Leczenie immunosupresyjne zapobiega odrzucaniu przeszczepu, ale równocześnie zwiększa ryzyko rozwoju zakażeń u biorców narządu. Rozwojowi infekcji, oprócz immunosupresji sprzyja wiele innych czynników, zarówno ze strony organizmu pacjenta, jak i zewnętrznych, związanych z zabiegiem oraz pobytem w szpitalu. Pacjent kwalifikowany do zabiegu przeszczepu serca często jest w ciężkim stanie ogólnym, wynikającym z niewydolności krążenia. Niejednokrotnie przed przeszczepem jest długotrwale leczony w warunkach intensywnej terapii, poddany antybiotyko- lub steroidoterapii. Może być również obciążony różnymi chorobami współistniejącymi oraz obecnością w organizmie czynnych lub utajonych ognisk zakażenia. Operowani są chorzy w dużym przedziale wiekowym, a najbardziej narażone na niepowodzenia są małe dzieci oraz ludzie powyżej 60 lat. Wreszcie zastosowana technika operacyjna i dobór leków immunosupresyjnych decydują o profilu powikłań w okresie pooperacyjnym [1, 2]. Potencjalne źródła czynników etiologicznych zakażeń u biorców przeszczepów mogą mieć charakter egzogenny lub endogenny [1, 3]. Drobnoustroje powodujące zakażenia endogenne pochodzą z własnej flory mikrobiologicznej pacjenta, wzbogaconej w trakcie pobytu w szpitalu o szczepy szpitalne, a tego rodzaju zakażeniom sprzyjają, oprócz samej immunosupresji, takie czynniki, jak:
• stosowanie inwazyjnych metod leczniczych i diagnostycznych (operacja, drenaż śródpiersia, opłucnej, kaniulacja naczyń głębokich, cewnikowanie pęcherza moczowego, biopsja, endoskopia itd.), które naruszają barierę skórno-śluzówkową i otwierają nowe wrota zakażenia, co może spowodować przedostanie się drobnoustrojów ze skóry bądź błon śluzowych do tkanek fizjologicznie jałowych [1, 4];
• zaburzenia ilościowe i jakościowe flory jelitowej oraz zaburzenia perystaltyki jelit w wyniku stosowania antybiotyków, innych leków, żywienia pozajelitowego itd., co prowadzi często do translokacji bakterii i endotoksyn z przewodu pokarmowego do krwi i rozsiewu krwiopochodnego do innych narządów [4, 5];
• intubacja, która jest zazwyczaj przyczyną uszkodzenia śluzówki jamy ustno-gardłowej, mogącego się stać wrotami zakażenia oraz tracheotomia – sprzyjają przedostaniu się drobnoustrojów z błon śluzowych jamy ustnej i górnych dróg oddechowych do drzewa oskrzelowego i płuc [1, 4]. U pacjenta leczonego lekami immunosupresyjnymi może dojść również do uczynnienia przewlekłego ogniska zakażenia lub uaktywnienia zakażenia latentnego. Źródłem zakażeń egzogennych u biorców narządów może być dawca serca (czynnik etiologiczny przeniesiony z narządem) i środowisko szpitalne wraz z przebywającymi w nim ludźmi, a najważniejszą drogą przenoszenia zakażeń, obok źle wysterylizowanego sprzętu medycznego, mającego bezpośredni kontakt z pacjentem, są zanieczyszczone drobnoustrojami ręce personelu medycznego [1, 3]. Kliniczne postacie zakażeń u biorcy serca mogą dotyczyć każdego narządu lub tkanki, mają charakter zakażeń powierzchniowych lub głębokich, miejscowych lub uogólnionych, a szczególnie niebezpieczne są zakażenia inwazyjne. Czynniki etiologiczne zakażeń u chorych po przeszczepach serca należą do wszystkich grup drobnoustrojów, czyli bakterii, grzybów, wirusów, pierwotniaków i innych pasożytów. Są to zarówno drobnoustroje wywołujące zakażenia u zdrowej populacji, jak i oportunistyczne, wywołujące infekcje u osób z zaburzeniami odporności [1, 2, 6, 7]. W okresie wczesnym po przeszczepie chorzy są narażeni głównie na rozwój zakażeń bakteryjnych. W wyniku immunosupresji szczególnie upośledzona zostaje odporność komórkowa, w związku z czym w dalszej kolejności mogą rozwijać się zakażenia grzybicze, wirusowe i zakażenia spowodowane innymi drobnoustrojami wewnątrzkomórkowymi. Z upływem czasu po transplantacji, przy prawidłowo funkcjonującym przeszczepie poziom immunosupresji stopniowo zmniejsza się i ryzyko zakażenia staje się dużo mniejsze niż we wczesnym okresie [1, 2, 8].
Zakażenia bakteryjne
Zakażenia bakteryjne są najczęstsze w pierwszym miesiącu po przeszczepie [1, 2, 9]. Wśród flory bakteryjnej czynnikami etiologicznymi zakażeń mogą być zarówno drobnoustroje Gram-ujemne, jak i Gram-dodatnie. Do tych pierwszych należą przede wszystkim pałeczki jelitowe i inne z rodziny Enterobacteriaceae, dominujące w zakażeniach szpitalnych, takie jak Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloaceae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, a także pałeczki niefermentujące, szeroko rozpowszechnione w przyrodzie i wilgotnym środowisku szpitalnym, wśród których największe znaczenie w zakażeniach oportunistycznych odgrywają Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia [1, 7, 10]. Bakteryjne czynniki Gram-dodatnie to przede wszystkim gronkowce koagulazododatnie (Staphylococcus aureus) i koagulazoujemne oraz enterokoki i paciorkowce. Gronkowce koagulazoujemne są drobnoustrojami najczęściej izolowanymi z krwi, stanowią bowiem najobfitszy składnik flory fizjologicznej skóry, a powszechne stosowanie technik leczniczych, zwłaszcza związanych z kaniulacją naczyń, powoduje, że drobnoustroje te dostają się bezpośrednio do łożyska naczyniowego [3, 11]. U pacjentów po przeszczepach narządów litych, oprócz typowych czynników etiologicznych w zakażeniach mają znaczenie również bakterie wewnątrzkomórkowe, niejednokrotnie już obecne w organizmie pacjenta i mogące się uaktywnić ze względu na zastosowaną immunosupresję lub pochodzące ze źródła egzogennego. Są to bakterie z rodzaju Legionella, Listeria, Nocardia, Salmonella, Mycobacterium (prątki gruźlicy oraz atypowe), chlamydie i mikoplazmy. Infekcje mogą być wywołane również przez bakterie otoczkowe, takie jak Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, oraz przez beztlenowce, przede wszystkim toksynotwórcze Clostridium difficile ze względu na nierzadko stosowaną w tej grupie chorych długotrwałą i szerokowachlarzową antybiotykoterapię, a także bakterie z rodzaju Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus i inne, pochodzące najczęściej z własnej flory fizjologicznej pacjenta [1, 12–22]. Z badań przeprowadzonych w Pracowni Mikrobiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca wśród 256 osób po przeszczepie serca w ośrodku zabrzańskim w latach 1997–2001 wynika, że głównymi czynnikami etiologicznymi zakażeń w okresie wczesnym po transplantacji były pałeczki Gram-ujemne należące do gatunków Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii i Enterobacter cloacae (tab. I). Te same badania wykazały, że zakażenia o etiologii bakteryjnej Gram-dodatniej były wywołane głównie przez gronkowce, wśród których dominował gatunek Staphylococcus epidermidis (tab. II). Badania mikrobiologiczne przeprowadzone w Ośrodku Kardiochirurgii Uniwersytetu Stanforda na dużym materiale obejmującym 620 przeszczepów serca od grudnia 1980 r. do czerwca 1996 r. wykazały, że najczęstszymi czynnikami zakażeń również były bakterie Gram-ujemne, wśród których dominowały szczepy Escherichia coli i Pseudomonas, a gronkowce były najczęściej izolowane wśród bakterii Gram-dodatnich [23]. Badania wykonane w kilku ośrodkach pediatrycznych transplantacji serca w USA w latach 1993–1994 dowodzą podobną zbieżność (tab. III) [24]. Zakażenia bakteryjne mogą obejmować wszystkie narządy i tkanki, ale najczęściej dotyczą dolnych dróg oddechowych, dróg moczowych, krwi, miejsca operowanego. U biorców serca w ośrodku zabrzańskim w latach 1997–2001 dominowały zakażenia dolnych dróg oddechowych (tab. IV), podobnie jak w innych ośrodkach transplantacji serca [6, 10, 23–26]. W zakażeniach krwi pod uwagę wzięte były zarówno posocznice, jak i pierwotne i wtórne bakteriemie. W badanym okresie doszło do jednego zapalenia śródpiersia spowodowanego przez Enterobacter cloaceae oraz do jednego zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, które wywołane było przez Listeria monocytogenes. Leczenie zakażeń bakteryjnych u pacjentów po transplantacji narządu staje się coraz trudniejsze. Aby antybiotykoterapia okazała się skuteczna, wymagana jest pełna integracja działania leku i mechanizmów obronnych organizmu, czego nie należy się spodziewać u poddanych leczeniu immunosupresyjnemu, a dodatkowym problemem jest narastająca oporność bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki [27]. Dlatego ogromnie ważne jest leczenie celowane, które można zastosować tylko dzięki badaniom bakteriologicznym materiałów pobieranych od pacjentów z podejrzeniem zakażenia.
Zakażenia grzybicze
W zakażeniach grzybiczych, przebiegających pod postacią grzybic powierzchniowych i głębokich, biorą udział głównie drobnoustroje z rodzaju Candida, Cryptococcus, Aspergillus oraz grzyby z rodziny Mucoraceae (Mucor, Rhisopus, Absidia), a w ostatnich latach również inne oportunistyczne grzyby strzępkowe szeroko rozpowszechnione w środowisku, takie jak Fusarium, Acremonium, Exophiala, Scedosporium [19, 28, 29]. Grzyby drożdżopodobne, głównie z rodzaju Candida, najczęściej powodują zakażenia jamy ustnej, gardła, przełyku, ale mogą wywołać również bardzo groźne dla życia chorego inwazyjne postacie zakażenia z zajęciem różnych narządów i tkanek [28, 30, 31]. Są to w większości zakażenia endogenne. Grzyby pleśniowe, wśród których dominują szczepy z rodzaju Aspergillus, wywołują zakażenia egzogenne, do których dochodzi przez inhalację zarodników lub na skutek ekspozycji uszkodzonej tkanki na dużą liczbę zarodników z powietrza. Najczęstszą postacią aspergillozy jest postać płucna, a w wyniku rozsiewu może dojść do rozwoju aspergillozy zatok przynosowych, ośrodkowego układu nerwowego, gałki ocznej i innych postaci zakażenia [9, 29, 32, 33]. Często odrębnie klasyfikowanym patogenem jest Pneumocystis carinii. Drobnoustrój ten zaliczany do niedawna do pierwotniaków, gdyż wykazuje cechy podobne do Sporozoa, jest obecnie zaliczany do grzybów, ze względu na duże pokrewieństwo genetyczne. Wywołuje śródmiąższowe zapalenie płuc zwane pneumocystozą. Zakażenie ma źródło egzogenne i spowodowane jest transmisją drobnoustroju drogą kropelkową od osoby chorej lub być może nosiciela. Są również przypuszczenia, że do zachorowania może dojść poprzez reaktywację bezobjawowego zakażenia pierwotnego, a czynna choroba rozwija się pod wpływem immunosupresji [30, 34]. Wśród biorców serca zakażenie o tej etiologii dotyczy kilku procent chorych i zdarza się najczęściej w okresie odległym, po upływie co najmniej 2 mies. po transplantacji, chociaż doświadczenia własne ośrodka zabrzańskiego wykazują, że pneumocystoza rozwija się wcześniej, nawet w pierwszym miesiącu po zabiegu przeszczepu serca [23, 35–39] Z badań przeprowadzonych wśród pacjentów po OHT od 1997 r. do 2001 r. w ośrodku zabrzańskim wynika, że główną rolę wśród grzybów odgrywały szczepy z gatunku Candida albicans, które wywoływały najczęściej zapalenie jamy ustnej (tab. V). Do rozwoju pneumocystozy doszło w tym czasie u 4 pacjentów i do jednego zakażenia płuc o etiologii Aspergillus fumigatus (grzybniak kropidlakowy płuc). Zakażenia grzybicze należą do zakażeń oportunistycznych i rozwijają się głównie między 1. a 6. mies. po transplantacji [1, 2, 9]. Najczęściej dochodzi do nich po podaniu wysokich dawek kortykosteroidów w związku z reakcją ostrego odrzucania przeszczepu i po antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania. Leczenie zakażeń grzybiczych jest trudne, liczba leków przeciwgrzybiczych oraz ich zastosowanie ograniczone, a ryzyko śmiertelności w przypadku oportunistycznych zakażeń grzybiczych jest znacznie większe niż w przypadku zakażeń bakteryjnych [28, 30].
Zakażenia wirusowe
Zakażenia wirusowe u biorców przeszczepów mogą być wynikiem:
• przeniesienia wirusa z przeszczepionym narządem,
• innego zakażenia ze źródła egzogennego,
• reaktywacji zakażenia latentnego. Czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tych zakażeń są leki immunosupresyjne, upośledzające odpowiedź typu komórkowego, która odgrywa w zakażeniach wirusowych główną rolę oraz naruszenie ciągłości tkanek i prowadzona intensywna opieka medyczna. Wirusy o największym znaczeniu w zakażeniach u biorców serca przedstawia tab. VI [19, 39–41]. Ze względu na powszechne występowanie zakażeń wirusem cytomegalii (CMV) jest to najczęściej występujący czynnik etiologiczny zakażeń wirusowych po przeszczepach serca. W grupie 147 pacjentów poddanych transplantacji serca w ośrodku zabrzańskim w latach 2000–2002 dodatni wynik pp65 (antygen wirusa cytomegalii oznaczany na leukocytach krwi obwodowej) w okresie wczesnym po OHT stwierdzono u 46 osób, co stanowi 31% wszystkich operowanych. Cytomegalia rozwija się najczęściej pod postacią objawów mononukleozopodobnych, śródmiąższowego zapalenia płuc, zapalenia wątroby lub owrzodzenia przełyku, dwunastnicy i jelita cienkiego. Rzadziej zakażenie dotyczy gałki ocznej, stawów, trzustki, układu nerwowego lub mięśnia sercowego [2, 41]. Badania własne w ośrodku zabrzańskim wskazują na nieco inny, mniej symptomatyczny przebieg choroby, charakteryzujący się gorączką, złym samopoczuciem pacjenta i zmianami w morfologii krwi. Można to być może tłumaczyć szybko przeprowadzaną diagnostyką i włączeniem leczenia celowanego, zanim dojdzie do rozwoju pełnoobjawowej cytomegalii. EBV, HPV, HBV i HCV są to wirusy onkogenne, a więc oprócz zakażenia mogą być przyczyną pierwotnych postaci raka: EBV – chłoniaków z limfocytów B, HPV – raka szyjki macicy u kobiet i cewki moczowej u mężczyzn, HBV i HCV – raka wątroby. Pomimo coraz lepszych metod diagnostycznych oraz coraz większych możliwości leczenia zakażeń wirusowych, są one nadal dużym zagrożeniem dla życia osób z immunosupresją.
Zarażenia pasożytnicze
Do czynników etiologicznych zarażeń pasożytniczych u chorych po przeszczepie serca należy przede wszystkim pierwotniak Toxoplasma gondii. Może on zostać przeniesiony z sercem dawcy i wywołać u biorcy, szczególnie seronegatywnego, ostre objawy choroby lub może nastąpić u biorcy serododatniego obostrzenie zarażenia bezobjawowego [19]. Objawowa ostra toksoplazmoza przebiega pod postacią uogólnioną z podwyższoną temperaturą i najczęściej ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, do których mogą dołączyć objawy ze strony serca, płuc oraz układu chłonnego. Pierwotniakiem, który uaktywnia się szczególnie u osób z obniżoną odpornością, jest Cryptosporidium spp. Może on wywoływać uporczywe i wyniszczające biegunki. Ciężkie inwazyjne biegunki mogą być powodowane również przez należącego do nicieni węgorka jelitowego (Strongyloides stercoralis) [2, 19].
Podsumowanie
Z badań mikrobiologicznych przeprowadzonych w różnych ośrodkach na świecie wynika, że największy udział w zakażeniach u biorców serca mają bakterie, odpowiedzialne za prawie połowę infekcji. Na drugim miejscu są wirusy, wywołujące zakażenia u ponad 1/3 chorych. Grzyby w różnych ośrodkach wywołują infekcje średnio u kilkunastu procent pacjentów, a pozostałe drobnoustroje u kilku procent chorych – tab. VII [10, 23, 24, 42, 43]. Zakażenia u pacjentów po przeszczepach serca są częste, a wśród czynników etiologicznych oprócz drobnoustrojów typowych, występują również drobnoustroje oportunistyczne. Wśród bakterii dominują pałeczki Gram-ujemne głównie z gatunku Pseudomonas aeruginosa, wśród grzybów Candida albicans, a wśród wirusów CMV. Poza tym dużą rolę odgrywają drobnoustroje, takie jak Legionella pneumophilia, Listeria monocytogenes, Pneumocystis carinii, Aspergillus fumigatus, Candida spp. oraz wirusy CMV, HSV, VZV, EBV [10, 23, 24]. Ponieważ poddani leczeniu immunosupresyjnemu po przeszczepie są w większym stopniu narażeni na zakażenia szpitalne niż pacjenci z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym, dlatego wymagają specjalnych warunków w czasie pobytu w szpitalu, szczególnie w pierwszym okresie po zabiegu transplantacyjnym (izolacja ochronna, zwiększony reżim sanitarny, profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa). Badania mikrobiologiczne zarówno przed zabiegiem, jak i po przeszczepie serca są tym samym niezbędnym składnikiem procesu transplantacji, gdyż nierozpoznanie zakażenia lub nieprawidłowe leczenie może być przyczyną groźnych powikłań pooperacyjnych, a nawet zgonu pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Dzierżanowska D, Jeljaszewicz J. Zakażenia szpitalne. a-medica press, Bielsko-Biała 1999, 253-76, 367–70. 2. Mészáros J, Tołłoczko T, Jeljaszewicz J. Chemioterapia zakażeń chirurgicznych. Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 1995, 290-309. 3. Łopaciuk U, Semczuk K, Dzierżanowska D. Mikrobiologia zakażeń szpitalnych. Zakażenia, 2002, 1-2, 98-102. 4. Małafiej E, Woch G. Zakażenia bakteryjne w środowisku szpitalnym – wybrane problemy. Badanie i diagnoza 2001; 7: 53-7. 5. Socha J, Socha P, Stolarczyk A. Translokacja bakteryjna – przyczyny, skutki, leczenie i zapobieganie. Nowa Medycyna 1996: 10: 45-8. 6. Linder J. Infection as a complication of heart transplantation. J Heart Transplant 1988; 7: 390-4. 7. Małafiej E, Woch G. Charakterystyka wybranych drobnoustrojów oportunistycznych jako czynnika zakażeń szpitalnych. Badanie i Diagnoza, 2001; 7: 58-64. 8. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 1998; 338: 1741-51. 9. Weston MW. Invasive pulmonary aspergillosis in the early postcardiac transplantation period. Clin Cardiol 1990; 13: 443-6. 10. Grossi P, de Maria R, Caroli A, Zaina MS, Minoli L. Infections in heart transplant recipients: the experience of the Italian heart transplantation program. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 847-66. 11. Pawińska A. Udział gronkowców koagulazo-ujemnych w etiologii szpitalnych posocznic. Zakażenia 2003; 2: 125-7. 12. Ciupińska M, Muszyński Z. Listerioza – ryzyko zakażeń szpitalnych. Zakażenia 2003; 2: 96-9. 13. Exmelin L, Malbruny B, Vergnaud M, Prosvost F, Boiron P, Morel C. Molecular study of nosocomial outbreak involving heart transplant recipients. J Clin Microbiol 1996; 34: 1014-6. 14. Hryniewicz W. Zakażenia układu oddechowego wywołane przez bakterie atypowe. Nowa Klinika 1999; 6: 525-8. 15. Jacobs F, Liesnard C, Goldstein JP, Struelens MJ, Primo G, Leclerc JL, Thys JP. Asymptomatic Legionella pneumophila infections in heart transplant recipients. Transplantation 1990; 50: 174-5. 16. Jahnz-Różyk K. Oportunistyczne zapalenia płuc. Nowa Klinika 1997; 4:163-5. 17. Korman TM, Fuller A, Ibrahim J, Kaye D, Bergin P. Fatal Legionella longbeachae infection following heart transplantation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 53-5. 18. Munoz RM, Pulpon LA, Yebra M, Segovia J, San Martin M, Salas C. Three cases of tuberculosis after transplantation in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 801-16. 19. Patel R, Paya C. Infections in solid-organ transplant recipients. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 86-124. 20. Ray R, Chakravorty S, Tyagi JS, Airan B, Talwar KK., Venugopal P, Chopra P. Fatal atypical mycobacterial infection in a cardiac transplant recipient. Indian Heart Journal 2001; 53: 100-3. 21. Stamenkovic SA, Madden BP. Nocardia asteroides abscess after heart transplantation. J Heart Lung Transplantat 2001; 20: 789-91. 22. Tripodi MF, Adinolfi LE, Andreana A, Sarnataro G, Durante Mangoni E, Gambardella M, Casillo R, Farina C, Utili R. Treatment of pulmonary nocardiosis in heart-transplant patients: importance of susceptibility studies. Clin Transplant 2001; 15: 415-20. 23. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, Stinson EB, Gamberg P, Hunt S, Giannetti N, Miller J, Remington JS. Infectious complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford University Medical Center. Clin Infect Dis 2001; 33: 629-40. 24. Schowengerdt KO, Naftel DC, Seib PM, Pearce FB, Addonizio LJ, Kirklin JK, Morrow WR. Infection after pediatric heart transplantation: results of a multiinstitutional study. J Heart Lung Transplant 1997; 16: 1207-16. 25. Jastrzębski D, Zakliczyński M, Sioła M, Dworniczak S, Kozielski J, Zembala M. Lower respiratory tract infections in patients during hospital stay after heart transplantation. Annals of Transplantation 2003; 8: 37-9. 26. Waser M, Maggiorini M, Luthy A, Laske A, von Segesser L, Mohacsi P, Opravil M, Turina M, Follath F, Gallino A. Infectious complications in 100 consecutive heart transplant recipients. Eur J Clin Micrrobiol Infect Dis 1994; 13: 12-8. 27. Hryniewicz W. Antybiotykooporność – narastający problem kliniczny. Terapia 2004; 147: 53-6. 28. Budak A, Parnicka-Konduracka E, Trojanowska D, Siembab L, Piwowarska W. Zakażenia wywołane przez grzyby u chorych po transplantacji serca. Polski Merkuriusz Lekarski (d. Polski Tygodnik Lekarski) 1997; 9: 228-30. 29. Dąbkowska M, Dzierżanowska D. Grzybice szpitalne – cena sukcesów współczesnej medycyny. Nowa Klinika 2002; 9: 374-9. 30. Mészáros J, Grochowiecki T. Zakażenia grzybicze w transplantologii. Zakażenia 2003; 2: 37-42. 31. Pindycka-Piaszczyńska M, Gębska E, Wojarski J, Bendkowski W, Zembala M. Oral candidiasis in heart transplant recipients. Polish Journal of Immunology 1995; 20: 109-15. 32. Guillemain R, Lavarde V, Amrein C, Chevalier P, Guinvarch A, Glotz D. Invasive aspergillosis after transplantation. Transplant Proc 1995; 27: 1307-9. 33. Hummel A, Thalmann U, Jautzke G, Staib F, Seibold M, Hetzer R. Fungal infections following heart transplantation. Mycoses 1992; 35: 23-34. 34. Załęska J, Obłąkowski P, Rogińska E, Słodkowska J, Pawlicka L, Rowińska-Zakrzewska E. Pneumocystozowe zapalenie płuc u chorych w immunosupresji. Nowa Medycyna 1996; 11: 5-9. 35. Cardenal R, Medrano FJ, Varela JM, Ordonez A, Regordan C, Rincon M, Martinez A, Calderon EJ. Pneumocystis carinii pneumonia in heart transplant recipients. Eur J Cardio-Thoracic Surgery 2001; 20: 799-802. 36. Grossi P, Ippoliti GB, Goggi C, Cremaschi P, Scaglia M, Minoli L. Pneumocystis carinii pneumonia in heart transplant recipients. Infection 1993; 21: 75-9. 37. Munoz P, Munoz RM, Palomo J, Rodrigez-Creixems M, Munoz R, Bouza E. Pneumocystis carinii infection in heart transplant recipients. Efficacy of a weekend prophylaxis schedule. Medicine 1997; 76: 415-22. 38. Saigenji H, Kaneko M, Rhenmen B, Williams RJ, Vasu MA, Icenogle TB, Copeland JG. Pneumocystis carinii pneumonia after heart transplantation. Ann Thorac Surg 1991; 52: 107-11. 39. Siennicka J, Kańtoch M. Problemy wirusologiczne związane z transplantologią. Mikrobiologia Medycyna 1999; 4: 3-8. 40. Siwak E, Kondriusik M, Daniluk J. Zakażenie wirusem cytomegalii. Pol Tyg Lek 1992; 47: 814-8. 41. Zawilińska B, Garlicki M. Zakażenia wirusowe występujące u chorych po transplantacji serca. Klinika 1993; 2: 45-7. 42. Miller LW, Naftel DC, Bourge RC, Kirklin JK, Brozena SC, Jarcho J, Hobbs RE, Mills RM. Infection after heart transplantation: a multiinstitutional study. J Heart Lung Transplant 1994; 13: 381-92. 43. Smart FW, Naftel DC, Constanzo MR, Levine TB, Pelletier GB, Yancy CW, Hobbs RE, Korklin JK, Bourge RC. Risk factors for early, cumulative, and fatal infections after heart transplantation: a multiinstitutional study. J Heart Lung Transplant 1996; 15: 329-41.
Komentarz
Krzysztof Filczak1, Mirosław Garlicki2
1Pracownia Mikrobiologii CKS MSWiA, Warszawa
2Klinika Kardiochirurgii CSK MSWiA, Warszawa
Bardzo interesujący artykuł prezentujący doświadczenia Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu z perspektywy własnej pracowni mikrobiologicznej na tle danych z piśmiennictwa światowego. Dane własne są zawsze cenne, gdyż jak się okazuje, mimo pewnych podobieństw znajdujemy istotne niekiedy różnice w porównaniu z danymi z innych ośrodków, zwłaszcza zagranicznych. Pacjent po przeszczepie serca z uwagi na stosowane leczenie immunosupresyjne jest szczególnie podatny na zakażenie. Jak słusznie zauważył autor, przyczyną zagrożenia jest zarówno jego własna mikroflora endogenna, środowisko szpitalne (inni chorzy, personel, procedury inwazyjne), jak i dawca, a konkretnie pochodzący od niego narząd. Kwalifikacja do przeszczepienia serca chorego z zaburzeniami metabolicznymi (cukrzyca, mocznica, niedożywienie) dodatkowo mogą zwiększać podatność na zakażenia. Powszechnie stosowane w ostatnich latach wszczepiane kardiowertery-defibrylatory stanowią z jednej strony doskonałą ochronę przed nagłym zgonem, przerywając skutecznie arytmię w razie jej wystąpienia, ale jednocześnie powodują ryzyko zakażeń układu stymulującego. Rozpoznawane są one najczęściej dopiero śródoperacyjnie (przeszło połowa zakażonych elektrod w materiale naszego ośrodka). W Klinice Kardiochirurgii CSK MSWiA w zakażeniach (2005 r.) również dominowały pałeczki Gram-ujemne. Najczęściej izolowany był Acinetobacter baumanii, a następnie Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloaceae i dopiero na 5. miejscu Pseudomonas aeruginosa. Również struktura gatunkowa izolowanych ziarniaków Gram-dodatnich była podobna. Tak jak w badaniach autora, zdecydowanie dominował Staphylococcus epidermidis, a na kolejnych miejscach były Staphylococcus aureus i Enterococcus faecalis, w przybliżonym stosunku 4:2:1. Struktura klinicznych postaci zakażeń była jednak nieco inna. Dominowały wprawdzie także zakażenia dolnych dróg oddechowych, ale kolejne miejsca zajmowały zakażenia miejsca operowanego i zakażenia łożyska naczyniowego (5:2:1). Zakażenia układu moczowego stanowiły marginalny problem (w przyjętej skali zaledwie 0,25). Prawie identycznych natomiast wyników dostarczyła analiza zakażeń grzybiczych. Dominowała w nich Candida albicans, Candida glabrata i Candida krusei izolowane były znacznie rzadziej. Odnotowaliśmy zaledwie jedno zakażenie Aspergillus fumigatus. U wszystkich biorców serca stosowano indukcję immunosupresji przy użyciu RATG, a w sytuacji przedłużonej intubacji lub niewydolności nerek wymagającej hemodiafiltracji – immunomodulację immunoglobulinami. Bezpośredni wpływ na wystąpienie zakażenia po transplantacji serca ma sposób przeprowadzenia operacji (przedłużona reperfuzja, konieczność mechanicznego wspomagania krążenia, podwyższony drenaż pooperacyjny lub retorakotomia) oraz wielkość dawek leków immunosupresyjnych (zaawansowany stopień ostrej reakcji odrzucania przeszczepionego serca). Wyróżnić można 3 główne przedziały czasowe wystąpienia zakażeń. Okres pierwszy – w pierwszym miesiącu po operacji, to zakażenia chirurgiczne rany pooperacyjnej i zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej terapii (zakażenia cewników, drenów, przedłużona intubacja), a także zakażenia przeszczepionego narządu lub infekcje obecne u chorego w momencie operacji (zakażony rozrusznik). Okres drugi – od 2. do 6. mies. po transplantacji to najczęściej zakażenia wirusowe (reaktywacja wirusa CMV lub rzadziej superinfekcja) i zakażenia oportunistyczne (Pneumocystis, Candida, Aspergillus, Nocardia, Toxoplasma, Legionella). Okres trzeci zaś to zakażenia występujące powyżej 6. mies. po transplantacji. Są one podobne do infekcji występujących w normalnej populacji, przewlekłe infekcje wirusowe lub zakażenia oportunistyczne w czasie podwyższonej immunosupresji związanej z częstymi epizodami ostrej reakcji odrzucania przeszczepu serca. Zakażenia po transplantacji serca cechuje najczęściej skąpoobjawowy obraz kliniczny, związany z koniecznością stosowania steroidów i innych leków immunosupresyjnych. Zmniejszona odpowiedź zapalna organizmu biorcy może doprowadzić do szybkiego uogólnienia się infekcji lub przechodzi w stan przewlekły. Zarówno wczesne, jak i późne zakażenia po transplantacji serca wymagają szybkiej diagnostyki i celowanego, agresywnego leczenia. Wybór metody zapobiegania zakażeniom po transplantacji serca zależy od epidemiologii, zastosowanej immunosupresji, działań ubocznych stosowanych leków oraz kosztów leczenia.
