Niewydolność serca i płuc, transplantologia
Experience of the Department of Lung Diseases and Tuberculosis in Zabrze and the Silesian Centre for Heart Disease in Zabrze in referring patients with irreversible lung injury for lung transplantation in 2006

Wstęp
Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu podjęła się realizacji części projektu zamawianego w zakresie przygotowania i kwalifikacji chorych do przeszczepu płuc. Kwalifikacja chorych do przeszczepu płuc jest prowadzona w klinice od czerwca 1999 r. Kwalifikując chorych do transplantacji płuc, kierujemy się wytycznymi opracowanymi przez Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej i Europejskie Towarzystwo Oddechowe, które są zawarte w odpowiednich opracowaniach [1, 2]. Niniejsze zestawienie obejmuje pacjentów kwalifikowanych do przeszczepu w Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu. Nie ujęto w nim chorych kierowanych bezpośrednio do Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu z pominięciem naszej kliniki.
Kwalifikacja chorych do przeszczepu płuc w latach 1999–2006
W okresie od czerwca 1999 r. do grudnia 2006 r. w Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu do przeszczepu zakwalifikowano 55 chorych. Zestawienie chorych zakwalifikowanych w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli I oraz na rycinie 1. Spośród 55 chorych zakwalifikowanych do przeszczepu płuc, transplantację wykonano u 13 pacjentów (24%), z czego 11 osobom przeszczepiono płuco w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, dwoje chorych poddało się zabiegowi transplantacji płuc w Wiedniu (Szpital Uniwersytecki – Algemaine Krankenhaus, Austria). Średni czas oczekiwania na przeszczep wynosi 14,6 ± 12,4 miesięcy (wielkość minimalna: 0,5 miesiąca, maksymalna: 43 miesiące). Średnia długość życia chorych zakwalifikowanych do przeszczepu wynosiła 9,12 ± 6,09 miesiąca (wielkość minimalna: 1 miesiąc, maksymalna: 21 miesięcy). W analizie długości życia za punkt końcowy przyjęto zgon lub datę 31 stycznia 2007 r. dla żyjących chorych. Spośród 13 pacjentów, u których przeprowadzono transplantację płuc, żyje siedmioro chorych, w tym pięcioro chorych po przeszczepie płuc w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Stanowi to 38,4% pacjentów po przeszczepie płuc i 9,0% ogółu chorych zakwalifikowanych do przeszczepu. Zestawienie osób kwalifikowanych w tym czasie do przeszczepu, uwzględniające rozpoznanie choroby, zostało przedstawione na rycinie 2. Przeważającą większość w analizowanej grupie chorych zakwalifikowanych do transplantacji płuc stanowią pacjenci ze śródmiąższowym włóknieniem płuc (30 chorych, 54,5%), w tym głównie osoby z idiopatycznym włóknieniem płuc (27 chorych, 49%). Rozedma płuc, która stanowi obecnie 53% kwalifikacji pacjentów do przeszczepu płuc na świecie (dane ISHLT za 2005 r.), w naszym materiale nie przekracza 20% (18,1%) ogółu chorych kwalifikowanych do transplantacji płuc. Zwraca natomiast uwagę stosunkowo wysoki odsetek zgłaszanych i zakwalifikowanych pacjentów z pylicą płuc, która wynosi 7,2% (4 chorych), podczas gdy dane literaturowe donoszą o pojedynczych przypadkach kwalifikowania osób do przeszczepu z tym rozpoznaniem.
Kwalifikacja chorych do przeszczepu płuc w 2006 r.
W 2006 r. do Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu zgłoszono 36 pacjentów w celu kwalifikacji do przeszczepu płuc. Z grupy tej 18 chorych (50%) zostało zakwalifikowanych do transplantacji płuc, sześcioro pacjentów (17%) zostało wykluczonych z zabiegu, a 12 chorych (33%) odroczono od zabiegu. Analiza chorych wykluczonych z zabiegu oraz tych, którym zabieg odroczono, zostanie przedstawiona w dalszej części pracy. 18 chorych zakwalifikowanych do przeszczepu płuc w 2006 r. stanowi 32% ogółu chorych zakwalifikowanych do przeszczepu płuc w latach 1999–2006 w Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu. Do kwalifikacji do transplantacji płuc kierowano w 2006 r. pacjentów zarówno z klinik chorób płuc ośrodków akademickich, szpitali, jak i z poradni specjalistycznych chorób płuc (tab. II). Spośród 18 chorych zakwalifikowanych w 2006 r. do przeszczepu płuc transplantację wykonano u trojga pacjentów, co stanowi 17% zakwalifikowanych w tym czasie osób. Pozostałe cztery przeszczepy wykonane w 2006 r. przeprowadzono u chorych zakwalifikowanych w 2005 r., w tym dwa przeszczepy wykonano w Wiedniu. Dwóch chorych zakwalifikowanych w 2006 r. do przeszczepu płuc zmarło. Obecnie na liście zakwalifikowanych do przeszczepu płuc znajduje się 14 chorych, w tym 13 pacjentów zakwalifikowanych w 2006 r. i jeden chory zakwalifikowany do przeszczepu płuc w 2004 r. Szczegółowe dane dotyczące osób znajdujących się na liście zakwalifikowanych do przeszczepu w 2006 r. przedstawiono w tabeli III. Średnia wieku pacjentów znajdujących się na liście zakwalifikowanych do przeszczepu płuc w 2006 r. wynosi 49,24 ± 11,51 lat (minimum: 27 lat, maksimum: 64 lata). Obecnie dominują chorzy z rozedmą płuc – siedmioro zakwalifikowanych (37%), następnie są pacjenci z idiopatycznym włóknieniem płuc – czworo chorych (21%) i pacjenci z włóknieniem płuc w przebiegu innych chorób – czworo pacjentów (21%), chorzy z pylicą płuc (2 chorych) oraz limfangioleiomiomatozą (1 chora) i bronchiolitis obliterans (1 chora). Dominują mężczyźni – 12 (63%), kobiet jest 7. Wszystkie osoby znajdujące się na liście zakwalifikowanych do przeszczepu płuc w 2006 r. korzystają z domowego koncentratora tlenu. Ocena panelu przeciwciał PRA (ang. panel reactive antibody) u dwóch osób wykazała wartości podwyższone, w tym u jednej znacznie (Ł.T.; 70,4%), u pozostałych badanych nie stwierdzono immunizacji. Dodatnie miana przeciwciał IgG przeciw antygenom wirusa cytomegalii (CMV) stwierdzono u 17 osób, w klasie IgM u jednego zakwalifikowanego były dodatnie, u pozostałych ujemne. U siedmiu badanych (37%) stwierdzono obecność przeciwciał w klasie IgG przeciw antygenom Toxoplasma gondi, u żadnego badanego nie stwierdzono obecności przeciwciał w klasie IgM p. antygenom Toxoplasma gondi. U wszystkich osób zakwalifikowanych do przeszczepu w 2006 r. wartości prób biochemicznych czynności nerek i wątroby mieściły się w granicach normy, przy czym u pacjentów wyniszczonych wykonywano również klirens kreatyniny. Od października 2006 r. u wszystkich osób kwalifikowanych do przeszczepu wykonujemy badanie densytometryczne wraz z oceną gospodarki wapniowo-fosforanowej. Do tej pory badanie to wykonano u sześciorga chorych zakwalifikowanych do przeszczepu w 2006 r. Badanie to wykazało u czworga pacjentów (67%) osteoporozę, u jednego chorego osteopenię, a u jednego badanego wynik był prawidłowy. Wszyscy chorzy zakwalifikowani do przeszczepu zostali poddani badaniu kardiologicznemu z oceną echokardiograficzną. Angio-TK naczyń płucnych i tętnic wieńcowych wykonywano wg wskazań. Analiza stanu kardiologicznego chorych zakwalifikowanych do przeszczepu w 2006 r. zostanie przedstawiona odrębnie (dr Nowak), należy jednak zaznaczyć, iż u 10 badanych (53%) stwierdzono różnego stopnia zaawansowania cechy nadciśnienia płucnego (w tym u trojga chorych RVSP >80 mmHg), u dwóch osób wtórne otwarcie foramen-ovale na skutek nadciśnienia płucnego, a u jednego chorego zmiany naczyń wieńcowych wymagające interwencji chirurgicznej (wykonano operację pomostowania naczyń wieńcowych). Dwóch chorych zakwalifikowanych do przeszczepu (10,5%) ma cukrzycę wymagającą insulinoterapii. Średnia wielkość indeksu masy ciała (ang. body mass index – BMI) w grupie wynosi 19,82 ± 3,98 (minimum: 15, maksimum: 30). U ośmiorga pacjentów (42,1%) stwierdzono BMI ≤18 (wyniszczenie) – w grupie tej dominują chorzy z rozpoznaną rozedmą płuc. Spośród innych czynników ryzyka w badanej grupie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu najczęściej, bo u sześciorga pacjentów (31,5%), stwierdzono odmy samoistne i przebyte zabiegi operacyjne płuc (wideotorakoskopia z pobraniem wycinka, pulmonektomia, bullektomia). Ponadto u dwojga chorych stwierdzono nadciśnienie tętnicze, u kolejnych dwojga potwierdzono refluks żołądkowo-przełykowy, u jednego pacjenta przebytą gruźlicę płuc, u jednego – wole zamostkowe i u jednego – reumatoidalne zapalenie stawów. Badania czynnościowe układu oddechowego wykazały dużego stopnia zaburzenia sprawności wentylacyjnej oraz pojemności dyfuzyjnej płuc w badanej grupie chorych (tab. IV). Pacjenci z dobrymi wynikami badań czynnościowych układu oddechowego (np. FEV1=76% nal. lub DLCO=62% nal.) to chorzy, u których najczęściej powodem kwalifikacji do przeszczepu płuc jest stwierdzenie idiopatycznego śródmiąższowego włóknienia płuc, a ocenione parametry wykazują szybką progresję choroby. Takim parametrem o udowodnionej wartości [3] jest reakcja na podawanie tlenu przez cewnik donosowy. Przyrost średniej wartości utlenowania krwi o 20 mmHg w badanej grupie wskazywał natomiast, że chorzy doczekają do przeszczepu. Parametrem o ustalonej wartości rokowniczej jest dystans marszu zmierzony w teście sześciominutowego chodu (6 MW). Średnia wartość zmierzonego dystansu chodu w teście 6 MW wynosi 233,11 ± 156,97 m (minimum: 0 m, maksimum: 550 m). U dziewięciorga badanych (47%) dystans ten wynosi ≤200 m, w tym u czworga pacjentów ≤10 m. Według naszych wcześniejszych badań brak zdolności do pokonania dystansu 200 m w teście 6 MW jest czynnikiem rokującym zgon pacjenta przed zabiegiem transplantacji płuc [3, 4].
Chorzy odroczeni od transplantacji płuc w 2006 r.
Dwanaścioro chorych skierowanych do Kliniki Chorób Płuc w Zabrzu w celu kwalifikacji do transplantacji płuc zostało odroczonych od tej procedury. Są to pacjenci skierowani z powodu rozedmy płuc (5 badanych), mukowiscydozy (2 badanych), śródmiąższowego włóknienia płuc w przebiegu przewlekłej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (2 badanych), idiopatycznego śródmiąższowego włóknienia płuc (1 badany), histiocytozy X (1 badany) i rozstrzeni oskrzeli (1 badany). W grupie tej pięcioro pacjentów (42%) nie posiadało jeszcze domowego koncentratora tlenu, natomiast u sześciorga (50%) nie stwierdzano hipoksemii spoczynkowej (PaO2 >60 mmHg). Również wynik 6 MW wykazał u siedmiu (58%) osób w tej grupie chorych zdolność do pokonania dystansu powyżej 300 m. Poza dobrym stanem ogólnym, powodem odroczenia decyzji o kwalifikacji do transplantacji było stwierdzenie u jednego pacjenta inwazyjnej postaci grzybicy kropidlakowej, u jednego chorego cech aktywnego zakażenia wirusem C żółtaczki. Z kolei u trojga badanych stwierdzono wyniszczenie skrajnego stopnia (BMI ≤15). Wszyscy ci pacjenci zostali wypisani z zaleceniem zgłoszenia się do Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu po 3–6 miesiącach w celu ponownej oceny i ewentualnej weryfikacji zaleceń medycznych.
Chorzy wykluczeni z zabiegu w trakcie kwalifikacji do transplantacji płuc w 2006 r.
Sześcioro chorych zostało wykluczonych z zabiegu transplantacji płuc w 2006 r. Powodem wykluczenia było u poszczególnych chorych: • schizofrenia i zespół depresyjny, • alkoholizm w wywiadzie z cechami poalkoholowego uszkodzenia wątroby, • zaawansowana miażdżyca kończyn dolnych, • wole zamostkowe uciskające tchawicę, • otyłość (BMI >36) i zły stan ogólny, • rozpoznanie choroby (np. sclerosis nodularis – przeszczep płuca nie jest leczeniem z wyboru w tym schorzeniu).
Praca została przygotowana w ramach projektu celowego „Opracowanie i wdrożenie techniki transplantacji płuc jako najskuteczniejszego sposobu leczenia chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem płuc. Analiza medyczno-ekonomiczna kosztów przeszczepu płuc oraz strategia rozwoju transplantologii w Polsce” (62R92005C/06661).



Piśmiennictwo
1. Maurer JR, Frost AE, Estenne M i wsp. International Guidelines for selection of lung transplant candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 335-339. 2. Jankowski M, Królikowski W, Górecka D, Twardowska M, Zembala M, Jastrzębski D, Wojarski J. Niewydolność oddechowa. In: Szczeklik A (ed.). Choroby wewnętrzne. Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 659-674. 3. Jastrzębski D, Kozielski J, Nowak J, Gumola A, Wojarski J, Zakliczyński M, Poloński L, Zembala M. Ciśnienie parcjalne tlenu po ustaleniu suplementacji przez cewnik donosowy oraz test 6-minutowego chodu jako czynniki prognostyczne u chorych z idiopatycznym włóknieniem płuc kwalifikowanych do przeszczepu płuc. Kardiochir Torakochir Pol 2005; 2: 63-67. 4. Jastrzębski D, Wojarski J, Kozielski J, Zembala M. Kwalifikacja chorych do przeszczepu płuc w zależności od rodzaju rozpoznania. Kardiochir Torakochir Pol 2005; 2: 89-94.