Modyfikacje stylu życia u osób z ADHD – przegląd literatury z komentarzem Sekcji Kształcenia Specjalizacyjnego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Zagadnienie siedzącego trybu życia w kontekście ADHD

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) aktywność fizyczna to każdy ruch ciała związany z pobudzeniem mięśni szkieletowych i wymagający wydatku energetycznego. Obejmuje nie tylko sport i rekreację, lecz także czynności wykonywane w pracy czy w domu. Zarówno umiarkowana, jak i intensywna aktywność fizyczna wpływa pozytywnie na ogólny stan zdrowia, m.in. redukując ryzyko rozwoju cukrzycy, zespołu metabolicznego, chorób układu krążenia czy chorób nowotworowych, a jednocześnie zmniejszając śmiertelność w populacji ogólnej. Zalecany poziom aktywności przez WHO dla osób dorosłych to 150 min tygodniowo umiarkowanej aktywności fizycznej lub 75 min tygodniowo intensywnej aktywności fizycznej [1]. Za wysiłek fizyczny uważa się zaplanowaną, uporządkowaną, powtarzalną (regularną) i celową aktywność fizyczną podejmowaną w celu poprawy lub utrzymania jednego lub więcej elementów sprawności fizycznej [2].
Globalne dane wskazują, że ok. 1/3 dorosłej populacji jest niewystarczająco aktywna fizycznie, co stanowi istotny wzrost w kontekście rozpowszechnienia siedzącego trybu życia określonego w 2000 r. na poziomie 23,4% populacji światowej. Według badań aktywność fizyczna poniżej norm jest częstsza u kobiet, ale widać wyraźne różnice geograficzne w tym zakresie – w Europie Środkowo-Wschodniej aktywność fizyczna mężczyzn i kobiet kształtuje się na podobnym poziomie. Co ważne, we wszystkich regionach zmniejszona aktywność fizyczna była notowana w największym odsetku w najstarszych grupach wiekowych, a analiza dowodów epidemiologicznych pokazuje, że największe korzyści zdrowotne można uzyskać poprzez zwiększenie aktywności fizycznej wśród osób, u których jej poziom jest najniższy [3]. Badania z 2016 r. wykazały również, że ponad 80% dzieci i młodzieży w wieku 11–17 lat uczęszczających do szkół nie spełnia aktualnych zaleceń dotyczących codziennej aktywności fizycznej [4]. Metaanaliza z 2017 r. ujawniła, że osoby z ciężkimi chorobami psychicznymi (schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, depresja) podejmują znacznie mniej aktywności fizycznej tygodniowo niż reszta populacji i rzadziej spełniają wytyczne WHO dotyczące 150 min aktywności o umiarkowanej intensywności tygodniowo [5]. Badanie z 2023 r. przeprowadzone na włoskiej populacji pacjentów z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii potwierdziły u nich niższy ogólny poziom aktywności fizycznej w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Co ciekawe, ujawniono tendencję do mniejszego rozpowszechnienia siedzącego trybu życia i wyższego poziomu lekkiej aktywności fizycznej u pacjentów przyjmujących więcej leków przeciwpsychotycznych w porównaniu z pacjentami przyjmującymi leki przeciwpsychotyczne w monoterapii [6]. W badaniach z 2023 r. 26% osób z poważnymi chorobami psychicznymi zgłosiło zachowania charakterystyczne dla siedzącego trybu życia na poziomie > 9 godzin dziennie w porównaniu z 9% ogólnej populacji dorosłych (dane z Health Survey for England) [7]. Z perspektywy globalnej wydaje się, że rozwój społeczno-ekonomiczny odgrywa ważną rolę w rozpowszechnieniu siedzącego trybu życia u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi [8].
W odniesieniu do osób z ADHD brakuje badań w tym zakresie. Powszechne jest założenie, że osoby z ADHD prowadzą niezdrowy, siedzący tryb życia, jednak dostępne źródła dostarczają sprzecznych informacji na ten temat, również w kontekście podejmowanej aktywności fizycznej. Z jednej strony wspominają o „ogólnej preferencji do siedzącego trybu życia” u dorosłych z ADHD. Jest to prawdopodobnie związane z impulsywnością i hedonizmem, które często towarzyszą ADHD, co może prowadzić do wybierania aktywności dostarczających natychmiastowej gratyfikacji, takich jak gry komputerowe czy oglądanie telewizji. Z drugiej strony badania pokazują, że osoby z ADHD, które są bardziej aktywne fizycznie, lepiej radzą sobie z objawami, co z kolei przekłada się na ich częstsze deklaracje o aktywności fizycznej [9, 10]. W publikacji z 2023 r. wykazano, że ADHD wiąże się z wyższym poziomem deklarowanej aktywności fizycznej, co jest zgodne z wynikami niedawnego badania UK Biobank na podstawie badań asocjacyjnych obejmujących cały genom skupionych na związku predyspozycji genetycznych do zaburzeń psychicznych z podejmowaną aktywnością fizyczną (jednocześnie warto zauważyć, że badania genomu dotyczące ADHD przeprowadzono głównie u dzieci i młodzieży, natomiast dotyczące aktywności fizycznej oparto na próbie osób dorosłych) [11]. W badaniach z 2018 r. na populacji czeskiej wykazano, że osoby z większym nasileniem objawów ADHD zgłaszały większą aktywność fizyczną. Konfrontowano te wyniki z tezą, że osoby z ADHD, które są bardziej aktywne fizycznie, lepiej radzą sobie z objawami, co prowadzi do deklarowania wyższej aktywności fizycznej [12]. Bazując na opublikowanych doniesieniach należy założyć, że poziom aktywności fizycznej u osób z ADHD jest zróżnicowany i może zależeć od wielu czynników, takich jak nasilenie objawów, dostęp do możliwości uprawiania sportu, motywacja do samoleczenia czy status społeczno-ekonomiczny [13]. Na przykład koreańskie badanie z 2014 r. ujawniło, że osoby z objawami ADHD były mniej aktywne fizycznie, miały mniejszą siłę i wytrzymałość mięśniową oraz większą otyłość brzuszną [14].
W ostatnich latach badania związane z siedzącym trybem życia osób z ADHD skupiły się na korelacji między czasem spędzonym przed ekranem a objawami ADHD. Dotychczasowe doniesienia wskazują, że rodzaj siedzącej aktywności ma istotne znaczenie: czas spędzony przed ekranem, a nie inne aktywności z tej grupy, należy uznać za czynnik ryzyka nasilenia objawów ADHD [15]. W badaniach z 2015 r. wykazano, że dłuższy czas spędzany przed ekranem jest powiązany z większą liczbą problemów z nieuwagą/nadpobudliwością i problemów internalizacyjnych, a także z gorszym samopoczuciem psychicznym i postrzeganą jakością życia [16]. Co więcej, dłuższy czas spędzany przed ekranem telewizora w okresie dzieciństwa koreluje z nasileniem objawów nieuwagi w okresie nastoletnim, co niektórzy badacze tłumaczą procesem przyzwyczajenia do szybkiej zmienności środowiska mediów. W konsekwencji może to prowadzić do trudności w utrzymaniu uwagi w realnym świecie, gdzie tempo i intensywność sygnałów może być mniejsza [17]. Analiza oparta na danych z populacji kanadyjskich nastolatków wskazuje, że wydłużenie czasu spędzanego przed ekranem w danym roku wiązało się z nasileniem objawów ADHD w tym samym roku, przy czym impulsywność okazała się najsilniejszym mediatorem w powiązaniu czasu spędzanego przed ekranem z objawami ADHD. Jednocześnie potwierdzono, że znaczenie ma rodzaj podejmowanej aktywności, ponieważ osoby intensywnie korzystające z mediów społecznościowych wykazały ich najsilniejszy wpływ na objawy ADHD poprzez impulsywne zachowanie w porównaniu z rówieśnikami [18]. Co ważne, najnowsze badania nad znaczeniem zachowań charakterystycznych dla siedzącego trybu życia (rozumianego tutaj jako czas spędzany przed ekranem) i ich powiązań z aktywnością fizyczną dla zdrowia nastolatków wykazały, że duża liczba kroków może nie zrekompensować ryzyka nadwagi i otyłości u nastolatków spędzających dużo czasu przed ekranem, a krótki czas spędzany przed ekranem może nie zrekompensować ryzyka nadwagi i otyłości u nastolatków wykonujących małą liczbę kroków dziennie [19]. Niestety brakuje danych, aby móc wyciągać wnioski w odniesieniu do populacji dorosłych. Należy pamiętać, że ADHD wiąże się również z zaburzeniami odżywiania i zaburzeniami snu, które mogą prowadzić do otyłości, a ta z kolei utrudnia podejmowanie aktywności fizycznej. Przeprowadzone metaanalizy potwierdziły istotny związek między ADHD a otyłością (silniejszy u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), natomiast osoby leczone farmakologicznie z powodu ADHD nie były bardziej narażone na jej rozwój, co sugeruje, że leczenie farmakologiczne ADHD może mieć działanie ochronne przed otyłością [20–22]. Warto zwrócić uwagę na możliwe mechanizmy leżące u podstaw tych zależności. Po pierwsze osoby z ADHD częściej wykazują nieprawidłowe wzorce jedzenia, takie jak objadanie się, po drugie częściej doświadczają zaburzeń snu, które mogą prowadzić do otyłości, a po trzecie istnieją pewne dowody sugerujące, że ADHD i otyłość mogą mieć wspólne podłoże genetyczne [23].

Wpływ aktywności fizycznej na objawy ADHD

Pozytywny wpływ aktywności fizycznej na zapobieganie wybranym zaburzeniom psychicznym udowodniono w opublikowanych w ostatnich latach metaanalizach. Dowody z badań prospektywnych obejmujących ponad 250 tys. uczestników pokazują, że ryzyko rozwoju depresji jest mniejsze u osób aktywnych fizycznie. Jest to wpływ niezależny od wieku, płci, regionu geograficznego, nawet przy uwzględnieniu chorób somatycznych, masy ciała czy palenia tytoniu [24]. W przypadku zaburzeń lękowych oraz związanych ze stresem dowody naukowe są nieco słabsze, ale również wskazują, że wyższy poziom aktywności fizycznej zmniejsza natężenie objawów lękowych, jednocześnie podkreślając ochronny wpływ w kontekście rozwoju agorafobii oraz stresu pourazowego [25]. W odniesieniu do choroby afektywnej dwubiegunowej aktywność fizyczna w części badań wykazuje możliwe działanie ochronne, natomiast niższe ryzyko incydentalnej psychozy lub schizofrenii u osób aktywnych fizycznie nie zostało udowodnione. Wydaje się, że przede wszystkim brakuje badań, aby wyciągać uogólnione wnioski [26]. Co ważne, rekomendacje międzynarodowych towarzystw naukowych, w tym Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (European Psychiatric Association), podkreślają skuteczność aktywności fizycznej w leczeniu objawów ciężkiej depresji i zaburzeń ze spektrum schizofrenii, przy czym część wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powinny być rozpatrywane w standardowym postępowaniu leczniczym jeszcze przed włączeniem psychoterapii i farmakoterapii [27]. Chociaż istnieją pewne przesłanki wskazujące na potencjalny wpływ aktywności fizycznej na prewencję, redukcję i leczenie uzależnień, obecny stan wiedzy jest niewystarczający, aby wyciągnąć jednoznaczne wnioski [28]. Doniesienia naukowe wskazują, że aktywność fizyczna może działać korzystnie w kontekście leczenia uzależnień poprzez wpływ na neuroplastyczność i funkcjonowanie poznawcze, zmniejszenie impulsywności oraz poprawę regulacji emocjonalnej, a także zmniejszenie uczucia głodu [29]. Aż 80% dorosłych z ADHD ma co najmniej jedno współistniejące zaburzenie psychiczne, najczęściej są to zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości. ADHD i inne zaburzenia psychiczne mogą mieć wspólne podłoże neurobiologiczne, takie jak zaburzenia w funkcjonowaniu neuroprzekaźników, np. dopaminy czy serotoniny. Istnieją dowody na to, że na zwiększone ryzyko ich rozwoju wpływają zarówno predyspozycje genetyczne, jak i negatywne doświadczenia w dzieciństwie (trauma, zaniedbanie). Osoby z ADHD mogą sięgać po substancje psychoaktywne lub podejmować ryzykowne zachowania, aby radzić sobie z objawami, co może prowadzić do rozwoju uzależnień lub innych zaburzeń psychicznych [30]. Z tej perspektywy wydaje się, że aktywność fizyczna jako element terapii może być szczególnie korzystna dla osób z ADHD, ponieważ jej wpływ na zapobieganie i leczenie często współistniejących zaburzeń psychicznych wykazano w badaniach naukowych [31]. Z perspektywy ADHD warto również zwrócić uwagę na wpływ aktywności fizycznej na sen. Aktywność fizyczna obniża poziom kortyzolu, a ponieważ regulacja kortyzolu i jakość snu są ze sobą powiązane, prawdopodobne jest, że programy aktywności fizycznej mogą mieć pozytywny wpływ na oba te procesy. Kobiety i mężczyźni reagują inaczej na przewlekły stres. Co ciekawe, kobiety wykazują większy wzrost poziomu kortyzolu, ale reakcja osi HPA na wysiłek fizyczny nie różni się między płciami [32]. Świadczy to po raz kolejny o konieczności szerzej zakrojonych badań, które zwróciłyby uwagę na różnice w proponowanych rozwiązaniach terapeutycznych zależnie od płci.
Wiele badań wskazuje, że wysiłek fizyczny może mieć korzystny wpływ na osoby z ADHD, jednak wciąż trwają dyskusje na temat zakresu i mechanizmów tych korzyści. Badania neuroobrazowe sugerują, że ADHD wiąże się z opóźnionym dojrzewaniem kory mózgowej, szczególnie w obszarach czołowych i ciemieniowych, które są kluczowe dla funkcji wykonawczych [33]. W ADHD obserwuje się również nieprawidłowości w strukturach podkorowych, takich jak zwoje podstawy mózgu i móżdżek, odpowiedzialnych za kontrolę motoryczną i koordynację. Badania na zwierzętach pokazują, że ćwiczenia fizyczne stymulują neurogenezę w hipokampie, obszarze mózgu odpowiedzialnym za pamięć i uczenie się. Wysiłek fizyczny zwiększa również poziom BDNF, neurotrofiny, która wspiera wzrost, różnicowanie się i przetrwanie neuronów [34, 35]. U ludzi ćwiczenia aerobowe prowadzą do zwiększenia objętości istoty szarej w hipokampie i innych obszarach mózgu, co może mieć znaczenie dla funkcji poznawczych [36]. Istnieją dowody na to, że ćwiczenia fizyczne, szczególnie o charakterze aerobowym, mogą poprawić niektóre funkcje poznawcze u dzieci z ADHD, takie jak zdolność do powstrzymywania niepożądanych reakcji lub zachowań, zdolność do skupienia się na bodźcach istotnych dla zadania, szybkość przetwarzania informacji czy zdolność do tymczasowego przechowywania i przetwarzania informacji [37]. Niektóre badania sugerują, że intensywny wysiłek fizyczny może być bardziej efektywny niż umiarkowany w zakresie poprawy funkcji poznawczych [38]. Wysiłek fizyczny może się również przyczynić do zmniejszenia nasilenia objawów ADHD, w tym nadmiernej aktywności ruchowej, impulsywności czy łatwości rozpraszania uwagi. Dodatkowo aktywność fizyczna poprawia umiejętność nawiązywania i utrzymywania relacji z innymi oraz ogólne samopoczucie [31, 39, 40].
W świetle ograniczeń dostępnych dowodów naukowych w tym zakresie (wiele badań nad wpływem wysiłku fizycznego na ADHD charakteryzuje się niską jakością metodologiczną, małą liczbą uczestników i brakiem grup kontrolnych, ponadto stosowano w nich różnorodne protokoły ćwiczeń) należy założyć, że wysiłek fizyczny nie powinien być traktowany jako samodzielne leczenie ADHD i powinien być stosowany jako uzupełnienie standardowych metod, takich jak farmakoterapia i terapia behawioralna. Ważne jest, aby program ćwiczeń był dostosowany do indywidualnych potrzeb i możliwości osoby z ADHD.
Podsumowując – wysiłek fizyczny ma potencjał, aby stać się cennym narzędziem w kompleksowym leczeniu ADHD. Dalsze badania są jednak niezbędne, aby w pełni zrozumieć jego wpływ na osoby z tym zaburzeniem i opracować skuteczne protokoły ćwiczeń.

Oś mózgowo-jelitowa i probiotyki w ADHD

W organizmie człowieka żyją miliardy mikroorganizmów (które stanowią mikrobiotę), w tym bakterie, grzyby i wirusy. Mikroorganizmy i ich geny (czyli mikrobiom) biorą udział w różnych funkcjach biologicznych, bez których funkcjonowanie człowieka nie byłoby możliwe. Oś mózgowo-jelitowa jest przedmiotem zainteresowania naukowców od wielu lat [41]. Biorąc pod uwagę kontekst zaburzeń psychicznych, badacze dopatrują się wpływu mikrobioty jelitowej w zaburzeniach afektywnych, ale także w zaburzeniach neurorozwojowych. Przez dłuższy czas starano się odpowiedzieć na pytanie, czym właściwie jest oś mózgowo-jelitowa. Jest to dwukierunkowa złożona relacja (immunologiczna, endokrynna oraz neuronalna) mająca zachodzić między procesami w ośrodkowym układzie nerwowym a jelitami oraz ich obopólna regulacja (bądź – w przypadku zaburzeń – dysregulacja) [42]. Dysbioza jelitowa może zakłócać układ transmisji ketocholamin, wpływając na ekspresję genów neurotransmiterów czy na szlaki metaboliczne biosyntezy/rozpadu substancji. Co więcej, dysbioza jelitowa może się przyczyniać do zaostrzenia procesów zapalnych i stresu oksydacyjnego [43]. Wątek wpływu mikrobioty jelitowej na ADHD można rozpatrywać wielokierunkowo – jako stan wyjściowy proporcji mikroorganizmów u pacjentów z ADHD oraz jako podejmowane interwencje w modyfikacji mikrobioty jelitowej.
Na samym początku warto prześledzić badania nad zmianami w mikrobiocie jelitowej u pacjentów z rozpoznanym ADHD (niepełnoletnich, jedynie w badaniu Aartsa probanci byli w wieku 17–20 lat). Wyniki analiz okazały się niejednoznaczne. Wszystkie badania były oparte na ocenie próbek stolca. W analizie Aartsa i Prehn-Kristensen zaobserwowano wyższą ekspresję genów Bifidobacterium oraz rodziny Bacteroidacae [44, 45]. Jiang i wsp. wykazali natomiast w swoim badaniu niższe stężenia Faecalibacterium, a Wang i wsp. – niższe stężenia Suterella stercoricanis [46, 47]. Cheng i wsp. w swojej analizie wykazali wyższą ekspresję genów Clostridiales u pacjentów z ADHD, co potwierdziły niezależne badania Szopińskiej-Tokov i wsp. oraz Wana i wsp. [48–50].
Przy niejednorodnych wynikach badań trudno o sformułowanie opartych na evidence based medicine zaleceń dotyczących stosowania probiotyków, prebiotyków czy synbiotyków. Porządkując nomenklaturę – probiotyki to żywe mikroorganizmy występujące w sfermentowanych produktach spożywczych lub suplementach diety. W psychiatrii, powstała nawet specjalna nazwa – psychobiotyki, która ma podkreś­lać potencjalnie korzystny wpływ niektórych bakterii na oś mózgowo-jelitową. Prebiotyki natomiast to składniki, które działają jak substrat selektywnie wykorzystywany przez mikrobiotę gospodarza w celu wspierania drobnoustrojów korzystnych dla jelit [51]. Do prebiotyków należy np. błonnik pokarmowy. Synbiotyki to połączenie prebiotyku z probiotykiem w jednym preparacie. Pisząc o korzystnym wpływie, trzeba jednak wyszczególnić, na jakich modyfikacjach nam zależy i jakie efekty chcemy osiągnąć. W badaniach nad psychobiotykami podkreśla się ich pozytywny wpływ na impulsywność oraz na funkcje poznawcze [52].
W badaniu szwedzkim z 2020 r. z użyciem Synbiotic 2000 (mieszanka szczepów Pediacoccus pentosecens, Lactobacillus affinolactis, Lactobacillus paracasei susp. paracasei 19 i Lactobacillus plantarum 2362) i czterech prebiotyków: b-glukanu, inuliny, pektyn i skrobi, obserwowano poprawę regulacji emocji u dorosłych z ADHD [53]. W innym szwedzkim badaniu z użyciem Synbiotic 2000 w 2023 r. odnotowano redukcję stężeń markerów zapalnych i zwiększenie stężeń krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które regulują przepuszczalność bariery jelitowej i działają przeciwzapalnie, co miałoby bezpośrednie przełożenie na utrzymywanie homeostazy mikrobioty jelitowej [54]. W 2020 r. w niemieckim badaniu wykorzystującym szczep Lactobacillus rhamnosus GG obserwowano poprawę odczuwanej jakości życia związanej z własnym zdrowiem u dzieci z ADHD [55]. Ghanaatgar i wsp. na podstawie badania z wykorzystaniem Lactobacillus plantarum PS128 wysunęli natomiast przypuszczenie możliwej redukcji efektów niepożądanych leczenia ADHD za pomocą tego szczepu bakteryjnego [56]. Poprawę w zakresie dolegliwości związanych z uwagą i impulsywnością obserwowano w badaniach z użyciem B. infantis + L. acidophilus oraz B. bifidum [57, 58].
Kolejnym zagadnieniem wartym omówienia w kontekście ADHD i osi mózgowo-jelitowej są kwasy omega-3 (polyunsaturated fatty acids – PUFA): kwas dokozaheksaenowy (docosahexaenoic acid – DHA) i kwas eikozapentaenowy (eicosapentaenoic acid – EPA). Całkowite stężenie PUFA omega-3 jest znacząco zmniejszone u dzieci i młodzieży z ADHD, u których stwierdzono istotnie wyższy stosunek kwasów tłuszczowych omega-6 do kwasów omega-3 w porównaniu z grupą kontrolną [59]. PUFA omega-3, EPA i DHA, mogą mieć wpływ na kształtowanie się mikrobioty jelitowej, co wykazano w badaniach eksperymentalnych na myszach [60], ale także niektóre bakterie jelitowe (Bifidobacterium breve NCIMB 702258) mogą mieć korzystny wpływ na wzrost stężenia kwasów omega-3 [61]. Jak można się domyślić, brakuje analogicznych badań na ludziach. Chociaż badania nad suplementacją PUFA omega-3 u dzieci i młodzieży z ADHD przyniosły niejednoznaczne rezultaty, niektóre wyniki wskazują, że suplementacja kwasów DHA i EPA może się przyczynić do poprawy koncentracji uwagi, a także w zakresie nadpobudliwości ruchowej [62]. Randomizowane badania wskazują na korzyści płynące z jednoczesnego leczenia metylofenidatem i suplementacji kwasami omega-3, co pozwala na zmniejszenie częstości występowania działań niepożądanych oraz uzyskiwanie lepszych efektów leczenia ocenianych w ADHD Rating Scale [63]. W dalszym ciągu jednak są to badania na małych grupach pacjentów, przez co wyniki są niekonkluzywne. Metaanalizy wskazują na korzyści płynące z suplementacji w związku z dużym bezpieczeństwem stosowania PUFA i potencjalnie korzystnym profilem działania [64].
Warto jednak podkreślić, że żadne zagraniczne towarzystwa psychiatryczne nie zawierają w swoich wytycznych i rekomendacjach stwierdzeń o zasadności stosowania manipulacji na mikrobiocie jelitowej jako formy leczenia czy nawet wspomagania leczenia ADHD. Brakuje dowodów na skuteczność probiotyków w tym wskazaniu. Wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. Czy to mikrobiota generuje niektóre objawy zespołu hiperkinetycznego, czy może to ADHD powoduje zmiany w mikrobiomie? Czy próby modyfikacji mikrobioty jelitowej u dorosłych z ADHD mają sens? Z pewnością istnieje wiele przesłanek, by poszerzać badania nad osią mózgowo-jelitową oraz jej wpływem na objawy nie tylko ADHD.
Problemem jest nie tylko niedostatecznie udowodniona skuteczność probiotyków w ADHD (opracowanie nie ma na celu omawiania szerokiego zastosowania probiotyków), lecz także prawo. Probiotyki w Polsce są zarejestrowane jako suplementy diety, co przekłada się na dość liberalne zasady po wprowadzeniu preparatu na rynek. Wątpliwości mogą zatem budzić zapewnienia o obecności danego szczepu bakteryjnego przy jednoczesnym braku instytucjonalnej kontroli substancji i jakości, o czym niejednokrotnie informowały Najwyższa Izba Kontroli oraz Naczelna Rada Aptekarska.

Dieta i nawyki żywieniowe w ADHD

Zmiany społeczne zachodzące na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat w znaczący sposób wpłynęły na wzorce żywieniowe ludzi na całym świecie. Coraz częściej dieta opiera się na żywności przetworzonej, gotowej do spożycia tuż po jej zakupie, zawierającej zwiększone ilości tłuszczów, cukru, substancji słodzących i konserwantów. Negatywne skutki tych zmian obserwujemy obecnie w postaci znaczącego wzrostu zachorowań na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i otyłość w populacji ogólnej [65]. Nawyki żywieniowe odgrywają również znaczącą rolę w rozwoju i funkcjonowaniu mózgu [66], a wiele badań i analiz sugeruje związek pomiędzy jakością diety a częstością występowania zaburzeń psychicznych, takich jak depresja czy schizofrenia [67]. Badania mające na celu określenie związku pomiędzy wzorcami żywieniowymi a ADHD przynoszą jednak często sprzeczne i niejednoznaczne wyniki. Część metaanaliz sugeruje, że dieta zawierająca owoce, warzywa, ryby oraz dużą ilość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych i mikroelementów, takich jak magnez i cynk, może zmniejszać ryzyko choroby [68], podczas gdy inne badania nie wykazały jej istotnego wpływu na ryzyko wystąpienia ADHD [69].
Systematyczne badania dotyczące wpływu czynników żywieniowych na obecność objawów ADHD rozpoczęły się od obserwacji Benjamina Feingolda [70], amerykańskiego pediatry i alergologa, który w latach 70. zauważył, że powszechnie stosowane dodatki do żywności, takie jak sztuczne barwniki, aromaty i salicylany, mogą powodować objawy nadpobudliwości u dzieci. Po wyeliminowaniu ich z diety stan ponad połowy badanych dzieci w zakresie objawów pokrzywki, astmy i zaburzeń zachowania się poprawił. Obserwacja ta do dziś stanowi temat wielu badań dających sprzeczne wyniki i niepozwalających na jednoznacznie uznanie proponowanej przez niego diety eliminacyjnej za skuteczną w leczeniu ADHD. W późniejszych badaniach wykazano, że zwiększona obecność w pożywieniu sztucznych barwników, takich jak czerwień koszenilowa (E124), tartrazyna (E102), azorubina (E122), również może wywoływać objawy pobudzenia u dzieci [71]. W efekcie tych obserwacji Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority – EFSA) w 2008 r. wprowadził dopuszczalny limit dziennego spożycia części tych substancji oraz nakaz umieszczania informacji o „możliwości negatywnego wpływu na aktywność i skupienie uwagi u dzieci” na etykietach produktów, które je zawierają. Jest to o tyle istotne, że substancje te mogą wpływać na mózg bez przekraczania bariery krew–mózg, a ich dzienne spożycie wzrosło w ciągu ostatnich 50 lat 4-krotnie [72].
Nadal nie jest jednak jasne, czy to dieta wpływa na ryzyko wystąpienia ADHD, czy może objawy ADHD wpływają na preferencje żywieniowe. Dotychczasowe obserwacje wykazały, że dzieci z ADHD są prawie dwa razy bardziej skłonne do wykazywania złych nawyków żywieniowych niż ich rówieśnicy [73]. W ich diecie znajduje się mniej owoców, warzyw i tłustych ryb, częściej pomijają śniadania, chętniej jedzą w restauracjach typu fast food oraz spożywają większe ilości cukru, słodyczy i słodzonych napojów [74]. Szwedzkie badanie obejmujące ponad 2,5 mln osób dorosłych wykazało, że u pacjentów z ADHD 3-krotnie częściej występuje ryzyko otyłości w porównaniu z ich rodzeństwem i kuzynami bez ADHD [75]. Sugeruje się, że mają na to wpływ zarówno osiowe objawy ADHD, jak i czynniki genetyczne. Deficyty wynikające z zaburzeń koncentracji uwagi, takie jak trudności w planowaniu i samoregulacji, mogą negatywnie wpływać na przestrzeganie zaplanowanych wcześniej założeń diety. Z kolei niedostateczna kontrola impulsów i niecierpliwość będąca wynikiem nadpobudliwości/impulsywności może prowadzić do nieprzemyślanego spożywania wysokokalorycznych, gotowych produktów, które będą przynosiły więcej satysfakcji niż np. wymagające obróbki termicznej warzywa [20, 22].
Zdrowa i zróżnicowana dieta ma pozytywny wpływ na organizm człowieka, jednak cały czas kwestią dyskusyjną jest efektywność jej stosowania jako metody leczenia objawów ADHD. Badanie przeprowadzone na grupie 360 dzieci w wieku szkolnym wykazało, że przestrzeganie diety śródziemnomorskiej, bogatej w warzywa, rośliny strączkowe, owoce, orzechy, zboża i ryby, wiązało się ze zmniejszonym prawdopodobieństwem wystąpienia ADHD [76]. Niektóre elementy diety DASH (dietary approaches to stop hypertension), bogatej w owoce, warzywa, niskotłuszczowe produkty mleczne oraz witaminę C i z niską zawartością cukrów prostych, również miały pozytywny wpływ na redukcję objawów ADHD w badaniu na grupie dzieci w wieku 6–12 lat. Badacze podkreślili jednak, że obserwacja ta wymaga dalszych analiz [77]. Z kolei badanie kohortowe przeprowadzone w Korei na 1733 dzieciach w wieku szkolnym z ADHD analizowało związek między zmianami w diecie a częstością występowania objawów ADHD na początku badania oraz po 2 latach. Odkryto, że dzieci, u których objawy ADHD się poprawiły, zwiększyły spożycie białka roślinnego [78]. W ostatnim czasie zainteresowanie naukowców budzi także potencjalne zastosowanie diety oligoantygenowej (dieta z ograniczonym spożyciem określonych produktów, wykorzystywana w redukcji objawów nadwrażliwości pokarmowych), która mogłaby przynieść, jak się sugeruje, pewne korzyści dzieciom z ADHD. Dieta ta polega na eliminacji żywności uważanej za wysoko alergizującą (mleko i przetwory mleczne, jaja, czekolada, orzechy, owoce cytrusowe) na krótki czas, a następnie stopniowym wprowadzaniu poszczególnych produktów w celu ustalenia, które mogą wywoływać objawy nadwrażliwości. Przegląd badań dotyczących stosowania fazy eliminacyjnej diety wskazuje na zmniejszenie objawów ADHD o ponad 40% u ok. 30% dzieci, co jest obiecującym wynikiem. Niestety w trakcie rozszerzania diety ponownie obserwowano nawrót objawów, co znacząco ogranicza jej potencjalne zastosowanie w praktyce jako sposobu dietetycznego leczenia ADHD [79–81]. Dotychczasowe wyniki badań sugerują, że dieta może mieć wpływ na ADHD, jednak nie udowadniają bezpośredniego związku przyczynowego. Zależności między zdrową dietą a niską częstością występowania ADHD mogą bowiem być związane z dodatkowymi, niezmierzonymi czynnikami, takimi jak styl życia, aktywność fizyczna, sen, które również wpływają na nawyki żywieniowe [82].
Dane dotyczące skuteczności suplementacji w leczeniu ADHD pozostają niejednoznaczne lub anegdotyczne. Istnieją dane świadczące o niewielkiej skuteczności siarczanu cynku w leczeniu ADHD, w zakresie wpływu na objawy nadpobudliwości i impulsywności [83].
Przegląd 54 badań dotyczących niefarmakologicznego postępowania w ADHD wykazał, że suplementacja PUFA omega-3 ma wpływ na niewielką, ale istotną redukcję objawów ADHD [84]. Efekty suplementacji omega-3 są skromniejsze. Z uwagi na stosunkowo łagodny profil działań niepożądanych może to być atrakcyjna opcja, zwłaszcza dla osób, które nie chcą lub nie mogą korzystać z tradycyjnych terapii psychofarmakologicznych. W związku z tym suplementacja omega-3 może być rozważana jako wsparcie standardowych interwencji farmakologicznych [64].
Dane dotyczące skuteczności suplementacji kwasów tłuszczowych u dorosłych wymagają większej ilości badań, ale istnieją hipotezy, że objawy ADHD u dorosłych mogą mieć związek z niedoborem lub brakiem równowagi PUFA spowodowanym niewystarczającym spożyciem niezbędnych kwasów tłuszczowych w diecie, zaburzeniami wchłaniania tych kwasów lub ich zwiększonym metabolizmem [85]. Young i wsp. w badaniu dorosłych osób z ADHD stwierdzili znacząco niższe poziomy całkowitych kwasów tłuszczowych nasyconych, wielonienasyconych oraz omega-6, a także DHA. Wykazali również wyższe poziomy całkowitych kwasów jednonienasyconych i kwasu dokozapentaenowego (22:5n-3). W fosfolipidach błony erytrocytów osoby z ADHD miały niższe poziomy kwasów tłuszczowych wielonienasyconych, omega-3 i DHA oraz wyższe poziomy kwasów nasyconych. Nie stwierdzono związku między poziomami DHA a ciężkością objawów ADHD [86].
Wyniki nowozelandzkiego badania sugerują, że suplementacja mikroelementami (z wyłączeniem kwasów tłuszczowych) była korzystna w leczeniu ADHD u dorosłych, ale jej skuteczność różniła się w zależności od źródła oceny. W ocenach dokonywanych przez pacjentów i obserwatorów (np. rodzina lub znajomi) wykazano istotną poprawę objawów ADHD na korzyść grupy otrzymującej mikroelementy, natomiast w ocenach klinicystów różnice między grupami były mniej wyraźne. Mimo to klinicyści zauważyli ogólną poprawę stanu pacjentów oraz objawów ADHD w grupie stosującej suplementację mikroelementami w porównaniu z grupą placebo. Brak różnic w działaniach niepożądanych między grupami wskazuje, że suplementacja mikroelementami była dobrze tolerowana i miała bezpieczny profil, co czyni ją potencjalnie użytecznym uzupełnieniem leczenia ADHD [87].

Naturoterapia (kontakt z naturą) w ujęciu terapeutycznym w ADHD

Naturoterapia, definiowana jako terapeutyczny kontakt z przyrodą (terapia ogrodnicza – hortiterapia, kąpiele leśne), nie występuje powszechnie w zaleceniach dotyczących postępowania w ADHD. Badania nad naturoterapią dały obiecujące wyniki wskazujące na potencjalne korzyści w terapii ADHD zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Ekspozycja na naturalne środowisko może złagodzić objawy ADHD poprzez poprawę funkcji poznawczych i samopoczucia emocjonalnego. Warto podkreślić, że przeprowadzono więcej badań dotyczących terapii zaburzeń i chorób psychicznych, które często współwystępują z ADHD, takich jak zaburzenia afektywne, lękowe czy uzależnienia, niż dotyczących samego ADHD.
Badania wykazały, że nieustrukturyzowana zabawa na świeżym powietrzu w naturalnym otoczeniu może zmniejszyć objawy ADHD i poprawić funkcjonowanie społeczne i emocjonalne dzieci. Barfield i Driessnack podkreślają, że dzieci z ADHD odnoszą większe korzyści z zabawy na świeżym powietrzu w porównaniu ze środowiskiem wewnętrznym, co sugeruje, że naturalny kontekst sprzyja lepszym wynikom emocjonalnym i społecznym [88]. Podobnie Amoly i wsp. stwierdzili, że dostęp do terenów zielonych koreluje z niższymi wynikami objawów ADHD, zakładając, że to środowisko może zmniejszać stres i zwiększać uwagę poprzez takie mechanizmy jak teoria przywracania uwagi [89]. Teoria ta sugeruje, że środowiska naturalne zapewniają regenerujące doświadczenia, które mogą pomóc złagodzić zmęczenie poznawcze, często doświadczane przez osoby z ADHD [90].
Stwierdzono, że terapia ogrodnicza, która polega na angażowaniu pacjenta w ogrodnictwo i działania związane z roślinami, poprawia uwagę i zmniejsza poziom stresu. Takie aktywności mogą poprawić nastrój i funkcje poznawcze, które są często zaburzone u dorosłych z ADHD [91]. Pielęgnowanie roślin i przebywanie w zielonym środowisku sprzyja poczuciu odpowiedzialności i spełnienia, co może być szczególnie korzystne dla osób dorosłych zmagających się z objawami ADHD. Jest to zgodne z wytycznymi Kooij i wsp., którzy podkreślają potrzebę skutecznych strategii leczenia ADHD u dorosłych, sugerując, że interwencje niefarmakologiczne mogą uzupełniać tradycyjne metody leczenia [92].
Kąpiel w lesie (jap. shinrin-yoku) to kolejna terapia przyrodnicza, która zyskała na popularności w ostatnich latach. Praktyka ta polega na zanurzeniu się w środowisku leśnym, co promuje relaks i uważność. Badania wykazały, że kąpiele leśne mogą prowadzić do znacznego zmniejszenia stresu i poprawy nastroju, co ma kluczowe znaczenie dla osób dorosłych z ADHD [93, 94]. Uspokajające działanie natury może pomóc złagodzić nadpobudliwe i impulsywne zachowania, często obserwowane w ADHD, zapewniając naturalną alternatywę lub uzupełnienie leczenia farmakologicznego [95].
Podsumowując – terapia przyrodnicza stanowi obiecującą metodę łagodzenia objawów ADHD i wykazuje potencjał jako uzupełnienie schematów leczenia ADHD zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Terapia naturą jest spójna z potrzebami pacjentów z ADHD poszukujących niskokosztowych, łatwo dostępnych terapii, z niskim potencjałem działań niepożądanych. Osoby te mogą doświadczyć poprawy koncentracji uwagi, regulacji emocjonalnej i ogólnego samopoczucia, dzięki czemu terapia przyrodnicza może być ważnym elementem leczenia ADHD. Należy jednak podkreślić jej wyłącznie uzupełniający charakter.

Wykorzystanie narzędzi cyfrowych w ADHD

Wraz z postępem technologii w medycynie coraz częściej wykorzystywana jest sztuczna inteligencja. Termin „sztuczna inteligencja” stworzył matematyk John McCarthy w 1956 r. na konferencji w Dartmouth. Najnowsze dane pokazują, że ponad 2/3 całej światowej populacji korzysta obecnie z telefonu komórkowego, a liczba „unikalnych” użytkowników mobilnych w styczniu 2023 r. sięgnęła 5,44 mld (3/4 osób > 10. roku życia) [96].
Najnowocześniejsza technologia to nie tylko szanse, lecz także zagrożenia. Umiejętne wykorzystanie sztucznej inteligencji i najnowszej technologii wspiera zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Do dziesięciu najlepszych innowacji w dziedzinie zdrowia psychicznego według World Economic Forum 2021 należą m.in.: cyfrowe narzędzia do szkolenia usługodawców i wypełniania luk w opiece psychiatrycznej, internetowe programy edukacyjne dotyczące dobrych praktyk w zakresie zdrowia psychicznego oraz dane z mediów społecznościowych, aby wykrywać trendy i zapobiegać samookaleczeniom [97].
Osoby z ADHD często mają zaburzenia snu. Good Sleeper to aplikacja, która wspiera higienę snu. Program jest oparty na terapii poznawczo-behawioralnej, głównej metodzie leczenia bezsenności. Składa się z 6 cotygodniowych sesji, które użytkownik aplikacji przechodzi samodzielnie w domu. Raz w tygodniu odbywa się samodzielnie sesję w aplikacji, która składa się z tych samych etapów co sesja terapeutyczna prowadzona w gabinecie. Użytkownik odpowiada na pytania dotyczące snu i nawyków oraz ogląda materiały edukacyjne [98].
Osoby zmagające się z lękiem albo z zaburzeniami nastroju mogą skorzystać z aplikacji, która podobnie jak Good Sleeper została stworzona przez polski zespół. Amygdala nexocode to osobisty asystent, który pomaga śledzić poziom lęku i stresu oraz wspiera w codziennej pracy nad zrównoważonym zdrowiem psychicznym. Główną funkcjonalnością jest specjalny chatbot. Użytkownicy mogą łatwo dzielić się swoimi emocjami i niepokojącymi objawami poprzez interfejs konwersacyjny oparty na rozwiązaniach machine learning. W aplikacji znajduje się również element terapii poznawczo-behawioralnej, który uczy użytkowników, jak kwestionować negatywne przekonania i radzić sobie z lękiem, a także zapis myśli, który oferuje metody zmiany uprzedzeń, aby użytkownicy mogli zrewidować swój sposób myślenia [99].
Narzędzie iFight Depression to program stworzony dla osób zmagających się z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami depresji oparty na zasadach terapii poznawczo-behawioralnej. Składa się z kilku modułów, których zadaniem jest zwiększenie codziennej aktywności, identyfikowanie szkodliwych wzorców myślowych, monitorowanie nastroju oraz wdrażanie zdrowych nawyków snu i utrzymywanie zdrowego stylu życia. W arkuszach roboczych znajdują się ćwiczenia, które zachęcają do aktywności oraz utrwalania nowych umiejętności i samokontroli [100].
Psychoedukacja stanowi integralną część leczenia ADHD, pomaga pacjentom zrozumieć naturę zaburzenia, jego objawy, przyczyny i strategie radzenia sobie. Wspiera ich w identyfikacji mocnych stron i zasobów, a także w rozwijaniu umiejętności radzenia sobie z codziennymi wyzwaniami [101, 102].
Tradycyjnie psychoedukacja odbywa się w formie grupowych sesji z terapeutą, często z wykorzystaniem materiałów drukowanych, takich jak broszury. Do jej wyzwań należy m.in. fakt, że osoby z ADHD mogą doświadczać trudności w skupieniu uwagi i zapamiętywaniu informacji prezentowanych w taki sposób. Co więcej, środowisko grupowe, choć potencjalnie wspierające, może również stanowić źródło rozproszenia uwagi dla osób z ADHD. Niska motywacja i trudności z organizacją czasu mogą utrudniać regularne wykonywanie prac domowych, które są istotnym elementem psychoedukacji [103, 104].
Warto zaznaczyć, że aplikacje mobilne oferują wiele korzyści, które mogą usprawnić proces psychoedukacji, przede wszystkim umożliwiając dostęp do materiałów edukacyjnych w dowolnym miejscu i czasie, dostarczając angażujące treści, gry, quizy, które ułatwiają uczenie się i zapamiętywanie. Personalizacja treści, czyli dostosowanie ich do indywidualnych potrzeb i preferencji użytkownika, może mieć również ogromne znaczenie, a śledzenie aktywności użytkownika umożliwia dostarczenie informacji zwrotnej. Aplikacje mobilne mogą również ułatwić wykonywanie zadań dzięki przypomnieniom i ustrukturyzowaniu aktywności [105].
W badaniu z 2022 r. nad wspomaganą smartfonami psychoedukacją osób dorosłych porównano skuteczność tradycyjnej psychoedukacji grupowej z psychoedukacją wspomaganą aplikacją mobilną. W obu grupach pacjentów stosowano ten sam program psychoedukacyjny, jednak grupa wspomagana aplikacją otrzymywała materiały w formie cyfrowej. Wyniki badania wskazują, że psychoedukacja wspomagana aplikacją mobilną była bardziej skuteczna w redukcji objawów ADHD, szczególnie nieuwagi i impulsywności. Uczestnicy korzystający z aplikacji wykazali również wyższe przestrzeganie zaleceń dotyczących wykonywania zadań domowych. Zaprezentowane wyniki sugerują, że technologie cyfrowe, takie jak aplikacje mobilne, mają potencjał do usprawnienia psychoedukacji ADHD. Ich użycie może zwiększyć zaangażowanie pacjentów, ułatwić uczenie się i zapamiętywanie informacji, a także poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Ważne jest jednak, aby aplikacje psychoedukacyjne były oparte na solidnych podstawach naukowych i projektowane z uwzględnieniem specyficznych potrzeb osób z ADHD. Dalsze badania są potrzebne, aby ocenić długoterminową skuteczność psychoedukacji wspomaganej technologią i zoptymalizować jej zastosowanie w leczeniu ADHD [106].
Podsumowując – technologie cyfrowe oprócz psychoedukacji mogą być wykorzystane do treningu funkcji poznawczych (specjalne gry i aplikacje treningowe mogą pomóc w poprawie uwagi, kontroli hamowania i pamięci roboczej), a także organizacji czasu, zarządzania zadaniami i codziennymi aktywnościami. W zakresie wsparcia społecznego platformy online i grupy mogą pomóc osobom z ADHD w nawiązywaniu kontaktów z innymi i dzieleniu się doświadczeniami. Należy jednak pamiętać, że technologie cyfrowe same w sobie nie są wystarczające, aby całkowicie opanować objawy ADHD. Powinny one stanowić uzupełnienie kompleksowego planu leczenia, który obejmuje farmakoterapię, terapię behawioralną i inne formy wsparcia. Ważne jest również, aby korzystanie z technologii cyfrowych było kontrolowane i umiarkowane, aby uniknąć potencjalnych negatywnych skutków, takich jak zachowania nałogowe czy problemy ze snem [107, 108].

Piśmiennictwo