Mnogie rany postrzałowe głowy i szyi z broni śrutowej – opis przypadku

Wprowadzenie

Rany postrzałowe szyi i twarzoczaszki stanowią aktualnie rzadkość i są najczęściej powiązane z przemocą, próbami samobójczymi i nieprawidłowym obchodzeniem się z bronią [1]. W przeciwieństwie do broni prochowej, broń śrutowa wystrzeliwuje pociski (śrucinę) z relatywnie małą prędkością i niewielką mocą penetrującą. Jest ona jednak nadal niebezpieczna, zwłaszcza gdy zostaje wystrzelona z niewielkiej odległości. Większość urazów z wykorzystaniem tego typu broni dotyczy dzieci i młodzieży, a częstość występowania związanych z tym ran stale wzrasta [2]. Złożona budowa głowy i szyi, niezwykle bogata w naczynia i nerwy, powoduje, że postrzały mogą prowadzić do wielu powikłań, nawet zagrażających życiu.
W niniejszej pracy przedstawiamy przypadek pacjenta z licznymi ranami postrzałowymi głowy i szyi.

Opis przypadku

Mężczyzna 25-letni został przekazany w trybie ostrodyżurowym ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) Szpitala w Pleszewie do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego (obecnie Uniwersytecki Szpital Kliniczny) w Poznaniu w celu usunięcia ciał obcych – pocisków – z głowy i szyi.
Pacjent został znaleziony, najprawdopodobniej po próbie samobójczej, z licznymi ranami postrzałowymi (broń śrutowa) oraz ciętymi. W badaniu przedmiotowym: rana wlotowa na czole, centralnie na nasadzie nosa, z wyczuwalnym pociskiem pod skórą, druga rana postrzałowa na szyi, poniżej podbródka, centralnie nad kością gnykową, pocisk tkwiący w podniebieniu miękkim, niewidoczny otwór wylotowy na nasadzie języka. Trzecia, ostatnia rana postrzałowa na szyi po stronie prawej w połowie długości mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Pocisk był niewyczuwalny w badaniu palpacyjnym. Ponadto na szyi po stronie prawej stwierdzono poprzeczne, płytkie rany po próbie cięcia nożem (ryc. 1). U pacjenta wykonano na SOR zdjęcie rentgenowskie (RTG) głowy i szyi (ryc. 2).
Stan pacjenta przy przyjęciu był stabilny, pacjent przytomny, w logicznym kontakcie. Wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) bez kontrastu (ryc. 3). Opis badania: Radiologicznie stwierdzono trzy pociski śrutowe położone: pośrodkowo w podniebieniu miękkim, podskórnie nad nasadą nosa oraz po prawej stronie szyi ku tyłowi od wyrostka poprzecznego trzonu kręgu C5. Poza wolnym powietrzem w dnie jamy ustnej nie stwierdzono dalszych urazów.
Zdecydowano o przeprowadzeniu operacji eksploratywnej w celu usunięcia ciał obcych oraz oceny i zaopatrzenia ewentualnych urazów.
W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym i miejscowym nasiękowym wykonano cięcie skóry szyi w górnej części tylnego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie prawej. Preparując stopniowo w głąb, uwidoczniono mięśnie karku, ciało obce w obrębie mięśni było trudne do zlokalizowania. Poproszono o pomoc radiologa i wykonano śródoperacyjnie badanie ultrasonograficzne (USG). Zlokalizowano strukturę, która mogła odpowiadać poszukiwanej śrucinie, położoną głęboko w dolnym przedziale mięśni karku. Wypreparowano tkanki miękkie w tym kierunku, po zlokalizowaniu palpacyjnym ciała obcego skutecznie je usunięto. Zastosowano hemostazę – koagulację bipolarną, drenaż ssący, szwy podskórne i skórne oraz opatrunek uciskowy. Następnie po wykonaniu niewielkiego nacięcia skóry czoła u nasady nosa i poszerzeniu otworu wlotowego usunięto drugą kulkę śrutu. Założono pojedynczy szew skórny oraz plaster. Kolejno przy użyciu szczękorozwieracza uwidoczniono podniebienie miękkie po stronie lewej. Nacięto błonę śluzową podniebienia w miejscu otworu wlotowego i usunięto trzecią śrucinę (ryc. 4). Założono pojedynczy szew wchłanialny na podniebienie.
Pooperacyjnie pacjent został przekazany na oddział ze wzmożonym nadzorem pielęgniarskim. Chory w stanie ogólnym dobrym był spokojny i zaprzeczał myślom samobójczym. Pooperacyjnie włączono antybiotyk – cefuroksym. W 3. dobie po operacji usunięto drenaż ssący, codziennie zmieniano opatrunki. Wykonano konsultację telefoniczną z izbą przyjęć oddziału psychiatrii i wdrożono zalecenia – hydroksyzyna p.o. w dawce 10 mg 2 razy dziennie oraz estazolam p.o. w dawce 2 mg wieczorem. Uzgodniono również przekazanie pacjenta w celu diagnostyki i opieki psychiatrycznej.
W 5. dobie po zabiegu pacjent w stanie ogólnym dobrym został przekazany na oddział psychiatrii do dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia psychiatrycznego.

Omówienie

Rany postrzałowe głowy i szyi stanowią nieczęsty problem w praktyce otolaryngologicznej. Mogą się jednak wiązać z ciężkimi urazami i powikłaniami, a traumatycznie zmieniona anatomia znacząco utrudnia postępowanie zabiegowe [1]. Ważne jest, aby w planowaniu terapii kierować się urazem (głębokością i położeniem rany, stanem ogólnym pacjenta), a nie rodzajem broni, która przyczyniła się do powstania rany [2]. Rany wlotowe przy postrzałach z broni śrutowej są często niewielkie, a pocisk może być niebadalny, przez co łatwo o przeoczenie lub niedocenienie roli tego typu urazów, nawet jeśli powodują uszkodzenie struktur głęboko położonych [3].
W przypadku ran postrzałowych powinno się dążyć do usunięcia ciał obcych z ciała pacjenta. W przeciwnym razie może dochodzić wokół pocisku do infekcji, a ołów, z którego najczęściej wykonany jest pocisk, może w pewnych przypadkach działać toksycznie na organizm [1, 3].
Jeśli stan pacjenta na to pozwala, to przedoperacyjnie należy wykonać badania obrazowe, takie jak TK głowy i szyi, angiografię lub USG [1, 2].
W przypadku nieznalezienia pocisku odpowiadającego ranie postrzałowej w badaniu obrazowym należy rozważyć możliwość wystąpienia zatoru naczyniowego. Jest to związane z przebiciem się pocisku przez ścianę naczynia i przemieszczaniem z krwią w jego świetle [4].
Uszkodzenia ciała mogą wynikać nie tylko z postrzału, lecz mogą także powstawać śródoperacyjnie, podczas usuwania ciała obcego. Z tego względu bardzo ważne jest wykonanie badania obrazowego przed zabiegiem, a w razie trudności z lokalizacją mogą być przydatne techniki obrazowania śródoperacyjnego, np. ultrasonografia [1]. Gröbe i wsp. podali, że powinno się dążyć do obrazowania śródoperacyjnego w przypadku nieskuteczności poprzednich prób usunięcia ciała obcego, obecności wielu ciał obcych, bliskości ciał obcych do ważnych struktur anatomicznych lub w celu wykonania zabiegów mikroinwazyjnych [1].

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo