Niepowodzenia w leczeniu chorych z rakiem skóry

Wprowadzenie
Nieczerniakowe raki skóry (ang. non-melanoma skin cancers – NMSCs) są najczęstszymi nowotworami u ludzi rasy kaukaskiej, ze stałą tendencją wzrostową zachorowań i chorobowości [1, 2]. Rak podstawnokomórkowy (ang. basal cell carcinoma – BCC) i rak kolczystokomórkowy (ang. squamous cell carcinoma – SCC) stanowią 98% przypadków całego spektrum NMSCs. W obrębie głowy i szyi występuje 75–80% wszystkich raków skóry. Tylko niewielkiego odsetka chorych (1%) z nieleczonymi wcześniej NMSCs nie udaje się wyleczyć przy przeprowadzeniu standardowej terapii [3, 4]. Należy jednak zaznaczyć, że kluczową rolą jest wybór pierwszej metody terapeutycznej. Profil małego i dużego ryzyka wystąpienia wznowy i przerzutów dla raka skóry opracowano w latach 80. ubiegłego wieku. Na bazie tych danych wypracowano konsensus dotyczący wyboru metod terapeutycznych adekwatnych do klinicznych i histopatologicznych cech BCC i SCC [5]. Wśród nich standardowa chirurgia i mikrograficzna chirurgia metodą Mohsa znajdują się w pierwszej linii leczenia. Około 94% chorych na NMSCs jest leczonych chirurgicznie [6]. Dermato­lodzy coraz częściej zajmują się leczeniem chorych na raka skóry. Dysponują, poza chirurgią, najszerszym – w porównaniu z innymi specjalistami – wachlarzem metod terapeutycznych, jednak chirurgia nie zawsze jest dla nich metodą pierwszego wyboru.
Prawdopodobieństwo wyleczenia BCC i SCC silnie koreluje z dobrze określonymi czynnikami rokowniczymi [6–8], które decydują o powodzeniu terapii. Prosty, dobrze zakodowany w świadomości dermatologów podział na BCC i SCC jest niewystarczający przy wyborze metody terapeutycznej. Także schematyczne myślenie o BCC jako o nowotworze względnie „bezpiecznym” i kwalifikującym się do mniej radykalnego leczenia oraz o SCC jako o zmianach wymagających bardziej zdecydowanego podejścia terapeutycznego prowadzi do poważnych kłopotów związanych z nieadekwatnym do formy i zaawansowania nowotworu podejściem do leczenia i w rezultacie z jego nieskutecznością.
Raki skóry prezentują bardzo zróżnicowany obraz kliniczny i histopatologiczny. Lekarze dermatolodzy zajmujący się leczeniem chorych na nowotwory powinni biegle znać system klasyfikacji zaawansowania nowotworów skóry (TNM) w formie klinicznej (cTMN) oraz patomorfologicznej (pTNM) opracowany przez Międzynarodową Unię Walki z Rakiem, a także klasyfikację zaawansowania klinicznego. Zaintereso­wanych autorzy odsyłają do odpowiednich publikacji [9]. Z przeglądu piśmiennictwa wynika duży stopień dowolności w interpretacji zaawansowania nowotworów w chwili podejmowania terapii, co utrudnia wymianę informacji międzyośrodkowych i badań naukowych nad rakiem. Odrębnym, o kapitalnym znaczeniu, faktem jest także ignorowanie przez dermatologów obowiązkowego zgłaszania zachorowań na nowotwory.


Cel pracy
Analiza najczęstszych błędów w podejściu do leczenia chorych na NMSCs na podstawie obserwacji pacjentów kierowanych na Oddział Dermatochirurgii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.


Materiał i metodyka
Materiał stanowili pacjenci, którzy zgłosili się na Oddział Dermatochirurgii Kliniki Dermatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu NMSCs w celu konsultacji, ustalenia postępowania i ewentualnego leczenia. Do badania włączono osoby, które zgłosiły się w trzech kolejnych miesiącach 2009 roku. Badanie przeprowadzono u pacjentów ze wznowami lub niewyleczonymi nowotworami. Obejmowało ono analizę demograficzną, retrospektywne ustalenie rozpoznania, podtypu histopatologicznego guza, lokalizacji, zaawansowania miejscowego nowotworu, stosowanych metod terapii oraz analizę przyczyn niepowodzeń pierwszego lub kolejnego leczenia.


Wyniki
W drugim kwartale 2009 roku udzielono konsultacji 177 pacjentom z NMSCs. W badanej grupie znajdowało się 72 mężczyzn i 105 kobiet. Wiek pacjentów mieścił się w granicach od 53 do 87 lat, natomiast średni wiek wynosił 65,5 roku. Na BCC chorowało 156 osób (88,1%), u 21 chorych (11,9%) rozpoznano SCC. Liczba ognisk nowotworowych wynosiła łącznie 235 (tab. I). Większość osób (131) zgłosiła się z powodu wznowy lub niewyleczonych nowotworów; tylko 46 pacjentów było skierowanych bez leczenia albo z kolejnym pierwotnym nowotworem (ang. second primary tumour), co stanowiło odpowiednio 74 i 26%. Zaawansowanie nieleczonego raka skóry nie przekraczało T2NoMo. Nowotwory były zlokalizowane w obrębie głowy i szyi; 107 ze 189 (56,6%) wszystkich niewyleczonych nowotworów było umiejscowionych w strefie zwiększonego ryzyka wystąpienia wznowy i przerzutów (strefa twarzy H).
W tabeli II zestawiono dane o 189 ogniskach nowotworowych u 131 pacjentów z leczonymi wcześniej nowotworami. Przeważali pacjenci ze wznowami lub leczonymi nieskutecznie BCC (127 ognisk nowotworowych łącznie), co wiąże się z częstością podejmowania leczenia tego nowotworu w praktykach dermatologicznych. Tylko u 4 osób stwierdzono wznowę SCC. Duża grupa nowotworów (55 zmian chorobowych) nie była diagnozowana histopatologicznie przed leczeniem albo danych dotyczących obrazu histopatologicznego nie udało się uzyskać. W grupie BCC aż 84 ogniska (66,1%) wykazywały jedną lub więcej cech klinicznych ryzyka wystąpienia wznowy i 14 (11%) obraz agresywności histopatologicznej.
Zanalizowano wszystkie przypadki wznowy i nowotworów niewyleczonych w zależności od zastosowanej metody terapeutycznej (tab. III). Stwierdzono 99 przypadków (75,6%) wznowy NMSCs po krioterapii jednokrotnej lub wielokrotnej oraz 25 (19,1%) po wycięciu chirurgicznym (ryc. 1A.–B.). Zabiegi wykonywano w poradniach chirurgicznych. Warto odnotować, że 13 (52%) operowanych nowotworów usunięto z nieradykalnym wykonaniem wycięcia (ryc. 2A.–D.). We wszystkich przypadkach zalecono obserwację i nie zaproponowano wykonania wycięcia rozszerzającego. Wznowy po terapii fotodynamicznej i radioterapii były rzadkie – odpowiednio 3 (2,3%) i 4 (2,9%).


Omówienie
Z analizy własnego materiału wynika, że wszystkie nowotwory w chwili podejmowania leczenia nie były zaawansowane. Ponieważ autorzy dyspono­wali wyłącznie przybliżoną wielkością guza, wszystkie ogniska mogły być kwalifikowane tylko jako T1, a ponadto w przypadkach SCC, bez podejrzenia o lokoregionalne zaawansowanie procesu chorobowego. Jednak 56,6% nowotworów było zlokalizowanych w okolicach dużego ryzyka – na twarzy, tak więc nie można wykluczyć, że część z nich naciekała podłoże chrzęstne lub kostne nosa, tarczkę powiek i chrząstkę małżowiny usznej. Mogły być one bardziej zaawansowane niż wynikało to z kwalifikacji lekarza przeprowadzającego leczenie.
Najczęściej wybierano metody terapeutyczne niepozwalające ocenić doszczętności zabiegu. Autorzy uważają, że pierwszym podstawowym błędem mogło być nieprawidłowe określenie granic nowotworu w podłożu. W przypadku nowotworów usuwanych chirurgicznie ponad połowę usunięto z niepełnym radykalizmem lub wyraźnie z nowo­tworem w linii wycięcia. Pozostawienie tych przypadków do obserwacji nie było właściwe. Nieduży odsetek ognisk nowotworowych leczonych chirurgicznie oraz niestosowanie technik z kontrolą mikroskopową marginesu wycięcia wyraźnie kontrastuje ze współczesnymi tendencjami terapeutycznymi dla NMSCs. Nowotwory usuwali w poradniach chirurdzy niewspółpracujący z dermatologami, co mogło skutkować bagatelizowaniem niekompletności usunięcia BCC. Dodatni margines po wycięciu pozostawiano do obserwacji, co nie jest obecnie akceptowane.
Kolejnym, istotnym błędem wydaje się wybór krioterapii jako metody pierwszej linii. Krioterapia, jak wynika z przedstawionych badań, była najbardziej obciążona niepowodzeniami. Metoda ta jest w codziennej praktyce dermatologicznej chętnie stosowana i zajmuje znaczące miejsce w leczeniu wielu schorzeń dermatologicznych, ale ma także ograniczenia i wymaga dużej rozważności przy destrukcji guzów nowotworowych. Błędne jest stosowanie tej metody w leczeniu NMSCs o profilu zwiększonego ryzyka wystąpienia wznowy i przerzutów oraz, co jest niemniej ważne, bez warunków pozwalających na zniszczenie guza w całości. Z badań wynika, że krioterapia była zastosowana błędnie przede wszystkim z powo­du lokalizacji nowotworów w okolicach dużego ryzyka, w których metoda ta nie powinna być brana pod uwagę, rzadziej – z powodu błędnej techniki i jeszcze rzadziej – z powodu histopatologicznych cech agresywności (carcinoma baso-spinocellulare – BSCC i G2). Należy wyraźnie zaznaczyć, że kriodestrukcja nie jest alternatywą dla leczenia chirurgicznego także dla niezaawansowanych i histopatologicznie ,,bezpiecznych” podtypów BCC i SCC. Lokalizacja w miejscach zwiększonego ryzyka na twarzy powinna stanowić dla lekarzy sygnał ostrzegawczy i wymaga bezwzględnego kierowania chorych do ośrodka specjalistycznego w celu operacyjnego usunięcia tak umiejscowionych nowotworów. Jeszcze poważniejsze zastrzeżenie budzi niespełnianie warunków wymaganych do zniszczenia guza nowotworowego i niezachowywa­nie odpowiedniego marginesu wycięcia tkanek otaczających.
Odnotowania wymagają także niepowodzenie terapii fotodynamicznej, metody niepraktykowanej szeroko, ale – jak wynika z przedstawionych danych – stosowanej w sytuacjach z góry przekreślających możliwości wyleczenia nowotworów. Błędne było także wielokrotne zastosowanie tej metody w nieadekwatnej sytuacji klinicznej (ryc. 2.).
Podsumowując, należy zaznaczyć, że dermatolodzy są lekarzami najlepiej przygotowanymi do diagnostyki i leczenia chorych na NMSCs małego ryzyka wystąpienia wznowy i przerzutów, jednak powinni dobrze zdawać sobie sprawę z tego, jak kluczowe znaczenie ma pierwsze leczenie. Nierozważ­ne jest rozpoczynanie terapii NMSCs z kryteriami ryzyka. Niepowodzenia pierwszego leczenia mogą być naprawiane, ale wiążą się z tym znacznie większe trudności i zmniejszenie efektywności terapeutycznej. Chirurgia jest w naszych warunkach drugą lub kolejną metodą leczenia NMSCs i sytuacja ta wymaga zmiany. Leczenie operacyjne wznów jest trudniejsze, konieczne okazuje się zastosowanie mikroskopowej kontroli radykalności resekcji, niekiedy radioterapii uzupełniającej, a rekonstrukcja jest czasem ekstremalnie trudna.
Przedstawiony materiał może nie być reprezentatywny, ponieważ na Oddział Dermatochirurgii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego są kierowane trudne przypadki NMSCs wymagające doświadczenia w rozwiązaniu problemów terapeutycznych.


Piśmiennictwo  
1. Greenlee R.T., Hill-Harmon M. B., Murray T., Thun M.: Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001, 51, 15-36.  
2. Weinstock M.A.: The epidemic of squamous cell carcinoma. JAMA 1989, 262, 2138-2140.  
3. Włodarkiewicz A.: Rak skóry. [w:] Dermatochirurgia. A. Włodarkiewicz (red.). Cornetis, Wrocław, 2009, 132-146.  
4. Clayman G.L., Lee J.J., Holsinger F.C., Zhou X., Duvic M., El-Naggar A.K. i inni: Mortality risk from squamous cell skin cancer. J Clin Oncol 2005, 23, 759-765.  
5. Włodarkiewicz A.: Chirurgiczne metody leczenia nieczerniakowych nowotworów skóry. [w:] Choroby i nowotwory skóry wywołane promieniowaniem ultrafioletowym. A. Kaszuba, K.W. Zieliński (red.). ADI, Łódź, 2004, 133-138.  
6. Włodarkiewicz A.: Rak skóry – aktualne problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Przegl Dermatol 2007, 94, 273-281.  
7. Weber R.S., Lippman S.M., McNeese M.D.: Advanced basal and squamous cell carcinoma of the skin of the head and neck. Cancer Treat Res 1980, 52, 61-81.  
8. Rowe D.E., Carroll R.J., Day C.L. Jr: Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip: implications for the treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 1992, 26, 976-990.  
9. Sobin L.H., Wittekind C.K.: TNM classification of malignant tumors. Wyd. 6. International Union Against Cancer, Geneva, 2002.


Otrzymano:  8 III 2010 r.
Zaakceptowano: 15 III 2010 r.