Możliwości lekarza rodzinnego w leczeniu wybranych chorób jelit

Choroba hemoroidalna

W populacji osób dorosłych choroba hemoroidalna jest najczęściej występującą chorobą proktologiczną, dodatkowo częstość jej występowania rośnie wraz z wiekiem. Na rozpoznanie choroby hemoroidalnej pozwala zaobserwowanie przekrwienia guzków krwawniczych z towarzyszącymi często zmianami zapalnymi oraz objawami somatycznymi [1]. Najczęściej są to: pieczenie w okolicy odbytu, świąd, dyskomfort, krwawienie z odbytu czy wypadanie guzków krwawniczych. Do powikłań, które mogą być pierwszym objawem choroby, zaliczamy zakrzepicę w uwięźniętych guzkach i zakrzepicę w splocie odbytniczym dolnym (w żylakach odbytu) [2].

Leczenie zachowawcze

Przed rozpoczęciem leczenia należy przeanalizować takie czynniki, jak: zaawansowanie choroby, nasilenie dolegliwości, wiek i stan ogólny pacjenta oraz jego zawód i tryb życia. Nie bez znaczenia jest także nastawienie pacjenta do proponowanego leczenia [1]. Leczenie zachowawcze jest uzasadnione w początkowym stadium choroby, gdyż może prowadzić do zmniejszenia świądu, pieczenia czy bólu. Sugeruje się namawianie pacjenta do zmiany przyzwyczajeń dietetycznych i higienicznych oraz do zwiększenia aktywności fizycznej [1, 2]. Działanie to nie zawsze jest skuteczne, gdyż czasem trudno zmienić utrwalone przyzwyczajenia [3].
Dieta przeciwzaparciowa ma istotne znaczenie, a składa się na nią przede wszystkim spożywanie pokarmów bogatych w błonnik oraz wypijanie 1,5–2 litrów płynów dziennie [1]. W przeglądzie Cochrane wykazano, że zwiększenie spożycia błonnika wpływało korzystnie zarówno na krwawienie, jak i wypadanie guzków [3]. Leki przeczyszczające nie powinny być powszechnie stosowane, gdyż mają one jedynie działanie doraźne, mogą powodować przyzwyczajenie oraz przekrwienie zapalne kanału odbytu, a ich znaczenie w chorobie hemoroidalnej jest ograniczone [1, 3]. Pacjentom zaleca się także unikanie ostrych przypraw i alkoholu oraz spożywanie odpowiednich ilości posiłków [1].
Dodatkowo należy pouczyć pacjenta, aby nie spędzał zbyt długiego czasu w toalecie oraz unikał naprężeń, gdyż obie te sytuacje zwiększają ryzyko wystąpienia objawowych hemoroidów [1, 3].

Leczenie ogólne

W ostrej i przewlekłej chorobie hemoroidalnej wskazane jest stosowanie preparatów działających przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie i antyagregacyjnie. Korzystne efekty przynosi także przyjmowanie preparatów zwiększających napięcie naczyń żylnych czy zmniejszających kruchość naczyń [1]. Jedną z grup substancji zalecanych w leczeniu guzków krwawniczych są flawonoidy, działające silnie antyoksydacyjnie. Nie powodują one istotnych powikłań czy interakcji z innymi lekami, są dobrze tolerowane przez pacjentów i nie są przeciwwskazane u kobiet w ciąży [1]. Należy wyróżnić w tej grupie diosminę, której skuteczność jest potwierdzona wieloośrodkowymi badaniami [1, 2]. Diosmina może być stosowana w ostrej fazie choroby np. w połączeniu z innymi flawonoidami, preparatami błonnika czy skleroterapią. Przyjmowanie diosminy w fazie przewlekłej choroby daje poprawę kliniczną nawet u 90% pacjentów [1].

Leczenie miejscowe

Miejscowe leczenie hemoroidów nie jest działaniem przyczynowym, a jedynie zmniejszającym objawy, takie jak pieczenie, dyskomfort czy świąd. Najczęściej wykorzystywane są leki w postaci żelu, maści lub czopków. Do łagodzenia dolegliwości stosuje się m.in. lidokainę czy anestezynę działające przeciwbólowo, a także ściągającą taninę i substancje roślinne, takie jak olejek rumiankowy, eskulina. Korzystnie działają także 5–15-minutowe nasiadówki z korą dębu. W przypadkach nadmiernego napięcia wewnętrznego zwieracza odbytu można zastosować maść z diltiazemem 2% [1].

Szczelina odbytu

Szczelina odbytu to linijne, niewielkie owrzodzenie zlokalizowane w linii środkowej kanału odbytu, dystalnie od linii zębatej. W prawie 90% przypadków idiopatyczna szczelina znajduje się w tylnej linii środkowej, ale może także wystąpić w przedniej linii środkowej odbytu [3, 4].
Pacjent ze szczeliną odbytu jest zwykle młody i zgłasza piekący, ostry ból okolicy odbytu, który wyraźnie nasila się po defekacji. Schorzeniu może towarzyszyć okresowe podkrwawianie [4]. Ostra szczelina jest prostym ubytkiem w anodermie, natomiast szczelinę przewlekłą definiuje się jako obrzęk i zwłóknienie trwające ponad 8–12 tygodni [3].

Leczenie

Prawie połowa pacjentów z ostrą szczeliną odbytu uzyskuje poprawę po zastosowaniu leczenia wspomagającego, m.in. nasiadówek, substancji spulchniających stolec, większej podaży błonnika pokarmowego oraz płynów [3, 4]. Nie zawsze wymagają oni dodatkowo miejscowych leków znieczulających czy przeciwzapalnych [3].
Przewlekła szczelina odbytu może być leczona miejscowymi azotanami [3, 4], chociaż wg przeglądu Cochrane są one tylko nieznacznie lepsze od placebo w odniesieniu do gojenia szczeliny. Miejscowe leki azotanowe, takie jak maść z nitrogliceryną 0,2% stosowana dwa razy na dobę przez 6–8 tygodni, są skuteczne u ok. 50% pacjentów. Aplikowanie miejscowo nitrogliceryny znacznie zmniejsza ból podczas terapii. Zwiększenie dawki nie poprawia szybkości gojenia, a zwiększa częstość działań niepożądanych, z których najczęstsze są bóle głowy, występujące u ok. 20–30% leczonych [3]. Inną metodą leczenia przewlekłej szczeliny odbytu są miejscowo stosowane blokery kanałów wapniowych, które wywołują mniej działań niepożądanych niż miejscowe azotany [3, 4]. Miejscowe środki blokujące kanały wapniowe, takie jak diltiazem 2%, stosowane dwa razy na dobę przez 6–8 tygodni pozwalały uzyskać poprawę u ok. 65–95% pacjentów. Efekty uboczne obejmują przede wszystkim ból głowy (do 25%), ale występują rzadziej niż w przypadku miejscowych azotanów [3]. Najlepszym sposobem stosowania maści jest ich aplikacja dłonią w rękawiczce, ruchem okrężnym. Palec należy włożyć do odbytu na głębokość pierwszego paliczka [6].
Przykładowe receptury maści (6):
Rp. 1
Rp. 3
Rp. 5
Ung. Nitrocardi 10,0
Vaselini albi ad 100,0
M. f. Ung.
Diltiazemi 2,0
Vaselini albi ad 100,0
M. f. Ung.
0,2% ung. Nitroglicerini 50,0
Rp. 2
Rp. 4
RP. 6
Nitroglicerini 0,2
Lignocaini hydrochlorici 2,0
Lanolini anhydrici
ad 100,0
M. f. Ung.
Oxycardil 1,2
Vaselini albi 60,0
M. f. Ung
Ung. Diltiazemi 2% 50,0

Świąd odbytu

Świąd odbytu to interdyscyplinarny problem, który stanowi duży dyskomfort dla pacjenta i utrudnienie w codziennym funkcjonowaniu. W niektórych przypadkach czas skutecznego wyleczenia to nawet kilka lat, a pacjent jest konsultowany przez wielu specjalistów, m.in. alergologa, dermatologa czy chirurga. Świąd odbytu częściej dotyka mężczyzn, nasila się zwykle po wypróżnieniu, szczególnie w przypadku wolnych stolców, a także w nocy [4, 5]. Ciągłe drapanie tej delikatnej okolicy może skutkować uszkodzeniem skóry i krwawieniem oraz powstaniem zmian zapalnych i nadkażeniem bakteryjnym [4].
U części pacjentów nie można zidentyfikować przyczyny świądu i rozpoznaje się świąd idiopatyczny. Świąd wtórny ma zidentyfikowaną przyczynę i pod jej kątem należy prowadzić leczenie [4].

Leczenie zachowawcze

W przypadku świądu alergicznego niezbędne jest wyeliminowanie alergenu, którym może być preparat stosowany do higieny okolicy odbytu, a także alergen pokarmowy.
Leki przeciwpasożytnicze stosuje się w przypadkach inwazji pasożytniczych, np. w owsicy. Zakażenia bakteryjne lub grzybicze leczy się odpowiednio dobranymi maściami z antybiotykami lub pochodnymi imidazolowymi (można opierać się na wynikach antybiogramu lub mykogramu). Jeśli pacjent ze świądem odbytu ma dodatkowo rozpoznaną inną chorobę ogólną, np. cukrzycę, należy starać się wyrównać parametry w zakresie choroby podstawowej [4, 5].
Bardzo ważnym elementem leczenia świądu odbytu jest higiena, nie może ona jednak być nadmierna. Pacjentowi należy zalecić podmywanie się dwukrotnie w ciągu dnia ciepłą wodą i mydłem o kwaśnym odczynie. Skóry nie należy wycierać, a jedynie osuszać, np. miękkim bawełnianym ręcznikiem, chusteczką higieniczną lub suszarką [4, 5]. Wskazane jest także przeprowadzenie rozmowy z pacjentem i ewentualne zalecenie prania bielizny osobistej w mydle, a nie proszku do prania i dokładne jej płukanie z detergentu [4, 5].
Pacjentom, którzy odczuwają duże nasilenie świądu w nocy, można zalecić spanie w bawełnianych rękawiczkach by uniknąć uszkodzeń skóry okolicy odbytu spowodowanych drapaniem [5]. Niektórym pomagają leki ułatwiające zasypianie [4].
Niektórzy autorzy zalecają stosowanie miejscowo maści z hydrokortyzonem 1% dwa razy dziennie po podmyciu okolicy odbytu. Można stosować steroid w połączeniu z antybiotykiem lub lekiem przeciwgrzybicznym, jeśli jest taka potrzeba. Kuracja steroidowa nie powinna trwać dłużej niż 6–8 tygodni. Przeprowadzono także obiecujące badanie z wykorzystaniem maści z kapsaicyną, która eliminuje na długi czas odczucie świądu i konieczność drapania. Zaleca się stosowanie kapsaicyny 3 razy dziennie [4]. Również dieta odgrywa istotną rolę w eliminacji świądu odbytu, niezależnie od jego przyczyny [5]. Do pokarmów, które mogą nasilać objawy świądu, należą: alkohol, kawa i herbata (szczególnie silne napary), ostre przyprawy, owoce cytrusowe, słodycze (w tym czekolada), pomidory (także keczup), mleko [4, 5]. Już po 2–3 tygodniach diety eliminacyjnej pacjenci odczuwają złagodzenie dolegliwości [4]. Należy zalecić dietę lekkostrawną [5]. Dodatkowo wskazana jest regulacja rytmu wypróżnień [4].
Leczenie chirurgiczne wskazane jest tylko w przypadku rozpoznania np. guzków krwawniczych czy szczeliny odbytu jako przyczyny świądu [4].

Choroba uchyłkowa jelita grubego

Uchyłki jelita grubego występują u ponad 50% osób w 7. dekadzie życia [8]. W większości przypadków dotyczą one obwodowej części okrężnicy, głównie esicy. Choroba uchyłkowa dużo rzadziej lokalizuje się w prawej połowie okrężnicy. Uchyłkowatość, czyli obecność uchyłków w jelicie, ma bezobjawowy przebieg, a uchyłki są wykrywane przypadkowo, podczas badań obrazowych wykonywanych z innych przyczyn (kolonoskopia, doodbytniczy wlew kontrastowy). Jest to stan niewymagający leczenia ani okresowych kontroli [8].
Około 20% osób z uchyłkowatością ma objawy dotyczące jamy brzusznej. Przebieg naturalny niepowikłanej objawowej choroby uchyłkowej jest łagodny, a rokowanie pomyślne. Wykładniki stanu zapalnego są zwykle prawidłowe, można jednak zauważyć zwiększone stężenie kalprotektyny w kale. Pozwala to zróżnicować objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową od uchyłkowatości czy zaburzeń czynnościowych. Najczęstszym powikłaniem jest ostre zapalenie uchyłków oraz krwawienie z przewodu pokarmowego [8].

Leczenie

Łagodna i umiarkowana postać choroby uchyłkowej wymagają postępowania zachowawczego w postaci modyfikacji diety (dieta lekkostrawna) oraz suplementacji błonnika rozpuszczalnego [8]. Błonnik rozpuszczalny można podawać w formie niektórych warzyw i owoców, natomiast jego czysta postać jest dostępna w nasionach i łuskach babki płesznik i babki jajowatej [9]. Istotą leczenia objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej jest łagodzenie dolegliwości, terapia zakażeń, a także zapobieganie nawrotom i minimalizowanie powikłań. Wszystkie te cele, według dotychczasowych analiz, spełnia rifaksymina. Zaleca się jej stosowanie cyklicznie, czyli 400 mg 2 razy na dobę przez 7 dni w miesiącu do okresu 12 miesięcy łącznie [8].

Piśmiennictwo

1. Kołodziejczak M. Zachowawcze leczenie choroby hemoroidalnej. Medycyna Rodzinna 2011; 1: 7–11.
2. Wałęga P. Guzki krwawnicze i żylaki odbytu. www.mp.pl/gastrologia, dostęp 25.10.2017.
3. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1141-1157.
4. Wałęga P, Romaniszyn M. Szczelina i świąd odbytu. www.mp.pl/gastrologia, dostęp 07.11.2017.
5. Kołodziejczak M, Grochowicz P. Świąd odbytu. Polski Klub Proktologii. www.pkk.org.pl, dostęp 06.10.2017.
6. Sierpniowska O. Recepturowe maści proktologiczne. Aptekarz Polski 2015; 102: 10-12.
7. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-3121.
8. Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M i wsp. Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy. Gastroenterologia Kliniczna 2015; 7: 1-19.
9. Galanty A. Pokarmowe źródła błonnika w diecie. www.dieta.mp.pl/zasady/176007,pokarmowe-zrodla-blonnika, dostęp 09.03.2018.

Adres do korespondencji:
Roma Roemer-Ślimak
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej
ul. Syrokomli 1
51-141 Wrocław
e-mail: romars09@gmail.com