Mucosal healing in a patient suffering from Crohn’s disease treated with monoclonal anti-TNF-α antibodies

Wstęp
Gojenie zmian śluzówkowych w chorobie Leśniowskiego-Crohna (ChLC) jest jednym z uznanych celów leczenia. Możliwości jego uzyskania uległy znacznemu zwiększeniu od czasu zastosowania terapii antycytokinowej w praktyce klinicznej. Jej wczesne zastosowanie u pacjentów z rozpoznaną ChLC daje szanse na szybkie wygojenie zmian śluzówkowych i uniknięcie powikłań związanych z chorobą oraz zastosowaniem steroidoterapii. Opisany przypadek prezentuje skuteczność gojenia zmian śluzówkowych u pacjentki ze steroidozależną postacią choroby.
Opis przypadku
W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 32-letniej pacjentki z ChLC, leczonej przeciwciałem monoklonalnym anty-TNF-α. Chorobę rozpoznano u niej po raz pierwszy na podstawie obrazu klinicznego i endoskopowego w 2006 r. Rozpoznanie potwierdzono badaniem histopatologicznym. Kobietę leczono okresowo glikokortykosteroidami podczas zaostrzenia oraz przewlekle lekami immunosupresyjnymi – azatiopryną. Dwukrotnie hospitalizowano ją z powodu zaostrzenia choroby podstawowej przy każdej próbie redukcji steroidoterapii. Pacjentkę hospitalizowano w związku z ponownie stwierdzonym zaostrzeniem choroby podstawowej, z oddawaniem luźnych stolców 3–4 dziennie i zmniejszeniem masy ciała o 4 kg. W badaniu palpacyjnym stwierdzono słabo wyczuwalny opór w prawym dole biodrowym. W badaniach dodatkowych odnotowano zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) do 86 mg/l, przyspieszony odczyn Biernackiego (OB) do 73 mm/godz., a stężenie hemoglobiny (HGB) wynosiło 10,8 g/dl. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej zaobserwowano pogrubiałą ścianę jelita cienkiego (do 5–6 mm) oraz kilka powiększonych węzłów chłonnych. Aktywność choroby oceniono w skali aktywności ChLC (Crohn’s disease activity index – CDAI) na 330 pkt. Wykonano kolonoskopię, stwierdzając zmiany zapalne w postaci utraty rysunku naczyniowego, krwawliwości kontaktowej oraz owrzodzenia w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej. Nie udało się wprowadzić endoskopu do jelita cienkiego. Nasilenie zmian zapalnych oceniono na 14,25 pkt w endoskopowej skali ciężkości ChLC (Crohn’s disease endoscopic index of severity – CDEIS). W związku z obrazem klinicznym oraz wynikami badań dodatkowych pacjentkę zakwalifikowano do leczenia przeciwciałem monoklonalnym anty-TNF-α (adalimumab). Dwa tygodnie po pierwszym podaniu adalimumabu pacjentce wykonano badania kontrolne, stwierdzając poprawę parametrów biochemicznych oraz morfologii krwi. Stężenie białka C-reaktywnego wynosiło 30 mg/l, HGB 12,4 g/dl, a liczba płytek krwi kształtowała się na poziomie 385 tys./ml. Ponowne badania kontrolne wykonywano co 2 tyg. Adalimumab stosowano w schemacie 80 mg dawki inicjującej oraz 40 mg dawki podtrzymującej. Po podaniu 7 dawek leku przeprowadzono kolonoskopowe badanie kontrolne. Aktywność choroby po 7 dawkach leku oceniono w skali CDAI na 130. Stwierdzono wówczas wygojenie poprzednio widocznego owrzodzenia oraz zmniejszenie zakresu zmian zapalnych. Zmiany zapalne oceniono w skali CDEIS, wyniosły 0,4 (ryc. 1.–3.).
Omówienie i wnioski
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłym schorzeniem zapalnym, charakteryzującym się występowaniem zmian o charakterze owrzodzeń w obrębie jelita cienkiego i grubego. Masywne zmiany zapalne i owrzodzenia mogą prowadzić do powikłań ChLC w postaci przetok, ropni, megacolon toxicum oraz niedrożności w przebiegu wytworzonego zwężenia. Powikłania te występują u większości osób z ChLC trwającej powyżej 5 lat, pomimo stosowanego leczenia [1]. Obecnie jednym z postulowanych celów terapii ChLC jest leczenie zmian śluzówkowych. Tradycyjne postępowanie w przebiegu tej choroby obejmuje steroidoterapię, przyjmowanie pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego, immunosupresję oraz antybiotykoterapię. Steroidoterapia przy zmniejszeniu aktywności procesu powoduje polepszenie ogólnego stanu pacjenta oraz zmniejszenie aktywności choroby mierzonej w skali CDAI. Jej zastosowanie nie gwarantuje jednak utrzymania remisji choroby, nie zmniejsza ryzyka nawrotów oraz nie powoduje wygojenia zmian śluzówkowych w jelicie cienkim oraz grubym [2, 3]. Skutecznym leczeniem w przebiegu ChLC jest przyjmowanie leków immunomodulujących. Preparaty, takie jak azatiopryna i metotreksat, powodują wygojenie zmian śluzówkowych [4, 5]. Utrzymanie remisji choroby podstawowej w przypadku zastosowania terapii podtrzymującej w postaci azatiopryny nie zawsze okazuje się jednak możliwe i jest skuteczne u 40% pacjentów [6]. Wpływ azatiopryny na zmianę naturalnego przebiegu choroby nie został jednoznacznie udowodniony [7]. Lekami stosowanymi w przebiegu ChLC są przeciwciała monoklonalne anty-TNF-α. W badaniach klinicznych z użyciem leczenia antycytokinowego w postaci przeciwciał anty-TNF-α wykazano dużą skuteczność w indukcji remisji ChLC oraz jej utrzymania w leczeniu przewlekłym. Leki biologiczne wykazały również dużą skuteczność w leczeniu zmian śluzówkowych [8] podczas indukcji remisji oraz w czasie terapii podtrzymującej remisję. Szczególnie skuteczne leczenie przeciwciałami monoklonalnymi anty-TNF-α stwierdzono u pacjentów, u których choroba nie trwała 5 lat. Obserwacje te potwierdzono w badaniach opartych na porównaniu skuteczności schematu leczenia top-down i step-up u pacjentów z niedawno rozpoznaną ChLC. Stwierdzono w nich znaczącą przewagę leczenia z użyciem schematu top-down z użyciem leków biologicznych jako preparatów inicjujących remisję nad leczeniem klasycznym z zastosowaniem steroidoterapii. W obu ramionach badania używano leków immunosupresyjnych w postaci azatiopryny [9]. Przewaga schematu step-up polegała na częstszym uzyskaniu remisji choroby podstawowej, zmniejszeniu częstości hospitalizacji, zapotrzebowania na steroidoterapię i ryzyka wystąpienia powikłań związanych z przyjmowaniem leków z grupy kortykosteroidów. Zastosowanie leczenia przeciwciałami anty-TNF-α ma również ograniczenia. Należą do nich powikłania związane z immunosupresją w postaci poważnych zakażeń, w tym oportunistycznych. Nieznane są również odległe skutki leczenia tymi lekami i ich dyskusyjny wpływ na rozwój chorób nowotworowych. Wyniki dostępnych badań z użyciem terapii antycytokinowej pozwalają mieć nadzieję na możliwość zmiany naturalnego przebiegu ChLC i zmniejszenie występowania jej powikłań.
Piśmiennictwo
1. Cosnes J, Cattan S, Blain A, et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244-50. 2. Olaison G, Sjodahl R, Tagesson C. Glucocorticosteroid treatment in ileal Crohn’s disease: relief of symptoms but not of endoscopically viewed inflammation. Gut 1990; 31: 325-8. 3. Modigliani R, Mary JY, Simon JF, et al. Clinical, biological and endoscopic picture of attacks of Crohn’s disease. Evolution on prednisolone. Groupe d’Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology 1990; 98: 811-8. 4. Lemann M, Mary JY, Colombel JF, et al. A randomized, double-blind, controlled withdrawal trial in Crohn’s disease patients in long-term remission on azatioprine. Gastroen-terology 2005; 128: 1812-8. 5. Kozarek RA, Patterson DJ, Gelfand MD, et al. Methotrexate induces clinical and histological remission in patients with refractory inflammatory bowel disease. Ann Int Med 1989; 110: 353-6. 6. Candy S, Wright J, Gerber M, et al. A controlled double blind study of azathioprine in the management of Crohn’s disease. Gut 1995; 37: 674-8. 7. Cosnes J, Nion-Larmurier I, Beaugerie L, et al. Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohn’s disease on the need for intestinal surgery. Gut 2005; 54: 237-41. 8. Rutgeerts P, Diamond RH, Bala M, et al. Scheduled maintenance treatment with infliximab is superior to episodic treatment for the healing of mucosal ulceration associated to Crohn’s disease. Gastrointest Endosc 2006; 63: 433-42. 9. D’Haens G, Baert F, van Assche G, et al.; Belgian Inflammatory Bowel Disease Research Group; North-Holland Gut Club. Early combined immunosupression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn’s disease: an open randomized trial. Lancet 2008; 371: 660-7.