Multiple purulent complications and diabetes – a case report

Wprowadzenie

Ze względu na rozwój antybiotykoterapii ropowica szyi jest obecnie rzadko spotykanym stanem. Czynnikami predysponującymi do jej rozwinięcia są cukrzyca, zwłaszcza niewyrównana, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz choroby przebiegające z obniżeniem odporności [1–4]. Do najczęstszych jej przyczyn należą: zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, zapalenia zębopochodne spowodowane próchnicą zębów oraz zapalenie ślinianki przyusznej [5, 6]. Ropowica szyi jest jednak wciąż chorobą o bardzo dużej śmiertelności, zwłaszcza gdy w jej przebiegu rozwiną się powikłania, takie jak zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej, zapalenie śródpiersia, krwotok tętniczy czy ostra niewydolność oddechowa spowodowana ograniczeniem drożności dróg oddechowych [1, 6]. Dlatego pacjenci ci wymagają uważnej opieki medycznej.

Opis przypadku

Mężczyzna, 45 lat, został przekazany ze Szpitala w Trzciance do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z powodu ropowicy szyi (6 grudnia 2021 r.). Pacjent był dotychczas leczony zachowawczo (cefuroksym i.v.) bez poprawy. W wywiadzie stwierdzono narastający od 2 tygodni obrzęk szyi po stronie lewej, poprzedzony bólem gardła. Dodatkowo pacjent zgłaszał obrzęk powiek oka prawego od kilkunastu godzin. W badaniu przedmiotowym wykazano bolesny obrzęk szyi po stronie lewej, naciek okołomigdałkowy po stronie lewej, szczękościsk oraz obrzęk powiek i spojówki oka prawego z wąską szparą powiekową. Z chorób przewlekłych pacjent podał cukrzycę insulinozależną oraz zespół zależności alkoholowej. W badaniu metodą tomografii komputerowej (TK) stwierdzono ropień okołomigdałkowy po stronie lewej oraz rozległy naciek zapalny obejmujący częściowo lewą przestrzeń przygardłową oraz pogrubiałe mięśnie: skrzydłowy boczny i przyśrodkowy, żwacz, skroniowy, policzkowy, mostkowo-obojczykowo-sutkowy i lewą tylno-boczną ścianę gardła. Dodatkowo w TK opisano podejrzenie zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej prawej oraz zakrzepicy zatok jamistych. W trybie ostrodyżurowym wykonano nacięcie szyi, z którego wypłynęła cuchnąca treść ropna. Pobrano wymaz do badania bakteriologicznego. Wyhodowano Streptococcus anginosus. Usunięto lewy migdałek podniebienny, który był prawdopodobnym punktem wyjścia stanu zapalnego. Materiał przesłano do badania histopatologicznego. Otrzymano następujący wynik: migdałek podniebienny zmieniony zapalnie, ponadto treść ropna. Następnie wykonano u pacjenta trombektomię żyły szyjnej wewnętrznej prawej. Po wyżej wymienionych interwencjach pacjent został przekazany na salę, gdzie była możliwość ciągłego monitorowania funkcji życiowych. Włączono dożylnie antybiotyki (ceftriakson, klindamycynę, piperacylina + tazobaktam) oraz heparynę drobnocząsteczkową (HDCz). Po 2 dobach, po konsultacji z mikrobiologami, zmieniono leczenie na linezolid i meropenem. Przeprowadzono konsultację okulistyczną, gdzie zalecono leczenie zachowawcze i obserwację. Pomimo leczenia stan ogólny pacjenta się pogarszał. Ponownie wykonano badanie głowy i szyi metodą TK, w którym wykazano utrzymujący się naciek zapalny szyi po stronie lewej, przy czym rozległość nacieku była porównywalna z rozległością w badaniu poprzednim. Opisano również zakrzepicę zatok jamistych. Dodatkowo wykonano konsultację anestezjologiczną, w której zalecono zwiększenie dawki HDCz do 2  7500 j. Fragminu oraz rozważenie przekazania pacjenta na oddział intensywnej terapii. W trzeciej dobie poszerzono i przepłukano jamę ropnia szyi po stronie lewej oraz poszerzono nacięcie ropnia okołomigdałkowego lewego, nie uzyskując treści ropnej. Tej samej doby pacjent został przekazany na Oddział Intensywnej Terapii do Szpitala Miejskiego im. F. Raszei, ze względu na brak miejsc na oddziale tutejszego szpitala. Pacjent został zaintubowany i był wentylowany mechanicznie. W Szpitalu Miejskim wykonano u niego zabieg tracheotomii. Z relacji tamtejszych anestezjologów po około miesięcznej terapii stan ogólny pacjenta jest ciągle ciężki, jednak stabilny. Do tej pory wykonano dwie próby odłączenia od respiratora, za każdym razem bez powrotu własnej aktywności oddechowej.

Podsumowanie

Duże znaczenie dla skuteczności leczenia ropowicy szyi, oprócz interwencji chirurgicznej i drenażu tej okolicy, ma także szybkie wdrożenie dożylnej antybiotykoterapii empirycznej. W literaturze opisano, że ropowice szyi są najczęściej spowodowane florą mieszaną, wśród których najczęściej hoduje się drobnoustroje Gram-dodatnie, zwłaszcza paciorkowce (Streptococcus sp.). Dodatkowo w ropowicy przestrzeni przygardłowej szczególnie często występują bakterie beztlenowe [5–7]. Badania innych uczonych również pokazują, że najczęściej hodowanymi drobnoustrojami u pacjentów z ropowicą szyi jest Streptococcus sp., a u obciążonych cukrzycą dodatkowo Klebsiella pneumoniae [2, 3, 8]. Dlatego w przypadku ropowic szyi powinno się stosować antybiotyki o szerokim spektrum działania obejmujące zarówno florę tlenową, zwłaszcza Gram-dodatnią, jak i florę beztlenową.

Piśmiennictwo