Wstęp
Martwicze zapalenie powięzi (MZP) to rodzaj rzadko spotykanego ostrego zakażenia podskórnej tkanki łącznej, które szerzy się wzdłuż powięzi okrywających grupy mięśni tułowia lub kończyn. Chociaż w większym stopniu chorobą zagrożone są osoby z niedoborami odporności, może ona rozwinąć się również u całkowicie zdrowych, młodych ludzi. Choroba została opisana w 1871 r. przez Jonensa [1]. Martwicze zapalenie powięzi ma wiele synonimów: martwica powięzi głębokiej, zgorzel szpitalna, wrzód Meleneya, wrzód złośliwy, wrzód zgorzelinowy, wrzód gnilny, wrzód żrący, ostra zgorzel septyczna, hemolizująca zgorzel paciorkowcowa, ropne zapalenie powięzi. W przypadku zajęcia narządów płciowych MZP określane jest jako choroba Fourniera [2]. Wyróżnia się trzy odmiany MZP [3]:
• typ I: infekcje mieszaną florą bakteryjną; stanowią 55–75% wszystkich przypadków; chorują często osoby poddane immunosupresji, cierpiące na cukrzycę, otyłość, niewydolność naczyń obwodowych, zakażenie HIV itp.;
• typ II: czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes, samodzielnie albo łącznie ze Staphylococcus aureus; cechą wyróżniającą ten rodzaj zakażenia jest występowanie zespołu wstrząsu toksycznego; ofiarami są zdrowi, młodzi ludzie, czasem po przebyciu zabiegu chirurgicznego;
• typ III: niekiedy osobno wyróżnia się infekcje Vibrio vulnificus.
Osoby, które przeżyły MZP, cierpią często z powodu powikłań. Do najpowszechniejszych zalicza się: inne zakażenia szpitalne (76%), zespoły niewydolności oddechowej (29%) oraz ostrą niewydolność nerek (32%) [4].Patogeneza
Bezpośrednią przyczyną MZP są bakteriotoksyny uszkadzające pobliskie tkanki albo upośledzające odpowiedź układu immunologicznego. Do szerzej rozpoznawalnych można zaliczyć: α-toksynę (Clostridium spp.); białka błonowe M-1 i M-3, egzotoksyny A, B, C, streptolizynę O i superantygeny [5]. W odpowiedzi na pojawiające się wyżej wymienione substancje, leukocyty uwalniają cytokiny [czynnik martwicy nowotworu alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF-α), interleukiny 1 i 6 (IL-1, IL-6)], które wywołują stan zapalny, a w nadmiarze mogą prowadzić do wstrząsu i zespołu niewydolności wielonarządowej. Dochodzi do aktywacji układu bradykinina–kalikreina oraz kaskady czynników krzepnięcia, co prowadzi do zatorowości drobnych naczyń przez aktywowania trombocyty, a w efekcie do przewlekłego niedokrwienia, które sprzyja rozwojowi martwicy [5].
Obraz kliniczny
W początkowym okresie obraz kliniczny MZP jest mało charakterystyczny i trudny do odróżnienia od zwykłego zapalenia tkanki łącznej. Objawy ogólnoustrojowe (wstrząs, gorączka, zaburzenia stanu świadomości) są rzadsze. Zmiany nie zawsze przybierają wygląd patognomoniczny, tj. dostrzegalnej martwicy skóry i tkanki podskórnej, owrzodzeń, dużych pęcherzy wypełnionych ciemnym płynem oraz trzeszczeń wskutek zbierającego się gazu. W niektórych przypadkach niewydolność krążenia następuje szybciej od uwidocznienia się rozkładu tkanek. Podejrzenie MZP powinna wzbudzić słaba odpowiedź na podane leki oraz oznaki rozwijającego się wstrząsu czy duszności.Diagnostyka
Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych są przydatne do oceny stopnia zaawansowania zakażenia. W morfologii krwi występuje leukocytoza, obserwuje się zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) i kreatyniny oraz zmniejszenie stężenia sodu i wapnia. Prawdopodobieństwo wystąpienia MZP u pacjenta pozwala ocenić skala Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis [6]. Posiew krwi oraz wymaz z rany pozwalają na identyfikację patogenów. Należy zachować czujność przy ocenie wyników badań obrazowych. Zdjęcie rentgenowskie nie uwidacznia zmian zachodzących w głębi tkanek. W większości przypadków standardami pozwalającymi rozpoznać zakażenie są tomografia komputerowa (bez kontrastu) i rezonans magnetyczny. Ultrasonografia może ułatwić stwierdzenie przestrzeni płynowych, dostępnych do nakłucia igłą aspiracyjną. Jednak jako niezależne narzędzie diagnostyczne ultrasonografia nie przedstawia większej wartości. Ostatecznie rozpoznanie zostaje potwierdzone po chirurgicznym otwarciu rany. Obszerna martwica, obecność ciemnego płynu o odrzucającym zapachu, plastyczność tkanek i ich podatność na uszkodzenia to typowy obraz. Śródoperacyjne biopsje pomagają wyznaczyć granice obszaru resekcji. Mikroskopowo widać obecność martwicy, obrzęku, nacieku z granulocytów/makrofagów, zakrzepicy w drobnych naczyniach krwionośnych itp.Leczenie
Podstawowym elementem leczenia jest szybkie i dokładne opracowanie chirurgiczne rany. Tylko ono zmniejsza ryzyko zgonu i zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się infekcji. Zabieg wiąże się z doszczętnym usunięciem tkanki nekrotycznej – zwykle rana wymaga wielokrotnej rewizji. Nie istnieją standardy regulujące przebieg dalszego leczenia rany. Procedura nie różni się od tych przyjętych dla innych infekcji tkanki łącznej. Niektórzy rekomendują stosowanie opatrunków próżniowych (vacuum-assisted closure devices) po zatrzymaniu się procesu chorobowego [7]. Wśród środków do oczyszczania rany wymienia się rozcieńczony roztwór podchlorynu sodu, środki na bazie jodu, sole srebrowe sulfonamidów (srebrzan sulfadiazyny, mafenid) itp. Dobre efekty obserwuje się przy stosowaniu 10-procentowego roztworu NaCl. Czasami w celu pokrycia ubytków tkanek konieczne jest wykonanie przeszczepów skóry lub użycia syntetycznych biopolimerów [8]. Równolegle do leczenia chirurgicznego wprowadza się antybiotykoterapię. Liczba i rodzaj terapeutyków różnią się znacznie w zależności od wyników posiewu i stanu epidemiologicznego rejonu, w którym przebywa chory. W przeszłości przed uzyskaniem antybiogramu wprowadzano duże dawki penicyliny i klindamycyny oraz jeden z leków przeciwko organizmom beztlenowym (np. metronidazol). Obecnie w wielu ośrodkach lekiem pierwszego rzutu jest wankomycyna, linezolid, daptomycyna lub streptograminy, zatrzymujące rozwój gronkowców szczepu MRSA. Klindamycyna nadal jest zalecana ze względu na działanie przeciwko anaerobom oraz hamowanie wytwarzania toksyn bakteryjnych.
Dużą uwagę poświęca się rozwojowi dodatkowych możliwości terapeutycznych:
• preparaty immunoglobuliny do podawania dożylnego mają neutralizować działanie egzotoksyn • bakteryjnych, zmniejszając wielkość układowej odpowiedzi zapalnej;
• terapia hiperbaryczna polega na zwiększeniu ciśnienia cząstkowego tlenu, który hamuje proliferację bakterii, zwiększa efektywność komórek żernych oraz przyspiesza gojenie się ran.
Niestety, dowody na skuteczność obu metod są ograniczone i uzyskane na podstawie małych, źle opracowanych badań o niskiej wartości merytorycznej.Opis przypadku
Pacjentka, 18 lat, ciąża I, tydzień 32. Przyjęta do szpitala z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego. Przy przyjęciu badania laboratoryjne: morfologia krwi, mocz, CRP, mocznik, kreatynina, kwas moczowy – w normie laboratoryjnej. Pobrano posiew z pochwy – wynik: Candida albicans. Ciężarnej podano leki tokolityczne oraz steroidy. W 5. dobie leczenia odpłynął czysty płyn owodniowy. Z uwagi na poród przedwczesny w toku i miednicowe ułożenie płodu ciążę rozwiązano cięciem cesarskim, podając pacjentce przed zabiegiem jednorazowo dawkę 1 g cefazolinum. Osiem godzin po cięciu cesarskim wystąpiła u położnicy duszność oraz nagłe obniżenie ciśnienia krwi do wartości 80/50. W badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono przestrzeń płynową w tkance podskórnej. Po uwolnieniu szwu skórnego ewakuowano ok. 300 ml ropy – materiał pobrano na posiew. Podano chorej ceftriakson i metronidazol, po czym niezwłocznie przystąpiono do rewizji rany. Podczas zabiegu stwierdzono obecność podskórnych kieszeni martwiczych penetrujących wzdłuż powięzi, sięgających łuków żebrowych, oraz w kierunkach bocznych – okolic lędźwiowych. Udrożniono martwicze przestrzenie, wykonując kontrnacięcia na skórze. Radykalnie resekowano martwiczo zmienione tkanki, zakładając w powstałe kieszenie setony nasączone 10-procentowym roztworem NaCl. W pierwszych godzinach po zabiegu zaczęły narastać objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej. Pacjentkę umieszczono na oddziale intensywnej terapii w celu wspomagania oddechu oraz krążenia. Pobrane posiewy z rany, krwi oraz moczu ujawniły obecność Streptococcus pyogenes. Włączono do leczenia wankomycynę. Z uwagi na narastający płyn w opłucnej wykonano punkcję odbarczającą. Kolejne badania laboratoryjne wykazały narastającą kwasicę oraz wykładniki wstrząsu septycznego. Postępująca martwica powięzi wymagała kilkakrotnej rewizji rany z resekcją martwiczych tkanek. Podano dożylne immunoglobuliny. Z uwagi na zmniejszone stężenie białka w surowicy, a szczególnie albuminy – będącej nośnikiem leków, zastosowano żywienie parenteralne, gdyż laboratoryjne wykładniki niewydolności wątroby nie rokowały szybkiej odnowy białek endogennych. Po 5 dniach intensywnej terapii chora odzyskała wydolność krążeniowo-oddechową. Kolejne posiewy z krwi nie wykazywały wzrostu bakterii, jednak w ranie powłok pojawił się wzrost Klebsiella pneumoniae. Zgodnie z antybiogramem podano chorej klindamycynę. Przez kolejne 63 dni prowadzono leczenie miejscowe rany, stosując naprzemiennie metody oczyszczania chirurgicznego, opatrunki próżniowe oraz roztwory: octenidyne + phenoxyethanole, srebrzan sulfadiazyny. Najlepsze efekty pobudzające ziarninowanie tkanek obserwowano, stosując 10-procentowy roztwór NaCl. Po 68 dniach leczenia, na całej powierzchni ubytków tkanek powłok pojawiła się ziarnina. Kolejne posiewy z rany nie wykazywały wzrostu bakterii. Pacjentkę przez 3 dni leczono w komorze hiperbarycznej, po czym na ubytki nałożono autoprzeszczepy skóry pobranej z okolicy uda. Po 3 miesiącach leczenia pacjentka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym (ryc. 1.).Dyskusja
Streptococcus pyogenes jest często spotykaną bakterią, w większości przypadków saprofityczną. W ostatnich dwóch dekadach przeprowadzono kilkanaście badań wykazujących wzrost częstości występowania infekcji wywołanych tym patogenem, jak również ciężkości tych zakażeń, nie wykluczając sepsy [9]. Najgroźniejszym powikłaniem cięcia cesarskiego w przebiegu nosicielstwa Streptococcus pyogenes jest MZP. Choroba ta spowodowana jest gwałtownym rozszerzeniem się zakażenia w obrębie tkanki podskórnej i powięzi z wtórną martwicą skóry. Proces ten zwykle nie obejmuje mięśni i kości. Ryzyko zgonu w tej jednostce chorobowej jest bardzo duże, dlatego wymaga ona wczesnego, agresywnego leczenia chirurgicznego oraz intensywnej antybiotykoterapii [10]. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakażeń wywoływanych przez paciorkowce większość towarzystw ginekologiczno-położniczych rekomenduje profilaktyczne pobieranie posiewów bakteriologicznych u kobiet ciężarnych w okresie przedporodowym i stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii przedporodowej u nosicielek [11]. Czy jednak pozwala to na całkowite uniknięcie ryzyka wystąpienia MZP? Przedstawiany opis przebiegu klinicznego dowodzi, że ryzyko infekcji wywołanej przez Streptococcus pyogenes istnieje nawet przy ujemnych posiewach profilaktycznych. Podobnie rekomendowane podawanie profilaktycznej jednorazowej dawki antybiotyku przed cięciem cesarskim nie pozwoliło uniknąć tego powikłania u prezentowanej chorej. Patogeneza MZP zależy od oddziaływania na tkanki toksyn proteolitycznych i enzymów bakteryjnych produkowanych przez bakterie. Wśród nich najważniejsze to proteazy, hemolizyny, nukleazy odpowiedzialne za szybkie rozprzestrzenianie się zakażenia, doprowadzające do nekrotycznego działania na tkanki miękkie. Pirogenna egzotoksyna, głównie typu A, jako superantygen aktywuje w sposób kaskadowy układ immunologiczny do produkcji cytokin. Uszkodzenie komórek śródbłonka, zaburzenia układu krzepnięcia, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe doprowadzają do zaburzeń perfuzji tkanek, martwicy, a w efekcie do zgonu na skutek pełnoobjawowego wstrząsu toksycznego [12, 13]. Wirulencja paciorkowców w MZP zależy też od powierzchniowego białka M odpowiedzialnego za ich przyleganie i inwazyjność [10]. Martwicze zapalenie powięzi o etiologii paciorkowcowej o ciężkim przebiegu wiąże się prawdopodobnie z występowaniem bardziej zjadliwych szczepów paciorkowców o serotypie M1, który od niedawna występuje w populacji i nie wytworzyła się na niego odporność [10]. Białko M1 wspólnie z lipoproteiną SIr ma powinowactwo do kolagenu typu I, powodując szczególną zdolność do wywoływania martwicy tkanki podskórnej przez Streptococcus pyogenes [14]. Co gorsze, bakterie mające na swojej powierzchni ekspresję białka M1 wykazują zdolność do unikania połączeń z lizozymami wewnątrz makrofagów. Powoduje to stan, w którym makrofagi stanowią nie tylko bezpieczny rezerwuar pozwalający przetrwać paciorkowcom, ale dochodzi w nich wręcz do replikacji bakterii [15]. Jest to szczególnie niebezpieczne zjawisko będące podstawą patogenności i zdolności wywołania wstrząsu septycznego. Współcześnie, w dobie masowego nadużywania antybiotyków w różnych dziedzinach medycyny, liczba szczepów bakterii wykazujących ekspresję białka M1 wzrasta. Równocześnie na całym świecie obserwuje się wzrost odsetka wykonywanych cięć cesarskich [16]. Nasuwa to uzasadnione obawy przed zwiększeniem częstości występowania MZP i wstrząsów septycznych po cięciach cesarskich. Do niedawna sądzono, że wystąpienie MZP łączy się z obecnością czynników predysponujących, które osłabiają odpowiedź komórkową [17, 18]. Prezentowany opis przypadku dowodzi, że zagrożone są także kobiety uważane za zdrowe, bez czynników ryzyka. Rozpoznanie choroby może sprawiać trudności ze względu na często podstępny początek i brak widocznego stanu zapalnego. Pacjentki z MZP w pierwszych godzinach po cięciach cesarskich mogą nie odczuwać bólu z uwagi na pooperacyjną analgezję. We wszystkich warstwach skóry i tkanki podskórnej dochodzi do zakrzepicy naczyń, co wpływa na trudności w opanowaniu procesu martwiczego. Nie obserwuje się limfadenopatii. Zakażenie rozprzestrzenia się wówczas piorunująco wzdłuż przestrzeni powięziowych. Towarzyszące zakażeniu zmiany skórne stanowią zaledwie namiastkę destrukcyjnych procesów dokonujących się w ustroju [19]. Ich ostatecznym wynikiem może być niewydolność wielonarządowa, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation – DIC), wstrząs septyczny oraz w znacznym odsetku zgon pacjenta. Objawy ogólne są konsekwencją procesu toksycznego i posocznicy. Zaburzenia świadomości korelują z ciężkością procesu chorobowego, w który jest zaangażowanych wiele narządów [20]. Obrzęk tkanek poprzez zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego sprzyja zagęszczeniu krwi. Obserwuje się obniżenie ciśnienia tętniczego, wymioty, tachykardię, przyspieszony oddech, znaczne wyczerpanie. W leczeniu istotne znaczenie mają systematyczne i radykalne chirurgiczne usuwanie tkanek martwiczych aż do powięzi oraz parenteralne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum [21]. Często wymagane jest standardowe leczenie przeciwwstrząsowe. Pełnoobjawowe przypadki MZP wymagają leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej oraz opracowania chirurgicznego [22]. Polega ono na szerokich nacięciach umożliwiających odpływ wydzieliny oraz sukcesywnym usuwaniu tkanek martwiczych, które muszą być wykonywane wielokrotnie, ponieważ częściowe opracowanie ran jest nieskuteczne. W leczeniu empirycznym przed identyfikacją drobnoustroju chorobotwórczego należy wybrać antybiotyki o szerokim zakresie działania w związku z obecnością u większości pacjentów flory mieszanej. Takie postępowanie u prezentowanej chorej zakończyło się sukcesem. Wdrożoną w końcowym etapie leczenia hiperbaryczną tlenoterapię można uznać za leczenie wspomagające. Większość doniesień nie potwierdza jej korzystnego wpływu. Terapia ta może jednak zmniejszyć śmiertelność u osób chorych na cukrzycę [23]. Skuteczność innych metod leczniczych, obejmujących infuzje dożylne wysokich dawek immunoglobulin, transfuzje granulocytów czy czynnika stymulującego kolonie granulocytów u chorych z granulocytopenią, jest słabo udowodniona [10]. Jednak najważniejszym czynnikiem rokowniczym w przypadku MZP jest szybka interwencja chirurgiczna. Sudarsky i wsp. [24] dowiedli możliwości zmniejszenia śmiertelności u wybranych pacjentów nawet o 50% przy wczesnym włączeniu odpowiedniej terapii. Wykazali, że śmiertelność podwaja się, gdy działania chirurgiczne są opóźnione więcej niż o 24 godziny.Wnioski
Martwicze zapalenie powięzi jest rzadko występującą jednostką chorobową, jednak na całym świecie obserwuje się wzrost częstości zachorowań na zakażenia paciorkowcowe. Znajomość przebiegu klinicznego MZP powinna zwiększać trafność dokonywanych rozpoznań i przyspieszać wdrażanie agresywnego leczenia chirurgicznego oraz intensywnej antybiotykoterapii, znacznie zmniejszając śmiertelność związaną z chorobą.Piśmiennictwo
1. Fustes-Morales A, Guttierrez-Castrellon P, Duran-Mckinster C, et al. Necrotizing fasciitis – report of 39 pediatric cases. Arch Dermatol 2002; 138: 893-9.
2. Endorf FW, Supple KG, Gamelli RL. The evolving characteristics and care of necrotizng soft tissue infections. Burns 2005; 31: 269-73.
3. Mandell GL, Bennett JE. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Elsevier Inc., Philadelphia 2010.
4. Sarani B, Strong M. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg 2009; 2: 279-88.
5. Edlich RF, Cross CL, Dahlstrom JJ. Modern concepts of the diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis. J Emerg Med 2010; 39: 261-5.
6. Chao WN, Tsai SJ, Tsai CF, et al. The Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score for discernment of necrotizing fasciitis originated from Vibrio vulnificus infections. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: 1574-80.
7. Giovannini UM, Settembrini F, Colonna MR, et al. Topical negative therapy and vacuum assisted closure. New strategies and devices in surgical reconstruction. Minerva Chir 2005; 60: 191-4.
8. Jagannath JH, Radhika M. Antimicrobial emulsion (coating) based on biopolymer containing neem (Melia azardichta) and turmeric (Curcuma longa) extract for wound covering. Biomed Mater Eng 2006; 16: 329-36.
9. Alimoradi J, Lisby G, Jeppesen J, et al. Streptococcus pyogenes infection with tonsillar focus as possible cause of septic shock. Ugeskr Laeger 2009; 171: 338-9.
10. Levine EG, Manders SM. Life threatening necrotizing fasciitis. Clin Dermatol 2005; 23: 144-7.
11. Kotarski J, Heczko P, Lauterbach R, et al. Rekomendacje PTG dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków. Ginekol Pol 2008; 79: 221-3.
12. Bulanda M. Paciorkowcowe, nekrotyczne zapalenie powięzi i mięśni. Pol Przegl Chirurg 1995; 67: 985-6.
13. Marszał M, Bielecki K. Martwicze zapalenie skóry, tkanki podskórnej, powięzi głębokiej oraz mięśni: klasyfikacja i leczenie. Wiad Lek 1998; 51: 64-70.
14. Bober M, Morgelin M, Olin AI, et al. The membrane bound LRR lipoprotein Slr, and the cell wall-anchored M1 protein from Streptococcus pyogenes both interact with type I collagen. PLoS One 2011; 6: e20345.
15. Hertzen E, Johansson L, Wallin R, et al. M1 protein-dependent intracellular trafficking promotes persistence and replication of Streptococcus pyogenes in macrophages. J Innate Immun 2010; 2: 534-45.
16. Stasiełuk A, Langiewicz I, Kosińska-Kaczyńska K, et al. Is the epidemic of cesarean sections the result of more liberal indications? Ginekol Pol 2012; 83: 604-8.
17. Cheng NC, Tai HC, Tang YB, et al. Nacrotising fasciitis: clinical features in patients with liver cirrhosis. Br J Plast Surg 2005; 58: 702-7.
18. Hashimoto N, Sugiyama H, Asagoe K, et al. Fulminant necrotising fasciitis developing during long term corticosteroid treatment of systemic lupus erythematosus. Ann Rheumat Dis 2002; 61: 848-9.
19. Jabłecki J, Orzechowski P. Zgorzel Fourniera. Pol Przegl Chirurg 1999; 71: 1152-6.
20. Al-Ajmi J.A, Hill P, O’Boyle C, et al. Group A Streptococcus Toxic Shock Syndrome: An outbreak report and review of the literature. J Infect Public Health 2012; 5: 388-93.
21. Krekora M, Biesiada L, Kędzierska A i wsp. Przebieg ciąży i porodu u pacjentki z ostrą białaczką szpikową. Opis przypadku. Przegl Menopauz 2011; 6: 500-3.
22. Oberhofer D, Kucisec-Tepes N, Huljev D. Necrotizing soft tissue infection of upper extremity complicated with toxic shock syndrome – clinical presentation and treatment options. Acta Med Croatica 2008; 62: 505-10.
23. Couper JJ, Kallincos N, Pollard A, et al. Toxic shock syndrome associated with newly diagnosed type I diabetes. J Paediatr Child Health 2000; 36: 279-82.
24. Sudarsky L, Laschinger JC, Coppa GF, et al. Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis. Ann Surg 1987; 206: 661-5.
