Metastatic embryonal carcinoma of the prostate. A rare case of a young adult

Wstęp
Nowotwory nienasieniakowate (non-seminoma) jądra obserwowane są u mężczyzn w 20.–35. roku życia. Zależność współwystępowania raka nienasieniakowatego jądra i stercza jest niejasna. W bazie danych medycznych Medline nie odnotowano przypadku podobnego do opisywaego przez nas. Guzy przerzutowe w obrębie stercza występują w 1,2 proc. przypadków [1]. Opisano 19-letniego mężczyznę, u którego wystąpił przerzut raka zarodkowego jądra do gruczołu krokowego. Poziom gonadotropiny kosmówkowej został u chorego przekroczony ok. 80 tys. razy, w chwili przyjęcia do szpitala obserwowano u pacjenta liczne przerzuty do płuc.

Opis przypadku
Pacjent, lat 19, przyjęty do Szpitala Urologicznego im. prof. Emila Michałowskiego w Katowicach w styczniu 2005 r. z powodu guza jądra lewego oraz mnogich zmian o charakterze guzów przerzutowych w obrębie płuc. Od ok. 4 mies. pacjent był osłabiony, cierpiał na nawrotowe infekcje dróg moczowych i bóle krocza. Przy przyjęciu stan ogólny pacjenta dobry, kaszel, duszność wdechowo-wydechowa, dotąd nieoperowany, obie nerki opukiwaniem niebolesne, jądro lewe powiększone, skóra moszny niezmieniona. W badaniu per rectum stercz niebolesny, niepowiększony, o prawidłowej konsystencji. RR – 120/80 mmHg, ciężar ciała 58 kg, badanie ultrasonograficzne moszny wykazało powiększenie jądra lewego, z niejednorodnym ogniskiem w jego części centralnej. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykryło z odchyleń od normy hiperechogeniczne ognisko o wym. 9 x 10 cm w prawym płacie wątroby.
Badanie TK klatki piersiowej wykazało w obu polach płucnych bardzo liczne, różnej wielkości i częściowo zlewające się zmiany guzowate o charakterze przerzutów krwiopochodnych, powiększone węzły chłonne okołotchawicze i rozdwojenia tchawicy do średnicy 2 cm. W badaniach krwi stwierdzono wzrost leukocytozy – 20,1 tys. ul (norma: 4,6–10,2); wzrost liczby płytek krwi – 560 tys. /ul (norma: 142–424); spadek wartości morfotycznych krwi tj. liczby erytrocytów – 3,6 mln/ul (norma: 4,5–5,5); hemoglobina – 9,4 g/dl (norma: 14–18); hematokryt – 29,4% (norma: 40–54). Poziom beta-HCG w metodzie ECLIA wyniósł 158 853 mIU/ml (norma: poniżej 2,0); poziom AFP w metodzie ECLIA wyniósł 5,22 Iu/ml (norma: poniżej 5,8).
W dniu przyjęcia, po konsultacji anestezjologicznej wykonano z cięcia skośnego dolnego lewostronną hemikastrację. Po zabiegu zastosowano płynoterapię oraz sulfonamid. Do godzin porannych dnia kolejnego z drenu Redona założonego do loży pooperacyjnej zaobserwowano ślad treści krwistej, natomiast w godzinach popołudniowych wystąpił masywny krwiomocz. Pacjenta w trybie pilnym przewieziono na blok operacyjny, znieczulono lędźwiowo, a następnie wykonano badanie cystoskopowe, stwierdzając po wypłukaniu pęcherza moczowego ze skrzepów, guza wychodzącego ze stercza. Wykonano elektroresekcję ww. zmiany.
W kolejnych 2 dniach przetoczono 2 jednostki masy erytrocytarnej krwi zgodnej w układzie Rh i ABO z powodu spadku wartości morfotycznych. Proces gojenia się rany przebiegał prawidłowo, w 3. dobie pooperacyjnej pacjent w stanie ogólnym i miejscowym dobrym został przekazany do Oddziału Onkologii.
Badanie histopatologiczne nr: 383,159-61 jądra lewego wykazało w guzie i najądrzu obecność carcinoma embryonale necroticans.
Badanie histopatologiczne nr: 83,910-912 stercza wykazało obecność ogniska przerzutowego carcinoma embryonale z ogniskową martwicą skrzepową. Badania wykonano w NZOZ Pracowni Badań Mikroskopowych DIAGNO-MED s.c. w Siemianowicach Śląskich przez dr Małgorzatę Panasewicz i dr. Ryszarda Poloczka.
Obecnie pacjent jest w trakcie chemioterapii systemowej, jego stan ogólny poprawia się.

Omówienie
W bazie danych MEDLINE autorzy pracy nie napotkali na przypadek przerzutu raka embrionalnego jądra do stercza. Guzy jądra stanowią 1 proc. wszystkich nowotworów u mężczyzn, w tej grupie dominują: seminoma, embryonal cell carcinoma, teratoma, choriocarcinoma. Stein opisuje 14 możliwości kombinacji ww. typów histologicznych raka. Znaczenie kliniczne w diagnostyce i ocenie wczesnych przerzutów choroby mają oznaczenia stężeń beta-HCG oraz alfa-fetoproteiny [2]. Można przytoczyć z piśmiennictwa różnego rodzaju zmiany przerzutowe w obrębie stercza. Najczęstszą grupę tych zmian stanowią nowotwory szerzące się przez ciągłość.
W 2000 r. Xanthopoulos i wsp. opisali przypadek – wcześniej niepublikowany – przerzutu raka embrionalnego jądra do nosa [3]. 24-letni pacjent rok przed obecną hospitalizacją przebył lewostronną hemikastrację z powodu obecności w jądrze raka zarodkowego oraz jednocześnie dobrze zróżnicowanego nasieniaka.
Pacjent zgłosił się z powodu duszności wdechowej, drogą szerzenia się nowotworu były węzły chłonne szyjne. Limfadenopatia w odcinku szyjnym występuje u pacjentów z nasieniakami w 91 proc. przypadków, nienasieniakami w 65 proc. przypadków.
Podobnie rzadkim jest przerzut raka zarodkowego jądra do siatkówki oka [4]. Nietypowym miejscem lokalizacji przerzutowych raków jest również przewód pokarmowy [5, 6, ], w piśmiennictwie anglojęzycznym w latach 1970–1994 istnieją doniesienia o 14 przypadkach krwawienia i niedrożności pokarmowego obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu raka przerzutowego jądra.
Praca Nakamury i wsp. [7] przedstawia przypadek krwawienia z przewodu pokarmowego na drodze perforacji dwunastnicy przez przerzutowy guz embrionalny jądra. Zaotrzewnowe węzły chłonne były w tym przypadku drogą rozprzestrzeniania się choroby, guz uciskał od zewnątrz ścianę dwunastnicy, aortę i żyłę główną dolną.
W ciekawej pracy retrospektywnej Batesa [8] przeprowadzonej na pacjentach Royal London Hospital w latach 1907–2002 przeanalizowano pod względem histologicznym i makroskopowym 51 przypadków raków przerzutowych do stercza. W grupie analizowanej znalazło się 29 przerzutów z pęcherza moczowego, 5 z odbytnicy, 8 przypadków przerzutów z płuc oraz 2 z trzustki. Odnotowano pojedyncze przypadki przerzutów z takich narządów, jak piersi, skóra, gałka oczna (czerniak złośliwy), kora nadnerczy i pęcherzyk żółciowy. Autorzy ocenili odsetek raków przerzutowych w obrębie stercza na 2,1 proc. Jednym z ciekawszych, bardziej niepospolitych przypadków jest przerzut raka embrionalnego jądra do górnej wargi ust [9].

Należy też wspomnieć o nowoczesnych metodach detekcji. W pracy Reinhardta i wsp. [10] autorzy metodą emisyjnej tomografii pozytronowej (PET), używając znacznika wzmożonego metabolizmu, tj. fluoro-2-deoksy-D-glukozy (FDG-PET) dokonali oceny efektu chemioterapii w przebiegu raka jądra. U pacjenta po przebytej prawostronnej orchiektomii stwierdzono obecność raka przerzutowego przestrzeni zaotrzewnowej, zdecydowano o wykonaniu FDG-PET, które wykazało obecność obszaru o wzmożonej aktywności metabolicznej, pokrywającego się z lokalizacją guza przerzutowego. Chory poddany został trzem cyklom chemioterapii (cisplatyna, etopozyd, bleomycyna), doszło do normalizacji poziomu markerów nowotworowych (beta-HCG, alfa-fetoproteina). Jednak nie zaobserwowano zmniejszenia się wielkości guza, kontrolne FDG-PET wykazało zmniejszenie się jego aktywności metabolicznej. Zaistniało pytanie, czy chemioterapia przyniosła zamierzony efekt? Badanie histopatologiczne materiału otrzymanego po radykalnej limfadenektomii zaotrzewnowej wykazało obecność guza o charakterze mature teratoma z dużą torbielą i bez cech ognisk nowotworowych raka embrionalnego jądra.
Zatrzymanie moczu było jedynym objawem raka odbytu, który dał przerzut do stercza [11], pacjent miał 38 lat. Gohji opisuje przypadek 72-letniego Japończyka, który przebył orchiektomię z powodu raka embrionalnego. W badaniach ambulatoryjnych obserwowano u niego obok wzrostu poziomu alfa-fetoproteiny również wzrost poziomu PSA. Biopsja stercza potwierdziła obecność raka w stopniu zaawansowania pT2a, przypadek ten mówi zatem o współistnieniu u tego samego pacjenta dwóch nowotworów [12]. Przegląd literatury dostarczył nam danych o możliwości przerzutów nowotworowych raka stercza do jąder, o takim przypadku donosi Bashein i wsp. [13].

W prezentowanej pracy przedstawiono niezwykle rzadki przypadek – brak podobnego w bazie danych MEDLINE i PROGUEST – przerzutu raka zarodkowego jądra do stercza u 19-letniego mężczyzny. Pacjent nie miał wywiadu w kierunku przebytego urazu jądra bądź wnętrostwa, obecnie jest w trakcie chemioterapii. Dalsze losy pacjenta będą przedstawione w kolejnej pracy.
Piśmiennictwo
1. Johnson DE, Chalbaud R, Ayala AG. Secondary tumors of the prostate. J Urol 1974; 112; 507-8.
2. Stein J. Internal Medicine. Little Brown and Company Boston 1985; 1124-6.
3. Xanthopoulos J, Assimakopoulos D, Noussios G, Mouratidou D. Testicular tumor metastatic to the nose. A case report. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54; 479-82.
4. Mehriyar M, Jahadi SH, Kavian N, Kumar PV. Testicular germ cell tumor metastatic to the retina: vitreous fluid cytologic findings. Acta Cytol 2003; 47 (3); 531-3.
5. Syrigos KN, Tsioulos D, Efstathiou S, Kouvaras S, Mitromaras A, Merikas EA.. Metastatic testicular cancer with massive gastrointestinal haemorrhage as initial presentation. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14 (2); 179-81.
6. Oge O, Daphan C, Ozen H, Ayhan A. Intestinal testis tumor metastasis as a cause of intussusception: a case report. Int Urol Nephrol 2000; 32; 1: 93-4.
7. Nakamura A, Ikeda Y, Morishita S, et al. Upper gastrointestinal bleeding arising from metastatic testicular tumor. J Gastroenterol 1997; 32; 650-3.
8. Bates A, Baithun SI. Secondary solid neoplasms of the prostate: a clinico-pathological series of 51 cases. Virchows Arch 2002; 440 (4): 392-6.
9. Poulopoulos AK, Antoniades K, Kiziridou A, Antoniades V. Testicular embryonal carcinoma metastatic to the labial mucosa of the upper lip. Oral Oncol 2001; 37 (4); 397-9.
10. Reinhardt MJ, Muller-Mattheis VG, Gerharz CD, Vosberg HR, Ackermann R, Muller-Gartner HW. FDG-PET evaluation of retroperitoneal metastases of testicular cancer before and after chemotherapy. J Nucl Med 1997; 38: 99-101.
11. Unterweger M, Marincek B, Hailemariam S, Reilly I, Kubik-Huch RA. Bladder outflow obstruction caused by prostate metastasis in a young male. Eur Radiol 2001; 11 (10): 2099-101.
12. Gohji K, Watsuji T, Ubai T, Ueda H, Katsuoka Y. Embryonal carcinoma of the testis associated with prostate cancer in a 72-year-old man. Int J Urol 2001; 8 (12): 719-21.
13. Bashein HJ, Ginsberg P, Zond JR, Finkelstein LH. Testicular metastasis from adenocarcinoma of the prostate. J Am Ostheopath Assoc 1991; 91 (9); 895-7.
Adres do korespondencji
dr n. med. Artur Pietrusa
SPZOZ Szpital Urologiczny
im. prof. Emila Michałowskiego
ul. Strzelecka 9
40-073 Katowice
e-mail: pietrusa_uro@op.pl