Mechaniczna niedrożność jelita krętego spowodowana grzybem – opis przypadku

Wstęp

Mechaniczna niedrożność jelita cienkiego typu obturacyjnego spowodowana resztkami pokarmowymi zdarza się bardzo rzadko, a jej przyczynę najczęściej stanowią bezoary [1]. W zależności od składników bezoary dzieli się na: fitobezoary (niestrawione owoce lub warzywa), trichobezoary (włosy), laktobezoary (odparowane mleko), farmakobezoary (leki) i zróżnicowane, złożone z kęsów różnego rodzaju pokarmu [2, 3]. Mechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana całym grzybem lub bezoarem składającym się z grzybów występuje sporadycznie [4, 5].

Opis przypadku

Kobieta, lat 60, przebywająca na oddziale neurologii z powodu podejrzenia niedokrwiennego udaru mózgu została przeniesiona do Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu objawów niedrożności przewodu pokarmowego. Ze względu na ograniczony kontakt słowny i powierzchowny kontakt logiczny zebranie wywiadu nie było możliwe. Z dokumentacji medycznej uzyskano informację o leczonym nadciśnieniu tętniczym, przebytym krwotoku podpajęczynówkowym oraz operacji neurochirurgicznej i zaklipsowaniu pękniętego tętniaka tętnicy środkowej mózgu po stronie lewej. Badaniem przedmiotowym stwierdzono brzuch wzdęty, bolesny uciskowo, z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi. Ostatni stolec pacjentka oddała przed 2 dniami. Chorą zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego ze wskazań życiowych. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono cechy niedrożności jelit około 10 cm powyżej zastawki krętniczo-kątniczej. Zaobserwowano ponadto kredowobiałe zabarwienie jelita grubego na całej długości. Palpacyjnie wykryto obecność ciała obcego w świetle jelita krętego. Podejrzewano, że może nim być oderwana końcówka sondy żołądkowej, dlatego nie podjęto próby przemieszczenia go do kątnicy, tylko zdecydowano się naciąć ścianę jelita pomiędzy założonymi miękkimi klemami jelitowymi (ryc. 1.). Po otwarciu jelita wydobyto z niego zachowany w całości, nieprzeżuty i niestrawiony grzyb (ryc. 2.). Zszyto ścianę jelita. Na całej powierzchni sieci większej zaobserwowano drobne białawe guzki przypominające zmiany w rozsiewie nowotworowym. Pobrano z nich wycinki do badania histopatologicznego. Usunięto również lewy jajnik ze względu na zmiany guzowate. Skontrolowano hemostazę, zdrenowano jamę otrzewnej, a powłoki jamy brzusznej zamknięto warstwowo. Po opłukaniu z treści jelitowej grzyb zidentyfikowano jako pieprznik jadalny, nazywany też kurką albo liszką (ryc. 3.–6.).

Bezpośrednio po zabiegu chora nie została wybudzona i przewieziono ją na oddział intensywnej terapii, gdzie jej stan był bardzo ciężki. Po upływie około godziny od zakończenia operacji doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Podjęta akcja reanimacyjna okazała się nieskuteczna i stwierdzono zgon. Według relacji uzyskanej po kilku dniach od córki pacjentki (nie mieszkały razem) ostatni raz matka grzyby jadła w Wigilię Świąt Bożego Narodzenia, 6 tygodni przed operacją. W badaniu histopatologicznym w wycinkach z sieci stwierdzono liczne rozsiane ogniska martwicy typu Balsera, w jajniku – ciałka białawe oraz ogniskowo cechy obrzęku i umiarkowane nacieki zapalne złożone z limfocytów, plazmocytów i neutrofilów, a w wycinku z jajowodu – torbiel surowiczą okołojajowodową.

Omówienie

Tylko 4,3% przypadków niedrożności jelita cienkiego jest spowodowane bezoarami [1]. Najczęściej znajduje się je – w zależności od autorów – w jelicie cienkim [1] lub w żołądku [6]. Niedrożność jelita cienkiego jest najczęstszym powikłaniem obecności bezoarów, występuje u 94,73% pacjentów z bezoarami jelitowymi [6]. Powstawaniu bezoarów sprzyjają takie czynniki, jak przebyte operacje żołądka, niedokładne przeżuwanie pokarmu, niekompletne uzębienie, trichotillomania z trichofagią, zaburzenia motoryki żołądka, niedoczynność tarczycy czy spożywanie posiłków w pośpiechu [1–3, 6–8]. Teicher i wsp. sugerują, że u osób bez czynników ryzyka przyczyną tworzenia się bezoarów mogą być nawyki żywieniowe związane ze spożywaniem dużej ilości surowych warzyw (zwłaszcza ziemniaków) i owoców [2]. W przedstawionym przypadku prawdopodobnie doszło do niezamierzonego połknięcia nierozdrobnionego w jamie ustnej grzyba, a proces jego trawienia został upośledzony z powodu osłabienia perystaltyki na skutek zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego.

Opisy niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej grzybem są sporadyczne. Hitosugi i wsp. przedstawili przypadek rozpoznanej w badaniu sekcyjnym całkowitej niedrożności opuszki dwunastnicy wywołanej przez grzyb shiitake o średnicy około 9 cm u 74-letniej kobiety przyjmującej od 6 lat leki przeciwdepresyjne i przeciwko chorobie Parkinsona [4]. Duża niedrożność przewodu pokarmowego i wtórne wymioty doprowadziły do odwodnienia i wstrząsu hipowolemicznego. Chora zmarła z powodu nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. Tan i wsp. opisali przypadek niedrożności jelita krętego spowodowanej bezoarem o wymiarach 6 cm × 5 cm × 2 cm złożonym z grzybów, ulokowanym 1 cm do zastawki krętniczo-kątniczej [5]. Nie udało się przepchnąć go do kątnicy i dlatego ewakuowano go z jelita przez enterotomię. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Innymi fragmentami pokarmu powodującymi mechaniczną niedrożność jelita cienkiego mogą być migdały, albedo owocu pomarańczy i rukiew wodna [8].

Chirurgicznie bezoar z przewodu pokarmowego usuwa się – w zależności od jego lokalizacji – przez gastrotomię, enterotomię lub resekcję jelita cienkiego [1–3, 5–8]. Możliwym postępowaniem jest też rozdrobnienie bezoaru lub całego fragmentu pokarmu na kawałki i przepchnięcie ich do kątnicy [1, 8]. W przypadkach powikłanych obecnością wrzodów żołądka konieczne może być wykonanie resekcji żołądka [6]. Innym powikłaniem spowodowanym obecnością bezoaru może być perforacja jelita z zapaleniem otrzewnej [3, 6]. Bezoary z żołądka można usunąć także endoskopowo, przy czym nie zawsze jest to skuteczna metoda i konieczne może być przeprowadzenie ponownej endoskopii lub zabiegu chirurgicznego [6]. Zgony po chirurgicznym leczeniu niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej fragmentami pokarmu należą do rzadkości [1, 6]. Spowodowane były one powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc, niewydolność nerek i niewydolność wielonarządowa z sepsą. Do zgonu mogą się również przyczynić choroby współistniejące i wiek pacjentów.

Należy stwierdzić, że mechaniczna niedrożność obturacyjna jelita cienkiego spowodowana zamknięciem jego światła przez grzyb lub inny fragment pokarmu jest niezwykle rzadkim stanem. Może prowadzić do zgonu, podobnie jak każda ostra choroba jamy brzusznej, zwłaszcza u osób starszych i z poważnymi chorobami przewlekłymi.

Piśmiennictwo

 1. Ho TW, Koh DC. Small-bowel obstruction secondary to bezoar impaction: a diagnostic dilemma. World J Surg 2007; 31: 1072-8.

 2. Teicher EJ, Cesanek PB, Dangleben D. Small-bowel obstruction caused by Phytobezoar. Am Surg 2008; 74: 136-7.

 3. Quintana JF, Walker RN, McGeehan A. Child with small bowel obstruction and perforation secondary to ileal bezoar. Pediatr Emerg Care 2008; 24: 99-101.

 4. Hitosugi M, Kitamura O, Takatsu A, et al. Autopsy case of duodenal obstruction from impacted mushroom. J Gastroenterol 1998; 33: 562-5.

 5. Tan KB, Premasiri MK, Isaac J, et al. Mushroom bezoar: a rare cause of small intestinal obstruction. Pathology 2004; 36: 207-8.

 6. Erzurumlu K, Malazgirt Z, Bektas A, et al. Gastrointestinal bezoars: a retrospective analysis of 34 cases. World J Gastroenterol 2005; 11: 1813-7.

 7. Klipfel AA, Kessler E, Schein M. Rapunzel syndrome causing gastric emphysema and small bowel obstruction. Surgery 2003; 133: 120-1.

 8. Ward-McQuaid N. Intestinal obstruction due to food. Br Med J 1950; 1: 1106-9.