VII as hemostatic therapy in eight cases of severe hemorrhage from esophageal varices. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 78-84.
65. Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al.; European Study Group on rFVIIa in UGI Haemorrhage. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Gastroenterology 2004; 127: 1123-30.
66. Bosch J, Thabut D, Albillos A, et al.; International Study Group on rFVIIa in UGI Hemorrhage. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomized, controlled trial. Hepatology 2008; 47: 1604-14.
67. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-21.
68. Crafoord C, Frenckner P. New surgical treatment of varicous veins of the oesophagus. Acta Otolaryngol (Stockh) 1939; 27: 422-9.
69. Memon MA, Jones WF. Injection therapy for variceal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9: 231-52. 70. Clark AW, Macdougall BR, Westaby D, et al. Prospective controlled trial of injection sclerotherapy in patient with cirrhosis and recent variceal haemorrhage. Lancet 1980; 2: 552-4.
71. MacDougall BR, Westaby D, Theodossi A, et al. Increased long-term survival in variceal haemorrhage using injection sclerotherapy. Results of a controlled trial. Lancet 1982; 1: 124-7.
72. Park WG, Yeh RW, Triadafilopoulos G. Injection therapies for variceal bleeding disorders of the GI tract. Gastrointest Endosc 2008; 67: 313-23.
73. Ferrari AP, de Paulo GA, de Macedo CM, et al. Efficacy of absolute alcohol injection compared with band ligation in the eradication of esophageal varices. Arq Gastroenterol 2005; 42: 72-6.
74. Paoluzi P, Pietroiusti A, Ferrari S, et al. Absolute alcohol in esophageal vein sclerosis. Gastrointest Endosc 1988; 34: 400-2.
75. Paquet KJ. Endoscopic paravariceal injection sclerotherapy of the esophagus-indications, technique, complications: results of a period of 14 years. Gastrointest Endosc 1983; 29: 310-5.
76. Heaton ND, Howard ER. Complications and limitations of injection sclerotherapy in portal hypertension. Gut 1993; 34: 7-10.
77. Schuman BM, Beckman JW, Tedesco FJ, et al. Complications of endoscopic injection sclerotherapy: a review. Am J Gastroenterol 1987; 82: 823-30.
78. Lebrec D. Prophylaxis of first variceal bleeding. Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver. Prague, Czech Republic 2001, April 19, 32-37. 79. Rolando N, Gimson A, Philpott-Howard J, et al. Infectious sequelae after endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices: role of antibiotic prophylaxis. J Hepatol 1993; 18: 290-4.
80. Selby WS, Norton ID, Pokorny CS, Benn RA. Bacteremia and bacterascites after endoscopic sclerotherapy for bleeding esophageal varices and prevention by intravenous cefotaxime: a randomized trial. Gastrointest Endosc 1994; 40: 680-4.
81. Krige JE, Bornman PC, Shaw JM, Apostolou C. Complications of endoscopic variceal therapy. S Afr J Surg 2005; 43: 177-88, 190-4.
82. Truesdale RA Jr, Wong RK. Complications of esophageal variceal sclerotherapy. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20: 859-70.
83. D’Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124: 1277-91.
84. Besson I, Ingrand P, Person B, et al. Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 1995; 333: 555-60.
85. Freitas DS, Sofia C, Pontes JM, et al. Octreotide in acute bleeding esophageal varices a prospective randomized study. Hepatogastroenterology 2000; 47: 1310-4.
86. Sung JJ, Chung SC, Lai CW, et al. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for variceal haemorrhage. Lancet 1993; 342: 637-41.
87. Zuberi BF, Baloch Q. Comparison of endoscopic variceal sclerotherapy alone and in combination with octreotide in controlling acute variceal hemorrhage and early rebleeding in patients with low risk cirrhosis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 768-71.
88. Petersen B, Barkun A, Carpenter S, et al.; Technology Assessment Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: 327-33.
89. Coover HN, Joyner FB, Sheerer NH. Chemistry and performance of cyanoacrylate adhesive. In: Special Technical Papers 1959; 5: 413-7.
90. Soehendra N, Grimm H, Nam VC, Berger B. N-butyl- 2-cyanoacrylate: supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy 1987; 19: 221-4.
91. Huang YH, Yeh HZ, Chen GH, et al. Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) injection: long-term efficacy and safety. Gastrointest Endosc 2000; 52: 160.
92. Dhiman RK, Chawla Y, Taneja S, et al. Endoscopic sclerotherapy of gastric variceal bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Clin Gastroenterol 2002; 35: 222-7.
93. Akahoshi T, Hashizume M, Shimabukuro R, et al. Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: a 10-year experience. Surgery 2002; 131: S176-81.
94. Noophun P, Kongkam P, Gonlachanvit S, Rerknimitr R. Bleeding gastric varices: results of endoscopic injection with cyanoacrylate at King Chulalongkorn Memorial Hospital. World J Gastroenterol 2005; 11: 7531-5.
95. Lux G, Retterspitz M, Stabenow-Lohbauer U, Langer M, et al. Treatment of bleeding esophageal varices with cyanoacrylate and polidocanol, or polidocanol alone: results of a prospective study in an unselected group of patients with cirrhosis of the liver. Endoscopy 1997; 29: 241-6.
96. Lee GH, Kim JH, Le e KJ, et al. Life-threatening intraabdominal arterial embolization after histoacryl injection for bleeding gastric ulcer. Endoscopy 2000; 32: 422-4.
97. Roesch W, Rexroth G. Pulmonary, cerebral and coronary em­boli during bucrylate injection of bleeding fundic varices. Endoscopy 1998; 30: S89-90.
98. Chen WC, Hou MC, Lin HC, et al. Bacteriemia after endoscopic injection of N-butyl-2-cyanoacrylate for gastric variceal bleeding. Gastrointest Endosc 2001; 54: 214-8.
99. Dunn CJ, Goa KL. Fibrin sealant. A review of its use in surgery and endoscopy. Drugs 1999; 58: 863-86.
100. Pescatore P, Verbeke C, Harle M, Manefold BC. Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding: the fate of the clot. Endoscopy 1998; 30: 519-23.
101. Spotnitz WD, Prabhu R. Fibrin sealant tissue adhesive – review and update. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15: 245-70.
102. Spotnitz WD. Fibrin sealant in the United States: clinical use at the University of Wirginia. Thromb Haemost 1995; 74: 482-5.
103. Ortel TL, Charles LA, Keller FG, et al. Topical thrombin and acquired coagulation factor inhibitors: clinical spectrum and laboratory diagnosis. Am J Hematol 1994; 45: 128-35.
104. Ryou M, Thompson CC. Tissue adhesives: a review. Tech Gastrointest Endosc 2006; 8: 33-7.
105. Datta D, Vlavianos P, Alisa A, Westaby D. Use of fibrin glue (beriplast) in the management of bleeding gastric varices. Endoscopy 2003; 35: 675-8.
106. Heneghan MA, Byrne A, Harrison PM. An open pilot study of the effects of a human fibrin glue for endoscopic treatment of patients with acute bleeding from gastric varices. Gastrointest Endosc 2002; 56: 422-6.
107. Ramesh J, Limdi JK, Sharma V, Makin AJ. The use of thrombin injections in the management of bleeding gastric varices: a single-center experience. Gastrointest Endosc 2008; 68: 877-82.
108. Zimmer T, Rucktäschel F, Stölzel U, et al. Endoscopic sclerotherapy with fibrin glue as compared with polidocanol to prevent early esophageal variceal rebleeding. J Hepatol 1998; 28: 292.
109. Kitano S, Hashizume M, Yamaga H, et al. Human thrombin plus 5 per cent ethanolamine oleate injected to sclerose oesophageal varices: a prospective randomized trial. Br J Surg 1989; 76: 715-8.
110. Nakamura R, Bucci LA, Sugawa C, et al. Sclerotherapy of bleeding esophageal varices using a thrombogenic cocktail. Am Surg 1991; 57: 226-30.
111. Lyons SD, Sugawa C, Geller ER, Vandenberg DM. Comparison of 1% sodium tetradecyl sulfate to a thrombogenic sclerosant cocktail for endoscopic sclerotherapy. Am Surg 1988; 54: 81-4.
112. Stiegmann GV, Goff JS, Sun JH, Wilborn S. Endoscopic elastic band ligation for active variceal hemorrhage. Am Surg 1989; 55: 124-8.
113. Saeed ZA. Endoscopic esophagogastric variceal ligation with a six-shot multiple ligation device. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1570.
114. Garcia-Pagán JC, Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 526-35.
115. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280-7.
116. Heresbach D, Jacquelinet C, Nouel O, et al. Sclerotherapy versus ligation in hemorrhage caused by rupture of esophageal varices. Direct meta-analysis of randomized trials. Gastroenterol Clin Biol 1995; 19: 914-20.
117. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1101-4.
118. Ceriani R, Curioni R, Morini L, et al. Sclerotherapy alone (ES) vs sclerotherapy plus terlipressine (EST) vs sclerotherapy plus octreotide (ESO) in the treatment of acute variceal bleeding. Gastroenterology 1997; 112: 1238A.
119. Signorelli S, Paris B, Negrin F, et al. Esophageal varices bleeding: comparison between treatment with sclerotherapy alone vs sclerotherapy plus octreotide. Hepatology 1997; 26 (Suppl): 137 A.
120. Ban~ares R, Albillos A, Rincón D, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609-15.
121. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology 1996; 111: 138-46.
122. McCormick PA, Dick R, Panagou EB, et al. Emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting as a salvage treatment for uncontrolled variceal hemorrhage. Br J Surg 1994; 81: 1324-7.
123. Monescillo A, Martinez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology 2004; 40: 793-801.
124. Bösch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969; 92: 1112-4.
125. Rösch J, Keller FS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: present status, comparison with endoscopic therapy and shunt surgery, and future prospectives. World J Surg 2001; 25: 337-46.
126. Rössle M, Richter GM, Nöldge G, et al. New non-operative treatment for variceal haemorrhage. Lancet 1989; 2: 153.
127. Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005; 41: 386.
128. Rössle M, Haag K, Ochs A, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med 1994; 330: 165-71.
129. Cabrera J, Maynar M, Granados R, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus sclerotherapy in the elective treatment of variceal hemorrhage. Gastroenterology 1996; 110: 832-9.
130. Boyer TD. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of complications of portal hypertension. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 30-5.
131. Vangeli M, Patch D, Burroughs AK. Salvage tips for uncontrolled variceal bleeding. J Hepatol 2002; 37: 703-4.
132. Zheng M, Chen Y, Bai J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in cirrhotic patients: meta-analysis update. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 507-16.
133. Boyer TD. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): its time has come. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 437-8.
134. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology 2004; 126: 469-75.
135. Haskel ZJ. Intermin US multicenter results of Viatorr ePTFE TIPS enoprosthesis trial. Hepatology 2003; 38: 293A.
136. Saxon RR. A new era for transjugular intrahepatic portosystemic shunts? J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 217-9.
137. Hausegger KA, Karnel F, Georgieva B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 239-48.
138. van Buuren HR, Wils A, Rauws EA, et al. Dutch study on the optimal treatment strategy for patients with a first or second occurrence of gastro-oesophageal variceal bleeding: the TIPS-TRUE trial. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 643-5.
139. Sanyal AJ, Freedman AM, Shiffman ML, et al. Portosystemic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: results of a prospective controlled study. Hepatology 1994; 20: 46-55.
140. Somberg KA, Riegler JL, LaBerge JM, et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunts: incidence and risk factors. Am J Gastroenterol 1995; 90: 549-55.
141. Wright AS, Rikkers LF. Current management of portal hypertension. J Gastrointest Surg 2005; 9: 992-1005.
142. Sengstaken RW, Blakemore AH. Balloon tamponade for the control of hemorrahge from esophageal varices. Ann Surg 1950; 131: 781-9.
143. Chojkier M, Simpson JA. Esophageal tamponade in the treatment of bleeding varices. A decadel progress report. Dig Dis Sci 1980; 25: 267-72.
144. Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000; 46: iii1-15.
145. Avgerinos A, Armonis A. Balloon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage. Scand J Gastroenterol Suppl 1994; 207: 11-6.
146. Panes J, Teres J, Bosh J, Rodes J. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices. Results in 151 consecutive episodes. Dig Dis Sci 1988; 33: 454-0.
147. Edlich RF, Landé AJ, Goodale RL, Wangensteen OH. Prevention of aspiration pneumonia by continuous esophageal aspiration during esophagogastric tamponade and gastric cooling. Surgery 1968; 64: 405-8.
148. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Endobronchial malposition of Sengstaken-Blakemore tube. J Emerg Med 2008; 34: 93-4.
149. Collyer TC, Dawson SE, Earl D. Acute upper airway obstruction due to displacement of a Sengstaken-Blakemore tube. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 341-2.
150. Pinto-Marques P, Roma~ozinho JM, Ferreira M, et al. Esophageal perforation-associated risk with balloon tamponade after endoscopic therapy. Myth or reality? Hepatogastroenterology 2006; 53: 536-9.
151. Bauer JJ, Kreel I, Kark AE. The use of the Sengstaken-Blakemore tube for immediate control of bleeding esophageal varices. Ann Surg 1974; 179: 273-7.
152. Boyce HW Jr. Modification the Sengstaken-Blakemore ballon tube. Nord Hyg Tidskr 1962; 267: 195-6.
153. Chen H, Sola JE, Lillemoe KD. Najczęstsze zabiegi chirurgiczne przy łóżku chorego. Staniszewski A. (red. wyd. pol). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1997.
154. Hubmann R, Bodlaj G, Czompo M, et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006; 38: 896-901.
155. Zehetner J, Shamiyeh A, Wayand W, Hubmann R. Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self-expanding stent. Surg Endosc 2008; 22: 2149-52.
156. Dahlerup JF, Kruse A, Gro/nbaek H, Vilstrup H. Therapy of continuously bleeding oesophageal varices by self expanding metal stents. Ugeskr Laeger 2007; 169: 2784-5.
157. Matull WR, Cross TJ, Yu D, et al. A removable covered self-expanding metal stent for the management of Sengstaken-Blakemore tube-induced esophageal tear and variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 2008; 68: 767-8.
158. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Prevention of variceal rebleeding. Lancet 2003; 361: 952-4.
159. De Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatment for portal hypertension. Sem Liv Dis 1999; 19: 439-45.
160. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. Hepatology 2000; 32:461-5.
161. De La Pena J, Brullet E, Sanchez-Hernandez E, et al. Variceal ligation plus nadolol compered with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a muliticenter trial. Hepatology 2005; 41: 572-8.
162. García-Pagán JC, Escorsell A, Moitinho E, Bosch J. Influence of pharmacological agents on portal hemodynamics: basis for its use in the treatment of portal hypertension. Semin Liver Dis 1999; 19: 427-38.
163. Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology 1990; 99: 1401-7.
164. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995; 346: 1056-9.
165. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, et al. Beta-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology 1997; 25: 63-70.
166. Abraczinskas DR, Ookubo R, Grace ND, et al. Propranolol for the prevention of first esophageal variceal hemorrhage: a lifetime commitment? Hepatology 2001; 34: 1096-102.
167. García-Pagán JC, Bosch J. Medical treatment of portal hypertension. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14: 895-909.
168. Kamath PS. Esopahgeal variceal bleeding: primary prophylaxis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 90-3.
169. Saeed ZA, Stiegemann GV, Ramireaz FC, et al. Endoscopic variceal ligation is superior to combined ligation an sclerotherapy for esophageal vertices: a multicenter prospective trial. Hepatology 1997; 25: 71-4.
170. de Franchis R, Dell’Era A, Primignani M. Diagnosis and monitoring of portal hypertension. Dig Liver Dis 2008; 40: 312-7.
171. Levy C, Zein CO, Gomez J, et al. Prevalence and predictors of esophageal varices in patients with primary biliary cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 803-8.
172. Burton JR Jr, Liangpunsakul S, Lapidus J, et al. Validation of a multivariate model predicting presence and size of varices. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 609-15.
173. Sharma SK, Aggarwal R. Prediction of large esophageal varices in patients with cirrhosis of the liver using clinical, laboratory and imaging parameters. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1909-15.
174. Giannini EG, Zaman A, Kreil A, et al. Platelet count/spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of esophageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2511-9.
175. Camma` C, Petta S, Di Marco V, et al. Insulin resistance is a risk factor for esophageal varices in hepatitis C virus cirrhosis. Hepatology 2009; 49: 195-20.
176. Thabut D, Trabut JB, Massard J, et al. Non-invasive diagnosis of large oesophageal varices with FibroTest in patients with cirrhosis: a preliminary retrospective study. Liver Int 2006; 26: 271-8.
177. Kazemi F, Kettaneh A, N’kontchou G, et al. Liver stiffness measurement selects patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices. J Hepatol 2006; 45: 230-5.
178. Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis. Hepatology 2007; 45: 1290-7.
179. Kim SH, Kim YJ, Lee JM, et al. Esophageal varices in patients with cirrhosis: multidetector CT esophagography – comparison with endoscopy. Radiology 2007; 242: 759-68.
180. D’Amico G, Morabito A. Noninvasive markers of esophageal varices: another round, not the last. Hepatology 2004; 39: 30-4.
181. Qamar AA, Grace ND, Groszmann RJ, et al.; Portal Hypertension Collaborative Group. Platelet count is not a predictor of the presence or development of gastroesophageal varices in cirrhosis. Hepatology 2008; 47: 153-9.
182. D’Amico G, Luca A. Natural history. Clinical-haemodynamic correlations. Prediction of the risk of bleeding. Baillieres Clin Gastroenterol 1997; 11: 243-56.
183. Tiani C, Abraldes JG, Bosch J. Portal hypertension: pre-primary and primary prophylaxis of variceal bleeding. Dig Liver Dis 2008; 40: 318-27.
184. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. N Engl J Med 1988; 319: 983-9.
185. Merkel C, Zoli M, Siringo S, et al. Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: a multicenter study in 711 patients to validate and improve the North Italian Endoscopic Club (NIEC) index. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2915-20.
186. Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology 1998; 28: 868-80.
187. Casado M, Bosch J, García-Pagán JC, et al. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998; 114: 1296-303.
188. Tacke F, Fiedler K, Trautwein C. A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages from varices in patients with chronic liver disease. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 374-82.
189. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of portal hypertension: how and when. In: De Franchis R (ed.) Portal Hypertension III. Proceedings of the Third Boveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies. Blackewll Science, Oxford 2001; 36-64.
190. Chen W, Nikolowa D, Fredriksen, SL, Gluud C. Beta-blokers reduce mortality In cirrhotic patients with oesophageal verices who have never bled (Cochrane review). J Hepatol 2004; 40 (Suppl 1): 67.
191. Teran JC, Imperiale TF, Mullen KD, et al. Primary prophylaxis of vericeal bleeding in cirrhosis: a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 1997; 112: 473-82.
192. Khuro MS, Khuroo NS, Farahat KL, et al. Meta-analysis:endoscopis variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 347-561.
193. Lo GH, Chen WC, Chen MH, et al. Endoscopic ligation vs. nadolol in the prevention of first vericeal bleeding in patients with cirrhosis. Gastrointest Endosc 2004; 59: 333-8.
194. Schepke M, Kleber G, Nürnberg D, et al.; German Study Group for the Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2004; 40: 65-72.
195. Lay CS, Tsai YT, Lee FY, et al. Endoscopic vericeal ligation versus propranolol in prophylaxis of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 413-9.
196. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992; 16: 1343-9.
197. Kim T, Shijo H, Kokawa H, et al. Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices. Hepatology 1997; 25: 307-12.
198. Sarin SK, Jain AK, Jain M, Gupta R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1010-5.
199. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology 2001; 33: 1060-4.
200. Rengstorff DS, Bimnoeller KF. A pilot study of 2-octyl cyanoacrylate injection for treatment of gastric fundal varices in humans. Gastrointest Endosc 2004; 59: 553-8.
201. Tan PC, Hou MC, Lin HC, et al. A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal hemorrhage: N-butyl-2-cyanoacrylate injection versus band ligation. Hepatology 2006; 43: 690-7.
202. Yang WL, Tripathi D, Therapondos G, et al. Endoscopic use of human thrombin in bleeding gastric varices. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1381-5.
203. Kravetz D. Prevention of recurrent esophageal variceal hemorrhage: review and current recommendations. J Clin Gastroenterol 2007; 41 Suppl 3: S318-22.
204. Gazzera C, Righi D, Valle F, et al. Fifteen years’ experience with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) using bare stents: retrospective review of clinical and technical aspects. Radiol Med 2009; 114: 83-94.
205. Rikkers LF, Jin G, Langnas AN, Shaw BW Jr. Shunt surgery during the era of liver transplantation. Ann Surg 1997; 226: 51-7.
206. Norberto L, Polese L, Cillo U, et al. A randomized study comparing ligation with propranolol for primary prophylaxis of variceal bleeding in candidates for liver transplantation. Liver Transpl 2007; 13: 1272-8.
207. Wai CT, Lee KH, Tan KC. Prophylactic variceal ligation is not recommended for patients awaiting live donor liver transplant. Liver Transpl 2008; 14: 580.