Miejsce doustnych leków hipoglikemizujących (DLH) u chorych z przewlekłą chorobą nerek w stadium III–V i cukrzycą typu 2

Do czasu ogłoszenia wyników badania UKPDS obecność powikłań narządowych u chorych z cukrzycą stanowiła przeciwwskazanie do stosowania DLH. Wyniki badania UKPDS dowiodły, że na rozwój przewlekłych powikłań narządowych ma wpływ wyrównanie cukrzycy, a nie rodzaj stosowanego leczenia. Co więcej, najlepsze wyniki uzyskano w grupie osób leczonych metforminą.
W tej sytuacji uszkodzenie nerek, jako powikłanie narządowe, przestało być przeciwwskazaniem do stosowania DLH. To z kolei utorowało drogę do stosowania DLH u chorych z niewydolnością nerek, a nawet u chorych dializowanych. Przeciwwskazania do stosowania DLH u chorych z niewydolnością nerek można podzielić na 2 grupy – grupę przeciwwskazań ogólnych, tzn. takich jak w populacji ogólnej osób z prawidłową funkcją nerek, i grupę przeciwwskazań specyficznych – dla osób z niewydolnością nerek. Według badań amerykańskich ok. 6% chorych dializowanych otrzewnowo otrzymuje DLH.

Wśród przeciwwskazań specyficznych do stosowania DLH dla osób z niewydolnością nerek należy wymienić:
1) eliminację leku lub aktywnych metabolitów drogą nerkową, a co za tym idzie – ryzyko hipoglikemii;
2) ryzyko powikłań związanych z wpływem leku (lub metabolitów) na inne narządy lub metabolizmem innych związków (np. mleczanów);
3) brak doświadczeń w zakresie stosowania leku u chorych z niewydolnością nerek;
4) wyniszczenie/brak apetytu.

Ad 1. Eliminacja DLH drogą nerkową stwarza ryzyko hipoglikemii na skutek trudnej do przewidzenia kumulacji leku w ustroju. U chorych ze stabilną funkcją nerek, przy umiarkowanym upośledzeniu filtracji kłębuszkowej, możliwe jest zastosowanie strategii podobnej jak przy stosowaniu antybiotyków, tzn. zmniejszenie dawki stosownie do stopnia niewydolności nerek lub wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami. Nie ma jednak szczegółowych danych, jaka powinna być redukcja dawki w zależności od funkcji nerek. W tej sytuacji konieczne jest bardzo wnikliwe monitorowanie glikemii. Bezpieczniejszym rozwiązaniem jest stosowanie leku całkowicie metabolizowanego w wątrobie, którego metabolity wydalane są drogą pozanerkową.
Ad 2. Przykładem mogą być biguanidy (metformina), które z jednej strony są wydalane przez nerki, z drugiej zaś strony upośledzenie regulacji kwasowo-zasadowej wynikającej z upośledzenia funkcji nerek stwarza znaczne ryzyko kwasicy mleczanowej. Z tego powodu biguanidy są przeciwwskazane nawet przy niewielkiej niewydolności nerek.
Ad 3. Nie...


View full text...