Nieprawidłowości dotyczące wewnętrznej dokumentacji medycznej

Medyczna dokumentacja wewnętrzna, będąca częścią indywidualnej dokumentacji pacjenta, służy głównie do rejestrowania jego stanu zdrowia oraz wszelkich działań podejmowanych wobec niego przez lekarza. Sposób prowadzenia dokumentacji jest warunkowany licznymi regulacjami prawnymi, natomiast do prawidłowego jej sporządzania niezbędna jest – oprócz ich znajomości – także świadomość różnych możliwości jej wykorzystania oraz najczęściej popełnianych przy tej okazji błędów. Liczne potencjalne korzyści, a także wyzwania, wiążą się z uzyskaniem przez zoz-y możliwości prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, z całkowitym pominięciem jej formy papierowej. Z właściwościami danych w postaci cyfrowej wiążą się nowe rodzaje zagrożeń ich bezpieczeństwa i możliwości popełniania błędów przez lekarzy.

Medical files are part of individual medical documentation. They serve mainly as a registry for data describing patients’ health and various medical procedures. The way they should be kept is described by various legal rules. A medical practitioner who aims to keep medical files properly not only needs to know the formal rules, but also must be aware of their various uses and the most common mistakes. There are many potential benefits, but also challenges, connected with the emerging possibility to keep medical files in digital form only, without using paper documents at all. The digital data features are a possible source of data security violation and new kinds of medical practitioners’ mistakes.