Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Kryteria klasyfikacyjne i rozpoznanie

Podstawą do analizy zaleceń dotyczących rozpoznawania i postępowania terapeutycznego w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów (MIZS) jest wiedza na temat klasyfikacji tej heterogennej choroby zapalnej. Klasyfikacja ta ukazuje, jak zróżnicowany może być przebieg MIZS [1, 2]. W tabeli I przedstawiono aktualną klasyfikację opracowaną wg Międzynarodowej Ligi Towarzystw Reumatologicznych (International League of Association for Rheumatology – ILAR) [3].
Tymczasowe kryteria kliniczne nieaktywnej choroby w wybranych typach młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów [o początku nielicznostawowym: typ przetrwały, rozszerzający się, wielostawowy RF(+) i RF(–) oraz uogólniony] [4]:
1. Brak aktywnego zapalenia stawów.
2. Brak gorączki, wysypki, zapalenia błon surowiczych, powiększenia śledziony lub uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych przypisanego MIZS.
3. Brak aktywnego zapalenia błony naczyniowej oka, tj. obecność < 1 komórki w obszarze o rozmiarze 1 mm w 1-milimetrowej wiązce lampy szczelinowej.
4. Odczyn Biernackiego (OB) lub stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) w granicach normy dla danego laboratorium, z wyłączeniem podwyższonych wartości wynikających z innych przyczyn niż MIZS.
5. Całkowita ocena aktywności choroby przez lekarza – wynik najlepszy z możliwych na stosowanej skali.
6. Czas trwania sztywności porannej poniżej 15 minut.

Badania konieczne do ustalenia rozpoznania MIZS [5]:
• badanie podmiotowe z uwzględnieniem przebytych w ostatnim czasie infekcji, chorób przewlekłych, zażywanych leków, urazów, wywiadu rodzinnego oraz badanie przedmiotowe ogólnopediatryczne,
• badania laboratoryjne: OB, CRP, morfologia krwi obwodowej z rozmazem białokrwinkowym, płytki krwi, proteinogram, kreatynina, GFR, aktywność aminotransferaz, stężenie immunoglobulin G, M, A, przeciwciała przeciwjądrowe z badaniem skriningowym 12 przeciwciał, czynnik reumatoidalny (RF), przeciwciała przeciwko HCV, HBV, EBV, CMV, badanie PCR, mocz – badanie ogólne oraz posiew, odczyn tuberkulinowy, oznaczenie stężenia witaminy D,
• inne: badania EKG, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej z oceną nerek, badanie echokardiograficzne.

Badania dodatkowe w zależności od obrazu klinicznego: przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom (ACPA), oznaczenie HLA-B27, oznaczenie przeciwciał dla antygenów Borrelia burgdorferi, Yersinia enterocolitica, Salmonella, badanie ogólne płynu stawowego, posiew płynu i ewentualnie badania immunologiczne.

Badania obrazowe stawów: RTG, USG stawów, ewentualnie badania MRI, CT.

Konsultacje dodatkowe: okulistyczna, rehabilitacyjna, ewentualnie: ortopedyczna, psychologiczna, kardiologiczna, pulmonologiczna, neurologiczna, laryngologiczna.

Strategie terapeutyczne

Postępowanie terapeutyczne w zachorowaniu na MIZS przedstawiono w tabeli II.

Monitorowanie aktywności młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

Na pełne monitorowanie aktywności MIZS składa się [4]:
1) monitorowanie stanu zdrowia dziecka (ból, sprawność czynnościowa) – kwestionariusz oceny stanu zdrowia dziecka (CHAQ),
2) monitorowanie stopnia uszkodzenia w stawach i narządach wewnętrznych – punktacja Poznańskiego w RTG, wskaźniki uszkodzenia stawowego (JADI-A) i pozastawowego (JADI-E) przy utrzymujących się co najmniej 6 miesięcy zmianach anatomicznych, fizjo- logicznych bądź funkcjonalnych; w ocenie zmian radiologicznych w stawach w MIZS wykorzystuje się najczęściej kryteria ustalone dla chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (kryteria Steinbrockera, kryteria Sharpa/van der Heijde); u młodszych dzieci w przypadku uszkodzenia nadgarstka niekiedy wykorzystuje się tzw. punktację Poznańskiego i wsp., opierającą się na pomiarze długości promieniowo-śródręcznej,
3) monitorowanie uszkodzenia w tkankach około- i pozastawowych – USG, MRI, badanie okulistyczne, inne,
4) monitorowanie aktywności choroby – wskaźniki Gianiniego, JADAS,
wskaźniki aktywności wg Gianniniego lub wg ACR:
• liczba stawów z aktywnym zapaleniem,
• liczba stawów z ograniczeniem ruchomości, tkliwością i bólem,
• ogólna ocena stanu zdrowia w ocenie lekarza w skali VAS,
• ogólna ocena stanu zdrowia w ocenie pacjenta lub jego rodziców w skali VAS,
• ocena czynnościowa pacjenta CHAQ,
• OB w pierwszym roku choroby lub CRP w następnych latach,

wskaźniki aktywności JADAS:
• VAS w ocenie lekarza,
• VAS w ocenie pacjenta/rodzica,
• liczba aktywnych zapalnie stawów,
• OB, CRP,
5) monitorowanie parametrów rozwoju fizycznego oraz gęstości mineralnej kości – tabelaryczne normy percentylowe i densytometria.

Monitorowanie leczenia młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – badanie pełnej morfologii krwi, enzymów mięśniowych, stężenia kreatyniny przed leczeniem albo zaraz po wprowadzeniu leczenia, 2 razy w roku.
Prednizon > 5 mg/dobę (lub równoważna dawka innego GKS) przez ≥ 3 miesiące – oznaczenie total BMD i spine BMD metodą DXA przed rozpoczęciem lub w początkowej fazie leczenia oraz co 12 miesięcy w trakcie kortykoterapii.
Leki antymalaryczne – badanie okulistyczne przed leczeniem i co 6 miesięcy (lampa szczelinowa).
Metotreksat (MTX) – badanie pełnej morfologii, enzymów wątrobowych, stężenia kreatyniny przed leczeniem, po pierwszym miesiącu leczenia, po 1–2 miesiącach od zwiększenia dawki, przy stabilnej dawce co 3–6 miesięcy, RTG płuc przed leczeniem i co 12 miesięcy; badanie przeciwciał przeciw HCV, HBV, HIV, CMV przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów z wysokim ryzykiem ww. infekcji.
Inhibitory TNF, IL-1 i IL-6 – badanie pełnej morfologii, enzymów wątrobowych, stężenia kreatyniny, profilu lipidowego przed leczeniem, po miesiącu i co 3–6 miesięcy w trakcie terapii.
Wykluczenie infekcji prątkiem gruźlicy przed rozpoczęciem terapii i następnie co 12 miesięcy.

Piśmiennictwo

1. Rutkowska-Sak L, Gietka P, Wierzbowska M, et al. Reumatologia wieku rozwojowego. Reumatologia 2012; 50: 142-161.
2. Cassidy JT, Petty RE, Laxer R, Lindsley C (eds.). Textbook of Pediatric Rheumatology. Saunders Elsevier Inc., Philadelphia 2011.
3. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Association of Rheumatology classification of juvenile idiopathic second revision, Edmonton 2001. J Rheumatol 2004; 31: 390-392.
4. Consolaro A, Bracciolini G, Ruperto N, et al. Remission, minimal disease activity, and acceptable symptom state in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2013; 64: 2366-2374.
5. Rutkowska-Sak L (red.). Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów – nie tylko nowości. Termedia Wyd. Medyczne, Poznań 2014.
6. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res 2011; 63: 465-482.