Niedobór witaminy D czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych – przewodnik suplementacyjny

Wprowadzenie

Niedobór witaminy D odgrywa istotną rolę w patogenezie chorób metabolicznych związanych z rozwojem otyłości, cukrzycy typu 2 oraz chorób sercowo-naczyniowych [1]. W populacji polskiej niedobór witaminy D jest szczególnie istotnym problemem zdrowotnym ze względu na ograniczoną ekspozycję na promieniowanie UVB w okresie jesienno-zimowym oraz niewystarczającą podaż tej witaminy z dietą [2].
Pomimo rosnącej świadomości społecznej związanej z zapotrzebowaniem organizmu na witaminę D oraz zwiększoną suplementacją osoby z zaburzeniami metabolicznymi wciąż znajdują się w grupie wysokiego ryzyka niedoboru. Z tego względu konieczne jest wdrożenie strategii suplementacyjnych mających na celu redukcję ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 oraz chorób sercowo-naczyniowych poprzez optymalizację stężenia 25(OH)D w surowicy [3].

Skutki niedoboru witaminy D

Deficyt witaminy D przyczynia się do upośledzenia funkcji komórek β trzustki oraz rozwoju insulinooporności. Witamina D moduluje ekspresję receptora witaminy D (vitamin D receptor – VDR) oraz enzymu 1α-hydroksylazy w komórkach trzustki, co wpływa na syntezę i wydzielanie insuliny. Niedostateczna aktywacja szlaku VDR prowadzi do zmniejszonej ekspresji genu INS oraz ogranicza zdolność komórek β do odpowiedzi na glukozę. Ponadto witamina D wpływa na regulację transportera GLUT4 w mięśniach szkieletowych, co jest kluczowe dla poboru glukozy zależnego od insuliny. Niedobór tej witaminy skutkuje zwiększoną ekspresją cytokin prozapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF-α) i interleukina 6 (IL-6), które nasilają insulinooporność [4, 5].
Niedobór witaminy D prowadzi również do deregulacji osi renina–angiotensyna–aldosteron, co skutkuje wzrostem aktywności reniny i angiotensyny II, a w konsekwencji wzrostem oporu naczyniowego i nadciśnieniem tętniczym. Niedostateczna ekspresja VDR w śródbłonku naczyniowym powoduje zaburzenia funkcji śródbłonka poprzez zmniejszenie biodostępności tlenku azotu (NO) i wzrost stresu oksydacyjnego. W efekcie dochodzi do zwiększenia ekspresji cząsteczek adhezyjnych, nasilenia stanu zapalnego i progresji miażdżycy. Niedobór witaminy D wiąże się również z dyslipidemią, charakteryzującą się zwiększonym stężeniem trójglicerydów i cholesterolu LDL, a obniżonym stężeniem cholesterolu HDL, co przyspiesza rozwój choroby niedokrwiennej serca [6, 7].
Status witaminy D w organizmie na podstawie stężenia 25(OH)D przedstawiono w tabeli 1 [3].

Profilaktyka i leczenie niedoboru witaminy D

Rekomendacje dla populacji ogólnej [3]

W Polsce zalecenia dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D opierają się na zastosowaniu cholekalcyferolu, a w określonych przypadkach medycznych na stosowaniu kalcyfediolu. Cholekalcyferol powinien być preferowanym środkiem zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu. Kalcyfediol stanowi alternatywę, gdy cholekalcyferol nie przynosi poprawy stężenia 25(OH)D w surowicy lub w sytuacjach wymagających szybszego wzrostu tego stężenia.
Zapobieganie niedoborowi witaminy D w populacji ogólnej z użyciem cholekalcyferolu powinno uwzględniać indywidualne czynniki, takie jak wiek, masa ciała, ekspozycja na słońce, dieta oraz styl życia.
W przypadku braku wytycznych dotyczących leczenia specyficznego dla choroby profilaktyka niedoboru witaminy D w grupach ryzyka powinna być realizowana na podstawie zaleceń dla populacji ogólnej. Maksymalne dopuszczalne dzienne dawki cholekalcyferolu dla danej grupy wiekowej w populacji ogólnej (tab. 2) mogą być stosowane również w grupach narażonych na niedobór witaminy D.
W populacji ogólnej z potwierdzonym niedoborem witaminy D dawkowanie cholekalcyferolu powinno się opierać na poziomie 25(OH)D w surowicy oraz wieku i masie ciała.
W grupach ryzyka w przypadku niedoboru witaminy D potwierdzonego badaniami laboratoryjnymi dawkowanie cholekalcyferolu (lub kalcyfediolu) oraz dostosowanie dawki powinno uwzględniać stężenie 25(OH)D, wiek pacjenta, charakter choroby podstawowej, stosowaną terapię oraz masę ciała (w przypadku cholekalcyferolu).
Dopasowanie schematu dawkowania do preferencji pacjenta, z możliwością stosowania suplementacji tygodniowej lub miesięcznej, może sprzyjać lepszemu przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych (adherence).
W populacji ogólnej brakuje jednoznacznych wskazań do powszechnego oznaczania poziomu 25(OH)D, a badanie przesiewowe 25(OH)D we wszystkich grupach wiekowych nie jest zalecane.
W grupach ryzyka niedoboru witaminy D zdecydowanie zaleca się wykonanie oznaczenia stężenia 25(OH)D w surowicy w celu oceny stopnia niedoboru.
W przypadkach, w których z powodów medycznych konieczna jest suplementacja kalcyfediolem w dawce dziennej 10 µg w roztworze doustnym, zaleca się przeprowadzenie pierwszej kontroli stężenia 25(OH)D w surowicy po 6–8 dniach stosowania.
Osoby cierpiące na zaburzenia metaboliczne, w tym cukrzycę typu 2 oraz choroby sercowo-naczyniowe, są w grupie wysokiego ryzyka niedoboru witaminy D.

Rekomendacje dla grup wysokiego ryzyka [3]

U pacjentów z ryzykiem niedoboru witaminy D należy wdrożyć suplementację cholekalcyferolem lub kalcyfediolem, monitorując poziom 25(OH)D w surowicy, aby osiągnąć i utrzymać stężenie witaminy D w zakresie > 30–50 ng/ml.
W sytuacji, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie oznaczenia stężenia 25(OH)D w surowicy u osób z grup ryzyka, dawkowanie cholekalcyferolu należy dostosować do ogólnych wytycznych, stosując maksymalne dawki zalecane dla danej grupy wiekowej. Alternatywnie, w ramach profilaktyki, można rozważyć zastosowanie kalcyfediolu w dziennej dawce 10 µg w postaci roztworu doustnego.
Nadwaga i otyłość powinny być szczególnie uwzględnione w leczeniu, ponieważ stany te zwykle wymagają podania cholekalcyferolu w dawkach dwukrotnie wyższych niż zalecane dla osób o prawidłowej masie ciała w tym samym wieku. U osób otyłych można także rozważyć stosowanie kalcyfediolu w dawce dobowej 10 µg (roztwór doustny) jako alternatywną metodę profilaktyki, stanowiącą drugi wybór.

Terapia cholekalcyferolem [3]

Od urodzenia do 12. miesiąca życia: 2000 IU/dobę (50 µg/dobę), kontrolne oznaczenie stężenia 25(OH)D w surowicy nie później niż 4–6 tygodni po rozpoczęciu suplementacji.
Wiek 1–10 lat: 4000 IU/dobę (100 µg/dobę), badanie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy nie później niż 6–8 tygodni po rozpoczęciu suplementacji.
Wiek 11–18 lat: 4000 IU/dobę (100 µg/dobę) lub 7000 IU/tydzień (175 µg/tydzień), lub 10 000 IU/tydzień (250 µg/tydzień), lub 20 000 IU przyjmowane co 2 tygodnie (500 µg/tydzień), lub 30 000 IU przyjmowane co 2 tygodnie (750 µg/tydzień), lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy po 8–12 tygodniach, ale nie później niż 3 miesiące po rozpoczęciu suplementacji.
Wiek 19–64 lat: 4000 IU/dobę (100 µg/dobę) lub 7000 IU/tydzień (175 µg/tydzień), lub 10 000 IU/tydzień (250 µg/tydzień), lub 20 000 IU przyjmowane co 2 tygodnie (500 µg/tydzień), lub 30 000 IU przyjmowane co 2 tygodnie (750 µg/tydzień), lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy po 8–12 tygodniach, ale nie później niż 3 miesiące po rozpoczęciu suplementacji.
Powyżej 65. roku życia: 4000 IU/dobę (100 µg/dobę) lub 7000 IU/tydzień (175 µg/tydzień), lub 10 000 IU/tydzień (250 µg/tydzień), lub 20 000 IU przyjmowane co 2 tygodnie (500 µg/tydzień), lub 30 000 IU przyjmowane co 2 tygodnie (750 µg/tydzień), lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy po 8–12 tygodniach, ale nie później niż 3 miesiące po rozpoczęciu suplementacji.

Terapia kalcyfediolem

Od urodzenia do 12. miesiąca życia: kalcyfediol nie jest zalecany w tej grupie wiekowej, chyba że występują inne szczególne okoliczności.
Wiek 1–10 lat: kalcyfediol nie jest zalecany w tej grupie wiekowej, chyba że wystąpią inne szczególne okoliczności.
Wiek 11–18 lat: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny – w profilaktyce) lub 266 µg (kapsułki miękkie – w terapii) przyjmowany co 2 tygodnie lub co miesiąc. Pierwsze kontrolne oznaczenie stężenia 25(OH)D w surowicy nie później niż po 6–8 dniach w profilaktyce przy zastosowaniu dawki 10 µg i 4–6 tygodniach w terapii przy zastosowaniu dawki 266 µg.
Wiek 19–64 lata: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny – w profilaktyce) lub 266 µg (kapsułki miękkie – w terapii) przyjmowany co 2 tygodnie lub co miesiąc. Pierwsze kontrolne oznaczenie stężenia 25(OH)D w surowicy nie później niż po 6–8 dniach w profilaktyce przy zastosowaniu dawki 10 µg i 4–6 tygodniach w terapii przy zastosowaniu dawki 266 µg.
Osoby powyżej 65. roku życia: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny – w profilaktyce) lub 266 µg (kapsułki miękkie – w terapii) przyjmowany co 2 tygodnie lub co miesiąc. Pierwsze oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy nie później niż po 6–8 dniach w profilaktyce przy zastosowaniu dawki 10 µg i 4–6 tygodniach w terapii przy zastosowaniu dawki 266 µg.

Piśmiennictwo