Niewydolność serca w gabinecie specjalisty medycyny rodzinnej – jak postępować w zależności od wartości frakcji wyrzutowej? Najczęstsze pytania z codziennej praktyki dotyczące diagnostyki i terapii

Wprowadzenie

Problem niewydolności serca zdominował nasz kardiologiczny świat i co za tym idzie – także gabinety lekarza rodzinnego. Informowaliśmy o tym od wielu lat, używając terminu „epidemia niewydolności serca” [1]. W ramach edukacji prowadzonej przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) koncentrowaliśmy nasze starania o poprawną diagnostykę i terapię na każdym etapie systemu opieki zdrowotnej. Miejscem naszej szczególnej troski były gabinety lekarzy rodzinnych, gdzie rozpoczyna się droga pacjentów z niewydolnością serca. Co jeszcze ważniejsze, właśnie tam – do gabinetów lekarzy rodzinnych – trafiają pacjenci po hospitalizacji na oddziałach kardiologicznych czy wewnętrznych, niezależnie od zakresu udzielonej tam pomocy [2].
Przyjrzyjmy się zatem typowej drodze pacjenta ze świeżą postacią niewydolności serca, na tyle łagodnej, że nie wymaga wezwania pogotowia ratunkowego i pilnej hospitalizacji. Takich pacjentów jest wokół nas bardzo dużo, znacznie więcej niż pacjentów ze świeżo rozpoznaną chorobą wieńcową.
Wyobraźmy sobie, że pacjent w średnim wieku, dotychczas leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, zgłasza się do nas z nowymi dolegliwościami w postaci duszności wysiłkowej. Jakie pytania zadajemy sobie wówczas w codziennej praktyce klinicznej? Przygotowałem odpowiedzi na 10 pytań skupionych wokół rozpoznania niewydolności serca oraz na 10 pytań dotyczących terapii, gdy polem naszego działania jest gabinet lekarza rodzinnego.

Rozpoznanie niewydolności serca

Czy utrudniająca codzienne funkcjonowanie duszność wysiłkowa jest typowym obrazem prawidłowo leczonego, wieloletniego nadciśnienia tętniczego?

Tu mamy prostą odpowiedź: nie. Duszność wysiłkowa i pogarszająca się tolerancja wysiłku nie są typowym obrazem prawidłowo prowadzonego i skutecznie leczonego nadciśnienia tętniczego. Każde pojawienie się powyższych objawów bądź zmiana ich charakterystyki powinny budzić nasz niepokój i implikować wdrożenie kolejnych elementów badania lekarskiego, przede wszystkim dokładniejszego wywiadu. Warto także zobiektywizować i przeanalizować sam objaw „duszności wysiłkowej”, co pozwoli na analizę skuteczności wdrożenia kolejnych kroków.

Czy ograniczenie tolerancji wysiłku (duszność wysiłkowa) może być następstwem choroby serca?

Tak, choć nie zawsze. Spotkamy także inne, pozakardiologiczne przyczyny. Warto tu zapytać o aktywność fizyczną przed tygodniami/miesiącami i porównać ją z aktywnością dzisiejszą, ustalić typowy tryb życia (codzienne spacery, droga na zakupy itp.). Gdy dzisiejsza wydolność jest istotnie gorsza, zadajemy dwa fundamentalne pytania: 1) od kiedy pacjent zauważył spadek tolerancji wysiłku, 2) czy za ograniczeniem tolerancji wysiłku stoi rzeczywiście duszność (uczucie braku powietrza) zogniskowana wokół klatki piersiowej, a nie np. dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego. Warto też zapytać o ewentualną niedawno przebytą infekcję, uraz czy ograniczenie aktywności fizycznej wynikające z innych przyczyn.
Załóżmy jednak, że stoimy wobec klasycznej postaci duszności wysiłkowej zauważanej przez pacjenta od ponad miesiąca.

Co jest obecnie najczęstszą przyczyną duszności wysiłkowej? O czym myślimy w pierwszej kolejności?

Unikając nadmiernych komplikacji i odnosząc się do moich klinicznych obserwacji – najczęstsze dwie przyczyny duszności wysiłkowej to niewydolność serca i choroba wieńcowa. Opierając się na danych epidemiologicznych, należy wymienić je dokładnie w tej kolejności, umieszczając nowo powstałą niewydolność serca na pierwszym miejscu. W polskiej populacji występuje ona kilkukrotnie częściej niż nowo powstała choroba wieńcowa [1]. Stosunkowo łatwo jest nam odróżnić ból stenokardialny od uczucia „braku powietrza”, choć wymaga to zazwyczaj postawienia kilku konkretnych pytań, np.: Co pana/panią zatrzymuje – ból czy „brak powietrza”? Załóżmy, że jest to uczucie „braku powietrza”.

Czy uczucie duszności wysiłkowej („braku powietrza”) może być synonimem niewydolności serca?

Na potrzeby praktyki klinicznej z bardzo wielu powodów należy odpowiedzieć twierdząco na powyższe pytanie. Po pierwsze, stanowi to podstawę i ukierunkowuje dalszą diagnostykę na potwierdzenie wstępnego rozpoznania. Po drugie, zmusza nas do szybkiego działania, gdyż niewydolność serca wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością. I po trzecie, prawidłowo wdrożone leczenie może poprawić rokowanie aż o 8 lat [3, 4]. W toku naszej pracy nabieramy doświadczenia i rozpoznajemy klinicznie niewydolność serca z coraz wyższą precyzją.

Co jest dla mnie najważniejszym czynnikiem w badaniu klinicznym potwierdzającym obecność niewydolności serca?

Tu odpowiadam bez wahania – przewodnienie. Obecność w badaniu fizykalnym obrzęków powyżej kostek, większych wieczorem, a mniejszych rano, z towarzyszącą nykturią stanowi podstawę do rozpoznania przewodnienia [2]. Jeszcze silniej związana z przewodnieniem jest duszność nasilająca się w pozycji leżącej (orthopnoe), a jeszcze bardziej – napadowa duszność nocna typu asthma cardiale. Po nabraniu doświadczenia ukierunkowane pytania pozwalają na obiektywizację terminu „przewodnienie” w warunkach praktyki ambulatoryjnej.

Co teraz, kiedy mamy klinicznie rozpoznaną niewydolność serca? Jaki jest następny krok?

Opierając się na wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) i PTK [5, 6], ale przede wszystkim na uniwersalnej definicji niewydolności serca [2] – następnym krokiem powinno być potwierdzenie przewodnienia. Dokument uniwersalnej definicji pozwala na zobiektywizowanie przewodnienia na kilka sposobów [2]. Przeprowadzenie badania echokardiograficznego jest tylko jednym z nich i dodajmy – wcale nie najprostszym. Innymi metodami dostępnymi w praktyce klinicznej potwierdzającymi przewodnienie są analiza laboratoryjna stężenia peptydów natriuretycznych lub badanie rentgenowskie klatki piersiowej.

Czy wykorzystanie pomiaru stężenia peptydów natriuretycznych do potwierdzenia klinicznego rozpoznania niewydolności serca jest łatwe?

Zdecydowanie tak. To stosunkowo tanie badanie laboratoryjne krwi obwodowej jest bardzo powszechnie dostępne, także w ramach systemu point of care. Małe aparaty laboratoryjne oparte na testach paskowych, które stoją na biurkach wielu lekarzy rodzinnych, pozwalają na ocenę stężenia BNP bądź NT-proBNP z dużą dokładnością, a wynik uzyskiwany jest w czasie kilku minut. Jakie są graniczne wartości peptydów natriuretycznych w diagnostyce przewlekłej niewydolności serca? Uniwersalna definicja niewydolności serca jest tutaj precyzyjna: o przewodnieniu i co za tym idzie – powiązaniu duszności wysiłkowej z obecnością przewlekłej niewydolnością serca świadczy wynik oznaczenia BNP przekraczający 35 pg/ml bądź NT-proBNP powyżej 125 pg/ml [2].

Co stanowi kryterium rozpoznania przewodnienia na zdjęciu rentgenowskim płuc?

Kryterium są poziome linie w polach płucnych świadczące o obecności wolnego płynu w przestrzeni międzykomórkowej płuc [2]. Zazwyczaj towarzyszy temu poszerzenie wnęk płucnych i pewna ilość płynu w opłucnej.

Jaka jest rola badania echokardiograficznego w diagnostyce niewydolności serca?

Jednym słowem: ogromna. Na podstawie badania echokardiograficznego potrafimy dziś rozpoznać przewodnienie, które potwierdza obecność niewydolności serca, a także zakwalifikować pacjenta do odpowiedniej podgrupy: HFrEF – wartość frakcji wyrzutowej lewej komory (ejection fraction – EF) < 40%, HFmrEF – wartość EF 41–49%, HFpEF – wartość EF ≥ 50% [5, 6]. Niebagatelna jest także rola badania echokardiograficznego w identyfikacji etiologii oraz licznych współistniejących schorzeń kardiologicznych. Jest tylko jedno „ale” – przeprowadzenie badania zazwyczaj zabiera nieco czasu, w praktyce kilka tygodni. Odnoszę się do tego zagadnienia poniżej, omawiając fundamentalne znaczenie szybkiej inicjacji farmakoterapii.

Jakie jest znaczenie koronarografii na wstępnym etapie postępowania w przewlekłej niewydolności serca?

Tu także odpowiem prosto. Choć najczęstszą etiologią niewydolności serca jest choroba wieńcowa, to rozpoczynanie drogi diagnostycznej od koronarografii jest niewłaściwe. To dotyczy, przypomnę, chorego z dusznością wysiłkową, przewodnieniem oraz potwierdzeniem klinicznym niewydolności serca. Po pierwsze, są ważniejsze elementy, czyli wdrożenie farmakoterapii. Po drugie, mamy dostęp do znacznie mniej obciążających metod nieinwazyjnej diagnostyki choroby wieńcowej: angio-CT tętnic wieńcowych lub ocena perfuzji mięśnia sercowego metodą scyntygrafii obciążeniowej. W moim przypadku SPECT to dominująca strategia. Doskonale sprawdza się także badanie NMR serca z oceną perfuzji z użyciem leku wazodylatacyjnego. Po trzecie, duże badania wieloośrodkowe wykazują brak poprawy rokowania po rewaskularyzacji nawet wówczas, gdy rozpoznamy istotne zwężenie tętnicy wieńcowej, a także obecność żywotnego miokardium w strefie niedokrwienia [7].
Wobec powyższego osobiście przeprowadzam zazwyczaj nieinwazyjną diagnostykę niedokrwienia serca w trybie planowym, ale zdecydowanie w pierwszym etapie inicjuję i optymalizuję farmakoterapię. Zgodna z wytycznymi farmakoterapia, w odróżnieniu od rewaskularyzacji, zdecydowanie poprawia rokowanie, na co mamy liczne i niepodważalne dowody [3–6, 8, 9].

Leczenie niewydolności serca

Czy leczenie niewydolności serca można rozpocząć tuż po ustaleniu rozpoznania, jeszcze podczas pierwszej wizyty pacjenta w gabinecie lekarza rodzinnego?

Zdecydowanie tak, należy rozpocząć leczenie bezzwłocznie po rozpoznaniu niewydolności serca. Opieram się tu na dwóch fundamentach współczesnej wiedzy dotyczącej tego schorzenia. Po pierwsze, ryzyko zgonu w nieleczonej przewlekłej niewydolności serca sięga kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu procent rocznie. Oznacza to, że w każdym miesiącu umiera ponad 1% chorych z niewydolnością serca [10]. Po drugie, to bardzo wysokie ryzyko powikłań zdecydowanie spada po wdrożeniu leczenia – aż o 61% [3]. Jak najwcześniejsze wdrożenie leczenia zgodnego z wytycznymi, tuż po ustaleniu rozpoznania, oznacza zatem wymierne korzyści i uratowanie życia wielu pacjentów.

Czy musimy znać wartość frakcji wyrzutowej, aby włączyć leczenie niewydolności serca?

Nie, podstawowe leki w niewydolności serca można włączyć bez znajomości aktualnej frakcji wyrzutowej lewej komory. Wytyczne z 2023 r. wskazują, że niezależnie od frakcji wyrzutowej, we wszystkich podgrupach niewydolności serca rekomenduje się wdrożenie leczenia diuretykiem i flozyną, z najwyższą klasą zaleceń [6]. Celem zastosowania diuretyku jest leczenie przewodnienia, natomiast flozyna jest dziś najskuteczniejszym i najbezpieczniejszym sposobem na poprawienie rokowania.

Czy flozynę należy stosować także wtedy, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest prawidłowa?

Zdecydowanie tak. Gdy rozpoznajemy niewydolność serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, należy włączyć flozynę. Mamy niepodważalne dowody z wieloośrodkowych badań klinicznych, że flozyny są skuteczne także u pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory [8]. Potwierdzają to autorzy wytycznych ESC/PTK, rekomendując flozynę w każdej postaci niewydolności serca, i to z najwyższą klasą zaleceń [6].

W jakiej dawce stosujemy dziś flozynę w niewydolności serca?

Wytyczne w tej kwestii są klarowne: 10 mg dapagliflozyny lub 10 mg empagliflozyny, podane raz na dobę [5, 6]. Dokładnie taka była forma leczenia przetestowana w badaniach klinicznych [8, 9]. Włączenie flozyn jest zatem niezwykle proste w gabinecie lekarza rodzinnego.

Którą flozynę rekomenduję dziś, opierając się na wynikach badań klinicznych?

Należy jasno powiedzieć, że obie wymienione flozyny, zarówno dapagliflozyna, jak i empagliflozyna, są rekomendowane równorzędnie z najwyższą klasą zaleceń w aktualnych wytycznych ESC/PTK [6]. Jeden drobny element czyni dapagliflozynę narzędziem szczególnie skutecznym w terapii niewydolności serca niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory. Statystycznie ujmując, udowodniono redukcję śmiertelności całkowitej w całym spektrum niewydolności serca jedynie dla dapagliflozyny [11].

Jak często występują przeciwwskazania do stosowania flozyn?

Zdecydowanie rzadziej, niż się powszechnie uważa. Z praktycznego punktu widzenia najczęstszym uzasadnionym ograniczeniem stosowania flozyn jest jedynie wartość przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR) [5, 6]. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego nie powinno się włączać dapagliflozyny, gdy wartość GFR nie przekracza 25 ml/min/1,73 m², natomiast empagliflozyny – 20 ml/min/1,73 m². Czyni to flozyny jedną z najłatwiejszych do zainicjowania grup leków w medycynie.

Co robić, gdy w trakcie leczenia flozynami wartość GFR spadnie poniżej 25 lub 20 ml/min/1,73 m²?

Eksperci zarówno z dziedziny kardiologii, jak i nefrologii zgodnie twierdzą, że spadek wartości GFR jest typowy dla początkowego etapu leczenia flozynami i nie powinien być wskazaniem do odstawienia leku. Podobnie obserwujemy spadek GFR po włączeniu inhibitorów konwertazy i sartanów. Co niezwykle ważne, ten początkowy spadek GFR nie wpływa na rokowanie, wręcz odwrotnie – pozwala zidentyfikować chorych, u których zyskamy szczególne korzyści. Flozyny bardzo skutecznie chronią nerki i znacznie obniżają ryzyko leczenia nerkozastępczego u chorych z niewydolnością serca, szczególnie z towarzyszącą przewlekłą chorobą nerek [8, 9].

Jak często pojawiają się działania niepożądane flozyn?

Infekcje narządów moczowo-płciowych stanowią margines, natomiast porównanie istotnych działań niepożądanych w wieloośrodkowych badaniach klinicznych z placebo wykazuje niemal identyczne odsetki, co czyni flozyny jednymi z najbezpieczniejszych leków w medycynie [8, 9].

Jakie leki poza diuretykami i flozynami rekomenduje się dziś w niewydolności serca?

Pozostałe elementy farmakoterapii w pewnym stopniu zależą już od podgrupy niewydolności serca, tzn. od wartości EF. W przypadku wartości EF nieprzekraczającej 40% (HFrEF) istnieją równorzędne, bardzo wysoko oceniane dowody na skuteczność β-adrenolityków, inhibitorów konwertazy (ewentualnie sartanów) bądź antagonistów receptorów angiotensyny II i inhibitorów neprylizyny (angiotensin receptor-nephrilysin inhibitor – ARNI) oraz antagonistów aldosteronu [5, 6]. I te trzy grupy, uzupełniając poprzednie dwie (diuretyki i flozyny), tworzą wraz z nimi pięcioskładnikowy fundament rekomendowanej farmakoterapii niewydolności serca.
Istnieją wartościowe, choć nieco mniej przekonujące dowody na skuteczność β-adrenolityków, inhibi­torów konwertazy (ewentualnie sartanów) bądź ARNI oraz antagonistów aldosteronu, gdy wartość EF jest nieco wyższa – 41–49% (HFmrEF).
Jeśli wartość EF wynosi 50% bądź więcej, wytyczne wskazują na zasadność leczenia przyczynowego poza wprowadzeniem diuretyków i flozyn. Sprowadzając tę kwestię do poziomu praktycznego, należy zauważyć, że w leczeniu nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków i wielu innych stanów współistniejących czy wywołujących niewydolność serca stosuje się często β-adrenolityki, inhibitory konwertazy (ewentualnie sartany) bądź ARNI oraz antagonistów aldosteronu. Pięcioskładnikowy zestaw leków w farmakoterapii niewydolności serca jest zatem stosowany częściej, niż to wynika z prostego odczytania dokumentu wytycznych ESC/PTK, tj. u większości pacjentów, i to niezależnie od wartości EF.

Czy można wdrożyć pełną pięcioskładnikową farmakoterapię podczas pierwszej wizyty?

Tak, można. U dużej rzeszy pacjentów dotrzemy do wartości EF w dokumentacji, co często czyni terapię pięcioskładniową w pełni uzasadnioną. Analizujemy wyjściowe ciśnienie tętnicze oraz częstość rytmu serca i odpowiednio dostosowujemy dawkowanie.
Osobiście u tych pacjentów z niewydolnością serca, u których dziś nie znam frakcji wyrzutowej lewej komory, inicjuję bezzwłocznie leczenie diuretykiem i flozyną i poszukuję wskazań do pozostałych trzech grup leków, analizując potencjalne wskazania i przeciwwskazania. U zdecydowanej większości tych chorych leczenie pięcioskładnikowe uznaję za uzasadnione i stosuję od pierwszej wizyty.
Ale nawet wówczas, gdy zdecydujemy się najpierw skierować pacjenta na badanie echokardiograficzne, należy to uczynić w trybie pilnym, aby móc jak najwcześniej zastosować pełną rekomendowaną farmakoterapię. Pamiętamy o ponad 1-procentowej miesięcznej śmiertelności [10], którą możemy obniżyć o ponad połowę [3], stosując pięcioskładnikową farmakoterapię.
W praktyce klinicznej bardzo często sięgam do pełnej pięcioskładnikowej farmakoterapii, a po przeprowadzeniu badania echokardiograficznego ponownie oceniam wskazania do wybranych leków. Zdecydowanie bardziej opowiadam się za takim podejściem niż za opóźnieniem inicjacji leczenia w oczekiwaniu na wynik pomiaru EF. Pamiętajmy, że wcześniejsze wdrożenie pełnego rekomendowanego leczenia oznacza wydłużenie życia naszych pacjentów z niewydolnością serca.

Podsumowanie

I tak dobrnęliśmy do końca początkowego etapu leczenia. Przed nami, a przede wszystkim przed naszym pacjentem z niewydolnością serca, żmudny okres optymalizacji dawkowania leków, pogłębiania diagnostyki, identyfikacji etiologii oraz eliminacji czynników ryzyka i leczenia chorób współistniejących. Pamiętajmy o codziennej dawce ruchu, utrzymaniu prawidłowej masy ciała i licznych elementach tzw. zdrowego stylu życia. W ramach konsultacji kardiologicznych rozważamy także opcje leczenia interwencyjnego.
Pomimo optymalnej farmakoterapii rokowanie pacjenta z niewydolnością serca pozostaje poważne. I właśnie to powinno nas zmuszać do perfekcyjnego stosowanie powyższych 20 zasad w praktyce klinicznej, gdyż w tym upatruję drogi do zredukowania ryzyka.
Kardiolodzy pracujących na oddziałach szpitalnych i w poradniach powinni służyć konsultacjami w przypadkach pacjentów z niewydolnością serca, jednak z uwagi na skalę i dynamikę epidemii tej choroby trzon opieki zawsze już będą stanowić gabinety lekarzy rodzinnych.

Konflikt interesów – autor współpracuje z AstraZeneca.

Piśmiennictwo