Neurosyphilis as a difficult problem in daily clinical practice – case report

Wprowadzenie

Kiła, choroba zakaźna wywoływana przez zakażenie krętkiem bladym (Treponema pallidum), nadal stanowi istotny problem medyczny. Zaniechanie badań profilaktycznych w Polsce spowodowało, że u wielu pacjentów choroba pozostaje nierozpoznana, a jej wykrycie jest często kwestią przypadku i czujności lekarza. Wiąże się to przede wszystkim z częstym bezobjawowym przebiegiem kiły, a w przypadku wczesnej kiły objawowej – z upodabnianiem się objawów do innych jednostek chorobowych oraz tendencją do samoistnego ustępowania zmian pierwotnych oraz osutek skórnych towarzyszących kile drugiego okresu. Z tego też powodu, mimo błędnego rozpoznawania tego typu zmian przez lekarzy różnych specjalności jako np. zmiany polekowe czy choroby wirusowe, ich samoistne zanikanie utwierdza lekarzy w błędnym przekonaniu o słuszności postawionej diagnozy [1, 2]. Zmniejszenie liczby wykonywanych profilaktycznych badań serologicznych przyczyniło się do zwiększenia liczby zachorowań na kiłę w Polsce, które utrzymuje się od 2006 roku [3, 4]. Niewykrywanie kiły wczesnej spowodowało także wzrost liczby przypadków kiły wrodzonej oraz późnej kiły objawowej [3, 4].

Jedną z zasadniczych manifestacji kiły późnej jest kiła układu nerwowego, choć zajęcie układu nerwowego może dotyczyć także osób z kiłą wczesną [5]. Warto podkreślić, że niejednokrotnie dodatnim odczynom kiłowym w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) nie towarzyszą żadne nieprawidłowości w badaniu neurologicznym. Objawy kiły układu nerwowego mogą jednak być bardzo różnorodne i najczęściej są mało charakterystyczne. U chorych występują np. przewlekłe bóle głowy, parestezje, osłabione lub zniesione odruchy ścięgniste, niedobory motoryczne i sensoryczne, porażenia nerwów czaszkowych, objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zanik nerwu wzrokowego, głuchota, dodatnia próba Romberga, zmiany osobowości, zaburzenia funkcji poznawczych czy też objawy guza mózgu lub udar [6, 7]. Mało charakterystyczny lub wręcz bezobjawowy przebieg kiły z zajęciem układu nerwowego powoduje, że jej rozpoznanie często jest trudne. Wiele leków powszechnie stosowanych w leczeniu kiły nabytej słabo przenika do ośrodkowego układu nerwowego, a tym samym skuteczność takiego leczenia, przy współistnieniu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, może być ograniczona.

Cel pracy

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek kiły układu nerwowego jako przyczynek do dyskusji nad problemem współczesnej diagnostyki i terapii zakażeń krętkiem bladym.

Opis przypadku

Kobieta 31-letnia została skierowana do Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu z powodu utrzymujących się pomimo leczenia dodatnich odczynów kiłowych w wysokich mianach. Zakażenie rozpoznano przypadkowo w lutym 2009 roku w trakcie honorowego oddawania krwi. Pacjentka w przeszłości nie obserwowała u siebie żadnych objawów mogących świadczyć o zachorowaniu na kiłę, nie odnotowała obecności objawu pierwotnego. Nie potrafiła również podać, kiedy mogłaby ulec zakażeniu. W przeszłości chora miała kilku partnerów, natomiast od 2004 roku pozostaje w stałym związku ze swoim obecnym mężem i nie utrzymuje kontaktu z poprzednimi partnerami. Pacjentka nie była i nie jest uzależniona od narkotyków, nigdy również nie otrzymywała preparatów krwi. Do chwili rozpoznania zakażenia Treponema pallidum nie chorowała poważnie i nie miała wykonywanych żadnych zabiegów chirurgicznych. Zarówno mąż, jak i 17-letni syn pacjentki nie byli zakażeni krętkiem bladym.

Po rozpoznaniu kiły w lutym 2009 roku rejonowy dermatolog-wenerolog zalecił leczenie erytromycyną w dawce 1,6 g/dobę przez 30 dni (tab. I). W wyniku zastosowanej terapii w trakcie 12-miesięcznej obserwacji stwierdzono obniżenie miana odczynu VDRL z 1/32 do 1/8 oraz FTA z 1/4000 do 1/1300 (tab. I). Z uwagi jednak na utrzymywanie się dodatnich wyników wszystkich odczynów kiłowych zdecydowano o ponownym poddaniu pacjentki leczeniu, tym razem doksycykliną 2 × 100 mg/dobę przez 30 dni. Mimo terapii nie uzyskano negatywizacji odczynów kiłowych i z tego powodu chorą skierowano do Kliniki w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Biorąc pod uwagę wieloletni przebieg choroby i brak zadowalającego efektu po zastosowanej w przeszłości terapii, wysunięto podejrzenie, że pacjentka może mieć kiłę układu nerwowego i z tego powodu pobrano do badania PMR z nakłucia lędźwiowego. W badaniu neurologicznym stwier­dzono ponadto dyskretne cechy uszkodzenia układu nerwowego poniżej odcinka Th8 kręgosłupa (słabszy odruch kolanowy prawy, obustronny stopotrząs z przewagą po stronie lewej, osłabienie czucia powierzchniowego od Th8 w dół po stronie prawej). Badanie ogólne i posiew PMR były prawidłowe (PMR przejrzysty, wodojasny, pleocytoza – 0 kom./µl, białko – 44,0 mg/dl, glukoza – 54 mg/dl, chlorki – 126 mmol/l). W badaniach serologicznych PMR stwierdzono dodatnie odczyny krętkowe (FTA 1 : 10, TPHA ++), przy ujemnym odczynie VDRL (tab. I). Wyniki pozostałych badań laboratoryjnych i obrazowych (morfologia krwi, badanie ogólne moczu, biochemiczne parametry funkcji wątroby i nerek, tomografia komputerowa głowy, angiotomografia naczyń mózgowych) nie odbiegały od normy. Również w badaniach okulistycznym, kardiologicznym i ginekologicznym nie zaobserwowano istotnych nieprawidłowości. Biorąc pod uwagę utrzymywanie się pomimo dwukrotnego leczenia wysokich mian odczynów kiłowych w surowicy, dodatnie odczyny krętkowe w PMR oraz odchylenia w badaniu neurologicznym, u pacjentki rozpoznano kiłę układu nerwowego i rozpoczęto leczenie penicyliną krystaliczną w dawce 24 mln j./dobę i.v. przez 2 tygodnie z następczą kontynuacją terapii penicyliną prokainową w dawce 1,2 mln j./dobę i.m. przez kolejne 14 dni. Pacjentka pozostaje obecnie pod obserwacją po leczeniu.

Omówienie

Rozpoznanie kiły układu nerwowego jest nadal trudnym problemem klinicznym. Zgodnie z europejskimi wytycznymi odnośnie do postępowania w kile, wskazaniem do badania PMR u pacjentów z dodatnimi odczynami kiłowymi w surowicy są kliniczne objawy zajęcia układu nerwowego, objawy oczne, uszne lub współistnienie zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus – HIV) [5]. Warto jednak zaznaczyć, że rygorystyczne przestrzeganie powyższych zaleceń praktycznie uniemożliwia wykrycie przypadków bezobjawowej kiły układu nerwowego. Historia przedstawionej pacjentki pokazuje, że celowe może być także badanie PMR w przypadku kiły późnej lub kiły, w której niemożliwe jest ustalenie początku zachorowania. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, kiedy w terapii kiły planuje się zastosowanie leków słabo penetrujących do ośrodkowego układu nerwowego, np. makrolidów, gdyż w takich przypadkach współistnienie neuroinfekcji może być przyczyną niepowodzenia leczenia. Alternatywą może być badanie PMR dopiero, gdy terapia jest nieskuteczna [7].

Złotym standardem leczenia kiły pozostają podawane pozajelitowo preparaty penicyliny, gdyż dotąd nie opisuje się szczepów krętków bladych opornych na ten antybiotyk [5, 7]. Pomimo niewątpliwej dużej skuteczności leczenia penicyliną, coraz częściej w codziennej praktyce lekarskiej obserwuje się jednak zastępowanie penicyliny antybiotykami z innych grup stosowanymi doustnie, głównie makrolidami i tetracyklinami. Wynika to z faktu, że stosowanie leczenia doustnego jest zdecydowanie prostsze i przyjemniejsze dla pacjenta, a także z reguły budzi mniejsze obawy wśród lekarzy w porównaniu z podawaną pozajelitowo penicyliną, która może spowodować wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego. Pierwszorazowe podanie penicyliny wymaga ponadto kilkugodzinnej obserwacji pacjenta pod kątem wystąpienia reakcji anafilaktycznej lub reakcji Jarischa-Herxheimera-Łukasiewicza, co stanowi istotny problem w lecznictwie ambulatoryjnym [8].

Zgodnie z wytycznymi International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) [5] roz­poznanie kiły układu nerwowego jest wysoce prawdopodobne w przypadku stwierdzenia dodatnich odczynów krętkowych w PMR wraz z dodatnim odczynem VDRL lub pleocytozą (> 5 komórek jednojądrzastych na 1 mm3). Warto zaznaczyć, że VDRL w PMR jest badaniem bardzo specyficznym, ale niestety mało czułym – odczyn ten może być ujemny nawet u 50% chorych z zajęciem układu nerwowego [9–11]. Również pleocytoza może być nieobecna, zwłaszcza przy dłużej trwającej chorobie [9–11]. W omawianym przypadku, biorąc pod uwagę ujemny wynik odczynu VDRL w PMR oraz brak pleocytozy, trudno jednoznacznie ustalić, czy dodatnie odczyny krętkowe w PMR były wynikiem aktywnego zakażenia ośrodkowego układu nerwowego krętkiem bladym czy jedynie świadectwem przebytego zakażenia, skutecznie wyleczonego wcześniej stosowanymi antybiotykami. Z uwagi jednak na utrzymywanie się wysokich mian odczynów kiłowych w surowicy, stwierdzone nieprawidłowości w badaniu neurologicznym przy braku współistnienia innej choroby, która mogłaby być odpowiedzialna za uszkodzenie układu nerwowego, oraz stosowanie doksycykliny w dawce o połowę mniejszej niż zalecana w przypadku kiły układu nerwowego [5, 7], autorzy uznali rozpoznanie czynnej neuroinfekcji wywołanej T. pallidum za wysoce prawdopodobne i podjęli decyzję o rozpoczęciu leczenia chorej penicyliną krystaliczną.

Po zakończeniu terapii kiły, aby ocenić jej skuteczność, należy kontrolować miana odczynów kiłowych, pamiętając, że u około 90% prawidłowo leczonych występuje zjawisko blizny serologicznej, czyli utrzymywania się dodatnich swoistych przeciwciał przeciwkrętkowych w klasie IgG do końca życia (TPHA negatywizuje się rzadko, jedynie u chorych, u których bardzo wcześnie rozpoczęto leczenie) [1, 12]. Miano nieswoistych przeciwciał IgG wykrywanych w klasycznych odczynach serologicznych ma tendencję do stopniowego obniżania się po leczeniu i dlatego VDRL jest odczynem szeroko stosowanym zarówno w diagnostyce kiły, jak i do monitorowania jej leczenia. Miana VDRL w kile wczesnej powinny się stopniowo obniżać po leczeniu (4 razy po 6 miesiącach, 8 razy po 12 miesiącach) i po roku być bardzo niskie lub ujemne. W kile późnej miano VDRL powinno się obniżyć w ciągu roku od zakończenia terapii przynajmniej o 2 rozcieńczenia (4 razy). Wzrost miana VDRL wskazuje, że leczenie było nieskuteczne i że układ odpornościowy wciąż jest pobudzany przez żywe krętki. Jedną z możliwych przyczyn niepowodzenia terapii jest właśnie kiła układu nerwowego [5, 7]. Warto pamiętać, że w kile układu nerwowego objawy często pojawiają się dopiero po kilku, kilkunastu latach od zakażenia. Do zajęcia układu nerwowego częściej dochodzi u osób z kiłą nabytą w młodości niż u tych, u których do zakażenia doszło po 40. roku życia, najprawdopodobniej ze względu na czas potrzebny do wystąpienia objawów neurologicznych [6]. Początkowo jedynym dowodem zajęcia układu nerwowego są odchylenia od normy w badaniu PMR (w 13% przypadków nieleczonej kiły I okresu i 40% nieleczonej kiły II okresu), które jednak nawet bez terapii często ustępują samoistnie [6]. Jedynie u 10–20% pacjentów nieprawidłowości w PMR utrzymują się, a z czasem mogą się do nich dołączyć objawy neurologiczne i/lub psychiatryczne, będące odzwierciedleniem postępującego charakteru choroby [2].

Podsumowując – kiłę układu nerwowego cechuje niezwykle bogata symptomatologia i jej rozpoznanie na podstawie samych tylko objawów neurologicznych może sprawiać duże trudności, zwłaszcza że często są one subtelne i łatwe do przeoczenia, natomiast odczyny serologiczne w PMR w kile układu nerwowego są zawsze dodatnie, choć zmiany w badaniu ogólnym PMR nie muszą występować.

Piśmiennictwo

 1. Jenerowicz D., Pawlaczyk M., Żaba R.: Kiła ciągłym wyzwaniem dla lekarzy. Przew Lek 2003, 6, 74-82.  

2. Karlinska-Jachowska M., Chmielnicki P., Dziankowska--Bartkowiak B., Waszczykowska E., Torzecka J.D.: Kiła – problem XXI wieku. Post Dermatol Alergol 2007, 24, 233-237.  

3. Majewski S., Rudnicka I.: Choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w 2007 roku. Przegl Epidemiol 2009, 63, 287-291.  

4. Majewski S., Rudnicka I.: Choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w 2008 roku. Przegl Epidemiol 2010, 64, 281-285.  

5. French P., Gomberg M., Janier M., Schmidt B., van Voorst Vader P., Young H.; IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS 2009, 20, 300-309.  

6. Petzoldt D.: Kiła. (w:) Braun-Falco Dermatologia. W.H.C. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolf, M. Landthaler (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2010, 263-282.  

7. Workowski K.A., Berman S.M.; Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. Morbidity Mortality Weekly Rep 2006, 55, 1-94.  

8. Grygorczuk S., Pancewicz S., Moniuszko A., Czupryna P., Zajkowska J., Kondrusik M.: Porażenie postępujące w przebiegu początkowo nierozpoznanej kiły ośrodkowego układu nerwowego – opis przypadku. Przegl Epidemiol 2009, 63, 405-409.  

9. Young H.: Guidelines for serological testing for syphilis. Sex Transm Inf 2000, 76, 403-405.

10. Hooshmand H., Escobar M.R., Kopf S.W.: Neurosyphilis. A study of 241 patients. J Am Med Assoc 1972, 219, 726-729.

11. Luger A.F., Schmidt B.L., Kaulich M.: Significance of laboratory findings for the diagnosis of neurosyphilis. Int J STD AIDS 2000, 11, 224-234.

12. Wróbel K.: Kiła – problemy diagnostyczne i lecznicze. Nowiny Lekarskie 2002, 71, 342-348.

13. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Medyczne PZWL, Warszawa, 2005, 457-476.





Otrzymano: 16 II 2011 r.

Zaakceptowano: 2 III 2011 r.