New approach to quality of life in psycho-oncology using positive psychology

Jakość życia w psychoonkologii – różne sposoby pojmowania

Jednym z głównych zadań psychoonkologii jest poprawa jakości życia chorych w jego obszarze psychicznym. W praktyce oznacza to usuwanie lub łagodzenie negatywnych skutków psychicznych choroby nowotworowej i/lub jej leczenia, które u wielu chorych objawiają się występowaniem negatywnych uczuć: lęku, depresji, gniewu itp. Stosowane interwencje terapeutyczne koncentrują się w związku z tym przede wszystkim na usuwaniu ww. objawów i przywracaniu „normy” funkcjonowania psychicznego człowieka sprzed choroby.

Podejście tego typu (charakterystyczne dla psychologii klinicznej i psychiatrii) jest bardzo ważne. Stanowi wręcz nieodzowny warunek efektywnej pomocy tym chorym, których równowaga psychiczna, zwłaszcza emocjonalna, uległa zakłóceniu i którzy nie są w stanie przywrócić jej sobie własnymi siłami [1].

Trudno ustalić, ilu dokładnie chorych ma problem z przystosowaniem się do sytuacji. Liczby te wahają się od 16% do 42% ogółu chorujących na raka [2]. Pozostali starają się z większym lub mniejszym powodzeniem radzić sobie ze stresami choroby i leczenia, korzystając ze wsparcia otoczenia, uruchamiając różne strategie obronne itp. Psychologia pozytywna właśnie tym osobom ma wiele do zaoferowania.

Nowa dziedzina psychologii została zainicjowana przez Seligmana w 2002 r. [3]. W swoich założeniach jest ona również nastawiona na poprawę

jakości życia, jednak w inny niż dotąd sposób. Psychologia pozytywna koncentruje się na tworzeniu pozytywnych sprawności psychicznych i uczuć, pomnażając tą drogą wewnętrzne zasoby człowieka.

Gwoli ścisłości należy dodać, że wprawdzie termin „psychologia pozytywna” został oficjalnie wpro­wadzony do psychologii na przełomie XX/XXI w., ale wiele jej treści zawierają wcześniejsze prace A. Mas­lowa. Ten wielki psycholog w swoich licznych publikacjach zwracał uwagę na tendencję do samorealizacji, wyrażającej się m.in. „wydobywaniem” dobra istniejącego w głębi każdego człowieka. Dobro to, jak uważał Maslow, należy w sobie umiejętnie odnaleźć i rozwijać, usuwając ewentual­ne przeszkody. Wprowadził też, wciąż aktualną, teo­rię struktury potrzeb – stopniowo je realizując, człowiek ma szanse własnym wysiłkiem dojść do pełnej dojrzałości psychicznej, a to pośrednio wa­runkuje dobre i szczęśliwe życie [4].

Przedstawiciele psychologii pozytywnej kontynuują i rozwijają dalej ten kierunek. Zwracają zatem uwagę na fakt, że dobre życie jest wypadkową indywidualnego rozwoju psychicznego (związanego z określonym podłożem – potrzebami biologicznymi) oraz socjalizacji i że jego głównym zadaniem jest osiągnięcie przez człowieka dobrego życia

(czyli dobrej jakości życia) [5].

W psychoonkologii pojęcie jakości życia oznacza przeważnie tzw. jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia (health related quality of life – HRQL). Oznacza ona subiektywną ocenę aktualnej sytuacji życiowej człowieka ze szczególnym uwzględnieniem wpływu choroby i leczenia na tę sytuację w wybranym odcinku czasu [6]. Ocena jakości życia w ujęciu psychologii pozytywnej jest znacznie szersza i dotyczy zarówno ludzi chorych, jak i zdrowych. Oba pojęcia jakości życia nie wykluczają się, lecz raczej uzupełniają. Poza oceną ogólną, HRQL obejmuje obszary: fizyczny (brak dolegliwości, dobra sprawność ruchowa), psychiczny (brak objawów psychopatologicznych) i społeczny (utrzymana aktywność zawodowa i społeczna).

Dobra jakość życia w założeniach psychologii pozytywnej jest wypadkową ocen życia dokonywanych na podstawie dwóch systemów filozoficznych: 1) hedonistycznego (przeżywanie pozytywnych emocjonalnych reakcji na zdarzenia życiowe – zwane czasem szczęściem) i 2) eudajmonistycznego (rozwijanie w sobie dobra, co wyraża się m.in. dobrą oceną poznawczą – satysfakcją z życiowych osiągnięć w przeszłości i zadowolenia z aktualnej aktywności) [7].

Szczęście w założeniach psychologii pozytywnej

Pojęcie szczęścia – niezwykle złożone w swojej istocie – było i jest przedmiotem badania wielu psychologów. Czapiński np. wprowadził tzw. cebulową teorię szczęścia, wg której szczęście „składa się” z 3 nakładających się na siebie warstw. Najtrwalszą, najbardziej wewnętrzną jest wola życia, wyrażająca się tendencją do sprawnego radzenia sobie z trudnościami. Kolejna to uogólnione „poczucie szczęścia”, trzecia – najbardziej zmienna – aktualna ocena sytuacji (przy czym ta ocena może dotyczyć wielu ocen pojedynczych, np. stanu zdrowia, kondycji finansowej itp.) [8].

Seligman z kolei opisuje szczęście w 3 kategoriach. Pierwsza to pozytywne uczucia (emocjonalny wymiar szczęścia), druga – poczucie sensu wyrażające się dążeniem do celu, realizacją wartości (poczucie sprawowania kontroli i poczucie samoakceptacji), a trzecia – poczucie zaangażowania (zatracenia się w działaniu) [9].

Poczucie szczęścia było oceniane bardzo różnie. Wydaje się, że z praktycznego punktu widzenia optymalne jest wykorzystanie tzw. wskaźnika szczęścia. Oblicza się go na podstawie subiektywnych ocen częstości i nasilenia uczuć pozytywnych w wybranym odcinku czasu, które się następnie uśrednia [11]. Wskaźnik ten może być stosowany zarówno u osób zdrowych, jak i chorych. Badania przeprowadzone na podstawie ww. wskaźników w grupie zdrowych osób ujawniły, że zależy on bardziej od częstości przeżywania pozytywnych uczuć niż od ich natężenia [11].

Satysfakcja z życia w założeniach psychologii pozytywnej

Mianem satysfakcji z życia określa się różnicę pomiędzy pragnieniami człowieka a stopniem ich spełnienia w realnej sytuacji. Człowiek ocenia ją bardzo różnie, np. porównuje swoją sytuację z sytuacją innych, z własnymi najlepszymi doświadczeniami z przeszłości, z oczekiwaniami na najbliższą przyszłość lub analizuje, w jakim stopniu dokonał się na przestrzeni czasu jego rozwój [12]. Ten rozwój – bardzo ważny dla osiągnięcia dobrego życia – zależy od wewnętrznych zasobów człowieka i jest dostępny w równej mierze, choć w nieco inny sposób, ludziom zdrowym i chorym.

Rozwój psychiczny człowieka warunkiem dobrej jakości życia

Drogą do osiągnięcia dobrej jakości życia jest rozwijanie sprawności, zwanych w psychologii pozytywnej cnotami, a one z kolei przyczyniają się do zwiększenia tzw. sił psychicznych. Siła psychiczna oznacza zdolność do skutecznego radzenia sobie z trudnościami [13]. Cnotę określa się natomiast jako spójny układ myśli, uczuć, motywacji i działania, który w sposób trwały umożliwia człowiekowi uzyskanie korzyści dla siebie i społeczeństwa [14].

W kontekście problemu sił psychicznych na uwagę zasługuje tzw. sprężystość psychiczna, wyrażająca się zdolnością do przywracania sobie równowagi i efektywnego działania po przebytej traumie [15]. Jeszcze ważniejszą siłą psychiczną jest samokontrola, czyli umiejętność kierowania sobą [16]. Samokontrola wyraża się właściwą dystrybucją energii w kierunku pobudzania dobrej, korzystnej aktywności i hamowania aktywności niepożądanej. Hamowanie aktywności niepożądanej oznacza np. umiejętność „przeczekania” czarnych myśli, kontrolowanego odwracania uwagi np. podczas bólu o miernym nasileniu, wyciszania gniewu przez kontrolowane oddychanie itp. Proces samokon­troli, jako zużywający energię, wymaga jej odnawiania (przez odpoczynek, relaks, sen itp.).

Jak wspomniano, pobudzanie korzystnej aktywności zmierza m.in. do rozwijania w sobie pożądanych sprawności, zwanych cnotami. Jest to w pewnym stopniu proces sprzężenia zwrotnego. Nabywanie cnót zwiększa siły psychiczne, a one z kolei umożliwiają ich praktykowanie. Spośród wielu cnót będących przedmiotem pożądanej aktywności zostaną omówione te, które mogą mieć szczególne znaczenie dla pacjentów onkologicznych.

Jedną z nich jest przebaczanie. Określa się je jako sposób radzenia sobie z doznaniem krzywdy, zawierającym negatywne reakcje emocjonalne, poznawcze i behawioralne. Przebaczenie polega na zastąpieniu negatywnego sposobu reagowania przez sposób neutralny lub nawet pozytywny [17]. W sytuacji poważnej choroby pacjenci często przeżywają poczucie krzywdy skierowanej w stronę Boga, losu (dlaczego ja?) lub ludzi, którym zarzucają lekceważenie, zaniedbanie itp. Czasem pretensje kierują ku sobie (zaniedbanie badań, „zły” tryb życia itp.). Przepracowanie poznawcze i zmiana reakcji emocjonalnych leżące u podstawy „darowania krzywdy” Bogu, ludziom i sobie jest bardzo ważnym elementem procesu osiągania spokoju i wewnętrznej równowagi.

Inna cnota to wdzięczność. Określa się ją jako odpowiedź na dobro otrzymane od innych, oceniane jako świadome, bezinteresowne, a będące istotnym dobrem dla obdarowanej osoby – wolnym od kosztów zagrażających jej samoocenie i wolności wyboru. Bywa też określana jako reakcja afektywna pojawiająca się w następstwie jakiegoś zewnętrznego zdarzenia uznanego za korzystne [19]. Wdzięczność może być personalna (odczuwana w stosunku do określonej osoby) i transpersonalna (odnoszona do Boga, losu, natury lub do ludzi w ogóle). Przeżywanie wdzięczności jest trudne zwłaszcza w przypadku ludzi, którzy chcą być samowystarczalni i dla których wielką wartość stanowi poczucie własnej niezależności. Tego rodzaju postawa jest szczególnie stresująca w sytuacji choroby, dlatego zwłaszcza u tych osób wypracowanie poczucia wdzięczności to bardzo ważny krok w kierunku zmniejszenia doznawanego stresu zależności od innych.

Kolejna cnota – „dążenie do sensu” – to proces poznawczy (związany z pozytywną reakcją emocjonalną) wyrażający się w dwóch formach. Pierwsza to poszukiwanie i próba zrozumienia wydarzeń w ramach posiadanego obrazu świata, przyjmowanego systemu wartości itp. Druga to poszanowanie konkretnego znaczenia tego, co się wydarzyło. Obie tendencje wynikają z potrzeby uznania swojego życia za sensowne.

Bardzo wielu chorych szuka sensu swojego cierpienia, choroby, śmierci itp. Borykając się z tym bardzo trudnym problemem, często zniechęcają się lub rezygnują z poszukiwań. Pomoc lub zachęta do cierpliwego poszukiwania sensu, np. poprzez analizę własnej biografii (metoda tzw. life review), może się okazać bardzo pomocna [21].

Kolejną bardzo ważną cechą, będącą innym sposobem interpretacji zdarzeń własnego życia, jest poczucie humoru. Humor to specyficzny sposób widzenia faktów, ludzi i siebie. Istotą humoru jest dostrzeganie paradoksów w sytuacji – jest to sprawność poznawcza sprzężona z pozytywną reakcją emocjonalną i często wyrażana przez śmiech (jako reakcja na zaskoczenie nieoczekiwanym skojarzeniem). Humor i śmiech wywierają korzystny wpływ na człowieka w obszarze zarówno fizjologicznym (śmiech), jak i psychologiczno-społecznym (humor). W sferze fizjologicznej śmiech rozluźnia mięśnie, powoduje „wewnętrzny masaż narządów” (przez rytmiczne skurcze przepony i mięśni brzucha), poprawia wentylację płuc i powoduje korzystne zmiany hormonalne (wydzielanie endorfin) oraz immunologiczne. W sferze społecznej poczucie humoru ułatwia kontakty z ludźmi, zmniejsza dystans, poprawia współpracę, umacnia więzi i łagodzi konflikty. W sferze psychicznej posługiwanie się humorem obniża ogólne napięcie oraz nasilenie negatywnych uczuć (np. lęku), zwiększa elastyczność myślenia i oryginalność rozwiązywania problemów, ułatwia przystosowanie do trudnej sytuacji. Ta ostatnia – adaptacyjna – rola humoru ma szczególne znaczenie w grupie chorych [22]. Osoby z poczuciem humoru lepiej (bo z dystansu) znoszą swoje dolegliwości, np. ból. Lepiej również reagują na trudności, zwłaszcza w takich sytuacjach, w których ich aktywne usunięcie jest niemożliwe (np. w zaawansowanym stadium choroby) [23]. W sytuacji wymagającej koncentracji na określonym celu (realnym do osiągnięcia) poczucie humoru okazuje się mniej przydatne, bo może „osłabić” motywację do działania. Zawsze jest jednak korzystne w zwykłych codziennych sytuacjach.

Ważnymi cnotami, również bardzo przydatnymi u chorych, są ciekawość i kreatywność. Obie ww. sprawności pozostają ze sobą w związku. Ciekawość jest „otwarciem się” na świat, rozejrzeniem się dookoła – na otoczenie, ludzi. Poprawia zdolność obserwacji, pozwala na oderwanie uwagi od własnych problemów, na których chorzy często nadmiernie się koncentrują.

Umiejętność smakowania realizacji zainteresowań nieprzynoszących bezpośrednich korzyści (niezwiązanych z osobistą sytuacją) może bardzo istotnie wzbogacić życie chorych [24].

W jeszcze większym stopniu przydatne jest rozwijanie w sobie kreatywności. Choroba często

podcina skrzydła, skłania do bierności lub w najlepszym razie do działań nastawionych na walkę z chorobą. Kreatywność jest tworzeniem czegoś nowego, realizacją własnych pomysłów – również wtedy, gdy dotyczy bardzo zwyczajnych czynności (np. zmiany dekoracji mieszkania, stroju, zorganizowania spotkania lub poprowadzenia rozmowy w inny niż dotąd sposób). Rozwijanie tej cnoty pozwala człowiekowi otworzyć się na świat, wyjść z kręgu własnych, smutnych często problemów [25].

Kolejna cnota to nadzieja (optymizm). Nadzieja jest określana jako pozytywne nastawienie do przyszłości polegające na przekonaniu, że realizacja celu jest możliwa i wiadomo, jak go osiągnąć [26]. Niektórzy autorzy definiują ją jako oczekiwanie czegoś dobrego od przyszłości, przy czym to dobro może oznaczać realizację celu lub korzystne zdarzenie. Trzebiński i Zięba koncentrują się na pojęciu nadziei podstawowej, wyodrębniając w niej dwie istotne cechy: 1) przekonanie, że w świecie istnieje porządek i ład, oraz 2) że świat ten jest dobry dla ludzi. Nadzieja jest zatem procesem poznawczym, któremu towarzyszą pozytywne emocje [27]. Nadzieja realizuje się zwłaszcza w sytuacjach kryzysów, strat lub w obliczu rozpadu dotychczasowego ładu i konieczności zmierzenia się z nową sytuacją. Jest szczególnie ważna dla ludzi poważnie chorych, którym bardzo istotnie ułatwia przystosowanie do sytuacji.

Nadzieja pozostaje w ścisłym związku z optymizmem. Określamy go jako zespół przekonań dotyczących nie tylko oczekiwań i widzenia dobra w ludziach i sensu w świecie, lecz także dostrzegania dobra i sensu w zdarzeniach niekorzystnych. Na to ostatnie zwrócił szczególną uwagę Seligman. Optymistyczna interpretacja polega na odrzuceniu przekonania o własnej pechowości i przeakcentowaniu własnej winy, a także na prostowaniu błędnych przekonań, że „to będzie trwało wiecznie” i „nie ma wyjścia z tej złej sytuacji” [28]. Optymizm jest bardzo pomocny w wielu trudnych sytuacjach. Trzeba jednak pamiętać, że czasami może okazać się szkodliwy. Dotyczy to zwłaszcza tzw. optymizmu strategicznego wyrażającego się nierealistyczną oceną szans i unikaniem myśli o trudnościach (występuje u ciężko chorych). U niektórych z tych osób bardziej korzystny wydaje się tzw. obronny pesymizm – w sytuacji niewielkich szans (np. wyleczenia) przyjęcie wariantów mniej pomyślnych wraz z dokładną analizą możliwych rozwiązań alternatywnych może pełnić funkcję buforu dla lęku i innych negatywnych uczuć. Trzeba też wspomnieć o negatywnym wpływie tzw. optymistycznego myślenia, które niektórzy chorzy traktują jako nakaz. Odpowiedzialność za pogorszenie stanu zdrowia przypisują oni sobie, obwiniając się, że nie potrafili myśleć wystarczająco pozytywnie i przez to przyczynili się do postępu choroby.

Kolejne cnoty, bardzo ważne zwłaszcza dla osób chorych, to poczucie własnej wartości i własnej skuteczności. Sytuacja choroby, niesprawności i zależności od innych w bardzo istotny sposób często je obniża. Poczucie własnej wartości – i godności – oznacza pewien stan „zadowolenia” z posiadania siebie jako osoby. W sytuacji choroby poczucie to przybiera formę potrzeby akceptacji własnej podmiotowości przez otoczenie. Z tym poczuciem wiąże się ściśle poczucie własnej efektywności, tj. przekonanie o możliwości uzyskania pożądanych skutków własnego działania.

Przekonanie to pozostaje w ścisłym związku z poczuciem kontroli wewnętrznej, tj. z przeświadczeniem, że człowiek jest w dużej mierze panem swego losu i od jego własnej aktywności zależy przebieg jego życia [29]. Poczucie to, aktywizujące chorych do współudziału w procesie leczenia, jest niezwykle korzystne dla ich dobrej jakości życia. Z drugiej strony należy jednak pamiętać, że dla chorych z dużym poczuciem kontroli wewnętrznej w zaawansowanym stadium choroby uświadomienie sobie własnej bezradności staje się ogromnym obciążeniem psychicznym i wymaga przekierowania na inne, realnie dostępne cele.

Bardzo ważną cnotą dla każdego człowieka (zdrowego i chorego) jest dążenie do rozwinięcia i poszanowania w sobie obszaru duchowości. Jest to dziedzina wykraczająca poza granice psychologii. Emmous charakteryzuje ją jako dążenie do wierności i doskonałości. Przejawia się poczuciem istnienia czegoś większego od własnej osoby – Absolutu, Mocy, Natury, lub personalnie – Boga. Wyraża się też potrzebą dążenia do wartości niematerialnych – prawdy, dobra, piękna. U większości ludzi przybiera formę poszukiwania kontaktu z istotą wyższą – świętą, co określa się mianem religijności. W sytuacji ciężkiej choroby, a zwłaszcza zagrożenia życia, problem ten nabiera szczególnego znaczenia.

Praktykowanie wszystkich wyżej opisanych cnót może się przyczynić do poprawy jakości życia chorych – ułatwić nie tylko przystosowanie do sytuacji choroby, lecz także sprawić, że ich życie stanie się bogatsze i pełniejsze niż przed chorobą.

Piśmiennictwo

 1. Holland JC, Weiss TR. History of psycho-oncology. W: Psycho­Oncology. Oxford University Press, Oxford 2010; 3-12.

 2. Li M, Hales S, Rodin G. Adjustment disorders. W: Psycho-Oncology. Oxford University Press, Oxford 2010; 303-310.

 3. Seligman ME. Positive psychology, positive prevention and positive therapy. W: Handbook of Positive Psychology. Sny-­der CR, Lopez SJ (red.). Oxford University Press, New York

2002; 3-9.

 4. Maslow AM. W stronę psychologii istnienia. Instytut Wyd. Pax, Warszawa 1986; 170-210.

 5. Mc Caullough ME, Snyder CR. Classical sources of human strenghts. J Soc Clin Psychol 2000; 1: 1-10.

 6. de Walden-Gałuszko K. Ocena jakości życia uwarunkowana stanem zdrowia. W: Jakość życia w chorobie nowotworowej. Meyza J (red.). Centrum Onkologii, Warszawa 1997.

 7. Trzebińska E. Psychologia pozytywna. Wydawnictwo Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2008; 39-56.

 8. Czapiński J. Psychologiczne teorie szczęścia. W: Psychoonkologia pozytywna. Nauka o szczęściu, zdrowiu, sile i cnotach człowieka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004; 284-302.

 9. Seligman MEP. Authentic happiness. Ree Press, New York 2002.

10. Trzebińska E. Psychologia pozytywna. Wydawnictwo Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2008; 46-50.

11. Loubomirsky S, King L, Dienner E. The benefits of frequent positive affect: does happiness lead to success. Psychol Bull 2005; 6: 803-855.

12. Persaud R. Pozostać przy zdrowych zmysłach. Wyd. Jacek Santorski, Warszawa 1988; 53-84.

13. Trzebińska E. Siła psychiczna: ujęcie doświadczeniowo-

-analityczne. Psychologia Jakości Życia 2004; 3: 1-20.

14. Mc Caullough ME, Snyder CR. Classical sources of human strenghts. J Soc Clin Psychol 2000; 1-3.

15. Linley PA, Joseph S. The human capacity for growth through adversity. Am Psychol 2004; 3: 262-264.

16. Peterson C, Seligman MEP. Character strenghts and virtues A handbook and classification. Oxford Univeristy Press, Oxford 2004.

17. Thompson LY, Snyder CR, Hoffman CR i wsp. Dispositional forgiveness of self others and situations. J Personality 2005; 2: 313-359.

18. Gruszecka E. Poczucie wdzięczności: próba opisu i wyjaśnienia. Psychologia Jakości Życia 2003; 2: 207-227.

19. Bono G, Mc Caullough ME. Positive responses to benefit and harm: bringing forgiveness and gratitude into cognitive psychotherapy. J Cognit Psychother 2006; 2: 147-158.

20. Nolen-Hoeksema SJ, Davis CG. Positive responses to loss.

W: Handbook of Positive Psychology. Oxford University Press, New York 2002; 598-607.

21. Fitchett G, Canada AL. The role of religion/spirituality in coping with cancer. W: Psycho-Oncology. Holland J, Breitbart WC, Jacobsen PB, Lederberg LC, Loscalzo MJ, Mc Corckle R (red.). Oxford Univerity Press, Oxford 2010; 440-446.

22. Lefourt H. Humour. W: Handbook of Positive Psychology. Oxford University Press, Oxford 2002; 619-631.

23. Buckman R. Communication in palliative care. W: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N (red.). Oxford University Press, Oxford 1998; 145.

24. Blum R. Psychologia pozytywna w praktyce. KDC Klub Dla Ciebie 2008; 19-23.

25. Blum R. Psychologia pozytywna w praktyce. KDC Klub Dla Ciebie 2008; 111-18.

26. Snyder CR. The past and possible future of hope. J Soc Clin Psychol 2000; 19: 11-28.

27. Trzebiński J, Zięba M. Nadzieja, strata i rozwój. Psychologia Jakości Życia 2003; 2: 5-33.

28. Seligman MEP. Optymizmu można się nauczyć. Media Rodzina, Poznań 1993.

29. Rother JB. Czy jesteś kowalem swego losu. W: 40 prac ba­dawczych, które zmieniły oblicze psychologii. Hock RR (red.). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003; 235-243.