Wprowadzenie
Neuroliza chemiczna to długotrwałe przerwanie przewodnictwa nerwowego w wybranych strukturach nerwowych przez spowodowanie ich destrukcji. Stosuje się w tym celu środki neurolityczne, takie jak alkohol, fenol czy glicerol. W Polsce stosowany jest głównie alkohol.
Efekt analgetyczny neuroliz utrzymuje się średnio 3–6 miesięcy. Zabiegi mogą być wykonywane w ramach jednodniowej hospitalizacji, a nawet jako zabieg ambulatoryjny. Wyjątkiem jest neuroliza splotu trzewnego, w przypadku której wymagana jest 48-godzinna hospitalizacja.
Pacjenci mogą odczuwać zmniejszenie bólu w dniu zabiegu, co jest efektem działania zastosowanej lignokainy. Efekt ostateczny pojawia się po ok. 24–48 godz. U większości chorych, którzy odnieśli korzyść z zabiegu, obserwuje się nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, lecz także zmniejszenie stosowanych dawek opioidów i poprawę funkcjonowania w życiu codziennym.
Mechanizm działania alkoholu polega na ekstrakcji cholesterolu i fosfolipidów z membrany komórek nerwowych, co powoduje precypitację lipoprotein i mukoprotein.
W wielu krajach jako środek neurolityczny wykorzystywany jest 5-procentowy fenol. Działanie fenolu jest wolniejsze i krótsze. Bardziej płynny alkohol niesie za to większe ryzyko przemieszczenia się po podaniu (szczególnie przy stosowaniu dużych dawek).
Zaletą metod inwazyjnych, nazywanych obecnie metodami interwencyjnymi, jest niskie ryzyko powikłań (gdy są wykonywane przez doświadczonego lekarza), dobry efekt analgetyczny pozwalający na zmniejszenie dawek stosowanych leków, a tym samym zmniejszenie ich objawów ubocznych, oraz powtarzalność.
Zabieg polega na precyzyjnym wprowadzeniu igły w bezpośrednie sąsiedztwo właściwej struktury układu nerwowego. Prawidłowość położenia potwierdza się radiologicznie (metoda fluorescencji), metodą ultrasonografii lub tomografii komputerowej.
Anatomia splotu trzewnego
Splot trzewny jest usytuowany pozaotrzewnowo i położony względem trzonów kręgowych na wysokości Th12–L1 do przodu od odnogi przepony. U góry sięga do rozworu aortalnego przepony, ku dołowi dochodzi do poziomu odejścia tętnic nerkowych, a bocznie sąsiaduje z nadnerczami. Splot składa się z dwóch dużych zwojów, poprzez które dochodzą włókna sympatyczne z trzech nerwów trzewnych – dużego, mniejszego i najmniejszego. Można obrazowo opisać go jako zrośnięte ze sobą dwie części – lewą i prawą. Ogólny kształt jest kulisty, a nerwy odchodzą i dochodzą w sposób promienisty, co przypomina słońce. Splot otacza aortę brzuszną i pień trzewny oraz tętnicę krezkową górną. Do splotu dochodzą gałązki przywspółczulne z nerwu błędnego, gałązki od ostatniego zwoju piersiowego oraz od górnych zwojów lędźwiowych pnia współczulnego. Splot trzewny unerwia współczulnie wątrobę, trzustkę, pęcherzyk żółciowy, żołądek, śledzionę, nerki, jelito cienkie i nadnercza oraz okoliczne naczynia krwionośne [1, 4].
Wskazania do zabiegu
Najczęstszym wskazaniem jest ból spowodowany nowotworem lub przewlekłym zapaleniem trzustki. Blokada wykonywana jest również z powodu innych bólów w nadbrzuszu i jamie brzusznej, związanych z powiększonymi węzłami zaotrzewnowymi, rakiem wątroby czy rakiem wpustu żołądka.
Ból opisywany przez pacjenta najczęściej jest lokalizowany w nadbrzuszu, opisywany jako rozlany, tępy, opasujący, kolkowy. Często promieniuje do pleców na wysokości Th10. Jeśli guz nacieka przeponę lub znajduje się w jej bezpośrednim sąsiedztwie, ból może być odczuwany jako promieniujący do barku. Objawami towarzyszącymi bywają nudności i wymioty i wynikające z tego powstrzymywanie się od jedzenia.
Jeśli guz nacieka bezpośrednio nerwy (naciek otoczki nerwu), ból ma charakter neuropatyczny. Podobne objawy obserwuje się, kiedy choroba rozprzestrzenia się do węzłów chłonnych, które uciskają lub naciekają przez ciągłość tkankę nerwową, w tym zwoje nerwowe.
Rodzaj bólu jest zróżnicowany i zależny od lokalizacji guza. Ból neuropatyczny najczęściej towarzyszy nowotworom obejmującym przewody trzustkowe [2, 3].
Technika wykonania
Stosowane techniki neurolizy różnicuje się na te, w których dostęp uzyskuje się poprzez przebicie odnogi przepony, oraz na omijające odnogę.
Na oddziale, na którym pracuje autorka niniejszej pracy, najczęściej stosuje się technikę przezaortalną.
Chory ułożony jest na prawym boku. Punktem topograficznym jest wyrostek kolczysty L1. Igłę wkłuwa się 4–6 cm do boku od linii środkowej kręgosłupa dogłowowo ok. 10–12 stopni i przyśrodkowo ok. 45–65 stopni. Wprowadzona igła zsuwa się po trzonie kręgu L1.
Przesuwając igłę do przodu o ok. 2 cm, natrafia się na tylną ścianę aorty. Widoczne jest przenoszone na igłę charakterystyczne tętnienie aorty. Przekłuwa się ścianę aorty (aż do uzyskania zaniku wypływu krwi z igły) i podaje środek cieniujący, który powinien rozlać się po przednio-bocznej ścianie aorty.
W celu wykonania blokady podaje się ok. 30 ml 0,5-procentowej bupiwakainy, do wykonania neurolizy stosuje się 20–30 ml alkoholu 75–96-procentowego.
Podanie środka kontrastującego, który uwidacznia położenie igły, pozwala uniknąć błędnego podania środka neurolitycznego.
Poza metodą fluorescencji do kontroli położenia igły wykorzystuje się ultrasonografię lub tomografię komputerową. Nie udowodniono zdecydowanej przewagi którejkolwiek z metod [3, 4, 6, 7].
Powikłania
Najczęściej wymieniane są ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, związane przede wszystkim z techniką wykorzystującą dostęp przedaortalny (50%). Spadki ciśnienia są najsilniej zaznaczone w dniu zabiegu i w 2. dobie, a następnie stopniowo ustępują. Mogą jednak utrzymywać się aż do 5 dni i w tym czasie zalecana jest kontrola ciśnienia. Aby zminimalizować ewentualne problemy hemodynamiczne, pacjentom przetacza się przed zabiegiem płyny krystaliczne (ok. 1000 ml), a po zabiegu pozostają oni w pozycji leżącej przez 24 godz.
U pacjentów szczególnie predysponowanych do spadków ciśnienia (wiek, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, omdlenia ortostatyczne w wywiadzie) korzystnym środkiem profilaktycznym jest bandażowanie kończyn dolnych bandażem elastycznym od stóp po uda w sposób, który stosuje się jako zabezpieczenie przeciwzakrzepowe w chirurgii.
Przejściowa biegunka najczęściej występuje po zabiegach z dostępu przez odnogę przepony (65%), najrzadziej po zablokowaniu nerwu trzewnego (5%). Przyczyną biegunki jest zablokowanie nerwów współczulnych i pojawiająca się nagle przewaga układu przywspółczulnego. Jedynie bardzo intensywne objawy wymagają leczenia poprzez dodatkowe nawodnienie i/lub podanie loperamidu. U pacjentów otrzymujących duże dawki opioidów to powikłanie zdarza się rzadziej. Incydenty przejściowego bólu typu desestezji pojawiają się najczęściej w okolicy międzyłopatkowej i w miejscu wkłucia igły. Może wystąpić czkawka.
W większości opracowań dokonuje się całkowitej analizy objawów ubocznych, bez podziału na technikę wykonania neurolizy. Również w badaniach własnych wykazano jedynie ogólną statystykę powikłań.
Ból krzyża może wynikać z urazu okostnej trzonu kręgu spowodowanego igłą lub powstania niewielkiego krwiaka pozaotrzewnowego. Zdarza się nakłucie korzenia nerwu rdzeniowego (L1) przy próbie ominięcia wyrostka poprzecznego L1, jak również nakłucie tarczy dysku międzykręgowego. Przyczyną bólu może być uszkodzenie tkanki (w obrębie dermatomów L1–L2), jeśli igła została wkłuta zbyt płytko i w zbyt małej odległości od kręgosłupa. Ból może być również spowodowany podrażnieniem tkanek przez alkohol, jeśli igła nie została należycie wypłukana przed jej usunięciem z tkanek. Neuralgia wywołana alkoholem utrzymuje się ok. 2 tygodni.
Pacjent po prawidłowo wykonanej neurolizie, czuje się dobrze. Wszelkie skargi na narastający ból w nadbrzuszu, krzyżu lub ból referowany powinny być analizowane pod kątem ewentualnego krwawienia lub uszkodzenia sąsiadujących organów, przede wszystkim nerki. Jeśli stan pacjenta się pogarsza, należy oznaczyć morfologię dla wykluczenia krwawienia (dwukrotnie) i wykonać badanie ogólne moczu w celu sprawdzenia, czy nie ma w nim krwi. Obniżony hematokryt w dwóch kolejnych badaniach (obniżenie wartości może również wynikać z rozcieńczenia i zwiększenia objętości łożyska naczyniowego) jest sygnałem do natychmiastowej diagnostyki obrazowej i poszukiwania miejsca krwawienia. Jeśli wykluczone jest krwawienie z układu moczowego, jako potencjalne miejsce urazu należy zweryfikować aortę i sąsiadujące struktury naczyniowe, takie jak pień trzewny. Sama technika wykonywania zabiegu sprzyja urazowi ściany naczynia przez nakłucie, jak również przez rozwarstwienie. Szczególne ryzyko istnieje u osób starszych z zaawansowaną miażdżycą. Rozpoznany tętniak aorty brzusznej jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegu (nie jest wykluczony dostęp przedni pod kontrolą USG) [8].
Paraplegia i przejściowe porażenie motoryczne – jako najczęstszą przyczynę wymienia się spazm tętnic, które unaczyniają rdzeń kręgowy. Tętnica Adamkiewicza jest zazwyczaj nieparzysta, odchodzi na wysokości Th9–Th10 od tętnicy międzyżebrowej lub tętnicy lędźwiowej i ma średnicę ok. 1 mm. Tętnica (jako gałąź wstępująca i zstępująca) wnika do kanału kręgowego na wysokości między Th10 a L2 przez otwory międzykręgowe. Zaopatruje rdzeń aż do dolnego odcinka piersiowego i biegnąc do nici końcowej rdzenia, unaczynia najczęściej stożek rdzeniowy (Th9–L2) [1].
Zator tętnicy Adamkiewicza prowadzi do niedokrwienia rdzenia. Obserwuje się wówczas niedowład spastyczny kończyn dolnych i zaburzenia sznurowe czucia bólu i temperatury do poziomu Th8. Klinicznie występuje utrata czucia, w tym temperatur, poniżej poziomu Th8–Th10. Obecne jest czucie powierzchowne. Niedokrwienie rdzenia w odcinku Th9–10 widoczne jest w obrazie rezonansu magnetycznego.
Powikłanie obserwuje się najczęściej po zastosowaniu alkoholu etylowego, choć opisywano również przypadki powikłań po podaniu fenolu. Niedowład kończyn dolnych może być zaburzeniem trwałym lub przejściowym, w zależności od przyczyny niedokrwienia [9].
Powikłania neuromotoryczne (chodź rzadsze) opisywane są również po wstrzyknięciu środka neurolitycznego śródoperacyjnie, w trakcie pankreatoduodenektomii (operacja Whipple’a) lub laparotomii zwiadowczej [10].
W trakcie nekrolizy może dojść do przypadkowego nakłucia nerki, powstania krwiaka zaotrzewnowego, odmy opłucnowej, podrażnienia chemicznego otrzewnej. Wymieniane jest również nakłucie przewodu piersiowego, który ma zmienny przebieg i może leżeć na przednio-bocznej powierzchni trzonu kręgu L1, oraz nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej przy zbyt ostrym kącie wkłucia igły.
Skuteczność
W przypadku prawidłowo wykonanego zabiegu efekt analgetyczny pojawia się już po paru godzinach i tłumaczony jest szybkim działaniem podanego środka znieczulenia miejscowego.
Zwykle podaje się ok. 7–10 ml lignokainy tuż przed wstrzyknięciem alkoholu, aby zminimalizować ból towarzyszący wstrzyknięciu stężonego alkoholu. Właściwy efekt analgetyczny neurolizy obserwuje się po 24–48 godzinach.
Całkowity brak zmniejszenia natężenia bólu po zabiegu może być tłumaczony nieprawidłową selekcją chorych, błędem technicznym lub zaawansowaniem choroby i pojawieniem się zmian w miejscach odmiennie unerwionych. Przykładem mogą być przerzuty do ściany jamy brzusznej, skóry, tkanki podskórnej. Skuteczność zabiegu uznana jest za dobrą, jeśli uzyskano obniżenie natężenia bólu o minimum 2 punkty w skali NRS i zmniejszenie konsumpcji opioidów. Wśród chorych leczonych na Oddziale Badania Bólu Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie bardzo dobre zmniejszenie bólu wystąpiło u 80% pacjentów. Tak dobry efekt utrzymywał się powyżej miesiąca. Następnie zauważalne było stopniowe narastanie natężenia bólu. W ciągu 3 miesięcy ból może osiągnąć pierwotne natężenie. Najczęściej w tym okresie pacjent zwracał się z prośbą o ponowne wykonanie neurolizy. Dzięki stale zwiększającej się skuteczności chemioterapii paliatywnej przeżywalność pacjentów stale rośnie. Wobec statystyk sprzed 4–5 lat, kiedy liczba pacjentów, u których wykonywano powtórnie neurolizę splotu trzewnego, była znikoma, obecnie liczba tych chorych stale wzrasta. Nawet stosunkowo krótkotrwała skuteczność zabiegu (poniżej 3 miesięcy) daje realne korzyści dla pacjenta w postaci zmniejszenia dawek opioidów oraz ograniczenia objawów ubocznych ich stosowania. Obserwowane jest zmniejszenie zaparć, poprawa perystaltyki, poprawa apetytu, zmniejszenie nudności i wymiotów i poprawa snu. Największa metaanaliza 21 retrospektywnych badań, w których wzięło udział 1145 pacjentów, wykazała dobry efekt analgetyczny u 89% poddanych zabiegowi. Bardzo dobry efekt utrzymywał się ok. 2 tygodni, a następnie ból stopniowo narastał, ale wciąż był istotnie mniejszy po 3 miesiącach u 90% pacjentów, którzy przeżyli. Narastał w ok. 70–90% u pacjentów, którzy zmarli, co można również tłumaczyć progresją choroby. W badaniu zaobserwowano podobną skuteczność analgetyczną neurolizy u chorych z nowotworem trzustki oraz innymi nowotworami jamy brzusznej unerwionymi ze splotu trzewnego.
W naszych obserwacjach zdecydowanie gorsze efekty uzyskano u chorych poddanych zabiegowi nekrolizy z powodu bólu w przebiegu nowotworu wpustu żołądka i raka wątroby. Gorszego rezultatu zabiegu można się spodziewać w przypadku guzów umiejscowionych w ogonie trzustki, który nie leży bezpośrednio w przestrzeni zaotrzewnowej, ale w więzadle śledzionowo-nerkowym [5].
Kwalifikacja chorego
Neuroliza splotu trzewnego jest w porównaniu z pozostałymi opisywanymi neurolizami zabiegiem najbardziej obciążonym wystąpieniem objawów ubocznych i powikłań. Aby zapewnić maksymalne bezpieczeństwo pacjenta, należy ze szczególną starannością dokonać selekcji chorych.
Stan pacjenta oceniany wg skali ECOG może wynosić maksymalnie 2–3 punkty. Wymagane są aktualne i prawidłowe wyniki podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia, układ krzepnięcia) oraz co najmniej aktualne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Analiza badań obrazowych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej pozwala ocenić najbardziej prawdopodobne źródło bólu i dokładną lokalizację nowotworu.
Wykonywanie neurolizy u pacjentów uzależnionych od alkoholu
Przypadkowe podanie alkoholu donaczyniowo, proporcjonalnie do ilości, może wywołać objawy niewielkiego upojenia alkoholowego z zamazaniem mowy, aż do objawów pełnego upojenia z niepamięcią wsteczną. Wykonując neurolizę splotu trzewnego, szczególnie z powodu przewlekłego zapalenia trzustki, należy zebrać informacje o ewentualnym uzależnieniu od alkoholu.
Jeśli pacjent ma rozpoznaną chorobę alkoholową, przypadkowe podanie alkoholu donaczyniowo w trakcie zabiegu może wywołać głód alkoholowy. Nie ma doniesień, czy podanie donaczyniowe 96-procentowego alkoholu może wyzwolić nawrót nałogu. W krajach, w których stosowany jest fenol, nie ma podobnych dylematów. W sytuacji, kiedy wywiad alkoholowy jest pozytywny, wykonujemy jako pierwszy krok blokadę diagnostyczną splotu, podając 0,5-procentową bupiwakainę z dodaniem steroidu. Jeśli uzyska się dobry efekt analgetyczny, neuroliza jest przeprowadzona techniką bez nakłucia aorty.
Niewydolność krążenia
Układ żylny jest układem niskociśnieniowym. Ściany naczyń żylnych zawierają mało włókien mięśniowych, zlokalizowanych głównie w obrębie przydanki. Układ żylny odpowiada za powrót krwi do serca. Objętość krwi powracającej powinna być taka sama jak objętość wyrzutowa serca. Wśród wielu mechanizmów regulujących powrót żylny wymieniany jest dopływ do serca krwi żylnej z krążenia trzewnego, ułatwiany przez perystaltykę jelit i skurcze żołądka, oraz działanie układu współczulnego, który powoduje skurcz naczyń żylnych i przepływ krwi. Pacjenci, którzy są leczeni z powodu chorób krążenia i u których występują objawy niewydolności, muszą mieć przed zabiegiem określoną frakcję wyrzutową serca. Wynik nie może być mniejszy niż 45%. U chorych onkologicznych niewydolność serca może być wynikiem kardiotoksycznego działania chemioterapii. W obserwacjach zespołu autorki było to przyczyną wykluczenia dwóch pacjentów z zabiegu. Dotyczyło to młodych pacjentów, u których jako powikłanie zapalenia mięśnia sercowego po chemioterapii frakcja wyrzutowa wynosiła 30%.
Przygotowanie do zabiegu
Jeśli pacjent przyjmuje doustne leki przeciwzakrzepowe, wymagane jest przestawienie na heparynę drobnocząsteczkową minimum na 5 dni przed zabiegiem. W takim czasie odstawiany jest również kwas acetylosalicylowy i jego pochodne.
Ostatnią dawkę profilaktyczną heparyny drobnocząsteczkowej podaje się na 12 godz. przed zabiegiem i pomija się ją w dniu zabiegu.
W celu uzyskania maksymalnie dobrego obrazu fluoroskopowego w trakcie zabiegu chory przygotowywany jest wg schematu obowiązującego w badaniach radiologicznych jamy brzusznej. Zaleca się przygotowanie jelita z zastosowaniem leków z grupy laksatyw, lewatywy i preparatów zmniejszających gromadzenie gazów w przewodzie pokarmowym, np. Espumisan. Chory w dzień poprzedzający zabieg nie otrzymuje posiłków od godzin południowych, może pić płyny. W dzień badania jest na czczo.
Wyjątkiem są chorzy na cukrzycę leczeni insuliną. W dniu zabiegu chorzy otrzymują 1000 ml płynów krystalicznych dożylnie. W zależności od indywidualnego życzenia mogą otrzymać środek uspokajający z grupy benzodwuazepin. Przed zabiegiem należy zapewnić u pacjenta dostęp do żyły.
Niewiele można znaleźć doniesień o wykonywaniu neuroliz w znieczuleniu ogólnym. Zachowany kontakt z pacjentem jest dodatkową gwarancją bezpieczeństwa. W sytuacji przypadkowego nakłucia korzeni nerwowych lub nerwów ruchowych bezpośrednie odczucia bólowe pacjenta są sygnałem ostrzegawczym.
W pomieszczeniu, w którym wykonywana jest neuroliza, musi być pełne zabezpieczenie reanimacyjne.
W bezpośrednim okresie po zabiegu pacjenci są standardowo monitorowani tak jak chorzy po zabiegach chirurgii jednego dnia. W przypadku spadków ciśnienia podawane są dodatkowo płyny dożylnie.
Splot podbrzuszny górny
Splot podbrzuszny górny rozpoczyna się na poziomie L4–L5, ale jego zasadnicza część znajduje się w dolnej 1/3 kręgu L5 i górnej trzonu S1 w pobliżu rozdwojenia naczyń udowych.
Tworzą go włókna współczulne ze splotu międzykrezkowego i dolnych nerwów trzewnych lędźwiowych. Włókna przywspółczulne pochodzą z nerwów trzewnych miednicznych (przechodząc przez splot podbrzuszny dolny). Splot leży do przodu od dolnego odcinka aorty brzusznej i (najczęściej) od lewej żyły biodrowej wspólnej. Ma zmienną budowę, wielkość ok. 2–3 cm. Na poziomie tarczy międzykręgowej L5–S1 splot rozgałęzia się na nerwy podbrzuszne lewy i prawy. Poniżej kręgu S1 łączy się z nerwami współczulnymi i przywspółczulnymi miednicy (S2–S4), tworząc splot podbrzuszny dolny.
Splot zaopatruje wszystkie organy znajdujące się w miednicy: pęcherz moczowy, macicę, jadra, prostatę, część zstępującą jelita grubego, odbytnicę. Wyjątek stanowią jajniki i jajowody (mogą mieć unerwienie pochodzące od splotu trzewnego).
Unerwienie ze splotu podbrzusznego górnego tworzy liczne małe sploty: sploty odbytnicze – środkowy i dolny, splot sterczowy, splot nasieniowodowy (u mężczyzn), splot maciczno-pochwowy (u kobiet), splot pęcherzowy.
Typowym wskazaniem do wykonania neurolizy są bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i krocza, bolesne parcie na odbyt, pochwę, pęcherz moczowy oraz popromienne bóle pęcherza.
Ból przewodzony współczulnie w obrębie miednicy odczuwany jest jako głęboki, wywodzący się z narządów, niezwiązany z badaniem palpacyjnym powłok brzusznych.
Często odczuwane są dodatkowe bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa. Towarzyszącymi objawami są zaparcia i uczucie wzdęcia brzucha.
Technika wykonania
Jedną z technik jest dostęp tylny w ułożeniu pacjenta na boku z kończynami nieco podciągniętymi do klatki piersiowej i wałkiem podłożonym na wysokości linii górnej talerza miednicy. Miejsce wkłucia znajduje się na poziomie L5–S1. Zabieg wykonuje się igłą G 20 o długości 15 cm.
Po znieczuleniu nasiękowym miejsca wkłucia 2-procentową lignokainą wprowadza się igłę tak, aby jej koniec oparł się o przednio-boczną powierzchnię dolnej części kręgu L5. Opór kręgu najczęściej wyczuwalny jest na głębokości 8–12 cm. Po uzyskaniu spadku oporu wykonuje się blokadę, podając 5–6 ml 0,5-procentowej bupiwakainy (lub 2-procentowej lignokainy), a następnie podaje się 6–10 ml 96-procentowego alkoholu etylowego. Autorka niniejszej pracy stosuje alkohol etylowy w stężeniu 75–80% i w nieco większej objętości, tj. 8–12 ml. Zabieg może być wykonany w ułożeniu pacjenta na brzuchu, z wałkiem podłożonym pod miednicę. Inną techniką, opisaną w 2003 r. przez Erdina, jest dostęp przyśrodkowy z przejściem igły przez pierścień dysku L5–S1 [14].
Pacjenci kierowani na zabieg neurolizy splotu podbrzusznego stanowią najbardziej zróżnicowaną grupę. Są to głównie chorzy z nowotworami układu moczowo-płciowego i jelita grubego. Można również dokonać podziału na pacjentów, u których pomyślnie zakończono leczenie onkologiczne, i tych, którzy są nadal leczeni (chemioterapią i/lub radioterapią), oraz tych, u których leczenie przerwano z powodu braku pozytywnej odpowiedzi. Grupa pierwsza (wyleczeni) obejmuje pacjentów, u których zastosowane leczenie onkologiczne, chirurgiczne, chemioterapia lub radioterapia spowodowały trwałe uszkodzenie układu nerwowego. Powstałe zaburzenia są przyczyną zespołów bólowych miednicy, głównie o typie neuropatii. Pacjenci operowani z sukcesem z powodu raka jelita grubego najczęściej skarżą się na bóle parte odbytu. Część z nich nadal prowadzi aktywne życie zawodowe i rodzinne i nie chcą oni długoterminowo stosować leków przeciwbólowych z grupy opioidów i adiuwantów. Powtarzalne (średnio co 4–6 miesięcy) neurolizy zapewniają im bezbólowe funkcjonowanie, możliwość całkowitego odstawienia leków lub stosowanie jedynie analgetyków bezopioidowych.
Przygotowanie do zabiegu jest podobne jak w przypadku neurolizy splotu trzewnego. Ze względu na usytuowanie splotu szczególnie ważne jest dobre odgazowanie i oczyszczenie jelit. W innym przypadku rozdęte jelita całkowicie przysłonią miejsce położenia splotu i wkłucia igły, co utrudni bądź uniemożliwi kontrolowane wykonanie blokady [12, 13].
Powikłania
Powikłania są rzadkie. Miejscowo może powstać krwiak, może też dojść do nakłucia naczyń biodrowych. Jeśli w trakcie zabiegu obserwujemy wsteczny wypływ krwi z igły, to najczęstszą przyczyną jest nakłucie naczyń żylnych, które na tej wysokości krzyżują pień współczulny od przodu. Jeśli dochodzi do powstania krwiaka, to pacjent może odczuwać ból w okolicy wkłucia przez kilka dni. Ból pleców ustępuje najczęściej samoistnie po kilku dniach lub wymaga podania prostych analgetyków.
Jeśli neuroliza wykonana jest techniką przejścia przez pierścień ścięgnisty, to częściej może dochodzić do przypadkowego nakłucia tarczki dysku międzykręgowego L5, a w konsekwencji bólu tej okolicy lub zapalenia dysku. Zalecane jest podanie 1,0 γ cefazoliny 30 min przed zabiegiem oraz 50 mg w trakcie wycofywania igły [14]. Niezależnie od stosowanego środka neurolitycznego, na koniec zabiegu podaje się przez igłę 1 ml soli fizjologicznej, aby nie dopuścić do przypadkowego depozytu środka w tkankach.
Przypadkowe nakłucie sąsiednich struktur anatomiczne, takich jak moczowody, jelito grube czy odbytnica, może pozostać niezauważone i nie mieć poważnych konsekwencji klinicznych.
Jeśli środek neurolityczny rozejdzie się w kierunku bocznym od trzonu kręgu, może dojść do uszkodzenia nerwu płciowo-udowego.
Splot zawiera zarówno włókna współczulne, jak i przywspółczulne, które kontrolują wiele funkcji fizjologicznych, takich jak perystaltyka, mikcja i niektóre funkcje seksualne. W wyniku przerwania przewodnictwa może dojść do przejściowych zaburzeń tych czynności. Badanie kohortowe 227 pacjentów z zaawansowanym nowotworem miednicy [12] wykazało wysoką skuteczność zabiegu. Brak efektu analgetycznego zgłosiło 21% pacjentów, a wśród pozostałych 72% efekt uznało za dobry i 28% za umiarkowany. Efekt analgetyczny utrzymywał się ok. 3 miesięcy. Wszyscy pacjenci zmniejszyli dawki przyjmowanych opioidów.
W przypadku całkowitego braku efektu powinno się zweryfikować diagnozę i ponownie ustalić przyczynę bólu. Pomocne jest w tym ponowne wykonanie diagnostyki obrazowej (rezonansu magnetycznego, lub badanie komputerowego). Zdjęcia radiologiczne mają znaczenie pomocnicze, tylko w przypadku, gdy podejrzewamy, że źródłem bólu mogą być przerzuty kostne. W większości przypadków przyczyną nieskuteczności zabiegu nekrolizy jest zaawansowanie choroby nowotworowej. W naszych materiałach najczęściej przyczyną niepowodzeń są zaawansowane zmiany w obrębie kości krzyżowej lub wnikanie guza do kanału kręgowego.
Uporczywe, nieustępujące po neurolizie bóle miednicy małej mogą być również objawem popromiennej pleksopatii splotu krzyżowo-lędźwiowego, która objawia się bólami okolicy krocza i zewnętrznych narządów płciowych. Ból może promieniować do kończyn dolnych (okolice uda) lub do okolicy lędźwiowej.
Neuroliza układu współczulnego w odcinku lędźwiowym
Pień współczulny odcinka lędźwiowego jest przedłużeniem pnia współczulnego w części piersiowej. Włókna nerwowe układu współczulnego leżą w powięziowej przestrzeni przykręgowej na przednio-bocznej powierzchni trzonów kręgów, przyśrodkowo od mięśnia lędźwiowego większego. Po stronie prawej pień współczulny leży ku tyłowi od żyły głównej dolnej, po stronie lewej, do tyłu i bocznie od aorty w bezpośrednim sąsiedztwie naczyń chłonnych. Na całej długości ze splotem krzyżują się żyły i tętnice lędźwiowe, biegnące bardziej ku tyłowi. Wyjątkiem jest poziom piątego kręgu lędźwiowego, gdzie naczynia, zwłaszcza żyły, krzyżują pień od przodu i bardzo łatwo jest je przypadkowo nakłuć w trakcie wykonywania blokady. Liczba nerwów nie zawsze odpowiada liczbie zwojów – zazwyczaj jest to 2–6 zwojów po każdej stronie.
Przestrzeń, w której znajdują się zwoje współczulne, od góry ograniczona jest przez trzon kręgu L1, z boku przez powięź mięśnia lędźwiowego większego, powięź otrzewnej i trzony kręgów. Od nerwów rdzeniowych mięsień lędźwiowy większy i jego powięź oddziela pień współczulny. Z części lędźwiowej pnia wywodzą się gałęzie łączące, gałęzie trzewne i gałęzie naczyniowe.
Nerwy trzewne łączą się ze splotami jamy brzusznej: trzewnym, międzykrezkowym i podbrzusznym górnym. Razem tworzą unerwienie współczulne jamy brzusznej i miednicy, najczęściej w postaci 4 nerwów lędźwiowych trzewnych.
Gałęzie naczyniowe biegną do aorty i żyły głównej górnej, dużych pni limfatycznych i tętnic biodrowych wspólnych. Włókna zaopatrujące kończyny dolne mają przebieg równoległy do nerwów rdzeniowych i tętnic, tworzą sploty okołotętnicze.
Większość włókien przedzwojowych ma swój początek na poziomie L2. Na tym poziomie najczęściej wykonuje się neurolizę w celu zablokowania zwoju współczulnego i poprawy ukrwienia kończyny [1, 6].
Najczęściej stosowanymi technikami są: klasyczna dwuigłowa wykonywana w ułożeniu chorego na brzuchu, dwuetapowa w ułożeniu na brzuchu lub boku i jednoetapowa w ułożeniu na boku. Ważne jest równorzędne poznanie obu technik i możliwość wymiennego ich stosowania, ponieważ niektórych pacjentów możemy ułożyć jedynie w wybranej (wynikającej z bólu) pozycji.
Sympatektomia chemiczna przezskórna jest zabiegiem zdecydowanie mniej inwazyjnym niż sympatektomia operacyjna, nawet wykonana metodą endoskopową. Nie wymaga znieczulenia ogólnego.
Przeciwwskazania
Nie ma wielu bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu. Jak w przypadku wszystkich metod inwazyjnych są to zaburzenia krzepnięcia, stany zapalne skóry i tkanki podskórnej w okolicy wkłuwanej igły. Zwykle wymieniane jest również uczulenie na środki znieczulenia miejscowego lub na kontrast. Doświadczenia własne wskazują jednak, że nie są to przeszkody bezwzględne. W szerokim wyborze środków znieczulenia miejscowego mało prawdopodobne jest występowanie uczulenia na wszystkie grupy stosowanych środków. Wskazane jest wykonanie próby alergicznej. Podobnie jest z preparatami stosowanymi jako kontrast. Mniejszą toksycznością charakteryzują się niskoosmolarne monomery (Ultravist, Omnipaque, Iomeron). Reakcje uczuleniowe pojawiają się natychmiast po podaniu lub do 20 min od wstrzyknięcia. W przypadku wywiadu alergicznego autorka niniejszej pracy podaje kontrast bardzo rozcieńczony 1 : 10. Jest to wystarczająca koncentracja, aby uzyskać obraz zacienienia na monitorze. W przypadku powikłania wystąpią objawy klasyfikowane jako lekkie (nudności, wymioty, pokrzywka, uczucie ciepła). Zabieg może być wykonywany jako procedura ambulatoryjna lub w trybie jednodniowej hospitalizacji.
Wskazania
Najlepiej znane i wymieniane są wskazania w chorobach naczyniowych, takich jak niewydolność krążenia obwodowego kończyn dolnych (niedrożność pourazowa, mikrozatory, stan po embolektomii, miażdżyca zarostowa tętnic, wczesny okres odmrożenia kończyn).
W bólach nienowotworowych sympatektomia stosowana jest w leczeniu bólu po przebytym półpaścu, zespołach bólowych typu kauzalgii i zespole wieloobjawowego bólu miejscowego.
W bólach nowotworowych głównym wskazaniem są bóle neuropatyczne stymulowane współczulnie, ból fantomowy i ból kikuta. Na oddziale, na którym pracuje autorka niniejszej pracy, wykonuje się sympatektomię w odcinku lędźwiowym również w bólach będących wynikiem rozwijającego się nowotworu lub przerzutu nowotworowego (w tym przerzutu do sąsiadujących struktur kostnych), bólach promieniujących do kończyny dolnej i bólach pachwiny powodowanych uciskiem pakietów węzłów chłonnych. Odpływ chłonki w tej okolicy odbywa się drogą węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych, biodrowych i lędźwiowych. Węzły unerwione są ze splotów mających zarówno włókna pochodzenia współczulnego, jak i przywspółczulnego. Wskazaniem są również bóle neuropatyczne z objawami wegetatywnymi, do których zalicza się spazm odbytu towarzyszący nowotworom jelita grubego bądź guzom zlokalizowanym w miednicy małej. Sympatektomię w przypadku spazmu odbytu wykonuje się na poziomie L3, obustronnie lub w odstępach 1–2-tygodniowych po każdej stronie. W przypadku braku powodzenia w drugim etapie przeprowadza się neurolizę zwoju Walthera.
Blokada układu sympatycznego zwiększa przepływ krwi do elementów układu nerwowego i mikrokrążenia, powodując pośrednio efekt zmniejszenia zmian zapalnych i odczuć bólowych.
Jednym ze wskazań do wykonania zabiegu jest ból neuropatyczny związany z przebyłą lub kontynuowaną chemioterapią lekiem wywołującym neuropatię obwodową. Do chemioterapeutyków kojarzonych z występowaniem przejściowych lub trwałych neuropatii należą: cisplatyna i karboplatyna (neuropatia przewlekła), winkrystyna, winblastyna (neuropatia przewlekła – ok. 30%), oksaliplatyna (ostra neuropatia – ok. 90%, przewlekła), paklitaksel lub docetaksel (neuropatia przewlekła – ok. 25%), bortezomib (neuropatia przewlekła – ok. 35%), talidomid (neuropatia przewlekła, trudna do leczenia) [16–18].
Powikłania i skuteczność neurolizy
Nie obserwuje się istotnych powikłań. W piśmiennictwie opisywane są rzadziej występujące powikłania, takie jak niezamierzona blokada motoryczna, podrażnienie nerwów rdzeniowych na poziomie L3, uszkodzenie struktur nieneurologicznych – skóry, nakłucie nerki, moczowodu, zawał nerki.
Dobry wynik blokady, wczesny i po 3 miesiącach, może utrzymywać się u 70% chorych. Po 6 miesiącach obserwuje się go u 55% chorych, a po roku u 43%.
Technika
Blokadę przeprowadza się w ułożeniu na brzuchu lub w ułożeniu na boku z poduszką podłożoną na wysokości pępka. Najczęściej wykonuje się sympatektomię w odcinku lędźwiowym na poziomie L2. Punkt wkłucia leży ok. 6–10 cm bocznie od linii wyrostków kolczystych kręgu. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Igłę 20–22 G o długości 15 cm wkłuwa się pod kątem 40–45 stopni przyśrodkowo. Jej koniec powinien minąć przednio--bocznie powierzchnię trzonu. W obrazie RTG (projekcja boczna) koniec igły nie przekracza przedniej ściany trzonu kręgu. Podany środek cieniujący (1 ml) linijnie rozchodzi się w kierunku dogłowowym i doogonowym. Do blokady podaje się ok. 10 ml 0,5-procentowej bupiwakainy, do neurolizy 7–10 ml alkoholu.
Przy zastosowaniu metody fluorescencji widać, jak środek cieniujący rozchodzi się w charakterystyczny linijny sposób, dogłowowo i doogonowo. Igła przechodzi przez powięź mięśnia lędźwiowego większego, a w momencie podawania środka miejscowo znieczulającego wyczuwany jest spadek oporu.
W niektórych przypadkach, np. w neuropatiach po chemioterapii lub przy braku dobrego efektu po pojedynczym podaniu, wykonuje się sympatektomię wielopoziomową.
Lepszą skuteczność tłumaczy się różnorodnością liczby występujących zwojów i ich wzajemnych połączeń.
W technice wielopoziomowej podaje się po 5 ml alkoholu na każdy poziom.
Neuroliza splotu nieparzystego (Walthera)
Zwój nieparzysty (splot Walthera) leży zewnątrzotrzewnowo, na przedniej powierzchni kości guzicznej, na wysokości więzadła krzyżowo-guzicznego. Jest końcową strukturą układu współczulnego.
Wskazaniem do wykonania neurolizy splotu jest ból ograniczony do okolicy krocza, często tępy, piekący, z uczuciem parcia na pęcherz lub odbyt. Może mu towarzyszyć bolesny spazm odbytu. Jako wskazanie wymieniana jest także coccygodynia (zespół bólowy występujący w okolicy kości ogonowej). Autorka niniejszej pracy nie uzyskuje w tych przypadkach dobrych wyników.
Pierwszym wskazaniem, w jakim w 1988 r. Bristowand Foster wykonał sympatektomię, było bolesne parcie na odbyt. Pierwszy technikę wykonania neurolizy zwoju Wathera opisał Plantacer w 1990 r. W ostatnich latach lepsze efekty obserwuje się przy zastosowaniu metody termolezji. Ze względu na to, że część objawów jest podobna, zwykle pacjenci mają uprzednio wykonany zabieg neurolizy splotu podbrzusznego górnego i dopiero w przypadku niezadowalającego efektu analgetycznego wykonaną neurolizę splotu Walthera.
Technika wykonania blokady może być dwojaka. Pacjent leży na lewym boku z kończynami zgiętymi i podciągniętymi do klatki piersiowej. Zagięta łukowato igła wprowadzana jest pod kość guziczną na jej przednią powierzchnię. Podany kontrast rozprowadza się linijnie dogłowowo i doogonowo.
Podaje się ok. 5–6 ml alkoholu, wcześniej wstrzykując 2-procentowy roztwór lignokainy.
Stosując inną technikę, wykonuje się blok również w ułożeniu pacjenta na brzuchu, z poduszką podłożoną pod miednicę. Igłę G 20 długości 5 cm wprowadza się przez więzadło krzyżowo guziczne w linii pośrodkowej. Koniec igły powinien się znajdować tylnie do odbytu. Powikłania są rzadkie.
Badanie własne
Przeprowadzono obserwację 38 chorych z bólami zlokalizowanymi w obrębie jamy brzusznej i miednicy w przebiegu choroby nowotworowej, którzy byli hospitalizowani od 1 stycznia do 31 marca 2008 r. w Zakładzie Medycyny Paliatywnej Centrum Onkologii – Instytucie im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Wykonano następujące zabiegi: neuroliza splotu trzewnego – u 16 chorych, neuroliza splotu podbrzusznego górnego – u 21 chorych, neuroliza splotu Walthera – u 4 chorych.
Kwalifikacja chorych
Neuroliza splotu trzewnego (16 chorych), rak trzustki (15), FPI z przerzutami do wątroby (1), neuroliza splotu podbrzusznego (21 chorych), rak szyjki macicy (11), rak jelita grubego (5), rak prostaty (5), nekroliza splotu nieparzystego (4 chorych), rak odbytu (2), coccygodynia (1), rak szyjki macicy (1).
Łączna liczba hospitalizowanych w tym czasie chorych wynosiła 65 osób, w tym leczonych metodami inwazyjnymi było 58,46% osób. Oceniano efektywność wykonanych zabiegów następującymi parametrami: subiektywne odczuwanie bólu wg skali VAS, skrócony kwestionariusz bólu Mc Gilla-Melzacka, kwestionariusz Qlq C-3, subiektywne ustępowanie objawów somatycznych.
Wyniki
Uzyskane wyniki przedstawiono na rycinie 7.
Uzyskane wyniki:
• zmniejszenie bólu w skali VAS średnio o 20.
• wyniki kwestionariusza QLQ C-30 nie wykazały znaczących różnic w poprawie jakości życia.
Nie zanotowano poważnych objawów ubocznych (przejściowe spadki ciśnienia tętniczego u 10% chorych).
Metody interwencyjne stosuje się jako równorzędne metody adiuwantowe leczenia bólu. Powinny być one stosowane równolegle we wczesnym okresie występowania bólu. Szczególnie wcześnie należy rozważyć ich wykonanie w przypadkach: nasilonego działania ubocznego leków przeciwbólowych, szybkiego narastania zapotrzebowania na opioidy i korzystnej lokalizacji bólu [11].
Podsumowanie
Metody interwencyjne powinny być stosowane jako równorzędna metoda adiuwantowa leczenia bólu. Najkorzystniejszy efekt osiąga się, kiedy wykonywane są we wczesnym okresie wystąpienia bólu. Stanowią metodę szczególnie wartą rozważenia w przypadkach: nasilonego działania ubocznego leków przeciwbólowych oraz szybkiego narastania zapotrzebowania na opioidy. Istotna jest odpowiednia lokalizacja bólu. Wpływ na wynik zabiegu ma dobra selekcja chorych. Dobrą analgezję uzyskuje się w sytuacjach klinicznych, w których istnieje ścisła korelacją między diagnozą a mechanizmem bólu, np. ból stymulowany współczulnie.
W celu ujednolicenia wskazań do wykonywania zabiegów powinien zostać opracowany praktyczny przewodnik zawierający zbiór zalecanych metod alternatywnych, wskazań do ich zastosowania i algorytmów selekcji chorych. Należy dodać, że na dobry efekt zabiegu, a także bezpieczeństwo i precyzję jego wykonania składa się dobra współpraca ze specjalistą radiologiem.
Piśmiennictwo
1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom V. PZWL, Warszawa 1989.
2. Eisenberg E., Carr D.B., Chalmers T.C. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995; 80: 290-295.
3. Brown D.L., Bulley C.K., Quiel E.L. Neurolytic celiac plexus block for pancreatic cancer pain. Anesth Analg 1987; 66: 869-73.
4. Brown D.L., Moore D.C. The use of neurolytic celiac plexus block for pancreatic cancer: Anatomy and technique. J Pain Symptom Manage 1988 Fall; 3: 206-209.
5. de Leon-Casasola O.A. Critical evaluation of chemical neurolysis of the sympathetic axis for cancer pain. Cancer Control 2000; 7: 142-148.
6. Hilgier M. Blokady w anestezjologii i leczeniu bólu przewlekłego. Prasa ZSL 1982.
7. Ina H., Kitoh T., Kobayashi M., et al. New technique for the neurolytic celiac plexus block: the transintervertebral disc approach. Anesthesiology 1996; 85: 212-217.
8. Kaplan R., Schiff-Keren B., Alt E. Aortic dissection as a complication of celiac plexus block. Anesthesiology 1995; 83: 632-635.
9. Wong G.Y., Brown D.L. Transient paraplegia following alcohol celiac plexus bloc. Reg Anesth 1995; 20: 352-355.
10. Abdalla E.K., Schell S.R. Paraplegia following intraoperative coeliac plexus injection. J Gastrointest Surg 1999; 3: 668-671.
11. Jarosz J., Góraj E., Stypuła-Ciuba B., Wikłacz R., Pożarowska E., Leonhard A. Powtarzane neurolizy układu współczulnego w leczeniu przewlekłych bólów nowotworowych. Materiały
zjazdowe VII Zjazd PTBB 2010.
12. de Courcy J.G. Interventional techniques for cancer pain management. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2011; 23: 407-417.
13 Turker G., Basagan-Mogol E., Gurbet A., et al. A new technique for superior hypogastric plexus block: the posteromedian transdiscal approach. Tohoku J Exp Med 2005; 206: 277-281.
14. Erdine S., Yucel A., Celik M., Talu G.K. Transdiscal approach
for hypogastric plexus block. Reg Anesth Pain Med 2003; 28:
304-308.
15. Raciborski W., Staszkiewicz W., Madycki G. Chemiczna sympatektomia lędźwiowa (CHSL) w leczeniu zaawansowanego niedokrwienia kończyn dolnych – 15-letnie doświadczenie. Postęp Nauk Med 2011; 6: 538-545.
16. Burton A.W., Fanciullo G.J., Beasley R.D., Fisch M.J. Chronic pain in the cancer survivor: a new frontier. Pain Med 2007; 8: 189-198.
17. Cersosimo R.J. Oxaliplatin-associated neuropathy: a review. Ann Pharmacother 2005; 39: 128-135.
18. Bristow A., Foster J.M. Lumbar sympathectomy in the management of rectal tenesmoid pain. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 38-39.
