Multifocal cutaneous tuberculosis luposa with a 60-year course in a patient with disseminated neoplastic process

Introduction

Cutaneous tuberculosis (tbc cutis) accounts for only 1% of all cases of tuberculosis. Tuberculosis luposa (tbc luposa), also known as lupus vulgaris, is the most common cutaneous form of tuberculosis. Skin lesions usually involve the skin of the face or lower extremities. Typically, they are isolated and slow-developing [1, 2]. There are no reports on tuberculosis luposa foci running a rapid course over a period of several months. In extremely rare cases, tuberculosis luposa develops as a secondary reaction to BCG vaccination [3, 4].

Small-cell lung carcinoma (SCLC) represents ap-proximately 15–20% of all lung cancers and is nearly always associated with a long smoking history [5]. Small-cell lung carcinoma is a very fast-growing type of cancer and it is usually diagnosed too late.

Objective

Presentation of a rare case of patient with multiple foci of tuberculosis luposa which arose originally at the site of BCG vaccination and developed over the course of many years. The last skin lesion progressed over a period of several months concurrently with lung cancer.

Case report

A 71-year-old white-collar worker with suspected cutaneous tuberculosis was admitted to the Department of Dermatology and Venereology, Medical University of Bialystok, in November 2011. The original skin lesion appeared on the patient’s left arm at 10 years of age, after BCG vaccination, and increased in the course of time without causing any complaints. A similar lesion arose in the pubic region when the patient was 56 years old. The lesions had not been diagnosed previously. The patient’s history included hypertension and a 40-year smoking habit (30 cigarettes a day). Until 16 years of age, the patient lived in the countryside where he had contact with TB infected cattle.

On admission, two pathological cutaneous lesions were identified on the patient’s left arm and in the pubic area, with respective diameters of 13 cm and 8 cm. The lesions consisted of soft reddish-brown nodules showing no signs of disintegration (figs. 1 A and 1 B). Diascopy was positive (fig. 1 C). The tuberculin skin test (RT 23) was positive, too (15 mm). Histopathology of the lesions revealed TB granulation tissue (fig. 2), while PCR demonstrated DNA of the M. tuberculosis complex. Culture for acid-fast Mycobacterium tuberculosis was positive (++). X-ray examination of the chest showed a calcified primary complex. Direct tests and sputum cultures for MTB were negative. In addition, IgG antibodies against Borrelia burgdorferi were detected

(80 BBU/ml).

During the subsequent stay in the Department, in February 2012, a new focus (2 cm in diameter), resembling the previous lesions, was identified behind the patient’s right ear (fig. 3). Following consultations with a specialist in infectious diseases and a pulmonologist, amoxicillin-based borreliosis treatment was administered for 30 days. Afterwards, under supervision from the Pulmonology Outpatient Clinic, the patient received anti-mycobacterial therapy (rifampicin 0.6/day + isoniazid 0.3/day, pyrazinamide 1.5/day and ethambutol 1.5/day) for 2 months, followed by rifampicin 0.3/day and isoniazid 0.15/day every other day for four consecutive months (the dose was reduced due to increased activity of liver enzymes). The lesions regressed leaving skin discolorations (fig. 4).

In May 2012, the patient was admitted to the Cardiology Ward because of pain localized in the chest. Myocardial infarction was ruled out, however diagnostic assessment was extended following the detection of hypocalaemia (1.7 mmol/l). Computed tomography (CT) scan of the abdomen demonstrated lesions corresponding to cancer metastases, while CT scan of the chest (with no abnormalities identified on chest X-ray) revealed a tumour in the right pulmonary hilum (fig. 5). Further diagnostic examinations provided evidence for stage IV of SCLC. As the stage of cancer was very advanced and the patient’s overall health status was poor, no cancer treatment was introduced. In July 2012, the patient died.

Discussion

Tuberculosis is caused by acid-fast Mycobacterium: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum. In 2006, global TB incidence was 8.8 million, with an estimated 3 million deaths from the disease [6]. Tuberculosis is one of the main causes of deaths from infectious diseases worldwide. The majority of new TB cases occur in South-East Asia. Recently, there has also been a spike in TB infections in developed countries [1].

Tuberculosis luposa may develop as a result of exogenous infection – or may be derived endogenously from TB foci in other body organs. In the case reported here, it is difficult to determine the time when the TB lesion emerged in the lungs. Similarly, it is impossible to assess whether lesions identified in the lungs and on the skin were caused by the same Mycobacterium tuberculosis strain. It is likely that the infection was caused by two Mycobacterium types: M. bovis and BCG. Contact with infected cattle led to the formation of a pulmonary lesion, while BCG vaccination caused a tuberculosis luposa changes on the skin. Cutaneous tuberculosis secondary to the administration of BCG vaccine is a very rarely reported complication [3, 4]. Post-vaccination reactions exhibit all the clinical and histopathological signs of tuberculosis luposa, a positive tuberculin reaction and good response to specific treatment [2, 7].

Untreated tuberculosis luposa develops over the course of years, usually within the skin of the face as an isolated lesion. The patient discussed in the present report had three atypically localized skin lesions. Two of them progressed for years, while the last lesion followed a rapid course, which is an uncommon phenomenon and was probably associated with cancer advancement [8].

Lung cancer is one of the most common cancer types. In Poland, it is the leading cause of death from malignancy in men. Small-cell carcinoma is predominantly linked to smoking: smokers have a 20–30 times greater risk of cancer than non-smokers [5, 9]. Other risk factors include: exposure to occupational carcinogens, radium radiation, environmental contamination, genetic predisposition and COPD [10]. Recent reports point to an increased risk of lung cancer in patients with a history of, or existing, pulmonary tuberculosis regardless of their smoking status, and to a markedly reduced survival in this group of patients due to cancer [10, 11]. The patient discussed here had a calcified primary lesion in the lungs, which may have also contributed to the development of cancer and affected its progression. Small-cell lung carcinoma is a rapidly developing cancer type. In 70% of cases, it is not diagnosed until stage IIIB or IV due to its long asymptomatic period. Treatment options include primarily chemotherapy, and combined chemotherapy and radiotherapy (up to stage IIIB). Surgery is limited to stage I [5]. Median survival in untreated individuals from the time of diagnosis is 2–4 months. The 5-year survival rate in Poland is 14% [5, 12]. Lung cancer may not be immediately evident on X-ray, which hinders early detection [13]. In the presented case, the tumour was only identified by CT.

Both own observations and literature findings show that cutaneous tuberculosis tends to be diagnosed quite late because physicians are not adequately familiar with the clinical presentation of the disease and are not aware of the increased incidence of the condition. The case presented above and literature reports also show that monitoring of patients with a history of tuberculosis for cancer development is a reasonable strategy.

References

 1. Zielonka M.T.: Gruźlica w Polsce, Europie i na świecie. Część I. Zapadalność. Pol Merk Lek 2006, 21, 243-252.

 2. Szczuka I.: Gruźlica w Polsce w 2004 r. Przegl Epidemiol 2006, 60, 529-536.

 3. Farsinejad K., Daneshpazhooh M., Sairafi H., Barzegar M., Mortazavizadeh M.: Lupus vulgaris at the site of BCG vaccination: report of three cases. Clin Exp Dermatol 2009, 34, 167-169.

 4. Keijsers R.R, Boyenschen H.J., Seyger M.M.: Cutaneous complication after BCG vaccination: case report and review of the literature. J Dermatol Treat 2011, 22, 315-318.

 5. Huber M.R., Tufman A.: Update on small cell lung cancer management. Breathe 2012, 8, 315-330.

 6. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2008. Geneva, Switzerland: WHO, 2008. HO/HTM/TB/2008.393.

 7. Kalbarczyk L., Ciupińska M., Kalbarczyk K.: Obraz kliniczny i histopatologiczny niepożądanych odczynów skórno-węzłowych po szczepieniach BCG. Przegl Dermatol 2002, 89, 275-279.

 8. Gisondi P., Perez M., Gubinelli E., Cocuroccia B., Fazio M., Girolomoni G.: Disseminated lupus vulgaris. Eur J Dermatol 2003, 13, 500-502.

 9. Batura-Gabryel H.: Rak płuca – koniec czy początek możliwości diagnostyczno-terapeutycznych. Rak płuca jako problem pulmonologiczny. Przew Lek 2008, 1, 11-14.

10. Brenner D.R., Boffetta P., Duell E.J., Bickeböller H., Rosenberger A., McCormack V. i inni: Previous lung diseases and lung cancer risk: a pooled analysis from the International Lung Cancer Consortium. Am J Epidemiol 2012, 176, 573-585.

11. Heuvers M.E., Aerts J.G., Hegmans J.P., Veltman J.D., Uitterlinden A.G., Ruiter R., et al.: History of tuberculosis as an independent prognostic factor for lung cancer survival. Lung Cancer 2012, 76, 452-456.

12. Verdecchia A., Francisci S., Brenner H., Gatta G., Micheli A., Mangone L. i inni: Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE 4 data. Lancet Oncol 2007, 8, 784-796.

13. Jassem J.: Nowotwory płuca i opłucnej. [w]: Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na 2010. A. Szczeklik (red.), Kraków 2010, 671-680.





Received: 19 VII 2013

Accepted: 23 IX 2013

Wprowadzenie

Gruźlica skóry (ang. tuberculosis cutis, tbc cutis) stanowi jedynie 1% wszystkich przypadków gruźlicy. Gruźlica toczniowa (tbc luposa) jest najczęstszą postacią skórną tbc. Zmiany lokalizują się zwykle w obrębie skóry twarzy lub kończyn dolnych, występują najczęściej pojedynczo i rozwijają się powoli [1, 2]. Brakuje doniesień o szybkim, kilkumiesięcznym rozwoju ogniska tbc luposa. Choroba ta wyjątkowo rzadko występuje jako odczyn po szczepieniu BCG (ang. Bacillus Calmette-Guérin) [3, 4].

Rak drobnokomórkowy płuca stanowi 15–20% raków tego narządu i prawie zawsze wiąże się z wieloletnim paleniem papierosów [5]. Nowotwór ten przebiega bardzo szybko i zwykle rozpoznawany jest zbyt późno.

Cel pracy

Przedstawienie rzadkiego przypadku chorego z mnogimi ogniskami gruźlicy toczniowej skóry o wieloletnim przebiegu, która powstała pierwotnie w miejscu szczepienia BCG. Ostatnia ze zmian natomiast rozwinęła się w ciągu kilku miesięcy jednocześ-nie z rakiem płuc.

Opis przypadku

Mężczyzna 71-letni, emerytowany pracownik umysłowy, został przyjęty do Kliniki Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w listopadzie 2011 roku z podejrzeniem gruźlicy skóry. Pierwsza zmiana pojawiła się na lewym ramieniu w 10. roku życia, po szczepieniu BCG i przez lata powiększała się, nie powodując dolegliwości. Podobne ognisko w okolicy łonowej powstało w 56. roku życia. Zmian dotychczas nie diagnozowano. W wywiadzie ogólnym podano nadciśnienie tętnicze i palenie papierosów od 40 lat (30 sztuk na dobę). Do 16. roku życia pacjent mieszkał na wsi, miał kontakt z bydłem chorym na gruźlicę.

Przy przyjęciu do Kliniki stwierdzono w obrębie skóry ramienia lewego oraz okolicy łonowej ogniska chorobowe o średnicy 13 cm i 8 cm, utworzone przez czerwonobrunatne, miękkie guzki, bez cech rozpadu (ryc. 1. A, B). Zmiany miały dodatni objaw diaskopii (ryc. 1. C). Próba Rt23 była dodatnia (15 mm). W badaniu histopatologicznym materiału pobranego ze zmian stwierdzono ziarninę gruźliczą (ryc. 2.), a metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR) – DNA kompleksu Mycobacterium tuberculosis. Uzyskano ponadto dodatnią hodowlę w kierunku prątków kwasoopornych (++). W badaniu rentgenograficznym klatki piersiowej wykazano zwapniały zespół pierwotny. Badania plwociny bezpośrednie oraz hodowlane w kierunku BK dały wynik ujemny. U chorego stwierdzono dodatkowo przeciwciała IgG przeciwko Borrelia burgdorferi (miano 80 BBU/ml).

Podczas kolejnego pobytu w Klinice, w lutym 2012 roku zaobserwowano w okolicy zausznej prawej nowe ognisko wielkości 2 cm o podobnym jak poprzednie zmiany charakterze (ryc. 3.). Po konsultacji z lekarzem chorób zakaźnych i pulmonologiem przeprowadzono terapię boreliozy amoksycyliną przez 30 dni, a następnie pod kontrolą poradni pulmonologicznej leczenie przeciwprątkowe – rifampicyna 0,6/dobę + izoniazyd 0,3/dobę, pirazynamid 1,5/dobę i etambutol 1,5/dobę przez 2 miesiące oraz rifampicyna 0,3/dobę i izoniazyd 0,15/dobę co drugi dzień przez 4 kolejne miesiące (dawkę zmniejszono ze względu na wzrost aktywności enzymów wątrobowych). Zmiany uległy remisji (ryc. 4.).

W maju 2012 roku pacjent został przyjęty na oddział kardiologii z powodu bólu w klatce piersiowej. Wykluczono zawał mięśnia sercowego, lecz po­głębiono diagnostykę ze względu na wykrytą hipokaliemię (1,7 mmol/l). W obrazie tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej uwidoczniono zmiany o charakterze przerzutów nowotworowych, a w obrazie TK klatki piersiowej (przy RTG bez zmian) – guz wnęki płuca prawego (ryc. 5.). W trakcie dalszej diagnostyki stwierdzono raka drobnokomórkowego w IV stadium choroby nowotworowej. Z powodu zaawansowanego procesu nowotworowego oraz złego stanu ogólnego chorego odstąpiono od leczenia onkologicznego. W lipcu 2012 roku pacjent zmarł.

Omówienie

Gruźlica jest wywoływana przez prątki kwasooporne Mycobacterium: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum. Zapadalność na gruźlicę na świecie w 2006 roku wynosiła 8,8 mln, a liczba zgonów 3 mln [6]. Gruźlica jest jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu chorób zakaźnych na świecie. Najwięcej nowych zakażeń występuje w południowo-wschodniej Azji, a ostatnio wzrost zachorowań odnotowuje się w krajach rozwiniętych [1].

Gruźlica toczniowa pojawia się w wyniku zakażenia drogą zewnątrzpochodną lub wewnątrzpochodną z ognisk gruźliczych w innych narządach. Trudno jest określić u przedstawionego chorego czas powstania ogniska gruźlicy w płucach, niemożliwa jest również ocena, czy zmiany w płucach i skórze były wywołane przez ten sam typ prątka. Prawdopodobnie doszło do zakażenia dwoma typami prątków M. bovis i prątkami BCG. Kontakt z chorym bydłem spowodował rozwój zmian w płucach, natomiast w wyniku szczepienia powstało ognisko w skórze. Powstanie gruźlicy skóry w miejscu szczepienia BCG opisywane jest wyjątkowo rzadko [3, 4]. Zmiany poszczepienne mają wszystkie cechy kliniczne i histopatologiczne gruźlicy toczniowej oraz dodatni odczyn tuberkulinowy. Cechują się dobrą odpowiedzią na leczenie swoiste [2, 7].

Nieleczona gruźlica toczniowa rozwija się przez lata, pojawia się zwykle w obrębie twarzy jako pojedyncze ognisko. W przedstawionym przypadku stwierdzono trzy zmiany o nietypowej lokalizacji – dwie z nich rozwijały się przez wiele lat, natomiast ostatnia powstała w krótkim czasie, co jest zjawiskiem nietypowym i co miało prawdopodobnie związek z postępującą chorobą nowotworową [8].

Rak płuca jest jednym z najczęstszych nowotworów. W Polsce stanowi główną przyczynę zgonów mężczyzn z powodu nowotworu złośliwego. Rak drobnokomórkowy wiąże się głównie z paleniem papierosów, które zwiększa ryzyko jego rozwoju 20–30-krotnie [5, 9]. Do innych czynników ryzyka zalicza się: narażenie na kancerogeny zawodowe, promieniowanie radowe, zanieczyszczenia środowiska, czynniki genetyczne i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc [10]. Ostatnie doniesienia wskazują na zwiększone ryzyko rozwoju raka płuc u chorych z przebytą lub obecną gruźlicą tego narządu, niezależnie od palenia papierosów, a także znaczne skrócenie czasu przeżycia tych chorych z powodu raka [10, 11]. U przedstawionego chorego stwierdzono zwapniałe ognisko pierwotne w płucu, co być może również miało wpływ na późniejszy rozwój raka i jego przebieg. Rak drobnokomórkowy płuc rozwija się szybko, w 70% przypadków rozpoznawany jest w stadium IIIb lub IV choroby nowotworowej, co wiąże się z długim okresem bezobjawowym. W leczeniu stosuje się głównie chemioterapię, chemioterapię z radioterapią (do stadium IIIb). Leczenie chirurgiczne przeprowadza się jedynie w stadium I [5]. Mediana przeżycia osób nieleczonych po ustaleniu rozpoznania wynosi 2–4 miesiące, wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi w Polsce 14% [5, 12]. Rak płuca nie zawsze uwidacznia się w badaniu RTG, co utrudnia jego wczesne rozpoznanie [13]. U przedstawionego chorego nowotwór stwierdzono dopiero w badaniu metodą TK.

Obserwacje własne i dane z piśmiennictwa wskazują, że gruźlica skóry jest zwykle późno rozpoznawana ze względu na niedostateczną znajomość obrazu klinicznego przez lekarzy oraz brak świadomości wzrostu częstości występowania tej choroby. Przedstawiony przypadek chorego i dane z piśmiennictwa wskazują również na potrzebę kontrolowania pacjentów z przebytą gruźlicą pod kątem rozwoju nowotworu.

Piśmiennictwo

 1. Zielonka M.T.: Gruźlica w Polsce, Europie i na świecie. Część I. Zapadalność. Pol Merk Lek 2006, 21, 243-252.

 2. Szczuka I.: Gruźlica w Polsce w 2004 r. Przegl Epidemiol 2006, 60, 529-536.

 3. Farsinejad K., Daneshpazhooh M., Sairafi H., Barze-gar M., Mortazavizadeh M.: Lupus vulgaris at the site of BCG vaccination: report of three cases. Clin Exp Dermatol 2009, 34, 167-169.

 4. Keijsers R.R, Boyenschen H.J., Seyger M.M.: Cutaneous complication after BCG vaccination: case report and review of the literature. J Dermatol Treat 2011, 22, 315-318.

 5. Huber M.R., Tufman A.: Update on small cell lung cancer management. Breathe 2012, 8, 315-330.

 6. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2008. Geneva, Switzerland: WHO, 2008. HO/HTM/TB/2008.393.

 7. Kalbarczyk L., Ciupińska M., Kalbarczyk K.: Obraz kliniczny i histopatologiczny niepożądanych odczynów skórno-węzłowych po szczepieniach BCG. Przegl Dermatol 2002, 89, 275-279.

 8. Gisondi P., Perez M., Gubinelli E., Cocuroccia B., Fazio M., Girolomoni G.: Disseminated lupus vulgaris. Eur J Dermatol 2003, 13, 500-502.

 9. Batura-Gabryel H.: Rak płuca – koniec czy początek możliwości diagnostyczno-terapeutycznych. Rak płuca jako problem pulmonologiczny. Przew Lek 2008, 1, 11-14.

10. Brenner D.R., Boffetta P., Duell E.J., Bickeböller H., Rosenberger A., McCormack V. i inni: Previous lung diseases and lung cancer risk: a pooled analysis from the International Lung Cancer Consortium. Am J Epidemiol 2012, 176, 573-585.

11. Heuvers M.E., Aerts J.G., Hegmans J.P., Veltman J.D., Uitterlinden A.G., Ruiter R. i inni: History of tuberculosis as an independent prognostic factor for lung cancer survival. Lung Cancer 2012, 76, 452-456.

12. Verdecchia A., Francisci S., Brenner H., Gatta G., Micheli A., Mangone L. i inni: Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE 4 data. Lancet Oncol 2007, 8, 784-796.

13. Jassem J.: Nowotwory płuca i opłucnej. [w]: Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na 2010. A. Szczeklik (red.), Kraków 2010, 671-680.





Otrzymano: 19 VII 2013 r.

Zaakceptowano: 23 IX 2013 r.