Migotanie przedsionków – wytyczne ESC 2020 w praktyce lekarza rodzinnego w 2021 r.

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest najczęściej występującą arytmią, dotyczy 1–2% populacji ogólnej [1]. Z uwagi na fakt, że u wielu chorych ma charakter napadowy, bywa bezobjawowe, a rozpoznanie ustala się na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG wykonanego w trakcie arytmii, powyższe dane są bez wątpienia niedoszacowane. Częstość występowania AF rośnie z wiekiem. Starzenie się społeczeństw i częstsze występowanie chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, otyłość, powodują, że liczba osób z AF sukcesywnie rośnie [2]. Migotanie przedsionków tylko pozornie jest łagodną arytmią. Wykazano, że nawet krótkie, bezobjawowe napady zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru niedokrwiennego mózgu oraz zgonu [3].
W 2020 r. pojawiły się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące rozpoznawania i leczenia AF, które w sposób przystępny porządkują wiedzę na temat tej arytmii. W dobie akronimów zasady diagnostyki i leczenia AF zostały opisane skrótami CC i ABC. W diagnostyce oznacza to: C – confirm (potwierdź), C – characterise (scharakteryzuj), w leczeniu: A – avoid stroke (unikaj udaru), B – better symptom control (kontroluj objawy), C – comorbidities (lecz choroby towarzyszące) [4]. W wybranych grupach pacjentów (szczególnie powyżej 65. roku życia) zasadne jest aktywne poszukiwanie AF. Z punktu widzenia lekarza praktyka najważniejsze jest pierwszorazowe rozpoznanie tej arytmii, co implikuje dalsze postępowanie terapeutyczne. Spośród metod aktywnego poszukiwania AF w zaleceniach wymieniono ocenę pulsu przez samego chorego oraz wykorzystanie automatycznych aparatów do pomiaru ciśnienia tętniczego wyposażonych w algorytmy rozpoznające arytmię, płytek do jedno­kanałowego zapisu EKG, aplikacji na smartfony oraz zegarków (bransoletek) do monitorowania EKG. Czułość i swoistość poszczególnych metod przedstawiono w tabeli 1.
Zdefiniowano pojęcie klinicznego i subklinicznego AF. Rozpoznanie klinicznego AF wymaga potwierdzenia arytmii (C – confirm) w 12-odprowadzeniowym zapisie EKG lub zapisie EKG z co najmniej jednego kanału trwającym minimum 30 s. Arytmia może być objawowa lub bezobjawowa. Subkliniczne AF to takie, które nie zostało udokumentowane w powierzchniowym EKG. Pojęcie to obejmuje AHRE (atrial high rate episodes) rejestrowane w zapisie z elektrody wewnątrzsercowej w pamięci urządzeń wszczepialnych oraz w implantowanym rejestratorze zdarzeń (implantable loop recorder – ILR) u pacjentów bez objawów, u których wcześniej nie stwierdzano klinicznego AF. Subkliniczne AF wciąż stanowi duży problem dla osób kontrolujących urządzenia wszczepialne oraz oceniających zapisy z ILR. Nie określono do tej pory precyzyjnie, jak długi powinien być epizod AHRE, by w sposób istotny zwiększał ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, co implikuje postępowanie terapeutyczne w zakresie wskazań do antykoagulacji. W kwestii nomenklatury AF autorzy wytycznych zniechęcają do stosowania pojęcia izolowanego AF (lone AF), ponieważ prawie u każdego chorego z AF udaje się znaleźć jego przyczynę, a także pojęcia przewlekłego AF (chronic AF), zachęcając do zastąpienia go pojęciem utrwalonego AF. Nie zaleca się też stosowania pojęcia zastawkowego AF, którego interpretacja stwarza problemy (zastawkowe w sensie podłoża arytmii czy kwalifikacji do leczenia przeciwkrzepliwego DOAC vs VKA?).
Po rozpoznaniu i potwierdzeniu (C – confirm) AF kolejnym krokiem powinna być próba jego scharakteryzowania (C – characterise). W tym pomoże zaproponowany przez autorów wytycznych schemat 4S: St – stroke risk, Sy – symptom severity, Sb – severity of AF burden, Su – substrate severity (tab. 2). Do oceny nasilenia objawów AF wystarcza zwykle klasyfikacja wg Europejskiego Stowarzyszenia Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association – EHRA) (tab. 3). W zakresie częstości występowania obok kategorii (napadowe, przetrwałe, długo trwające przetrwałe i utrwalone) powinniśmy również ocenić całkowity ładunek migotania przedsionków (AF burden), szczególnie u chorych z urządzeniami wszczepialnymi („zweryfikowane” AHRE). Bardzo ważną kwestią jest ocena substratu arytmii – w myśl zasady, że nie ma w pełni skutecznego leczenia arytmii bez próby leczenia jej podłoża (tab. 2).
Najważniejsze zasady postępowania z pacjentem z AF określa zaproponowany przez autorów wytycznych schemat ABC: A – anticoagluation/avoid stroke, B – better symptom control, C – comorbidities/cardiovascular risk factors management. Podstawą powinny zatem być: antykoagulacja w celu unikania udaru, skuteczna kontrola objawów oraz leczenie chorób współistniejących i postępowanie zmierzające do redukcji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Każdemu z elementów schematu ABC przypisane są w szczegółowe zasady postępowania (tab. 4).
U chorego z AF należy w regularnych odstępach czasu oceniać ryzyko udaru i ryzyko krwawienia, co pozwoli podejmować najbezpieczniejsze dla niego decyzje dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego oraz eliminować modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia (klasa zaleceń I). Do oceny ryzyka udaru zaleca się stosowanie skali CHA2DS2-VASc. Skala ta w ostatnich wytycznych została nieznacznie zmodyfikowana. Zwrócono uwagę na nowe czynniki ryzyka zakrzepowo-zatorowego: współistnienie kardiomiopatii przerostowej oraz istotnej angiograficznie choroby wieńcowej (tab. 5). Skala CHA2DS2-VASc jest najważniejszym narzędziem oceny wskazań do antykoagulacji niezależnie od rodzaju AF (pierwszorazowe, napadowe, przetrwałe, długo trwające przetrwałe, utrwalone), co należy wyraźnie podkreślić.
Do oceny ryzyka krwawienia stosuje się skalę HAS-BLED, która ponownie wróciła do łask po minimalnej modyfikacji. Spośród nowych czynników ryzyka zwrócono w niej uwagę na zespół kruchości (tab. 6). Skalę należy stosować w celu identyfikacji czynników ryzyka krwawienia (szczególnie modyfikowalnych) oraz pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia (≥ 3 pkt w skali HAS-BLED). Ta grupa chorych powinna podlegać regularnej i częstszej kontroli. Samo wysokie ryzyko krwawienia nie może powodować zaniechania leczenia przeciwkrzepliwego, jeśli chory nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do antykoagulacji. Lekami pierwszego wyboru w profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z AF powinny być leki z grupy NOAC, które są preferowane względem VKA. Wyjątek stanowią pacjenci ze współistniejącą mechaniczną protezą zastawkową oraz umiarkowaną lub istotną stenozą mitralną (klasa zaleceń I, A) [4]. Schemat postępowania w zakresie terapii przeciwkrzepliwej przedstawiono na rycinie 1. Spośród leków z grupy NOAC aktualnie na polskim rynku dostępne są: dabigatran, rywaroksaban oraz apiksaban. Dawkowanie tych leków w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z AF oraz kryteria doboru dawki przedstawiono w tabeli 7. U chorych leczonych lekami z grupy VKA zaleca się utrzymywanie INR w granicach 2,0–3,0 z TTR ≥ 70% (klasa zaleceń I, B) [4]. U chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do antykoagulacji (np. po przebytym samoistnym krwawieniu wewnątrzczaszkowym bez odwracalnej przyczyny) można rozważyć przezskórne zamk­nięcie uszka lewego przedsionka (klasa zaleceń IIb, B). Chirurgiczne zamknięcie uszka można rozważyć wyłącznie u pacjentów poddawanych operacji serca (klasa zaleceń IIb, C) [4].
W ramach kontroli objawów (B – better symptom control) rozważamy dwie strategie: strategię kontroli częstości rytmu oraz strategię kontroli rytmu. W grupie pacjentów bez istotnej dysfunkcji skurczowej lewej komory (LVEF ≥ 40%) lekami pierwszego wyboru do kontroli częstości rytmu powinny być β-blokery, werapamil lub diltiazem (klasa zaleceń I, B) [4]. W grupie chorych z LVEF ≤ 40% lekami pierwszego wyboru są β-blokery i/lub digoksyna (klasa zaleceń I, B) [4]. Rekomendowana spoczynkowa częstość pracy serca u chorych z AF wynosi < 110/min [4]. Jeżeli terapia jednym lekiem nie pozwala na kontrolę częstości rytmu, należy rozważyć leczenie skojarzone. Szczególną ostrożność należy zachować, łącząc leki z grupy β-blokerów z werapamilem lub diltiazemem. Takie leczenie niesie duże ryzyko bradykardii i powinno być monitorowane z zastosowaniem 24-godzinnego EKG metodą Holtera [4].
Strategia kontroli rytmu polega na przywróceniu i podtrzymaniu rytmu zatokowego, co niejednokrotnie stanowi złożone postępowanie obejmujące kardiowersję elektryczną, leczenie farmakologiczne oraz zabiegi ablacji. Dodatkowo, zawsze zgodnie z zaleceniami, powinno być prowadzone leczenie przeciwkrzepliwe oraz leczenie chorób towarzyszących (upstream therapy). Ta strategia jest zalecana u pacjentów z objawowym AF w celu redukcji objawów oraz poprawy jakości życia (klasa zaleceń IA) [4]. Schemat postępowania oraz wybór leczenia farmakologicznego w ramach długoterminowej kontroli rytmu u pacjentów z AF przedstawia rycina 2. Kardiowersja elektryczna jest metodą z wyboru w przywracaniu rytmu zatokowego u pacjentów z objawami niestabilności hemodynamicznej. U chorych stabilnych alternatywą dla kardiowersji elektrycznej może być kardiowersja farmakologiczna (klasa zaleceń IB) [4]. Eksperci zwracają uwagę na pacjentów z objawami zespołu chorej zatoki, z zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego oraz wydłużonym QTc (> 500 ms) – w tej grupie chorych kardiowersja farmakologiczna nie powinna być wykonywana z uwagi na wysokie ryzyko bradykardii i proarytmii (klasa zaleceń IIIC) [4]. Wernakalant, propafenon oraz flekainid są dobrym wyborem dla pacjentów z krótko trwającym AF pod warunkiem, że nie współistnieje ostry zespół wieńcowy, niewydolność serca lub istotna strukturalna choroba serca (klasa zaleceń IA) [4]. W takiej sytuacji lekiem pierwszego wyboru pozostaje amiodaron (klasa zaleceń IA) [4]. Najistotniejszym postępowaniem okołozabiegowym w przypadku kardiowersji, zarówno elektrycznej, jak i farmakologicznej, niezależnie od charakteru AF jest prawidłowe leczenie przeciwkrzepliwe. Leki z grupy NOAC są w tej sytuacji co najmniej tak samo skuteczne i bezpieczne w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych jak warfaryna (klasa zaleceń IA) [4]. Każdy chory z AF poddawany zabiegowi kardiowersji powinien otrzymywać adekwatną antykoagulację przez przynajmniej 3 tygodnie przed planowaną kardiowersją (klasa zaleceń IB) [4]. Jeśli pacjent nie spełnia tego warunku, a planowana jest wczesna kardiowersja, należy wykonać echo przezprzełykowe w celu wykluczenia skrzepliny w sercu (klasa zaleceń IB). Wyjątek stanowią chorzy z AF trwającym poniżej 48 godzin – w tej sytuacji wykonanie TTE nie jest obowiązkowe (klasa zaleceń IIa, B) [4], ale przed kardiowersją pacjent musi otrzymać właściwe leczenie przeciwkrzepliwe tak szybko, jak to możliwe (klasa zaleceń IIa, B) [4]. Po zabiegu kardiowersji u pacjentów z wysokim ryzykiem udaru i wskazaniami do przewlekłej antykoagulacji (CHA2DS2-VASc ≥ 1 u mężczyzn, ≥ 2 u kobiet) leczenie przeciwkrzepliwe należy kontynuować bezterminowo. Chorzy z bardzo niskim ryzykiem udaru (CHA2DS2-VASc 0 u mężczyzn, 1 u kobiet) powinni otrzymywać leczenie przeciwkrzepliwe przynajmniej przez 4 tygodnie po kardiowersji. Nowością w wytycznych jest możliwość rezygnacji z 4-tygodniowego leczenia przeciwkrzepliwego po kardiowersji, ale tylko u chorych z bardzo niskim ryzykiem udaru (CHA2DS2-VASc 0 u mężczyzn, 1 u kobiet), u których epizod AF trwał nie dłużej niż 24 godziny (klasa zaleceń IIb, C) [4].
Kolejną ugruntowaną metodą stosowaną w ramach kontroli rytmu u chorych z AF jest ablacja przez­cewnikowa (izolacja żył płucnych). U pacjentów z objawowym, napadowym lub przetrwałym AF, u których próba farmakologicznej kontroli rytmu serca lekiem klasy I lub III zakończyła się niepowodzeniem, a także w przypadku nietolerancji leczenia farmakologicznego należy wykonać zabieg ablacji w celu poprawy kontroli nawrotów objawów arytmii (klasa zaleceń I) [4]. Zmiana klasy zaleceń z IIa (w 2016 r.) na I jest konsekwencją publikacji wyników badań CAPTAF [5] oraz CABANA [6]. Wśród nowych zaleceń znalazła się również rekomendacja ablacji jako metody leczenia pierwszego rzutu u pacjentów z przetrwałym AF bez istotnych czynników ryzyka nawrotu arytmii jako alternatywy dla leków antyarytmicznych klasy I lub III (klasa zaleceń IIb) [4]. I wreszcie w grupie pacjentów z HFrEF, u których wysoce prawdopodobna jest tachykardiomiopatia, zaleca się ablację AF w celu odwrócenia dysfunkcji lewej komory niezależnie od obecności objawów (klasa zaleceń I) [4]. Jak wskazują wyniki badania CASTLE-AF [7], takie postępowanie należy również rozważyć u wybranych pacjentów z HFrEF w celu poprawy przeżycia oraz redukcji hospitalizacji (klasa zaleceń IIa) [4]. Eksperci zwracają też uwagę na konieczność redukcji masy ciała u otyłych pacjentów zakwalifikowanych do ablacji AF (klasa zaleceń I) [4]. Najnowsze wytyczne ugruntowały i umocniły pozycję ablacji w leczeniu AF. Ta metoda postępowania wymaga od lekarza praktyka (podobnie jak kardiowersja elektryczna) starannego przygotowania chorego w zakresie leczenia przeciwkrzepliwego. Pacjentom, którzy przed ablacją nie przyjmowali OAC, zaleca się przynajmniej 3-tygodniowe leczenie przeciwkrzepliwe (metoda preferowana, klasa zaleceń IC) [4], alternatywą może być wykonanie TEE w celu wykluczenia skrzepliny (klasa zaleceń IC) [4]. Zabieg ablacji powinien być wykonywany bez przerywania leczenia przeciwkrzepliwego (klasa zaleceń IA) [4]. Po ablacji leczenie przeciwkrzepliwe musi być kontynuowane przynajmniej przez 2 miesiące (8 tygodni) (klasa zaleceń IC) u wszystkich pacjentów, a u osób z istotnym ryzykiem udaru (CHA2DS2-VASc ≥ 1 u mężczyzn, ≥ 2 u kobiet), podobnie jak po kardiowersji, bezterminowo niezależnie od wyniku ablacji (klasa zaleceń IC) [4].
Na koniec kilka słów na temat nowości w leczeniu przeciwpłytkowym u pacjentów z AF poddawanych zabiegom angioplastyki wieńcowej. U chorego z ostrym zespołem wieńcowym po niepowikłanych zabiegach angioplastyki zaleca się wczesne odstawienie kwasu acetylosalicylowego (≤ 1 tygodnia) po PCI i kontynuowanie podwójnego leczenia OAC i P2Y12 (preferowany klopidogrel) do 12 miesięcy, jeśli ryzyko zakrzepicy w stencie jest niskie, a ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko zakrzepicy w stencie, niezależnie od rodzaju stentu. Analogicznie skrócenie potrójnej terapii zaleca się po PCI w stabilnej chorobie wieńcowej, z tym że w tej sytuacji podwójne leczenie przeciwkrzepliwe OAC i P2Y12 (klopidogrel) powinno być kontynuowane do 6 miesięcy (klasa zaleceń I) [4].
Artykuł stanowi krótkie podsumowanie najnowszych, opublikowanych w 2020 r. zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów z AF, przydatnych w codziennej praktyce. Zainteresowanych zachęcam do zapoznania się z pełną wersją wytycznych, która już wkrótce będzie dostępna w języku polskim na stronach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.