Mesenchymal hamartoma of the liver imitating gastrointestinal stromal tumor

Wstęp

Mezenchymalne guzy wątroby o utkaniu hamartoma (mesenchymal hamartoma of the liver – MHL) to guzy o charakterze łagodnym o nieznanej etiologii. Zwykle ujawniają się klinicznie u dzieci do 2. roku życia, natomiast rzadko rozpoznawane są u osób dorosłych [1]. Najczęstszymi nowotworami pochodzenia mezenchymalnego w obrębie przewodu pokarmowego są guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumour – GIST), a ich główną lokalizacją jest ściana żołądka. Guzy te rozwijają się zazwyczaj śródściennie, choć opisywano również przypadki ich wzrostu ekstraluminalnego [2, 3]. W diagnostyce różnicowej guzów nadbrzusza występujących w bezpośrednim sąsiedztwie żołądka to właśnie GIST rozpatrywane są w pierwszej kolejności.

Opis przypadku

Chory, lat 25, został przyjęty na oddział w kwietniu 2008 r. z powodu poposiłkowych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, zmuszających go do ograniczenia ilości spożywanych posiłków. Dolegliwościom bólowym, które charakteryzował ostry początek przed kilkoma tygodniami, towarzyszyły stany podgorączkowe i ubytek masy ciała o 3 kg.

U chorego rozpoznano wcześniej na podstawie biopsji marskość wątroby na tle infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz nadciśnienie wrotne o typie podwójnego bloku naczyniowego wrotno-wątrobowego. Zakrzepicę żyły wrotnej wykryto już w 2. roku życia, w trakcie diagnostyki hepatosplenomegalii. Źródłem obu problemów hepatologicznych była transfuzja krwi w okresie noworodkowym z cewnikowaniem żyły pępkowej. W 5. roku życia wystąpił pierwszy epizod krwawienia z żylaków przełyku. Z tego powodu wykonano dewaskularyzacyjny zabieg Sugiury ze splenektomią, który ochronił chorego przed krwawieniami przez kolejne 19 lat. Krwawienia nawróciły w 2007 r., kiedy pacjent dwukrotnie poddany był endoskopowemu opaskowaniu żylaków przełyku.

W wywiadzie zwracało uwagę przebyte w 1998 r. ostre zapalenie trzustki. Z powodu jego powikłań (zapalenie otrzewnej) chorego poddano laparotomii z drenażem ropni. W kolejnych latach był dwukrotnie operowany z powodu niedrożności jelit wywołanej zrostami wewnątrzotrzewnowymi.

Przy przyjęciu w badaniu fizykalnym stwierdzono nieznaczny deficyt masy ciała (wskaźnik masy ciała – 19 kg/m²), bladość powłok skórnych i błon śluzowych, prawidłowo wygojoną linijną bliznę w linii pośrodkowej brzucha oraz bolesność uciskową w lewym nadbrzuszu bez wyczuwalnego oporu patologicznego w tej okolicy. W badaniach laboratoryjnych odnotowano następujące nieprawidłowości: wskaźnik protrombiny 68% (INR 1,25), stężenie żelaza 23 µg/dl, mikrocytoza (MCV 80 fl), zwiększona liczba płytek krwi (468 tys./µl), stężenie białka C-reaktywnego 23 mg/l oraz stężenie białka całkowitego 8,3 g/dl z hipoalbuminemią (45%) i hipergammaglobulinemią (23%). Stężenia markerów nowotworowych CEA i CA19-9 znajdowały się w zakresie wartości referencyjnych. Wydolność miąższu marskiej wątroby na podstawie wskaźnika MELD (Model of End-stage Liver Disease), który wynosił 9, oceniono jako dobrą.

W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej zobrazowano między lewym płatem wątroby a ścianą żołądka heterogenną struktu­rę o średnicy około 4 cm. Ponadto uwidoczniono nieco powiększoną wątrobę o gruboziarnistej strukturze echa (wymiar AP prawego płata wynosił 13,5 cm). Nie uwidoczniono pnia żyły wrotnej. W diagnostyce różnicowej brano pod uwagę przede wszystkim guza podścieliskowego żołądka oraz chorobę rozrostową układu chłonnego.

W panendoskopii stwierdzono żylaki przełyku II° wg klasyfikacji OMED oraz cechy gastropatii wrotnej w obrębie całego żołądka. Nie zaobserwowano deformacji ściany żołądka. Na podstawie wyniku szybkiego testu urazowego wykluczono infekcję Helicobacter py­lori. Prawidłowy wynik badania histopatologicznego wycinków pobranych z endoskopowo niezmienionej części zstępującej dwunastnicy oraz nieobecność we krwi przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej wykluczały chorobę trzewną. W kolonoskopii uwidoczniono w odbytnicy kolumny dużych żylaków, obrzęk błony śluzowej całego jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego z licznymi drobnymi polipkami (histopatologicznie polypi hyperplastici).

Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI) potwierdziły obecność litej struktury tkankowej przylegającej do ściany żołądka. Guz miernie i nieregularnie wzmacniał się po dożylnym podaniu środka kontrastowego (ryc. 1.). Uwidoczniono ponadto powiększone do 13 mm węzły chłonne więzadła wątrobowo-dwunastniczego, śród- i pozaotrzewnowe, obrzęk krezki ze śladową ilością płynu między pętlami jelitowymi oraz zanikową trzustkę z obecnością drobnych zwapnień w obrębie głowy. W rekonstrukcji naczyń w fazie tętniczej uwidoczniono anomalię naczyniową w postaci samodzielnego odejścia tętnicy żołądkowej lewej od aorty i zlokalizowany poniżej tętnicy żołądkowej krótki pień naczyniowy ulegający podziałowi na tętnicę krezkową górną i tętnicę wątrobową wspólną. Zaobserwowano również odchodzące od tętnicy wątrobowej wspólnej naczynia, które modelowały się na zmianie guzowatej. W fazie żylnej zobrazowano śladowy przepływ krwi przez żyłę wrotną oraz silnie rozwinięte krążenie oboczne. W badaniu metodą MRI sygnał guza był porównywalny z miąższem wątroby (nieznacznie hipointensywny w sekwencji T1-zależnej).

Ze względu na zwiększone ryzyko operacyjne (ryzyko zgonu z powodu marskości wątroby oszacowano na podstawie wskaźnika MELD na 10%, ponadto silnie rozwinięte krążenie oboczne i obecność bogato unaczynionych zrostów, powstałych w wyniku licznych interwencji chirurgicznych) przed decyzją o interwencji zabiegowej wykonano przezskórną biopsję cienkoigłową zmiany guzowatej pod kontrolą USG. W badaniu cytologicznym opisano rozproszone oraz leżące w płatach komórki o hiperchromatycznych jądrach z cechami atypii, wtrętami wewnątrzjądrowymi, niektóre z kwasochłonną cytoplazmą. Znaleziono też fragmenty zeszkliwiałej tkanki łącznej z nieznacznym naciekiem zapalnym. Histopatolog nie wykluczał złośliwego nowotworu pochodzenia wątrobowego, lecz do ostatecznej oceny zalecił pobranie wycinka lub usunięcie całej zmiany i wykonanie badania histopatologicznego.

W tej sytuacji poszerzono diagnostykę o pozytonową tomografię emisyjną (positron emission tomography – PET) i endoskopową ultrasonografię (EUS). W PET nie uwidoczniono patologicznego wychwytu 18-F-fluoro­deoksyglukozy. W endosonografii guz przylegał do żo­łądka (granica trzonu i antrum), miał jednorodną strukturę echa i stosunkowo regularne granice. W jego obrębie widoczne były naczynia o średnicy 3–4 mm. Zmiana ta nie powodowała uwypuklenia ściany żołądka, która w miejscu połączenia z guzem była pogrubiona do 8 mm wskutek obecności naczyń krążenia obocznego. Wokół żołądka i we wnęce wątroby uwidoczniono liczne powiększone węzły chłonne. Ze względu na bo­gate unaczynienie guza odstąpiono od biopsji gruboigłowej, wykonano jedynie biopsję cienkoigłową pakietu węzłów. W badaniu histopatologicznym nie znaleziono atypowych komórek limfoidalnych.

Po wyczerpaniu możliwości diagnostyki przedoperacyjnej chorego zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. W czasie laparotomii znaleziono w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego przy krzywiźnie mniejszej żołądka, bez związku z miąższem wątroby, twardy guz o średnicy 4,6 cm × 4 cm × 2,5 cm, barwy białoszarej, dobrze odgraniczony od otoczenia (ryc. 2.). Guz usunięto, a okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. W badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego opisano guz otoczony łącznotkankową, szkliwiejącą torebką, zbudowany z mezenchymalnego podścieliska z fragmentami utkania myksoidalnego oraz licznych przewodzików żółciowych z rozproszonymi hepatocytami. Obraz mikroskopowy przemawiał za mesenchymal hamartoma, a ponieważ nie miał łączności z miąższem wątroby, rozpoznano ektopowy mezenchymalny guz wątroby o utkaniu hamartoma (ryc. 3.).

Omówienie

Przedstawiony przypadek wymaga omówienia pod względem dwóch aspektów klinicznych – wyjątkowo rzadkiego występowania guza mezenchymalnego wą­troby o utkaniu hamartoma u osób dorosłych (zwłaszcza poza miąższem wątroby) oraz ryzyka zabiegu chirurgicznego u chorego z marskością wątroby.

Mezenchymalne guzy wątroby o utkaniu hamartoma to łagodne guzy wątroby o nieznanej dotąd etiologii. Do niedawna uważano je za zaburzenia rozwojowe przewodów żółciowych [4] lub efekt lokalnego niedokrwienia miąższu wątroby [5]. Wyniki badań cytogenetycznych, w których zidentyfikowano specyficzne nieprawidłowości genetyczne, wskazują jednak bardziej na ich charakter nowotworowy niż na zaburzenie rozwojowe [6]. Niewykluczone jest więc, uwzględniając możliwość rozwoju mięsaków zarodkowych na podłożu MHL [1, 7], że stanowią one przejściowe stadium w rozwoju tych nowotworów złośliwych.

Większość przypadków rozpoznawanych jest u dzieci do 2. roku życia, niezależnie od płci. U dzieci w tej grupie wiekowej ich rozwojowi nie towarzyszą dolegliwości bólowe, a jedynie powiększenie obwodu brzucha, często asymetryczne, z powodu dużych rozmiarów osiąganych przez MHL (do 25 cm). Mają one najczęściej charakter pojedynczych, dobrze odgraniczonych, słabo unaczynionych guzów torbielowatych lub wielotorbielowatych rozwijających się głównie w obrębie prawego płata wątroby [8]. Rzadkością jest rozwój MHL u dorosłych, u których – w odróżnieniu od dzieci – około 50% MHL to bogato unaczynione zmiany lite, nieco częściej rozpoznawane u kobiet niż u mężczyzn. Część przypadków MHL u osób dorosłych przebiega bezobjawowo i wykrywana jest przypadkowo. Najczęstszym jednak objawem klinicznym u dorosłych jest ból, ewentualnie uczucie rozpierania w nadbrzuszu [9].

W piśmiennictwie opisano tylko kilka uszypułowanych MHL [10], a przedstawiana sytuacja to prawdopodobnie drugi przypadek ektopowego MHL [11].

W badaniu mikroskopowym MHL zawierają łączno­tkankowe podścielisko, nabłonek przewodzików żółciowy oraz hepatocyty. Mogą w ich obrębie występować również prawidłowe lub poszerzone naczynia krwionoś­ne i limfatyczne oraz ogniska pozaszpikowej hemato-poezy, których nie zaobserwowano u przedstawionego chorego [8].

Z powodu ryzyka rozwoju mięsaków zarodkowych oraz wystąpienia powikłań, takich jak krwawienia do guza, niewydolność miąższu wątroby lub ucisk na struktury sąsiadujące, zalecanym postępowaniem w przypadku MHL jest resekcja chirurgiczna [12]. Rokowanie po wcześnie przeprowadzonym leczeniu operacyjnym jest pomyślne, natomiast w momencie rozwoju mięsaka – złe. Na podkreślenie zasługuje fakt, że w obserwacji chorych, którzy pierwotnie nie zgodzili się na leczenie zabiegowe MHL, czas do momentu rozwoju mięsaka wynosił 2–8 lat [1, 7]. Zabiegiem z wyboru jest resekcja z marginesem prawidłowej tkanki wątrobowej. W przypadku guzów zbyt dużych, rozwoju powikłań lub u pacjentów obciążonych innymi schorzeniami zalecanym pierwszym etapem terapii jest embolizacja tętnicy wątrobowej. W przypadku MHL, których radykalna resekcja jest niemożliwa z powodu niekorzystnej lokalizacji anatomicznej, dopuszcza się przeprowadzenie transplantacji wątroby [12].

Obecność patologicznej masy w jamie brzusznej o nieustalonym charakterze jest wskazaniem do laparotomii zwiadowczej. Decyzję o kwalifikacji przedstawionego chorego do zabiegu utrudniało zwiększone ryzyko operacyjne związane z marskością wątroby, silnie rozwiniętym krążeniem obocznym i obecnością bogato unaczynionych zrostów, powstałych w wyniku licznych interwencji chirurgicznych. U pacjentów z marskością wątroby ryzyko zgonu w okresie pooperacyjnym zależy od zaawansowania choroby wątroby, schorzeń towarzyszących, wieku, rodzaju wykonanego zabiegu oraz do­świadczenia zespołu medycznego [13]. Ryzyko zgonu związanego z zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z marskością wątroby w stopniu A wg klasyfikacji Childa-Pugha wynosi 10%, w stopniu B 30%, a w stopniu C 76–82% [14]. Northup i wsp., analizując 140 pacjentów z marskością wątroby wymagających leczenia operacyjnego, wykazali, że wskaźnik MELD jest jedynym statystycznie istotnym predyktorem śmiertelności do 30. dnia po interwencji chirurgicznej. Ryzyko zgonu pooperacyjnego wzrasta o około 1% z każdym punktem MELD w przedziale 5–20 pkt oraz o 2% z każdym punktem MELD powyżej 20 pkt [15]. Według retrospektywnego badania Teh i wsp. ryzyko zgonu w okresie pooperacyjnym można oszacować na podstawie trzech parametrów: wskaźnika MELD, wieku pacjenta i klasyfikacji ASA (American Society of Anesthesiologists) [13]. Według tych kryteriów ryzyko zgonu po­operacyjnego u przedstawionego chorego (MELD 9, ASA II, wiek 25 lat) można było szacować na około 10%.

Wobec braku możliwości przedoperacyjnego ustalenia rozpoznania podjęcie decyzji o zabiegu wydaje się uzasadnione. Pomimo licznych obciążeń chory przeszedł zabieg chirurgiczny oraz okres pooperacyjny bez powikłań, a rzadki charakter zmiany tłumaczy trudności diag­nostyczne.

Piśmiennictwo

 1. Kulkarni MP, Agashe SR, Singh RV, et al. Hepatic angiosarcoma arising in an adult mesenchymal hamartoma. Indian J Pathol Microbiol 2010; 53: 322-4.

 2. Castillo-Sang M, Mancho S, Tsang AW, et al. A malignant omental extra-gastrointestinal stromal tumor on a young man: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol 2008; 6: 50.

 3. Masoodi I, Chalkoo M, Rashid A, et al. Extra luminal gastrointestinal stromal tumor: a case report. Cases J 2009; 2: 7525.

 4. Desmet VJ. Ludwig symposium on biliary disorders – part I. Pathogenesis of ductal plate abnormalities. Mayo Clin Proc 1998; 73: 80-9.

 5. Lennington WJ, Gray GF, Page DL. Mesenchymal hamartoma of liver: regional ischemic lesion of a sequestered lobe. Am

J Dis Child 1993; 147: 193-6.

 6. Otal TM, Hendricks JB, Pharis P, et al. Mesenchymal hamartoma of the liver. Cancer 1994; 74: 1237-42.

 7. Li Q, Wang J, Sun Y, et al. Hepatic angiosarcoma arising in an adult mesenchymal hamartoma. Int Semin Surg Oncol 2007; 4: 3.

 8. Stoker JT, Ishake KG. Mesenchymal hamartoma of the liver: report of 30 cases and review of the literature. Pediatr Pathol 1983; 1: 245-67.

 9. Wada M, Ohashi E. Mesenchymal hamartoma of the liver: report of an adult case and review of the literature. Intern Med 1992; 31: 1370-5.

10. Vazgues-Lima I, Vazguez JL, Gallego M, et al. Torsed pedunculated hepatic hamartoma. Pediatr Radiol 2009; 39: 62-5.

11. Sarihan H, Yildiz K, Ozoran Y. An unusual case of ectopic mesenchymal hamartoma of the liver. S Afr Surg 1994; 32:

152-3.

12. Hernandez JC, Alfonso C, Gonzalez L, et al. Solid mesenchymal hamartoma in an adult: a case report. J Clin Pathol 2006; 59: 542-5.

13. Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2007; 132: 1261-9.

14. Mansour A, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery 1997; 122: 730-5.

15. Northup PG, Wanamaker RC, Lee VD, et al. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) predicts nontransplant surgical mortality in patients with cirrhosis. Ann Surg 2005; 242: 244-51.