Mieszana choroba tkanki łącznej

Definicja

Mieszana choroba tkanki łącznej (mixed connective tissue disease – MCTD) jest zaliczana do przewlekłych zapalnych chorób autoimmunizacyjnych. W obrazie klinicznym łączy cechy tocznia rumieniowatego układowego (TRU), twardziny układowej (TU), zapalenia wielomięśniowego (polymyositis – PM) i skórno-mięśniowego (dermatomyositis – DM) oraz reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), jednak niektóre objawy kliniczne występują w MCTD znacznie częściej niż w wyżej wymienionych chorobach. Należą do nich: objaw Raynauda, obrzęk grzbietowej strony rąk oraz całych palców, tętnicze nadciśnienie płucne (pulmonary arterial hypertension – PAH). Ważną cechą rozpoznawczą MCTD jest stwierdzana w surowicy chorych obecność przeciwciał przeciwjądrowych przeciw rybonukleoproteinie U1-RNP w wysokim mianie.

Obraz kliniczny

Szacuje się, że MCTD występuje u 10/100 000 osób, a początek choroby przypada na 3.–4. dekadę życia, choć obserwuje się także jej rozwój w wieku dziecięcym oraz u osób starszych. Kobiety chorują średnio 9-krotnie częściej niż mężczyźni [1].
Obraz MCTD jest zmienny, wraz z czasem jej trwania dołączają się nowe objawy kliniczne i serologiczne. Pierwszą oznaką choroby jest obecność przeciwciał anty-U1-RNP, które mniej więcej o rok wyprzedzają wystąpienie pierwszych objawów. Są to zazwyczaj: osłabienie ogólne, ból mięśni, ból stawów, objaw Raynauda, obrzęk rąk (puffy hands) i stany podgorączkowe. Z czasem pojawiają się inne objawy skórne, mięśniowo-szkieletowe oraz zajęcie narządów wewnętrznych (płuc, przewodu pokarmowego, naczyń krwionośnych). W trakcie obserwacji i zastosowanego leczenia stwierdza się poprawę w zakresie objawu Raynauda i zaburzeń funkcji przełyku u części chorych, natomiast PAH, choroba płuc i objawy neurologiczne mają tendencję do utrzymywania się lub pogarszania.

Kryteria diagnostyczne

Nie opracowano dotychczas jednolitych, powszechnie akceptowanych kryteriów klasyfikacyjnych dla MCTD, choć dostępne są 4 zestawy wysoko ocenianych kryteriów diagnostycznych [2]. Dwa z nich były najczęściej stosowane w opublikowanych badaniach. Są to kryteria Alarçon-Segovii i Villareala [3] (tab. I) oraz kryteria Kasukawy [4] (tab. II). Najstarsze, opublikowane w 1972 r. kryteria Sharpa [5] dały podstawy wyodrębnienia MCTD jako zdefiniowanej jednostki chorobowej. Najnowsze kryteria, z 1991 r. są autorstwa Kahna [6].

Zakres badań do ustalenia rozpoznania

• Badanie lekarskie podmiotowe i przedmiotowe, obejmujące:
– ocenę zmian skórnych, naczyniowych, w tym objawu Raynauda, zapalenia stawów i mięśni, narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej.
• Badania dodatkowe:
– obrazowe [rentgenowskie (RTG), ultrasonograficzne (USG), echokardiografia, rezonans magnetyczny (MR), tomografia komputerowa (CT), kapilaroskopia],
– elektrofizjologiczne [elektrokardiograficzne (EKG), elektromiograficzne (EMG), elektroencefalograficzne (EEG)],
– badanie histopatologiczne wycinka skórno-mięśniowego,
– biochemiczne,
– serologiczne (ocena obecności przeciwciał przeciwjądrowych w immunofluorescencji pośredniej oraz testem ELISA lub Western-blot, przeciwciał specyficznych dla MCTD: anty-U1-RNP).
– Zakres koniecznej diagnostyki w zależności od zajętego narządu lub układu przedstawiono w tabeli III.

Algorytm postępowania terapeutycznego

Opiekę medyczną nad chorymi na MCTD powinni przede wszystkim sprawować reumatolodzy, we współpracy z lekarzami innych specjalności, zależnie od zajętego układu/narządu. Leczenie powinno mieć na celu jak najlepszą opiekę i musi się opierać na wspólnej decyzji pacjenta i lekarza. Leczenie powikłań narządowych MCTD (np. PAH, owrzodzenia palców w przebiegu ciężkiego objawu Raynauda) jest kosztowne i wymaga leczenia w wysokospecjalistycznych ośrodkach.
Ustalając plan leczenia chorego na MCTD, powinno się uwzględnić przede wszystkim objawy aktywnego zapalenia w poszczególnych układach i narządach oraz powikłania narządowe zagrażające zdrowiu i życiu pacjenta. Ważnym aspektem w terapii choroby tkanki łącznej jest przewlekła glikokortykosteroidoterapia, obarczona dużą liczbą działań niepożądanych. Należy pamiętać o stosowaniu najmniejszych skutecznych dawek glikokortykosteroidów i o redukowaniu ich dawki wraz z poprawą kliniczną. Pomocna w tym zakresie jest także terapia łączona z lekami immunosupresyjnymi. Z uwagi na niekorzystny wpływ na rokowanie w MCTD powikłań miażdżycy, PAH oraz zakażeń należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę i leczenie w tym zakresie. Zasady postępowania terapeutycznego w zależności od objawów klinicznych przedstawiono w tabeli III.

Zasady monitorowania chorych

Zasady monitorowania chorych na MCTD w codziennej praktyce lekarskiej przedstawiono w tabeli IV.

Piśmiennictwo

1. Venables PJ. Mixed connective tissue disease. Lupus 2006; 15: 132-137.
2. Alarcón-Segovia D, Cardiel MH. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. J Rheumatol 1989; 16: 328-334.
3. Alarcón-Segovia D, Villareal M. Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. In: Mixed connective tissue diseases and antinuclear antibodies, Kasukawa R, Sharp GC (eds.). Elsevier, Amsterdam 1987; 33-40.
4. Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S. Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue disease. In: Mixed connective tissue diseases and antinuclear antibodies, Kasukawa R, Sharp GC (eds.). Elsevier, Amsterdam 1987; 41-47.
5. Sharp GC. Diagnostic criteria for classification of MCTD. In: Mixed connective tissue diseases and antinuclear antibodies, Kasukawa R, Sharp GC (eds.). Elsevier, Amsterdam 1987; 23-32.
6. Kahn MF, Appeboom T. Sydrome de Sharp. In: Les maladies systemiques. Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC (eds.). 3th ed. Flammarion, Paris 1991; 545-556.
7. Hoffman R, Greidinger E. Mixed Connective Tissue Disease (Chapter 41). In: Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes. Wallace D, Hahn BH (eds.). Elsevier Health Sciences, 2013.
8. Mosca M, Tani C, Aringer M, et al. EULAR Recommendations for monitoring systemic lupus erythematosus patients in clinical practice and observational studies. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1269-1274.
9. Sanchez O, Sitbon O, Jais X, et al. Immunosuppressive therapy in connective tissue diseases-associated pulmonary arterial hypertension. Chest 2006; 130: 182-189.
10. Gutsche M, Rosen GD, Swigris JJ. Connective tissue disease – associated interstitial lung disease. Curr Respir Care Rep 2012; 21: 224-232.
11. Khanna D, Gladue H, Channick R, et al. Recommendations for screening and detection of connective tissue disease – associated pulmonary arterial hypertension. Arthritis Rheum 2013; 65: 3194-3201.