Military blood donation and blood therapy in Poland

Wstęp

Dostęp do krwi i jej składników jest podstawą przeprowadzania wielu planowanych zabiegów chirurgicznych. W stanach nagłych przetoczenie krwi lub jej składników może być koniecznym elementem procedury ratującej życie. Zabezpieczenie szpitali, a zwłaszcza oddziałów chirurgicznych i jednostek ratownictwa medycznego w krew jest niezbędne do ich funkcjonowania na całym świecie. Od prawie 100 lat jesteśmy świadkami gwałtownego rozwoju metod pobierania, przechowywania i podawania krwi i jej składników pacjentom. Historia rozwoju krwiodawstwa sięga jednak zapewne czasów narodzin samej medycyny. Na podstawie starożytnych przekazów oraz zabytków sztuki asyryjskiej, babilońskiej i greckiej uważa się, że już tysiące lat temu stosowano lecznicze kąpiele we krwi, która była także głównym składnikiem wielu ówczesnych leków. Rzymianie i Grecy pili na zlecenie uzdrawiaczy świeżą krew zwierząt lub zabitych na arenie gladiatorów w przekonaniu, że krew silnych osobników działa korzystnie na zdrowie osób chorych lub słabych. Można jednak uznać za wątpliwe doniesienia niektórych badaczy dotyczące przetaczania w starożytności krwi zwierzęcej do człowieka, ponieważ układ krążenia nie został jeszcze w owym czasie poznany [1]. Za pierwszy udokumentowany przypadek przetoczenia krwi człowiekowi uznaje się transfuzję krwi jagnięcej chłopcu, którą przeprowadził Jean Baptiste Denis, nadworny lekarz króla Francji Ludwika XIV [2]. Ponieważ kolejne próby często kończyły się ciężkimi powikłaniami lub śmiercią, zaniechano tych praktyk na prawie 200 lat.
W 1901 r. Karl Landsteiner wyodrębnił – na podstawie obserwacji zlepiania się krwinek czerwonych (aglutynacji) – trzy grupy krwi [3], co opisał w artykule Über normalen menschlichen Blutes [4]. Opracował również zasady bezpiecznego przetaczania krwi, za co w 1930 r. otrzymał Nagrodę Nobla. Alfred Von Decastello i Adriano Sturli wykazali istnienie czwartej grupy krwi [2], zaś Jan Jansky (1907 r.), a następnie Emil von Dungern oraz polski uczony Ludwik Hirszfeld (1910 r.) zaproponowali stosowane obecnie nazewnictwo zasadniczych cech grupowych: A, B, AB i 0 oraz zdefiniowali zasady dziedziczenia grup krwi [5]. Terminologię tę zatwierdził Komitet Higieny Ligi Narodów i obowiązuje ona do dziś [3]. Wspomniane odkrycia zostały wykorzystane przez Reubena Ottenberga i wsp. do opracowania pierwszych procedur przetaczania krwi ludzkiej człowiekowi [2].
Krokiem milowym w rozwoju krwiodawstwa i krwiolecznictwa było odkrycie w 1914 r., że cytrynian sodu w stężeniu 0,2% zapobiega krzepnięciu krwi [6] i dzięki tej właściwości możliwe jest jej przechowywanie. Powyższe doniesienie stało się przesłanką m.in. do opracowania i stworzenia tzw. zbiornic (banków) krwi. Pierwszymi badaczami, którzy niezależnie od siebie dokonali przetoczenia krwi konserwowanej cytrynianem sodu, byli Albert Hustin (13 marca 1914 r.) i Luis Agote (listopad tego samego roku) [7]. Dalszy rozwój badań oraz wybuch I wojny światowej spowodowały, że procedury przetaczania krwi szybko znalazły zastosowanie w warunkach wojennych. Pod koniec wojny już powszechnie przetaczano krew rannym żołnierzom brytyjskim i amerykańskim. Początkowo wykonywano zabiegi transfuzji bezpośredniej, później wykorzystywano na dużą skalę krew z cytrynianem sodu (konserwowaną) [8]. Cytrynian sodu okazał się najlepszym środkiem zapobiegającym krzepnięciu krwi, polecanym w 1918 r. przez kpt. Oswalda Robertsona [9], i nadal jest stosowany jako składnik większości płynów konserwujących krew.
Kolejnymi ważnymi wydarzeniami mającymi wpływ na rozwój krwiodawstwa i krwiolecznictwa było odkrycie w 1940 r. przez Karla Landsteinera i Alexandra Wienera bardzo reaktywnego antygenu w krwinkach czerwonych – tzw. czynnika Rh, i udowodnienie przez Philipa Levine’a i wsp. związku między przeciwciałami anty-Rh a chorobą hemolityczną płodu/noworodka (erythroblastosis foetalis) [10]. Kilka lat później, w 1944 r., Edwin Joseph Cohn opracował metodę frakcjonowania osocza, umożliwiając wprowadzenie do lecznictwa nowych preparatów osoczopochodnych [2]. Preparaty te mogły być przechowywane dłużej w porównaniu z krwią konserwowaną cytrynianem, a przede wszystkim ich użycie nie wymagało wcześniejszego oznaczania grupy krwi, co doprowadziło do ich powszechnego użycia przez aliantów pod koniec II wojny światowej [11]. Powszechne zastosowanie tych odkryć w transfuzjologii oraz udoskonalanie metod badania zgodności krwi biorcy i dawcy nastąpiło już w latach powojennych [2].

Krwiodawstwo i krwiolecznictwo w Polsce

W 1934 r. powołano pierwszą w Polsce stację pobierania krwi – Centralną Stację Wypadkową z Ośrodkiem Przetaczania Krwi w Łodzi. Placówka ta zajmowała się m.in. udzielaniem pomocy pacjentom zarówno w jej siedzibie, jak i na miejscu wypadku. Do jej głównych zadań należało wykonywanie transfuzji oraz przygotowanie, badanie i rejestracja dawców [12]. Rok później, w 1935 r., dzięki inicjatywie i wieloletnim staraniom prof. Bolesława Szareckiego utworzono pierwszy w Polsce Instytut Przetaczania i Konserwacji Krwi przy Szpitalu Głównym Polskiego Czerwonego Krzyża w Warszawie [12].
Tworzenie zrębów krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce przedwojennej zostało uregulowane rozporządzeniem ministra opieki społecznej z 5 sierpnia 1937 r. o krwiodawcach [13], w którym pierwszy raz jest mowa o stacjach (punktach) krwiodawstwa. Piętnaście lat później ww. akt prawny został uchylony rozporządzeniem ministra zdrowia z 26 marca 1952 r [14]. Do tego czasu Polski Czerwony Krzyż z ramienia Ministerstwa Zdrowia tworzył w latach 1947–1949 r. kolejne stacje krwiodawstwa w Warszawie, Łodzi, Poznaniu, Katowicach, Gdańsku, Szczecinie, Krakowie i Lublinie. W 1951 r. powołano w Warszawie Instytut Hematologii.

Krwiodawstwo i krwiolecznictwo wojskowe w Polsce

W 1960 r. w II Centralnym Szpitalu Klinicznym Wojskowej Akademii Medycznej powstał pierwszy ośrodek koordynujący i konsultacyjny dla wojskowej służby krwi, którego zadaniem było m.in. prowadzenie nadzoru merytorycznego nad powstającymi w wojsku stacjami krwiodawstwa. Jednocześnie zorganizowano polowe stacje krwiodawstwa i na czas wojny utworzono rezerwy krwi w Ośrodku Farmacji i Techniki Medycznej w Celestynowie. Działalność wojskowej służby krwi, jednej z najmłodszych specjalności wojskowej służby zdrowia, usankcjonowało zarządzenie ministra obrony narodowej z 8 stycznia 1961 r. [15]. Początkowo utworzono punkty krwiodawstwa w 18 szpitalach wojskowych, które następnie przemianowano na wojskowe stacje krwiodawstwa (WSK). Do głównych zadań WSK należało wykonywanie badań kwalifikacyjnych kandydatów na krwiodawców, łącznie z oznaczeniami u nich grup krwi, oraz pobieranie, konserwowanie i wydawanie krwi na potrzeby służby zdrowia. W 1982 r. główny kwatermistrz WP, wiceminister obrony narodowej, wprowadził do użytkowania cztery zestawy sprzętu i materiałów medycznych dla stacji krwiodawstwa (SK-1, SK-2, SK-3, SK-4) umożliwiające pobór od 2000 do 5000 litrów krwi pełnej [16].
W 1997 r. prezydent Rzeczypospolitej Polskiej podpisał pierwszą ustawę o publicznej służbie krwi [17]. Akt ten określił zasady pobierania, przechowywania i przetwarzania ludzkiej krwi, obrotu krwią i jej składnikami, a także warunki zapewniające ich dostępność oraz zadania realizowane przez instytucje publicznej służby krwi – Krajowe Centrum oraz regionalne centra krwiodawstwa. We wspomnianej ustawie nie było jeszcze zapisu dotyczącego Wojskowego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, które powołano 7 lat później.
W wyniku restrukturyzacji służby zdrowia po 1999 r. w strukturach Ministerstwa Obrony Narodowej pozostawiono osiem głównych szpitali wojskowych, które jednocześnie stały się siedzibami komend obwodów profilaktyczno-leczniczych, i tyle samo stacji krwiodawstwa [18]. Ponadto, realizując wymogi NATO, zreorganizowano służbę krwi w armii i na mocy ustawy z 26 listopada 2003 r. [19] oraz rozporządzenia z 28 października 2004 r. [20] powołano centralny organ nadzorujący krwiodawstwo wojskowe – Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Warszawie (WCKiK SPZOZ).
Obecnie do podstawowych zadań statutowych WCKiK SPZOZ należy:
gromadzenie i utrzymywanie rezerw strategicznych krwi i jej składników oraz środków materiałowych do pobierania krwi i jej składników oraz preparatyki, niezbędnych do realizacji zadań mobilizacyjnych resortu obrony narodowej,
zaopatrywanie w krew i jej składniki w szczególności podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest minister obrony narodowej, a także utworzonych i prowadzonych przez Skarb Państwa reprezentowanych przez tego ministra jednostek organizacyjnych wojsk sojuszniczych w ramach wsparcia państwa gospodarza oraz wojskowych delegacji zagranicznych w ramach planowanego zabezpieczenia medycznego [21].
Formalnie WCKiK SPZOZ rozpoczął działalność w lipcu 2005 r. W skład WCKiK weszły stacje terenowe w Bydgoszczy, Ełku, Gdańsku (otwarta jako ostatnia w 2015 r.), Krakowie, Lublinie, Szczecinie i Wrocławiu oraz Zespół Medyczny w Warszawie, który jest komórką organizacyjną właściwą w zakresie:
kwalifikacji i prowadzenia rejestru kandydatów na dawców krwi,
pobierania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu krwi i jej składników,
wykonywania diagnostyki laboratoryjnej i udzielania konsultacji pacjentom, a także rejestrowania odczynów poprzetoczeniowych.
Ponadto Zespół Medyczny odpowiada za propagowanie oddawania krwi i prowadzenie szkoleń dla personelu medycznego stacji terenowych oraz pełni czynności nadzorujące nad praktyczną i merytoryczną stroną funkcjonowania. W październiku 2006 r. powołano Narodowe Centrum Krwi – instytucję cywilną podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, a koordynującą realizację działań w zakresie krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce [22].
Pobór krwi od samego początku istnienia WCKiK był organizowany stacjonarnie (w terenowych stacjach WCKiK i Zespole Medycznym WCKiK) oraz w ramach akcji wyjazdowych – tzw. ekipowego poboru krwi. Ekipowy pobór krwi odbywa się w mobilnym punkcie poboru krwi (ambulansie) lub stacjonarnie, np. na terenie szkół, uczelni, jednostek wojskowych. Personel wyjazdowego punktu poboru krwi składa się z: lekarza, dwóch pielęgniarek lub ratowników medycznych, rejestratorki medycznej, osoby wykonującej badanie krwi oraz kierowcy – wszystkie osoby są przeszkolone zgodnie ze standardowymi operacyjnymi procedurami (SOP) [23].
Personel medyczny WCKiK SPZOZ w 2005 r. stanowiło 12 lekarzy, 9 diagnostów laboratoryjnych, 16 pielęgniarek oraz pozostały personel. W pierwszym roku działalności WCKiK pobrano 25 770 jednostek krwi. W kolejnych latach struktura zatrudnienia w jednostce oraz efektywność pracy personelu medycznego zaangażowanego w pobieranie krwi ulegały zmianom. W efekcie wobec wyzwań i potrzeb stojących przed krwiodawstwem wojskowym liczba lekarzy i pielęgniarek zatrudnionych w WCKiK SPZOZ wzrosła w ostatnich kilkunastu latach prawie dwukrotnie (tab. 1).
Ze sprawozdań przesyłanych do Narodowego Centrum Krwi wynika, że wojskowe stacje krwiodawstwa pozyskały w ostatnich latach średnio ok. 30 tys. donacji krwi rocznie (tab. 1). Liczba donacji honorowych wzrosła z 20 791 w 2010 r. do 30 787 w 2018 r. W tym samym okresie liczba dawców pierwszorazowych zwiększyła się z niewiele ponad 7 tys. w 2010 r. do prawie 10 tys. w 2018 r., co świadczy o skuteczności akcji promujących donację krwi realizowanych w placówkach WCKiK (tab. 2). Zmienił się także profil osób oddających krew – o ile w 2010 r. większość donacji pochodziła od osób w wieku 18–30 lat, o tyle w późniejszym okresie granica wieku podniosła się do 25–44 lat. Zauważono też, że w punktach pobrań przeważają mężczyźni – jest ich 3–4 razy więcej niż kobiet, być może ze względu na wojskowy profil jednostek terenowych WCKiK.

Polskie wojskowe krwiodawstwo i krwiolecznictwo za granicą

Personel medyczny WCKiK – zarówno żołnierze, jak i pracownicy cywilni – wielokrotnie uczestniczył w misjach pokojowych poza granicami kraju oraz w misjach o charakterze bojowym, takich jak operacja Enduring i Iraqi Freedom w Iraku, oraz w misji stabilizacyjnej w ramach kontyngentu Międzynarodowych Sił Wsparcia Bezpieczeństwa (International Security Assistance Forces – ISAF) w Afganistanie. Podczas misji w Iraku krew i jej składniki były całkowicie zabezpieczane przez system logistyczny armii USA. Wdrożono wówczas pierwsze elementy wymiany informacji medycznej między stroną polską a amerykańską, w tym system zamawiania i raportowania leczenia krwią i jej składnikami [24]. Podczas misji w Afganistanie opracowano nowe procedury leczenia krwią i jej składnikami z wykorzystaniem nowoczesnych technik transfuzyjnych [25]. Na szczególne wyróżnienie zasługuje wdrożenie w polskich strukturach wojskowych zasad poboru świeżej krwi pełnej w ramach procedury Walking Blood Bank [25], skrócenie procedur diagnostycznych oraz zaimplementowanie nowoczesnych transfuzyjnych technik ratowania życia (np. u osób z masywnym krwawieniem/krwotokiem). Dzięki tym działaniom najpierw w warunkach szpitala polowego, a następnie w systemie ochrony zdrowia w Polsce zastosowano urządzenia do szybkiego przetaczania krwi i płynów infuzyjnych, takie jak Level 1, a następnie Belmont 2000 [26]. Obecnie te procedury są standardem rekomendowanym dla wszystkich krajów NATO, a urządzenia do szybkiego przetaczania krwi znalazły zastosowanie w centrach urazowych wielu polskich szpitali, umożliwiając ratowanie życia pacjentów, których dotychczas nie można było uratować [24].
Do innych rozwiązań praktycznych zaimplementowanych przez WCKiK należą m.in.:
filtracja In Line, czyli wytwarzanie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych [24],
uruchomienie procedury wykrywania markerów wirusowych metodami biologii molekularnej w pojedynczej, przeddonacyjnej próbce krwi,
wprowadzenie procedury mrożenia koncentratu krwinek czerwonych.
Należy przy tym zaznaczyć, że przepisy prawne i procedury obowiązujące w polskich szpitalach dotyczące krwiolecznictwa są zgodne z zaleceniami Rady Europy i Komisji Europejskiej. Pozwala to na wdrażanie na poziomie lokalnym działań warunkujących samowystarczalność kraju w zakresie zaopatrzenia w krew, jej składniki i preparaty krwiopochodne [27–32].

Wnioski

Funkcjonowanie Wojskowej Służby Krwi opiera się na innych lub dodatkowych przepisach szczegółowych [33] niż działalność analogicznych instytucji cywilnych. Unia Europejska nie ingeruje w szczegółowe przepisy państw członkowskich. To sprawia, że od wielu lat WCKiK obok działalności medycznej może prowadzić również działalność edukacyjną – szkolenia podstawowe i uzupełniające dla pielęgniarek, położnych oraz pozostałych pracowników służby zdrowia w zakresie badań immunohematologicznych, preparatyki oraz przetaczania/leczenia krwią i jej składnikami – rocznie szkoli się ok. 2 500 osób.
Trzeba podkreślić, że rozwój krwiodawstwa wojskowego w Polsce jest uwarunkowany nie tylko przepisami prawnymi i poziomem dofinansowania systemu. Jego najistotniejszym elementem jest bowiem czynnik ludzki – doświadczenie osób, które tworzą wojskowe struktury krwiodawstwa. Często są to ludzie, którzy mieli styczność z jednostkami krwiodawstwa wojskowego innych państw, np. na misjach poza granicami kraju. Dzięki wypracowanym kontaktom międzynarodowym Wojskowa Służba Krwi w Polsce ma dostęp do najnowszych procedur, technik analitycznych i urządzeń transfuzyjnych, zunifikowała też wojskowe systemy wsparcia procedur medycznych z naszymi partnerami w NATO. Dzięki temu w czasach pokoju wojskowe krwiodawstwo i krwiolecznictwo stanowi istotny element wsparcia dla jednostek cywilnych ratownictwa medycznego oraz szeroko pojętej opieki zdrowotnej.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.