Mixed fungal infection in the patient with short-term chemotherapy induced neutropenia

WSTĘP


Neutropenia, która jest efektem ubocznym chemioterapii raka płuca najczęściej jest krótkotrwała. Zakażenia grzybicze są powikłaniem rzadszym niż zakażenia bakteryjne i raczej związane z ciężkim lub długotrwałym epizodem neutropenii. Poniżej opisano przypadek pacjenta z zakażeniem spowodowanym przez Candida spp. i Aspergillus fumigatus.



OPIS PRZYPADKU


49-letni chory z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego płuca prawego, o stopniu zaawansowania IIIb, po 2 cyklach chemioterapii, wg schematu: MMC – 14 mg i.v., PDD – 170 mg i.v., VBL – 10 mg i.v. został przyjęty do szpitala w 7. dobie po II cyklu, w stanie średnio ciężkim. Pacjent podaje nasilenie kaszlu i duszności od kilku dni, stany podgorączkowe. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość powłok skórnych, objawy intoksykacji. W badaniu morfologii krwi stwierdzono: WBC 0,9x109/L, Granulocyty: 0,4x109/L, Erytrocyty: 2,21x1012/L, Hb: 5,4 g/l, płytki: 523x109/L.



Obraz radiologiczny klatki piersiowej:

· zmiany występujące przed leczeniem: guzowate poszerzenie wnęki prawej, w prawym środkowym polu płucnym (na zdjęciu bocznym widoczne w segmencie VI prawego dolnego płata) okrągłe zagęszczenie miąższu płucnego z przejaśnieniem i poziomem płynu,

· zmiany nowe: prawe dolne i środkowe pole płucne zacienione płynem, w prawym górnym polu płucnym widoczne rozległe zmiany zapalne (fot. 1. i 2.).



Rozpoznano zapalenie płuca prawego i opłucnej. Pobrano materiał do badania mikrobiologicznego: krew i plwocinę na posiew, badanie antygenów we krwi dla Aspergillus spp. i Candida spp. W leczeniu empirycznym zastosowano imipenem z cilastatyną 4 razy 0,5 g i.v., ketokonazol 0,2 g, filgrastim 30 j.m. s.c. przez 5 dni oraz przetoczono 2 jednostki masy erytrocytarnej. Uzyskano normalizację liczby granulocytów w ciągu 3 dni.

Wyniki badań mikrobiologicznych:

· plwocina: Candida spp., Aspergillus spp., Serratia marcescens,

· badania krwi na antygeny grzybicze ujemne. Zmieniono leczenie przeciwgrzybicze na itrakonazol 2 razy 0,2 g. Wykonano bronchofiberoskopię, w popłuczynach oskrzelowych stwierdzono: Aspergillus fumigatus i Candida kefyr.



Mykogram: Candida kefyr o pełnej wrażliwości, Aspergillus fumigatus wrażliwość na itrakonazol i amfoterycynę. W ciągu 7 dni powyższego leczenia nie uzyskano wyraźnej poprawy klinicznej, temperatura ciała utrzymywała się w granicach 38oC. Po uzyskaniu wyniku popłuczyn oskrzelowych odstawiono wszystkie leki przeciwzakaźne i włączono amfoterycynę w dawce od 0,3 mg/kg, stopniowo zwiększając o 5–10 mg/dobę. Ze względu na narastanie płynu w jamie opłucnej wykonano nakłucie opłucnej i zastosowano drenaż. Z płynu opłucnowego (pobranego w momencie nakłucia) wyhodowano: Candida spp. i Haemophilus influenzae. Do amfoterycyny dodano ciprofloksacynę w dawce 2 razy 0,2 g i.v. W ciągu 5 dni leczenia amfoterycyną uzyskano stabilizację stanu klinicznego, normalizację temperatury ciała, normalizację parametrów gazometrii krwi. Leczenie kontynuowano przez 5 tyg., uzyskując dawkę dobową 1 mg/kg masy ciała, a dawkę całkowitą ok. 2 g. Mimo poprawy stanu klinicznego pacjenta nie stwierdzono resorpcji zmian zapalnych w obrazie radiologicznym. W trakcie leczenia zanotowano 2 epizody hipokalemii, wymagające dożylnego podania potasu, nie stwierdzono wzrostu klirensu kreatyniny. Pacjent został wypisany do domu z zaleceniem kontynuacji leczenia itrakonazolem w dawce 2 razy 0,2 g. Po 2 mies. pacjent został ponownie przyjęty do szpitala i zmarł po krótkotrwałej hospitalizacji. Jako przyczynę zgonu stwierdzono progresję nowotworu i nawrót aspergillozy.


OMÓWIENIE


Przedstawiono pacjenta z epizodem neutropenii po 2. cyklu chemioterapii, zastosowanej w leczeniu raka płaskonabłonkowego płuca prawego. Początek neutropenii prawdopodobnie wystąpił w 4.–6. dobie od chemioterapii z normalizacją poziomu leukocytów w 9.–10. dobie. Zakażenie rzadko jest powikłaniem krótkotrwałej neutropenii i najczęściej ma etiologię bakteryjną [1]. W przypadku pacjenta z takim wywiadem wystąpienie nowych zmian zapalnych w miąższu płucnym oraz brak reakcji na leczenie antybiotykiem o szerokim działaniu wskazuje na zakażenie grzybicze. Wyhodowanie Aspergillus spp. z plwociny oraz obraz kliniczny stanowiły wskazanie do zastosowania amfoterycyny. Stwierdzono zakażenie . na podstawie 2 kryteriów [2]:

· izolacji Candida spp. z 2 różnych miejsc (popłuczyn oskrzelowych, płynu opłucnowego),

· izolacji Candida spp. z jałowego miejsca. Płyn opłucnowy został pobrany w momencie wykonania nakłucia, przed założeniem drenu.



Wyniki badań serologicznych we krwi w kierunku antygenów grzybiczych były ujemne, co można tłumaczyć m.in. niską czułością oznaczania antygenu Candida, dobowymi fluktuacjami antygenu Aspergillus [3, 4]. Leczeniem z wyboru zakażenia grzybiczego u pacjenta z neutropenią jest amfoterycyna, a leczenie aspergillozy powinno trwać co najmniej 5–6 tyg. [5]. Mimo osiągnięcia łącznej dawki amfoterycyny 2 g, 2 mies. po zakończeniu terapii doszło do nawrotu zakażenia, które łącznie z progresją nowotworu było przyczyną zgonu pacjenta. Czynniki wzrostu nie powinny być stosowane w przypadku epizodu krótkotrwałej neutropenii [6], ale mogą skutecznie wspomagać leczenie towarzyszącego zakażenia.


PIŚMIENNICTWO

1. Glauser MP, Calandra T. Infections in Immunocompromised Oncological Patients. Clin Infectious Diseases 1994; 1, 3.

2. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit patients. Intensive Care Med 1994; 20; 522-8.

3. Rogers TR, Hynes KA, Barnes RA. Value of antigen detection in predicting invasive pulmonary aspergillosis. Lancet 1990; 336: 1210-13.

4. Tietz NW. Clinical Guide to Laboratory Tests. Saunders 1995.

5. Kucers A, Crowe S, Grayson ML, Hoy J. The use of antibiotics. Butterworth & Heinemann 1997.

6. American Society of Clinical Oncology. Update of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors. J Clin Oncol 1996; 14: 1957-60.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr n. med. Rodryg Ramlau

Oddział Onkologii

Wielkopolskie Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy

ul. Szamarzewskiego 62

60-569 Poznań