Na ile maksymalny dystans chromania oceniany przez chorego odpowiada rzeczywistości?

Jednym z głównych objawów miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych (MNKD) jest chromanie przestankowe, czyli ból lub dyskomfort mięśni podudzi podczas chodzenia. Bardzo istotną cechą chromania kończyn dolnych jest to, że wywołuje go w miarę stały i określony wysiłek fizyczny. Zaprzestanie chodzenia i odpoczynek sprawiają, że ból ustępuje [1]. Współczesne zasady diagnozowania i leczenia MNKD oparte są na wytycznych TASC II [2]. Jednym z elementów badania, pośród innych, takich jak: wyznaczenie wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index – ABI), badanie palpacyjne tętna czy arteriografia (będąca złotym standardem, która jednak powinna być wykonywana tylko w przypadkach wymagających interwencji endowaskularnej lub chirurgicznej), jest określenie parametrów chromania przestankowego. Wyróżnia się maksymalny dystans chromania (maximal claudication distance – MCD). Jest to odcinek drogi, po przebyciu którego chory zmuszony jest do zaprzestania chodzenia w następstwie silnego bólu i kurczu mięśni podudzi, oraz dystans bezbólowy, czyli odcinek drogi do początku bólu (pain free walking distance – PFWD) [3]. Stopniowanie etapów rozwoju miażdżycy określa się za pomocą skali Fontaine’a:
I – brak lub nieznaczne objawy kliniczne w postaci mrowienia, drętwienia i wrażliwości na zimno,
• II:
– IIa – chromanie przestankowe powyżej 200 m,
– IIb – chromanie przestankowe poniżej 200 m,
• III – ból spoczynkowy,
• IV – owrzodzenie, zgorzel, martwica [4].
Podstawowe pytania, jakie kieruje chirurg naczyniowy, rehabilitant lub pielęgniarka angiologiczna do chorego z chromaniem przestankowym, brzmią: Jaki odcinek drogi Pan/Pani jest w stanie przejść bez bólu? I jaki do bólu maksymalnego? Odpowiedzi na te pytania w istotny sposób wpływają na kształtowanie wstępnej decyzji, jak postępować z chorym. Dystans ok. 100 m i krótszy skłania chirurga do podjęcia z chorym rozmowy o leczeniu operacyjnym [5].
Jeżeli zapadnie decyzja o leczeniu zachowawczym, chory winien zostać skierowany na leczenie treningiem marszowym na bieżni, stosownie do zaleceń TASC II, które podkreślają, że wszystkim pacjentom z niedokrwieniem kończyn dolnych należy umożliwić dostęp do nadzorowanego programu ćwiczeń [2]. W zdecydowanej większości chorzy nie są świadomi, że bóle kończyn dolnych mogą po części mieć związek ze zmianami w zakresie odcinka krzyżowo-lędźwiowego kręgosłupa, z niewydolnością żylną, zaburzeniami statyki stopy, a także że na dystans marszu wywiera wpływ obniżona wydolność serca i płuc. Ogląd chodu chorego pozwala na wstępną ocenę, czy chromanie wynika z niedokrwienia kończyn dolnych czy być może z innych przyczyn [6].
Celem pracy była próba porównania, na ile maksymalny dystans chromania podawany przez chorego jest zgodny z maksymalnym dystansem, jaki w rzeczywistości pokonuje chory na korytarzu szpitalnym, z towarzyszącym fizjoterapeutą, ze stałą prędkością 100 kroków w ciągu minuty.

Materiał i metody
Badaniami objęto 35 kolejnych chorych kierowanych do leczenia szpitalnego na Oddziale Chorób Wewnętrznych i Angiologii w Krakowie ze zmianami miażdżycowymi tętnic kończyn dolnych, powodującymi chromanie przestankowe (stopień II wg klasyfikacji Fontaine’a). Byli to mężczyźni w wieku 41–75 lat (średnio 60). Rozsiane, wielopoziomowe zmiany miażdżycowe miało 19 chorych. U 7 chorych niedrożność obejmowała odcinek udowo-podkolanowy, a u 9 odcinek głównie aortalno-biodrowy.
Kryteria wykluczenia z badania stanowiły:
• stwierdzenie przebytego zawału serca w ciągu ostatniego pół roku,
• blok przedsionkowo-komorowy III stopnia,
• wszczepiony rozrusznik,
• spoczynkowe przemieszczenie odcinka ST,
• niewydolność krążenia (III–IV wg NYHA),
• udar mózgu,
• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów kończyn,
• niedokrwistość (hb – 10,0 g/dl),
• cukrzyca,
• świeża zakrzepica żylna,
• przebycie zabiegów odtwórczych na tętnicach.
Marsz korytarzem szpitalnym odbywano z chorym rano, między 8 a 9 godz., z prędkością 100 kroków na minutę, tj. ok. 3 km/godz., zawsze z tym samym fizjoterapeutą. Chodzenie korytarzem szpitala o długości 50 m prowadzono w stałym tempie do bólu o natężeniu uniemożliwiającym dalszy marsz, a zatem o natężeniu, które uprzednio chory w wywiadzie oceniał jako maksymalne. Wcześniej, przed rozpoczęciem badań, w indywidualnej rozmowie wyjaśniano chorym, jak rozumieć maksymalny dystans chromania.
Opracowanie statystyczne wykonano przy użyciu programu STATISTICA PL. Dane wyrażono w postaci średniej i odchylenia standardowego. Ponieważ rozkład zmiennych odbiegał od rozkładu normalnego, do oceny różnic między grupami zastosowano nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Różnice uznawano za istotne statystycznie, jeśli poziom prawdopodobieństwa testowego był niższy od założonego poziomu istotności (p < 0,05).

Wyniki
Wyniki wszystkich analizowanych chorych przedstawiono w tabeli 1. oraz na rycinach 1. i 2. Dwie osoby (6%) zadeklarowały dłuższy maksymalny dystans w porównaniu ze stwierdzonym podczas marszu korytarzem (tab. 1c), zaledwie 5 chorych (14%) taki sam dystans (tab. 1b), a aż 28 badanych (80%) krótszy dystans od obiektywnie ocenianego testem korytarzowym (p < 0,05) (tab. 1d). Czterech pacjentów (11%) radykalnie zaniżyło – o co najmniej 300% – maksymalny dystans deklarowany w stosunku do rzeczywistego, który faktycznie byli w stanie pokonać (tab. 1a). Ponadto 28 chorych (80%) oceniało, że marsz korytarzem odbywał się w szybszym tempie niż tempo zwykłego, codziennego chodzenia. Pozostali chorzy nie potrafili udzielić jednoznacznej odpowiedzi.

Dyskusja
Decyzja o tym, jak postąpić z chorym naczyniowym, czy kwalifikować go do leczenia operacyjnego czy poprzestać na leczeniu zachowawczym, w dużym stopniu jest zależna od dystansu, jaki deklaruje chory w czasie wywiadu. W przeprowadzonym badaniu stwierdzono dużą rozbieżność między dystansem maksymalnym subiektywnie ocenianym przez chorego na podstawie codziennej aktywności a dystansem maksymalnym, jaki chory osiągnął, maszerując korytarzem szpitalnym z fizjoterapeutą w stałym tempie 100 kroków na minutę. Stwierdzono, że 80% chorych podaje zaniżony o 35% dystans w stosunku do dystansu stwierdzonego obiektywnie w teście korytarzowym. Co więcej, taki sam odsetek chorych jest zdania, że tempo marszu na korytarzu było większe niż tempo chodzenia na co dzień poza szpitalem. Tę niejasność można po części zrozumieć, odwołując się do stwierdzeń i obserwacji wybitnego polskiego fizjologa Włodzimierza Misiuro. Zdaniem tego badacza, gdy oczekuje się na wysiłek, zarówno każdy szczegół, jak i całość otoczenia, a zatem również widok „białego fartucha” oraz członków zespołu badawczego, powodują większe lub mniejsze zmiany w funkcjonalnej gospodarce neurowegetatywnej. Wiadomo również, że stany emocjonalne, takie jak ambitny stosunek do zadania, poczucie odpowiedzialności czy współzawodnictwo wiążą się ze zmianami o charakterze mobilizacyjnym [7]. Są to jednak czynniki niemierzalne i tylko po części można do nich odnieść rozbieżność wyników pokonywanych dystansów. Dodatkowa trudność pełnego wyjaśnienia wynika z obserwacji, że chory w odpowiedzi na ból zmienia technikę marszu, zwalniając tempo. Kroki stają się krótsze, a zgięcie podeszwowe stopy jest mniejsze. Do czasu pojawienia się bólu technika marszu nie różni się u osób z chromaniem i tych bez chromania [8].
U badanych chorych fizjoterapeuta narzucał utrzymanie stałej prędkości, nie pozwalając na jej zmniejszenie aż do osiągnięcia bólu o maksymalnym natężeniu.
Zaledwie 5 chorych (14%) określiło swój maksymalny dystans chromania zgodnie ze stanem faktycznym. Jeden z tych badanych był absolutnie pewny ocenianego przez siebie dystansu, gdyż jak twierdził, będąc pracownikiem zakładu energetycznego, często zmuszony jest maszerować między słupami napowietrznych linii elektrycznych, które rozmieszczone są średnio w odległości 50 m od siebie. Ta informacja wskazuje na fakt, że dodatkowym utrudnieniem dokładnej oceny własnego dystansu chromania przez chorego może być brak umiejętności trafnego oszacowania pokonywanych odległości podczas codziennej aktywności. A zatem chory może zaledwie domniemywać, jaki jest dystans przez niego pokonywany.
Czterech z badanych pacjentów (11%) zadeklarowało dystans odmienny i znacząco niższy od rzeczywistego (tab. 1a). Po uśrednieniu różnica ta wyniosła aż 270 m. Na podstawie obiektywnie zweryfikowanego dystansu chorzy ci zostali skierowani ponownie do leczenia zachowawczego ze szczególnym uwzględnieniem treningu marszowego, a nie – jak początkowo zamierzano – do leczenia wewnątrznaczyniowego. Jak wiadomo z piśmiennictwa, leczenie wczesnych stadiów niedokrwienia (I, II stopień w skali Fontaine'a) ma zwykle charakter zachowawczy i opiera się m.in. na dążeniu do wytworzenia krążenia obocznego poprzez aktywność fizyczną i eliminacji czynników ryzyka [9].
Uśredniona różnica u wszystkich badanych między maksymalnym dystansem deklarowanym a faktycznie pokonywanym przez chorych wynosi ok. 70 m. A zatem jest to istotna informacja dla chirurgów naczyniowych, którzy wstępnie kwalifikują chorego do zabiegów rewaskularyzacyjnych, jeżeli zgłaszany przez pacjenta dystans wynosi 100 metrów i mniej.

Wnioski
1. Chorzy mają tendencję do zaniżania rzeczywistego, maksymalnego dystansu chromania.
2. Informację na temat maksymalnego dystansu chromania deklarowanego przez chorego z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych należy obiektywnie zweryfikować.
3. Marsz chorego korytarzem szpitalnym z fizjoterapeutą/pielęgniarką może być pomocny przy podejmowaniu decyzji przez chirurga naczyniowego w kwestii dalszego leczenia.

Piśmiennictwo
1. Łyczakowski T, Synowiec T, Chęciński P, Micker M. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. W: Choroby naczyń. Chęciński P (red.). Termedia, Poznań 2006.
2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1: S1-S75.
3. Mika P, Spannbauer A, Cencora A. Zmiana wzorca chodu i dystansu marszu w trakcie zapoznawania się pacjenta z chromaniem przestankowym ze specyfiką marszu na bieżni. Pielęg Chir Angiol 2009; 2: 65-9.
4. Brzostek T, Mika P, Bromboszcz J. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – patofizjologia, klinika, leczenie i rehabilitacja. Rehabilitacja Medyczna 2004; 8: 38-50.
5. Noszczyk W. Miażdżyca i inne choroby tętnic obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
6. Spannbauer A, Danek J, Niżnik E i wsp. Maski chorób naczyniowych źródłem poważnych pomyłek diagnostycznych i leczniczych. Pielęg Chir Angiol 2008; 1: 19-20.
7. Missuro W. Wydolność organizmu a usprawnianie psychofizyczne. W: Zarys fizjologii pracy. Missiuro W (red.). PZWL, Warszawa 1965.
8. Scherer SA, Hiatt WR, Regensteiner JG. Lack of relationship between gait parameters and physical function in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2006; 44: 782-8.
9. Golec K, Szewczyk MT, Stodolska A, Górka A. Ocena stopnia realizacji standardu w opiece okołooperacyjnej nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 69-76.