Niezwykły przypadek współistnienia łuszczycy z liszajem płaskim

Wprowadzenie

Łuszczyca i liszaj płaski (LP) są powszechnymi chorobami skóry, różnią się jednak wyraźnie pod względem objawów klinicznych, histopatologicznych, lokalizacji zmian, czynników wyzwalających, zjawisk immunologicznych i związku z głównym kompleksem zgodności tkankowej [1–3]. Łuszczyca i LP mają kilka wspólnych cech – w obu ważną rolę odgrywają mechanizmy immunologiczne, poza tym występuje objaw Koebnera i zaburzone różnicowanie keratynocytów [2, 4]. Dane te mogą tłumaczyć niezwykle rzadkie współwystępowanie LP i łuszczycy.

Cel pracy

Autorzy przedstawiają rzadki przypadek wykazujący kliniczne i histopatologiczne cechy łuszczycy i LP. Jednocześnie zwracają uwagę na konieczność wnikliwego badania klinicznego i histopatologicznego oraz uwzględniania w ocenie dermatoz o niezwykłym przebiegu możliwości współistnienia obu schorzeń.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 66, zgłosił się do Poradni Dermatologicznej z powodu trwających od 15 lat zmian skórnych. Pierwsze wykwity pojawiły się w okolicy łonowej. Po kilku latach wystąpiły zmiany grudkowe na klatce piersiowej oraz złuszczanie w obrębie małżowin usznych. Okresowo występowały również swędzące zmiany skórne na kończynach górnych i dolnych o symetrycznym układzie. Choroba miała charakter przewlekły i nie obserwowano całkowitych remisji.

W wywiadzie pacjent podawał, że przez ostatnie 20 lat pracował jako główny mechanik w zakładzie produkującym piankę poliuretanową i miał kontakt z substancjami chemicznymi (izocyjaniany, poliol). Od pół roku mężczyzna był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. Obecnie przyjmuje indapamid, ramipril oraz doksazosynę. Wywiad rodzinny w kierunku chorób skóry był negatywny.

Obecnie zmiany skórne mają charakter grudek i tarczek ze złuszczaniem, lokalizujących się symetrycznie na skórze przedramion i goleni oraz w okolicy stawów łokciowych i kolanowych, a także w okolicy lędźwiowej (ryc. 1., 2.). Na skórze przedramion i podudzi widoczne są również pojedyncze grudki o nieznamiennej morfologii barwy sinofioletowej i czerwonawej (ryc. 2.). Zmiany rumieniowe zajmują szparę międzypośladkową, a pojedyncze grudki z powierzchownym złuszczaniem obecne są także na skórze owłosionej głowy. W obrębie jamy ustnej, na błonach śluzowych policzków widoczne są białawe skupienia grudek (ryc. 3.).

Płytki paznokciowe stóp są nieco pogrubiałe, podłużnie pobruzdowane, z widocznym rogowaceniem podpłytkowym. Wynik badania mikologicznego płytek paznokciowych stóp był ujemny.

W badaniu histopatologicznym wykonanym ze zmian skórnych na przedramieniu prawym ujawniono pogrubiały naskórek z nawarstwieniami rogowymi, w których widoczne były skupienia neutrofilów, a także podnaskórkowe, pasmowate nacieki limfoidalne i odcinkowe uszkodzenie warstwy podstawnej naskórka. Opisane zmiany sugerują możliwość współistnienia LP i łuszczycy (ryc. 4., 5.).

W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono zwiększone stężenie kwasu moczowego

7,90 mg/dl, aminotransferazy alaninowej 60 U/l, cholesterolu 246 mg/dl oraz triglicerydów 239 mg/dl. Wykonane badanie PSA było w normie.

Pacjenta okresowo leczono deksametazonem, miejscowymi glikokortykosteroidami (propionian flutikazonu) i lekami przeciwświądowymi. Otrzymywał też dobesylan wapnia, preparaty magnezu z witaminą B6, loratadynę i lewocetyryzynę. Uzyskiwano okresową poprawę.

Omówienie

Współwystępowanie LP i łuszczycy jest rzadko spotykane. W dużym wieloośrodkowym badaniu wśród 711 chorych na LP współistniejącą łuszczycę wykryto w 12 przypadkach [5], natomiast inni autorzy w grupie 1743 pacjentów z łuszczycą zidentyfikowali 5 przypadków LP [6]. Niedodiagnozowanie chorych może być odpowiedzialne za ten stan rzeczy, ale bierze się też pod uwagę możliwość wpływu wybiórczej predyspozycji genetycznej do rozwoju albo łuszczycy, albo LP, wykluczającej ich współwystępowanie [4]. W opisach opublikowanych przypadków współistnienia LP i łuszczycy zwraca uwagę różna kolejność pojawiania się objawów jednej lub drugiej choroby. Ohshima i wsp. [7] opisali chorego, u którego od 6 miesięcy utrzymywały się linijne zmiany liszaja na kończynie górnej, a po upływie 4 miesięcy pojawiły się rozsiane wykwity łuszczycowe. Rozpoznania potwierdzono w badaniach histopatologicznych. W wyniku miejscowego stosowania preparatu glikokortykosteroidowego ustąpiły zmiany odpowiadające LP, natomiast łuszczyca się utrzymywała. Odwrotny był rozwój choroby w przypadkach, które opisali Delaney i Smith [8] oraz Shiohara i wsp. [4]. Objawy LP pojawiły się u pacjentów z łuszczycą trwającą, odpowiednio, 5 i 10 lat. Poczyniono przy tym interesujące spostrzeżenie dotyczące przygasania objawów łuszczycy z chwilą rozwoju zmian typu LP i zaostrzania po ich ustąpieniu [4]. Podobne zjawisko obserwowali inni autorzy [9, 10].

W przedstawionym przypadku od początku choroby rozpoznawano zmiany wypryskowate i liszajopodobne. Nie wiadomo, kiedy dołączyły się zmiany łuszczycowe. Lekarz prowadzący chorego przed rokiem opisywał „obecność rozsianych zmian wypryskowych na całym ciele z lichenizacją, okresowo choroba ma więcej cech liszaja płaskiego niż wyprysku, pojedyncze ogniska przypominają też czasami łuszczycę”. Stwierdzone przez autorów grudkowe zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej chorego stanowią dodatkowy dowód na współistnienie LP. Inni autorzy również stwierdzali u chorych zmiany w jamie ustnej odpowiadające LP [3, 8]. W wycinku z łuszczącej się grudki otrzymano niezwykły obraz nakładania się cech histopatologicznych łuszczycy i LP. Dotychczas nie opisano podobnego zjawiska. Ponadto w preparatach stwierdzano, w zależności od badanego wykwitu, zmiany typowe dla łuszczycy albo LP [4, 7, 8].

W leczeniu LP współistniejącego z łuszczycą stosowano głównie miejscowo glikokortykosteroidy [4, 7], uzyskiwano jednak tylko ustępowanie zmian typu LP. W przypadku, który opisali Delaney i Smith [8], istotna poprawa zmian zarówno łuszczycowch, jak i LP następowała po PUVA-terapii. Przedstawiony chory był leczony miejscowo glikokortykosteroidami, po których stwierdzano okresową poprawę, przede wszystkim zmian typu LP.

Wiele zagadek kryje w sobie zjawisko współwystępowania LP z łuszczycą. Niewielka liczba rozpoznanych dotychczas przypadków nie pozwala na podjęcie szerszych badań. Można mieć nadzieję, że bardziej wnikliwe spojrzenie na przypadki nietypowo przebiegającej łuszczycy przyniesie większą liczbę rozpoznań tego intrygującego współistnienia.

Szczególne podziękowania panu dr. Jarosławowi Szwalskiemu za pomoc w wykonaniu fotografii obrazów histopatologicznych.

Piśmiennictwo

 1. Armstrong R.D., Panayi G.S., Welsh K.I.: Histocompatibility antigens in psoriasis, psoriatic arthropathy, and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1983, 42, 142-146.

 2. Dahl M.V.: Immunology and papulosquamous diseases.: [w:] Dermatologic immunology and allergy. J. Stone (red.). Mosby, St. Louis, 1985, 619-627.

 3. Mc Gimpsy J.G., O’Brien F.V.: Oral lichen planus associated with psoriasis of the skin. Br Dent J 1974, 136, 53-57.

 4. Shiohara T., Hayakawa J., Nagashima M.: Psoriasis and lichen planus: coexistence in a single patient. Are both diseases mutually exclusive? Dermatologica 1989, 179, 178-182.

 5. Naldi L., Sena P., Cainelli T.: About the association of lichen planus and psoriasis. Dermatologica 1990, 181, 79-80.

 6. Poljacki M., Begenesic M., Duran V., Matovic L., Matic M., Jovanovic S. i inni: Psoriasis and autoimmune skin disorders. Med Pregl 2002, 55, 325-328.

 7. Ohshima N., Shirai A., Asahina A.: Coexistence of linear lichen planus and psoriasis in a single patient. J Dermatol 2011, 38, 1-3.

 8. Delaney T., Smith P.: Lichen planus mimicking and coexisting with psoriasis in a black patient. Australas J Dermatol 1993, 34, 59-62.

 9. Lashinsky A.M.: Lichen planus occuring in psoriasis. Arch Dermatol 1961, 84, 508-509.

10. Rostenberg A. Jr.: Psoriasis and lichen planus. Arch Dermatol Syphilol 1922, 78, 515.



Otrzymano: 10 VIII 2011 r.

Zaakceptowano: 18 VI 2012 r.