Multiple pancreatic metastases of renal cell carcinoma – case report

Wstęp
Rak nerki (RN) jest stosunkowo rzadkim nowotworem złośliwym dorosłych, rozpoznawanym w 3% ogółu nowotworów złośliwych. Rak jasnokomórkowy (RJN) to najczęściej występujący rak nerki (70–80% wszystkich raków nerki). U 30% pacjentów z RJN choroba jest rozsiana w momencie rozpoznania, a w 20% miejscowo zaawansowana [1]. U pacjentów z RJN przerzuty odległe występują w nietypowych lokalizacjach – skóra, tarczyca lub trzustka. Przerzuty nierzadko ujawniają się wiele lat po usunięciu ogniska pierwotnego [1–3]. Wykrycie operacyjnych przerzutów tego nowotworu jest w wybranych przypadkach wskazaniem do chirurgicznej metastasektomii [1].

Opis przypadku
Pacjentka 66-letnia, 19 lat po usunięciu prawej nerki wraz z prawym nadnerczem z powodu RJN i 18 lat po usunięciu przerzutu RJN z obu płuc, została poddana kontrolnej tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej, podczas której stwierdzono mnogie ogniska w trzustce (ryc. 1.). Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono guz w głowie trzustki (2 × 1,3 × 1,2 cm), 3 guzy w trzonie (średnicy 2,2 cm, 1,4 cm i 1 cm) oraz guz ogona (średnica 2,3 cm), ponadto guz lewego nadnercza o średnicy 1 cm (ryc. 2.). Poza tym nie stwierdzono innej patologii w jamie brzusznej. Trzustkę usunięto w całości wraz z lewym nadnerczem i śledzioną. W badaniu mikroskopowym zaobserwowano utkanie przerzutów raka jasnokomórkowego nerki we wszystkich zmianach zlokalizowanych w trzustce (ryc. 3.) oraz gruczolaka lewego nadnercza. Węzły chłonne w obrębie preparatu operacyjnego były wolne od nowotworu. W okresie pooperacyjnym pojawiła się niewydolność krążenia na podłożu napadowego migotania przedsionków oraz wodobrzusze (drenaż dobowy do 7 l) z następowymi zaburzeniami wodno-elektrolitowymi. Płyn puchlinowy nie zawierał chylomikronów ani enzymów trawiennych. Ilość przesięku zmniejszyła się stopniowo przez 4 dni, bez konieczności interwencji chirurgicznej. Pacjentka spędziła 19 dni na oddziale intensywnej terapii. Chora wymagała leczenia cukrzycy typu 3 oraz substytucji kortykosteroidowej.
Opuściła szpital w dobrym stanie ogólnym. Dwadzieścia miesięcy po zabiegu w kontrolnym TK jamy brzusznej nie stwierdzono uchwytnych cech wznowy. Dwa lata po zabiegu stwierdzono mnogie zmiany przerzutowe w wątrobie (o średnicy 1–1,5 cm). Zmiany w wątrobie zakwalifikowano do leczenia ablacją prądem wysokiej częstotliwości.

Dyskusja
Rak jasnokomórkowy nerki jest rzadkim nowotworem złośliwym, o szerokim spektrum objawów. 1/3 pacjentów ma rozsianą postać choroby w momencie rozpoznania, a u 50% pozostałych rozwijają się przerzuty lub nawroty po resekcji chirurgicznej. Wpływ na przeżycie chorych z RJN ma stadium zaawansowania klinicznego, stan ogólny chorego, ale również okres wolny od nowotworu (ang. disease-free interval – DFI) [4].
Przerzuty RJN szerzą się zarówno drogą hematogenną, jak i limfatyczną [1–3, 5]. Przerzuty docierają do trzustki zazwyczaj drogą krwi [4, 6, 7], ale mogą rozprzestrzeniać się także przez ciągłość lub wrastając do przewodu trzustkowego [8]. W przedstawionym przypadku, podobnie jak w doniesieniach innych autorów, nie odnaleziono przerzutów w węzłach chłonnych jamy brzusznej [5, 7].
Przerzuty pojedyncze oraz długi czas wolny od nowotworu w RJN (więcej niż 12 mies.) warunkują korzystniejsze rokowanie. Usunięcie pojedynczych operacyjnych przerzutów RJN wiąże się z 35–60% przeżyciem 5-letnim, jakkolwiek jest niewiele doniesień określających korzyść z agresywnego postępowania operacyjnego w przypadkach zmian mnogich pojawiających się w różnym czasie od usunięcia zmiany pierwotnej [5, 7, 8]. Niektórzy autorzy wskazują na brak wpływu liczby przerzutów na przeżycie. Radykalne usunięcie nowotworu, a nie liczba przerzutów czy usuniętych węzłów chłonnych mają decydujące znaczenie w rokowaniu [7, 8].
Przerzuty do trzustki należą do rzadkości. RJN daje przerzuty do trzustki w 2,8% przypadków [10]. W badaniu dużych grup pacjentów średni czas od radykalnej nefrektomii z powodu RJN do pojawienia się przerzutów wynosił 8–12 lat [2]. Najdłuższy czas wolny od nowotworu to 27 lat. W przedstawionym przypadku DFI wynosił 18 lat.
W wielu doniesieniach można spotkać informacje o długoletnich przeżyciach po radykalnych zabiegach usunięcia przerzutów RJN [1]. Przerzuty do trzustki są najczęściej pojedyncze i objawowe. Do typowych objawów należą krwawienie do przewodu pokarmowego, ból brzucha, żółtaczka i utrata masy ciała [1, 2, 5]. W piśmiennictwie można także spotkać opisy bezobjawowych przerzutów do trzustki. W doniesieniach japońskich i kanadyjskich opisano, podobne do opisywanego przypadku, przerzuty do trzustki wykryte jedynie z powodu planowego badania kontrolnego [3, 5].
Terapia interferonem, naświetlanie, chemio- lub hormonoterapia ani terapia biologiczna nie stanowią, jak dotychczas, alternatywy dla leczenia chirurgicznego resekcyjnych przerzutów RJN.
Przedstawiony przypadek, podobnie jak doniesienia innych autorów, podkreśla konieczność długoterminowego drobiazgowego kontrolowania pacjentów po radykalnej resekcji RJN. Uzupełniające usunięcie przerzutów odległych wydaje się godnym uwagi postępowaniem u wybranych pacjentów.


Piśmiennictwo
1. Martel CL, Lara PN. Renal cell carcinoma: current status and future directions. Critical Rev in Oncology/Hematology 2003; 45: 177-90.
2. Kassabian A, Stein J, Jabbour N, Parsa K, Skinner D, Parekh D, Cosenza C, Selby R. Renal cell carcinoma metastatic to the pancreas: A single-institution series and review of the literature. Urology 2000; 56: 211-5.
3. Hashimoto M, Watanabe G, Matsuda M, Dohi T, Tsurumaru M. Management of the pancreatic metastases from renal cell carcinoma: report of four resected cases. Hepatogastroenterology 1998; 45: 1150-4.
4. Giuliani L, Giberti C, Martorana G, Rovida S. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors. J Urol 1990; 143: 468-73.
5. Law CH, Wei AC, Hanna SS, Al-Zahrani M, Taylor BR, Greig PD, Langer B, Gallinger S. Pancreatic resection for metastatic renal cell carcinoma: presentation, treatment, and outcome. Ann Surg Oncol 2003; 10: 922-6.
6. Thompson LD, Heffess CS. Renal cell carcinoma metastases to the pancreas in surgical pathology material. Cancer 2000; 89: 1076-88.
7. Tuech JJ, Pessaux P, Chautard D, Rouge C, Binelli C, Bergamaschi R, Arnaud JP. Results of duodenopancreatectomy for solitary pancreatic metastasis from renal cell carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 396-8.
8. Yachida S, Fukushima N, Kanai Y, Nimura S, Shimada K, Yamamoto J, Sakamoto M. Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma extending into the main pancreatic duct: a case report. Jpn J Clin Oncol 2002; 32: 315-7.
9. Faure JP, Tuech JJ, Richer JP, Pessaux P, Arnaud JP, Carretier M. Pancreatic metastasis of renal cell carcinoma: presentation, treatment and survival. J Urol 2001; 165: 20-2.
10. Robbins EG, Franceschi D, Barkin JS. Solitary metastatic tumors to the pancreas: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2414-7.


Adres do korespondencji
dr med. Stanisław Hać Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Akademia Medyczna ul. Dębinki 7 80-952 Gdańsk tel. +48 58 349 24 12 faks +48 58 349 24 10 e-mail: sthac@amg.gda.pl