Wstęp
Leczenie farmakologiczne jest podstawowym elementem wielu schematów postępowania terapeutycznego stosowanych u osób z nowotworami złośliwymi. Wykorzystywane chemioterapeutyki wydłużają czas życia chorych, powodują jednak szereg działań niepożądanych. Zaburzenia poznawcze związane ze stosowaniem chemioterapeutyków (chemotherapy-induced cognitive impairment – CICI), często określane jako chemobrain, wydają się jednym z efektów ubocznych leczenia choroby nowotworowej [1]. Chemobrain polega na upośledzeniu przebiegu procesów poznawczych, najczęściej objawiającym się jako zaburzenia pamięci (długotrwałej, krótkotrwałej i proceduralnej), przetwarzania danych i psychomotoryki, a także jako upośledzenie uwagi, koncentracji i funkcji wykonawczych [2, 3]. Uważa się, że jest to skutek m.in. neurotoksyczności stosowanych związków chemicznych i ich metabolitów. W efekcie dochodzi do rozwoju stanu zapalnego obejmującego tkankę nerwową ośrodkowego układu nerwowego [4]. Zaburza to prawidłową strukturę i funkcjonowanie neuronów oraz komórek glejowych, co objawia się w postaci dysfunkcji kognitywnych u pacjentów z nowotworem. Obecnie nie ma konkretnych wytycznych dotyczących diagnostyki, różnicowania i leczenia tej dolegliwości [5]. Z tego powodu problematyczne wydaje się postawianie właściwej diagnozy klinicznej, a tym samym określenie częstości występowania zjawiska chemobrain. W literaturze jest ona szacowana na 20–75% [1]. Dodatkowo kwestią sporną pozostaje to, w jakim stopniu zaburzenia poznawcze są powodowane przez samą chorobę nowotworową, co jest określane terminem cancer-related cognitive impairment (CRCI). Wczesne rozpoznanie chemobrain pozwala na skuteczne wdrożenie metod leczniczych, które są przedmiotem coraz większej liczby badań naukowych [6]. Celem analiz jest opracowanie jak najbardziej efektywnej terapii niwelującej zaburzenia poznawcze, które zakłócają codzienne funkcjonowanie osób po chemioterapii. Ze względu na złożoność chemobrain uzasadnione może być kompleksowe postępowanie lecznicze [7]. Metody niefarmakologiczne są formą terapii szczególnie wartą zainteresowania, ponieważ wiążą się z niskim ryzykiem działań niepożądanych, które znacznie częściej występują w przypadku leczenia farmakologicznego. Wykorzystują one zdolności do samonaprawy, czyli neuroplastyczność mózgu [8]. Dzięki temu zjawisku neurony są w stanie wytwarzać nowe połączenia, reorganizując sieć neuronalną uszkodzoną wskutek zastosowanej chemioterapii, czego wynikiem jest poprawa funkcji kognitywnych [9].
Celem artykułu jest przedstawienie metod leczenia niefarmakologicznego chemobrain proponowanych w dostępnej literaturze. Uważa się, że stymulująco na modyfikacje połączeń neuronalnych wpływają różne odmiany psychoterapii oraz odpowiedni wysiłek fizyczny. Publikowane są także artykuły na temat możliwego wykorzystania w tym celu technik medycyny alternatywnej.
Metodologia
W celu wyodrębnienia badań klinicznych dotyczących zastosowania niefarmakologicznych metod leczenia u pacjentów z chemobrain autorzy dokonali przeglądu literatury z wykorzystaniem podstawowych baz danych (Medline – dostęp przez PubMed, Embase, Cochrane, Science Direct, Springer oraz UpToDate). Wybrano prace z lat 1999–2022. Zastosowane słowa kluczowe wymieniono w tabeli 1. W wyniku wyszukiwania systematycznego uzyskano 1398 publikacji. Na podstawie streszczeń wyselekcjonowano i przeczytano 123 pełnotekstowe artykuły zawierające dane na temat leczenia niefarmakologicznego zaburzeń poznawczych związanych z chemioterapią. Wśród nich znalazło się 39 publikacji, na których opierali się autorzy niniejszego artykułu. Ponadto uwzględniono 57 prac wyszukanych ręcznie. Oceniono stopień wiarygodności dowodów dla poszczególnych form leczenia za pomocą metody stosowanej przez MASCC, ASCO i ESMO [10], jednak ze względu na znaczne rozbieżności w ich rozumieniu przez autorów badań, odstąpiono od ogólnej oceny dla opisywanych kategorii, pozostawiając ją do odrębnego badania z próbą metaanalizy.
Publikacja jest częścią projektu „Chemobrain in Palliative Care”, prowadzonego przez zespół autorów.
Trening uważności
Integracyjna interwencja terapeutyczna (mindfulness-based intervention – MBI), w polskiej literaturze nazywana treningiem uważności, wzbudza coraz większe zainteresowanie w leczeniu zaburzeń poznawczych [11]. Jest to konsekwencją licznych badań, które wskazują na skuteczność treningu uważności w redukcji stresu, objawów lęku oraz depresji w populacji pacjentów z wypaleniem zawodowym, zaburzeniami osobowości, a także schizofrenią [12–15]. Mindfulness polega na zastosowaniu różnorodnych metod medytacji, które skupiają się na zrozumieniu, akceptacji i nieosądzającej świadomości doświadczeń, wrażeń oraz niepokoju. Integracyjna interwencja terapeutyczna dąży do zmiany postrzegania stresujących myśli i wydarzeń poprzez zmniejszenie reaktywności emocjonalnej i wzmocnienie oceny poznawczej [12, 13, 16, 17]. Istotną rolę w treningu uważności odgrywają mechanizmy skupionej uwagi. Za przykład może posłużyć skupienie uwagi na oddechu przy jednoczesnym niereaktywnym postrzeganiu i interpretowaniu bodźców, a zarazem wyłączeniu rozpraszających bodźców i myśli [16]. Wyróżnia się dwa programy MBI: redukcję stresu opartą na uważności (mindfulness-based stress reduction – MBSR) oraz terapię poznawczą opartą na uważności (mindfulness-based cognitive therapy – MBCT). Oba programy polegają na medytacji prowadzonej w grupie przez okres 8 tygodni [18].
Z uwagi na szerokie zastosowanie i korzyści płynące z terapii podejmowane są próby wykorzystania treningu uważności u pacjentów z chemobrain [18, 19]. Choć już dawno wykazano, że MBSR jest istotnym elementem terapii, pozytywnie korelującym z poprawą samopoczucia [20] i ograniczającym objawy, takie jak zmęczenie [20–22], depresja i lęk [20–23], oraz udowodniono pozytywny wpływ treningu uważności na łagodzenie symptomów wiążących się z chorobą nowotworową, takich jak lęk przed nawrotem choroby [21, 24], zmęczenie [25–27] i zaburzenia snu [28], to jednak w niewielu badaniach rozpatrywano jego rolę w łagodzeniu deficytów poznawczych w zakresie uwagi, pamięci i funkcji wykonawczych u osób, które przeżyły chorobę nowotworową. Jednym z nich jest badanie Johns i wsp. [19], w której oceniano skuteczność terapii uważności w łagodzeniu deficytów poznawczych związanych z chemobrain poprzez stosowanie programu MBSR. Do badania włączono 71 chorych na raka piersi oraz jelita grubego z osłabieniem w stopniu umiarkowanym do ciężkiego. U 35 osób zastosowano terapię uważności, a pozostałe były edukowane w zakresie zmęczenia. Po 8 tygodniach stosowania MBSR wykazano istotną statystycznie poprawę, ocenianą za pomocą wskaźnika funkcji uwagi (attentional function index – AFI) oraz testu Stroopa, określającego sprawność funkcji wykonawczych. Ponadto należy nadmienić, że poprawa funkcji poznawczych oraz wykonawczych występowała nie tylko bezpośrednio po ukończeniu terapii, lecz także utrzymywała się po kolejnych co najmniej sześciu miesiącach. Zauważono również poprawę w zakresie odczuwania zmęczenia przez pacjentów, jednak nie była ona tak znacząca jak poprawa funkcji poznawczych [19]. Powyższe doniesienia zostały potwierdzone, a także rozszerzone o dodatkowe wnioski przez Gucht i wsp. [18], którzy przeprowadzili badanie w grupie 33 pacjentek z nowotworami piersi, cierpiących z powodu zaburzeń poznawczych. Co istotne, w badaniu oceniano wpływ terapii uważności nie tylko na funkcje poznawcze, lecz także na stres, zmęczenie oraz zmiany w sieci trybu domyślnego (default mode network – DMN) za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (functional magnetic resonance imaging – fMRI). Sieć trybu domyślnego to obszary ośrodkowego układu nerwowego, które wykazują wzmożoną aktywność podczas autorefleksji, skupienia myśli na własnej osobie, będących stanem przeciwnym do koncentracji na zdarzeniach zewnętrznych lub wykonywaniu zadań [29, 30]. Udowodniono, że zmiany w neuroprzekaźnictwie w obrębie DMN, które stwierdzano w następstwie chemioterapii u pacjentek z rakiem piersi [31–33], są związane z zaburzeniami kognitywnymi [29–31, 33, 34]. Wyniki badań przeprowadzonych przez Gucht i wsp. [18] ujawniły poprawę łączności neuronalnej w obrębie DMN ujemnie skorelowaną z dystresem emocjonalnym. Udowodniono zatem skuteczność MBI w redukcji stresu, zmęczenia i zaburzeń kognitywnych u pacjentów z chemobrain. W badaniu nie wykazano wpływu MBI na obiektywne miary funkcjonowania poznawczego, co może być uzasadnione niewielkimi zaburzeniami funkcji poznawczych u pacjentek włączonych do badania, przez co poprawa, która u nich nastąpiła, nie mogła być znacząca, bądź też małą liczebnością badanej grupy.
Powyższe dane skłaniają do stwierdzenia, że MBI może się przyczyniać do łagodzenia objawów związanych z chemobrain i terapia ta powinna być uwzględniana w jego leczeniu. Zgodnie z najlepszą wiedzą autorów wpływ treningu uważności na zaburzenia poznawcze związane z chemioterapią sprawdzano dotychczas tylko w niewielu badaniach obejmujących małe liczebnie grupy, dlatego konieczne są dalsze próby na dużych grupach. Mimo to wydaje się, że stosowanie programu psychoedukacji opartego na uważności wspiera inne działania terapeutyczne i poprawia funkcjonowanie społeczne także w przebiegu zaburzeń funkcji kognitywnych związanych z chemioterapią.
Rehabilitacja poznawcza
Wśród terapii psychologicznych zaburzeń poznawczych związanych z chemioterapią istotne miejsce zajmuje rehabilitacja poznawcza (cognitive rehabilitation therapy – CRT) [7, 35–44]. Rehabilitacja kognitywna jest formą terapii poznawczo-behawioralnej, której skuteczność w poprawie funkcji poznawczych została udowodniona u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych [45, 46], z guzami ośrodkowego układu nerwowego [47], po udarze [48] oraz u pacjentów w podeszłym wieku z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych [49]. Ten rodzaj interwencji polega na wielokierunkowym działaniu, a jego celem jest przywrócenie lub poprawa funkcji poznawczych [50], a także zapobieganie ich pogorszeniu [51, 52]. Rehabilitacja poznawcza to nie tylko trening poznawczy, lecz także zindywidualizowana terapia uwzględniająca potrzeby i cele określonego pacjenta [37]. Program CRT obejmuje psychoedukację na temat zjawiska chemobrain, wpływu towarzyszących czynników obciążających, takich jak zmęczenie, zaburzenia snu, lęk, depresja, oraz techniki postępowania zachowawczego mające na celu ich złagodzenie. Należą do nich m.in. regularna aktywność fizyczna, prawidłowe odżywianie oraz trening uważności [7]. Ponadto ważnym elementem rehabilitacji są ćwiczenia i zadania rozwijające oraz trenujące najczęściej zaburzone funkcje poznawcze, do których zalicza się uwagę, koncentrację, pamięć i szybkość przetwarzania [7, 35, 37, 53, 54]. Należy tutaj zaznaczyć, że rehabilitacja zastosowana w badaniach przeprowadzonych przez Kesler i wsp. [38] oraz Smith i wsp. [42] nie spełniała definicji rehabilitacji poznawczej. Zastosowana w nich interwencja ograniczała się do treningu poznawczego, tzn. jedynie do ćwiczeń rozwijających funkcje poznawcze. Postanowiono jednak uwzględnić je w niniejszych rozważaniach, ponieważ mimo niepełnej CRT wnoszą równie istotne wnioski w kwestii zastosowania tego typu leczenia. Programy rehabilitacyjne były prowadzone zarówno grupowo [7, 35, 39, 43], jak i indywidualnie [36–38, 40, 41, 44]. Dominującą formą były spotkania z terapeutami, które polegały na psychoedukacji, wykonywaniu odpowiednio przygotowanych zadań oraz dzieleniu się między uczestnikami doświadczeniami związanymi z chemobrain. Warto zauważyć, że niektóre z badań opierały się na interwencjach komputerowych w formie specjalnie opracowanych programów CRT i wirtualnych konsultacji. Ich wyniki również potwierdzały skuteczność terapii kognitywnej w leczeniu chemobrain [7, 36–38, 40, 44]. Jest to istotne spostrzeżenie, ponieważ umożliwia zwiększenie dostępności terapii dla pacjentów z ograniczoną sprawnością. Ponadto w części prac łączono ze sobą różne metody CRT, np. terapię grupową z samodzielnym wykonywaniem zadań w domu [35, 43]. Okres interwencji wynosił od 4 do 15 tygodni, a czas sesji terapeutycznych był różny w zależności od przyjętego schematu.
Samoocena funkcjonowania poznawczego za pomocą specjalnych kwestionariuszy, takich jak kwestionariusz Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function (FACT-Cog) czy test sortowania kart z Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test – WCST), była najczęściej stosowaną metodą oceny wyników badań. Obiektywne metody oceny funkcji kognitywnych nie są powszechnie stosowane ze względu na brak korelacji z wynikami opisywanymi przez pacjentów [36]. Prawdopodobnego powodu tej rozbieżności upatruje się w niedostatecznej czułości dostępnych narzędzi [55, 56].
Jak można zauważyć, pojęcie rehabilitacji kognitywnej nie zostało dotąd dokładnie określone. We wspominanych badaniach wykorzystywano różne metody CRT, stąd ich wyniki należy analizować indywidualnie. Według zdecydowanej większości badań rehabilitacja poznawcza redukuje postrzegane upośledzenie poznawcze i poprawia jakość życia w zakresie funkcji kognitywnych u pacjentów z chemobrain [7, 35–44]. Warto jednak zaznaczyć, że w badaniu Santos i wsp. [37] poprawa funkcji poznawczych w grupie badawczej (12-tygodniowy indywidualny program rehabilitacji poznawczej) w porównaniu z aktywnymi grupami kontrolnymi nie była istotna statystycznie. Istnieją doniesienia, w których potwierdzono, że CRT redukuje objawy depresji [36, 37, 39], lęk i zmęczenie [36, 39] oraz usprawnia funkcje poznawcze, takie jak pamięć robocza [35, 37, 39, 41]. Ponadto Myers i wsp. [7] przedstawili wstępne doniesienie wskazujące na zależność między samotnością a obniżoną funkcjonalnością poznawczą. Ciekawym odkryciem poczynionym przez Smith i wsp. [42] było odnotowanie większej skuteczności treningu poznawczego w schemacie wzbogaconym o terapię muzyczną.
Istotnym spostrzeżeniem jest to, że pożądana w badaniach poprawa funkcji poznawczych nie tylko występowała po zakończeniu leczenia, ale utrzymywała się w wielomiesięcznej obserwacji. Według Myers i wsp. [7] efekty CRT były obecne nawet rok po zakończeniu rehabilitacji. Poza obiecującymi wynikami badań pacjenci pozytywnie oceniali tę formę terapii poznawczo-behawioralnej i chętnie brali udział w programach rehabilitacyjnych [7, 39, 44]. Rozpatrując dotychczasowe badania, można wywnioskować, że rehabilitacja poznawcza jest obiecującym elementem terapii u pacjentów doświadczających chemobrain.
Komputerowe programy treningu poznawczego
Wyróżniającą się metodą treningu poznawczego (cognitive training – CT) są komputerowe programy treningu poznawczego (cognitive training games), w których ćwiczenia wspierające funkcje kognitywne przekształcono w specjalnie zaprojektowane gry komputerowe. Szczególną grupą odbiorców tej terapii są dzieci. Wykazano, że najczęstsze nowotwory dziecięce, takie jak ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia – ALL) oraz pierwotne nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, jak również ich leczenie mogą prowadzić do rozwoju zaburzeń poznawczych, szczególnie dysfunkcji uwagi i pamięci roboczej [57–60]. Postępują one wraz z upływem czasu i wpływają na rozwój neurologiczny oraz jakość życia pacjentów. Dobrze udokumentowane jest występowanie upośledzenia czynności kognitywnych po radioterapii, jednak istnieją również badania potwierdzające analogiczne, choć mniej nasilone, skutki uboczne chemioterapii [61–65]. Komputerowe programy CT umożliwiają zastosowanie ćwiczeń o stopniowanej trudności, łatwe pomiary postępów w celu monitorowania terapii oraz atrakcyjne dla dzieci interfejsy. Niewątpliwą zaletą jest możliwość włączenia do terapii pacjentów o ograniczonej możliwości dotarcia do ośrodków leczniczych lub w złym stanie ogólnym [66, 67]. Jedną z częściej stosowanych była aplikacja Cogmed, obejmująca zadania ukierunkowane na wzmocnienie pamięci roboczej, uwagi, koncentracji i szybkości przetwarzania [66]. Wyniki badania Conklin i wsp. [68] potwierdziły jej skuteczność u dzieci, które przebyły ALL lub nowotwór ośrodkowego układu nerwowego w dzieciństwie. Wykazano poprawę pamięci roboczej, uwagi i szybkości przetwarzania w teście Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV). Poprawa funkcji poznawczych była zauważalna również dla rodziców pacjentów. Dodatkowo przedstawiono dowody na zwiększoną neuroplastyczność związaną z treningiem w lewej korze przedczołowej i ciemieniowej, okolic uznawanych za wspierające pamięć roboczą. W 6-miesięcznej obserwacji, będącej rozszerzeniem powyższego badania (Conklin i wsp. [69]), potwierdzono utrzymywanie się poprawy w zakresie szybkości przetwarzania i pamięci roboczej po zastosowanej interwencji. Badania te wspierają wcześniejsze doniesienia o skuteczności komputerowych programów treningu poznawczego u dzieci [66, 70]. Podejmowano także próby połączenia programu gier rozwijających czynności kognitywne z ćwiczeniami fizycznymi, nazywane exergamingiem, które wykazały korzystny wpływ na funkcje motoryczne oraz poznawcze [71, 72]. Na podstawie analizy przedstawionych badań można stwierdzić, że trening poznawczy w formie gier komputerowych to atrakcyjna i skuteczna metoda terapii chemobrain u dzieci.
Telemedycyna
Jak wspomniano, telemedycyna należy do skutecznych interwencji u pacjentów doświadczających chemobrain. Warto zwrócić szczególną uwagę na użycie tej formy komunikacji w kontekście modyfikacji tradycyjnych terapii. Jest ona o tyle istotna, że pozwala na znaczną poprawę dostępności danej metody leczenia. Z powodu złego stanu ogólnego, powikłań związanych z nowotworem lub jego leczeniem, zamieszkania w znacznej odległości od ośrodków leczniczych, obowiązków rodzinnych lub służbowych wielu pacjentów nie może skorzystać z osobistych form leczenia [73]. Jedną z terapii, która z powodzeniem była stosowana w formie grupowych oraz indywidualnych sesji, jest rehabilitacja poznawcza (CRT). Wraz z rozwojem technologicznym zaczęto podejmować próby przeniesienia CRT na płaszczyznę komunikacji zdalnej. Jak pokazują wstępne doniesienia, w tej formie jest ona równie skuteczna, jak w terapii bezpośredniej w poprawie funkcji poznawczych u pacjentów z chemobrain. Uczestnicy wirtualnych spotkań wysoko oceniali tę formę terapii [40]. Abrahams i wsp. [74] również dowiedli skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej stosowanej za pośrednictwem Internetu (Internet-based cognitive behavioral therapy – ICBT) w redukowaniu dysfunkcji poznawczych oraz poprawie jakości życia u pacjentek z rakiem piersi. Z kolei w badaniu Freeman i wsp. [75] porównano skuteczność telemedycznej terapii behawioralnej nie tylko u oczekującej grupy kontrolnej, lecz także w grupie uczestniczącej w sesjach grupowych z terapeutą obecnym na miejscu. Obie grupy badawcze uzyskały istotną poprawę w zakresie funkcji poznawczych, jakości życia, redukcji zmęczenia oraz zaburzeń snu. Co istotne, nie wykazano różnic w skuteczności terapii między grupą leczoną zdalnie a osobiście. Wyniki te są obiecujące, ponieważ forma zdalna terapii umożliwia łatwiejszy i szerszy dostęp do leczenia pacjentom, którzy ze względu na różnorodne ograniczenia życiowe nie mogą korzystać z opieki medycznej w tradycyjnej formie.
Aktywność fizyczna
Aktywność fizyczna niewątpliwie wielowymiarowo oddziałuje na jakość życia. Pozytywnie wpływa zarówno na fizyczną, jak i umysłową oraz emocjonalną sferę życia człowieka. Ćwiczenia fizyczne wyróżniają się na tle innych metod terapii niefarmakologicznych chemobrain, ponieważ nie tylko koncentrują się na zmniejszaniu postrzegania dysfunkcji poznawczych [76], lecz także wpływają na mechanizmy leżące u ich podstaw. W badaniach na zwierzętach Liu i wsp. [77] oraz Winocur i wsp. [78] wykazano potreningową poprawę procesów zaburzanych przez chemioterapię. Jednym z nich była neurogeneza w hipokampie, regionie mózgu kluczowym dla funkcji pamięci i nauki. Dotychczas udowodniono pozytywny wpływ aktywności fizycznej na funkcje kognitywne u starszych pacjentów oraz u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi [79, 80]. Ponadto wykazano, że interwencje polegające na ćwiczeniach fizycznych mogą wpływać na zmniejszenie zmęczenia u pacjentów z nowotworem, co przekłada się na poprawę czynności poznawczych oraz pamięci roboczej [81]. Potwierdza to badanie Koevoets i wsp. [82] na grupie 181 pacjentek z rakiem piersi po chemioterapii, ukończonej ok. 2,5 roku wcześniej. Stwierdzono korzystny wpływ 6-miesięcznej interwencji ruchowej na funkcje poznawcze u chorych odczuwających znaczne zmęczenie. Wykazano również skuteczność krótkich sesji treningowych o umiarkowanej lub dużej intensywności w poprawie psychicznego i fizycznego stanu zdrowia u pacjentek z rakiem piersi [83].
Doniesienia te były powodem przeprowadzenia badań koncentrujących się na zależności między funkcjami poznawczymi a aktywnością fizyczną u pacjentów doświadczających problemów w sferze kognitywnej po chemioterapii. Oceniano działanie treningu aerobowego [84, 85], złożonego planu treningowego [82], spacerów [86] oraz jogi [87, 88]. Wykazano, że aktywność fizyczna istotnie wpływa na samoocenę czynności poznawczych [86], jakość życia, zmęczenie, sprawność fizyczną i redukcję objawów depresji [82, 89]. Ponadto w kilku próbach z udziałem pacjentów z nowotworem, wykorzystujących obiektywne miary funkcji poznawczych, stwierdzono związek interwencji ruchowej z poprawą szybkości przetwarzania [84, 85, 90, 91], pamięci [88, 89, 92] oraz uwagi [89, 93]. Salerno i wsp. [85] wykazali także skrócony czas reakcji w zadaniach poznawczych oraz tendencje do poprawy w zakresie przestrzennej pamięci roboczej. W kontrze do tych ustaleń są rezultaty innych badań, w których, mimo że zauważono pozytywny trend w poprawie obiektywnych funkcji kognitywnych, to wyniki te nie były istotne statystycznie [82, 84, 86]. Ponadto wykazano, że czas trwania aktywności fizycznej był ujemnie skorelowany ze zgłaszanymi dysfunkcjami poznawczymi [84–86]. Część z badań wskazuje na pozytywny wpływ na funkcje poznawcze treningu zastosowanego przed włączeniem chemioterapii lub w trakcje jej trwania [86]. W obserwacyjnym badaniu Salerno i wsp. [89] potwierdzono te doniesienia oraz wykazano, że efekt ten utrzymuje się nawet 6 miesięcy po zakończeniu leczenia. Ponadto przeprowadzono próby, w których zbadano skuteczność aktywności fizycznej wprowadzonej po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Hartman i wsp. [84] zauważyli, że istotna poprawa w szybkości przetwarzania w następstwie zastosowania treningu fizycznego o umiarkowanym lub energicznym nasileniu (moderate to vigorous physical activity – MVPA) wystąpiła tylko u pacjentów leczonych chemioterapią w ciągu 2 ostatnich lat. Z kolei brak takiej poprawy odnotowano u chorych, u których okres od ukończenia leczenia był dłuższy.
Podsumowując – aktywność fizyczna, w tym trening aerobowy i interwałowy, oraz spacery i joga stanowią skuteczne i akceptowalne przez pacjentów metody profilaktyczne oraz terapeutyczne chemobrain. Mimo braku istotności statystycznej zmiennych w obiektywnych miarach poznawczych w części z analizowanych badań, otrzymane w rozpatrywanych pracach wyniki pozwalają uznać ową interwencję za korzystną i wskazaną w leczeniu zaburzeń kognitywnych u pacjentów poddawanych chemioterapii, w szczególności u chorych odczuwających zmęczenie znacznego stopnia.
Medycyna alternatywna
Wśród pozostałych badań dotyczących metod leczenia chemobrain wyróżnia się grupa terapii zaliczanych do medycyny alternatywnej. Medycyna alternatywna, inaczej nazywana medycyną niekonwencjonalną i paramedyczną, jest dziedziną, której skuteczność jest wątpliwa w świetle medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM). Mimo to alternatywne metody leczenia zyskują coraz więcej zwolenników, co może wynikać z ograniczonej skuteczności terapii proponowanych przez medycynę konwencjonalną oraz narastającej frustracji z tym związanej. Jedną z metod jest akupunktura, która była stosowana zarówno w tradycyjnej formie stymulacji manualnej [94, 95], jak i elektroakupunktury [96] oraz termopunktury (moxibustion) [97]. Autorzy z krajów jej pochodzenia starają się wykazać zalety płynące z użycia tej metody leczenia. Tong i wsp. [94] w grupie 80 pacjentek z rakiem piersi leczonych chemioterapią badali zależność między akupunkturą skóry głowy a funkcjami poznawczymi. Co interesujące, udowodniono istotną poprawę funkcji poznawczych ocenianych za pomocą testów neuropsychologicznych, m.in. subiektywnego testu FACT-Cog i obiektywnych: testu uczenia się słuchowo-werbalnego (auditory-verbal learning test – AVLT) w zakresie rozpoznawania oraz testu rysowania zegara (clock-drawing test – CDT). Z kolei Liou i wsp. [95] porównywali skuteczność akupunktury i terapii poznawczo-behawioralnej w redukcji zaburzeń poznawczych związanych z bezsennością. Ponadto w grupie badawczej leczonej akupunkturą wykazano istotny związek pomiędzy wynikami poznawczymi a snem. Stoi to w zgodzie z innymi badaniami, które również wskazują na poprawę funkcji poznawczych dzięki zastosowaniu tej formy medycyny alternatywnej [96, 97].
Pozytywnych efektów medycyny niekonwencjonalnej można upatrywać w zmianie nastawienia pacjentów do walki ze skutkami ubocznymi chemioterapii oraz poprawie subiektywnej oceny komfortu życia. Trudno stwierdzić, na ile wynikają one z jej rzeczywistego oddziaływania, a nie efektu placebo, ponieważ dowody są niewystarczające. Jeśli jednak pacjenci są zainteresowani tymi metodami oraz stosuje się je w sposób bezpieczny i prawidłowy, można rozważyć taką terapię, nawet gdyby poprawa była uzyskana dzięki efektowi placebo. Należy jednak podkreślić, że medycyna alternatywna powinna być traktowana (i to z dużą ostrożnością) jako forma uzupełniająca terapii chemobrain, a nie zastępować pozostałe metody leczenia.
Podsumowanie
Zaburzenia poznawcze związane z chemioterapią są złożonym problemem o niejasnej patogenezie. Objawiają się w różnorodny sposób i negatywnie wpływają na jakość życia chorych z nowotworem. Z tego powodu leczenie chemobrain powinno być wielowymiarowe. Oprócz poszukiwania skutecznych terapii lekowych warto zwrócić uwagę na zastosowanie niefarmakologicznych metod leczenia. Wśród nich istotne miejsce zajmuje psychoterapia. Badania dowodzą, że rehabilitacja poznawcza polegająca na połączeniu psychoedukacji z ćwiczeniami rozwijającymi czynności poznawcze ma pozytywny i długotrwały wpływ na postrzegane funkcje kognitywne oraz jakość życia chorych na nowotwory. Prowadzenie terapii poznawczo-behawioralnych wspomaga możliwość wirtualnych spotkań z pacjentami. Ułatwiają one dotarcie do chorych, którzy z różnych przyczyn nie mogą skorzystać z osobistej formy leczenia. Metodą terapii szczególnie interesującą dla dzieci są gry komputerowe, będące skuteczną alternatywą dla tradycyjnej formy treningu poznawczego. Inną ważną metodą leczenia zaburzeń kognitywnych jest trening uważności. Poprzez medytację uczy on chorych zrozumienia i akceptacji doświadczanych problemów. Stosowanie MBI łagodzi objawy chemobrain oraz zmniejsza odczuwanie zmęczenia, dlatego powinno być uwzględniane podczas planowania terapii. Przedstawione metody należą do technik postępowania psychoonkologicznego i neuropsychologicznego, które uważa się za niezwykle istotne, ponieważ właściwie prowadzone likwiduje i naprawia zaburzenia psychiczne, w tym ubytki poznawcze. Aktywność fizyczna również jest skuteczną metodą leczenia chemobrain. Badania dowodzą, że różnorodne ćwiczenia fizyczne, takie jak joga, trening aerobowy czy interwałowy, pozytywnie wpływają na samoocenę funkcji poznawczych i jakość życia, a także na szybkość przetwarzania, pamięć oraz uwagę. W przypadku gdy inne metody leczenia zawodzą, można wziąć pod uwagę zastosowanie medycyny alternatywnej. W ocenie autorów niefarmakologiczne metody leczenia są istotne w leczeniu zaburzeń poznawczych związanych z chemioterapią i powinny być stosowane jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego. W tabeli 2. zebrano omówione niefarmakologiczne metody leczenia chemobrain.
Mimo wielu badań w tym ważnym obszarze wciąż nie określono optymalnego rodzaju leczenia, które jest skuteczne u osób doświadczających chemobrain. Dostępne dane są niewystarczające, dlatego powinny zostać przeprowadzone dalsze próby, szczególnie porównujące zastosowanie różnych metod terapii w dużych grupach pacjentów.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Liu S, Guo Y, Ni J i wsp. Chemotherapy-induced functional brain abnormality in colorectal cancer patients: a resting-state functional magnetic resonance imaging study. Front Oncol 2022; 12: 900855.
2.
Von Ah D, Habermann B, Carpenter JS, Schneider BL. Impact of perceived cognitive impairment in breast cancer survivors. Eur J Oncol Nurs 2013; 17: 236-241.
3.
Nelson WL, Suls J. New approaches to understand cognitive changes associated with chemotherapy for non-central nervous system tumors. J Pain Symptom Manage 2013; 46: 707-721.
4.
Schroyen G, Blommaert J, van Weehaeghe D i wsp. Neuroinflammation and its association with cognition, neuronal markers and peripheral inflammation after chemotherapy for breast cancer. Cancers (Basel) 2021; 13: 4198.
5.
Hermelink K. Chemotherapy and cognitive function in breast cancer patients: The so-called chemo brain. J Natl Cancer Inst Monogr 2015; 51: 67-69.
6.
Palmer ACS, Zortea M, Souza A i wsp. Clinical impact of melatonin on breast cancer patients undergoing chemotherapy; effects on cognition, sleep and depressive symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS One 2020; 15: e0231379.
7.
Myers JS, Cook-Wiens G, Baynes R i wsp. Emerging from the haze: a multicenter, controlled pilot study of a multidimensional, psychoeducation-based cognitive rehabilitation intervention for breast cancer survivors delivered with telehealth conferencing. Arch Phys Med Rehabil 2020; 101: 948-959.
8.
Frost SB, Barbay S, Friel KM i wsp. Reorganization of remote cortical regions after ischemic brain injury: A potential substrate for stroke recovery. J Neurophysiol 2003; 89: 3205-3214.
9.
Davidson RJ, Mcewen BS. Social influences on neuroplasticity: Stress and interventions to promote well-being. Nat Neurosci 2012; 15: 689-695.
10.
Policies, Applications & Forms – MASCC. https://mascc.org/about-mascc/policies-and-forms/.
11.
Cullen M. Mindfulness-based interventions: an emerging phenomenon. Mindfulness (N Y) 2011; 2: 186-193.
12.
Sharma M, Rush SE. Mindfulness-based stress reduction as a stress management intervention for healthy individuals: A systematic review. J Evid Based Complementary Altern Med 2014; 19: 271-286.
13.
Khoury B, Sharma M, Rush SE, Fournier C. Mindfulness-based stress reduction for healthy individuals: A meta-analysis. J Psychosom Res 2015; 78: 519-528.
14.
Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2010; 78: 169-183.
15.
Goyal M, Singh S, Sibinga EMS i wsp. Meditation programs for psychological stress and well-being: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174: 357-368.
16.
Lutz A, Slagter HA, Dunne JD, Davidson RJ. Attention regulation and monitoring in meditation. Trends Cogn Sci 2008; 12: 163-169.
17.
Teasdale JD, Segal Z, Williams JM. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behav Res Ther 1995; 33: 25-39.
18.
Van der Gucht K, Ahmadoun S, Melis M i wsp. Effects of a mindfulness-based intervention on cancer-related cognitive impairment: Results of a randomized controlled functional magnetic resonance imaging pilot study. Cancer 2020; 126: 4246-4255.
19.
Johns SA, Von Ah D, Brown LF i wsp. Randomized controlled pilot trial of mindfulness-based stress reduction for breast and colorectal cancer survivors: effects on cancer-related cognitive impairment. J Cancer Surviv 2016; 10: 437-448.
20.
Hoffman CJ, Ersser SJ, Hopkinson JB i wsp. Effectiveness of mindfulness-based stress reduction in mood, breast- and endocrine-related quality of life, and well-being in stage 0 to III breast cancer: A randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2012; 30: 1335-1342.
21.
Lengacher CA, Johnson-Mallard V, Post-White J i wsp. Randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer. Psychooncology 2009; 18: 1261-1272.
22.
Henderson VP, Massion AO, Clemow L i wsp. A randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction for women with early-stage breast cancer receiving radiotherapy. Integr Cancer Ther 2013; 12: 404-413.
23.
Zainal NZ, Booth S, Huppert FA. The efficacy of mindfulness- based stress reduction on mental health of breast cancer patients: A meta-analysis. Psychooncology 2013; 22: 1457-1465.
24.
Lengacher CA, Shelton MM, Reich RR i wsp. Mindfulness based stress reduction (MBSR(BC)) in breast cancer: Evaluating fear of recurrence (FOR) as a mediator of psychological and physical symptoms in a randomized control trial (RCT). J Behav Med 2014; 37: 185-195.
25.
Johns SA, Brown LF, Beck-Coon K i wsp. Randomized controlled pilot study of mindfulness-based stress reduction for persistently fatigued cancer survivors. Psychooncology 2015; 24: 885-893.
26.
Bruggeman Everts FZ, van der Lee ML, de Jager Meezenbroek E. Web-based individual mindfulness-based cognitive therapy for cancer-related fatigue – A pilot study. Internet Interv 2015; 2: 200-213.
27.
Van Der Lee ML, Garssen B. Mindfulness-based cognitive therapy reduces chronic cancer-related fatigue: a treatment study. Psychooncology 2012; 21: 264-272.
28.
Nakamura Y, Lipschitz DL, Kuhn R i wsp. Investigating efficacy of two brief mind-body intervention programs for managing sleep disturbance in cancer survivors: A pilot randomized controlled trial. J Cancer Surviv 2013; 7: 165-182.
29.
Anticevic A, Cole MW, Murray JD i wsp. The role of default network deactivation in cognition and disease. Trends Cogn Sci 2012; 16: 584-592.
30.
Fox MD, Snyder AZ, Vincent JL i wsp. The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional networks. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102: 9673-9678.
31.
Miao H, Chen X, Yan Y i wsp. Functional connectivity change of brain default mode network in breast cancer patients after chemotherapy. Neuroradiology 2016; 58: 921-928.
32.
Dumas JA, Makarewicz J, Schaubhut GJ i wsp. Chemotherapy altered brain functional connectivity in women with breast cancer: A pilot study. Brain Imaging Behav 2013; 7: 524-532.
33.
Miao H, Li J, Hu S i wsp. Long-term cognitive impairment of breast cancer patients after chemotherapy: A functional MRI study. Eur J Radiol 2016; 85: 1053-1057.
34.
Buckner RL, Andrews-Hanna JR, Schacter DL. The brain’s default network: Anatomy, function, and relevance to disease. Ann N Y Acad Sci 2008; 1124: 1-38.
35.
Cherrier MM, Anderson K, David D i wsp. A randomized trial of cognitive rehabilitation in cancer survivors. Life Sci 2013; 93: 617-622.
36.
Bray VJ, Dhillon HM, Bell ML i wsp. Evaluation of a webbased cognitive rehabilitation program in cancer survivors reporting cognitive symptoms after chemotherapy. J Clin Oncol 2017; 35: 217-225.
37.
Dos Santos M, Hardy-Léger I, Rigal O i wsp. Cognitive rehabilitation program to improve cognition of cancer patients treated with chemotherapy: A 3-arm randomized trial. Cancer 2020; 126: 5328-5336.
38.
Kesler S, Hadi Hosseini SM, Heckler C i wsp. Cognitive training for improving executive function in chemotherapy-treated breast cancer survivors. Clin Breast Cancer 2013; 13: 299-306.
39.
Von Ah D, Carpenter JS, Saykin A i wsp. Advanced cognitive training for breast cancer survivors: A randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2012; 135: 799-809.
40.
Ferguson RJ, Sigmon ST, Pritchard AJ i wsp. A randomized trial of videoconference-delivered cognitive behavioral therapy for survivors of breast cancer with self-reported cognitive dysfunction. Cancer 2016; 122: 1782-1791.
41.
Ferguson RJ, McDonald BC, Rocque MA i wsp. Development of CBT for chemotherapy-related cognitive change: Results of a waitlist control trial. Psychooncology 2012; 21: 176-186.
42.
Smith TM, Wang W. Comparison of a standard computer-assisted cognitive training program to a music enhanced program: A mixed methods study. Cancer Rep (Hoboken) 2021; 4: e1325.
43.
Ercoli LM, Petersen L, Hunter AM i wsp. Cognitive rehabilitation group intervention for breast cancer survivors: Results of a randomized clinical trial. Psychooncology 2015; 24: 1360-1367.
44.
Mihuta ME, Green HJ, Shum DHK. Web-based cognitive rehabilitation for survivors of adult cancer: A randomised controlled trial. Psychooncology 2018; 27: 1172-1179.
45.
Levine B, Robertson IH, Clare L i wsp. Rehabilitation of executive functioning: An experimental-clinical validation of goal management training. J Int Neuropsychol Soc 2000; 6: 299-312.
46.
Fure SCR, Howe EI, Andelic N i wsp. Cognitive and vocational rehabilitation after mild-to-moderate traumatic brain injury: A randomised controlled trial. Ann Phys Rehabil Med 2021; 64: 101538.
47.
Gehring K, Aaronson NK, Taphoorn MJ, Sitskoorn MM. Interventions for cognitive deficits in patients with a brain tumor: An update. Expert Rev Anticancer Ther 2010; 10: 1779-1795.
48.
Faria AL, Andrade A, Soares L, Badia SB. Benefits of virtual reality based cognitive rehabilitation through simulated activities of daily living: a randomized controlled trial with stroke patients. J Neuroeng Rehabil 2016; 13: 1-12.
49.
Peng Z, Jiang H, Wang X i wsp. The efficacy of cognitive training for elderly Chinese individuals with mild cognitive impairment. Biomed Res Int 2019; 2019: 4347281.
50.
Morris J. Cognitive rehabilitation: Where we are and what is on the horizon. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007; 18: 27-42.
51.
Wolinsky FD, Unverzagt FW, Smith DM i wsp. The ACTIVE cognitive training trial and health-related quality of life: Protection that lasts for 5 years. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: 1324-1329.
52.
Mowszowski L, Batchelor J, Naismith SL. Early intervention for cognitive decline: Can cognitive training be used as a selective prevention technique? Int Psychogeriatr 2010; 22: 537-548.
53.
Schagen SB, Van Dam FSAM, Muller MJ i wsp. Cognitive deficits after postoperative adjuvant chemotherapy for breast carcinoma. Cancer 1999; 85: 640-650.
54.
Van Schouwen-Van Kranen ET. Clinical reasoning in cognitive rehabilitation therapy. NeuroRehabilitation 2014; 34: 15-21.
55.
O’Farrell E, Smith A, Collins B. Objective–subjective disparity in cancer-related cognitive impairment: does the use of change measures help reconcile the difference? Psychooncology 2017; 26: 1667-1674.
56.
Hermelink K, Küchenhoff H, Untch M i wsp. Two different sides of “chemobrain”: Determinants and nondeterminants of self-perceived cognitive dysfunction in a prospective, randomized, multicenter study. Psychooncology 2010; 19: 1321-1328.
57.
Mulhern RK, Butler RW. Neurocognitive sequelae of childhood cancers and their treatment. Pediatr Rehabil 2004; 7: 1-14.
58.
Moore BD 3rd. Neurocognitive outcomes in survivors of childhood cancer. J Pediatr Psychol 2005; 30: 51-63.
59.
Moleski M. Neuropsychological, neuroanatomical, and neurophysiological consequences of CNS chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia. Arch Clin Neuropsychol 2000; 15: 603-630.
60.
Ashford J, Schoffstall C, Reddick WE i wsp. Attention and working memory abilities in children treated for acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2010; 116: 4638-4645.
61.
Krull KR, Hardy KK, Kahalley LS i wsp. Neurocognitive outcomes and interventions in long-term survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2018; 36: 2181-2189.
62.
Krull KR, Brinkman TM, Li C i wsp. Neurocognitive outcomes decades after treatment for childhood acute lymphoblastic leukemia: A report from the St Jude lifetime cohort study. J Clin Oncol 2013; 31: 4407-4415.
63.
Cheung YT, Krull KR. Neurocognitive outcomes in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated on contemporary treatment protocols: A systematic review. Neurosci Biobehav Rev 2015; 53: 108-120.
64.
Krull KR, Bhojwani D, Conklin HM i wsp. Genetic mediators of neurocognitive outcomes in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2013; 31: 2182-2188.
65.
Edelmann MN, Krull KR, Liu W i wsp. Diffusion tensor imaging and neurocognition in survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia. Brain 2014; 137: 2973–2983.
66.
Cox LE, Ashford JM, Clark KN i wsp. Feasibility and acceptability of a remotely administered computerized intervention to address cognitive late effects among childhood cancer survivors. Neurooncol Pract 2015; 2: 78-87.
67.
Kesler SR, Lacayo NJ, Jo B. A pilot study of an online cognitive rehabilitation program for executive function skills in children with cancer-related brain injury. Brain Inj 2011; 25: 101-112.
68.
Conklin HM, Ogg RJ, Ashford JM i wsp. Computerized cognitive training for amelioration of cognitive late effects among childhood cancer survivors: A randomized controlled trial. J Clin Oncol 2015; 33: 3894-3902.
69.
Conklin HM, Ashford JM, Clark KN i wsp. Long-term efficacy of computerized cognitive training among survivors of childhood cancer: A single-blind randomized controlled trial. J Pediatr Psychol 2017; 42: 220-231.
70.
Hardy KK, Willard VW, Allen TM, Bonner MJ. Working memory training in survivors of pediatric cancer: A randomized pilot study. Psychooncology 2013; 22: 1856-1865.
71.
Benzing V, Spitzhüttl J, Siegwart V i wsp. Effects of cognitive training and exergaming in pediatric cancer survivors – a randomized clinical trial. Med Sci Sports Exerc 2020; 52: 2293-2302.
72.
Sabel M, Sjölund A, Broeren J i wsp. Effects of physically active video gaming on cognition and activities of daily living in childhood brain tumor survivors: A randomized pilot study. Neurooncol Pract 2017; 4: 98-110.
73.
Pirl WF, Greer JA, Gregorio SW Di i wsp. Framework for planning the delivery of psychosocial oncology services: An American psychosocial oncology society task force report. Psychooncology 2020; 29: 1982-1987.
74.
Abrahams HJG, Gielissen MFM, Donders RRT i wsp. The efficacy of Internet-based cognitive behavioral therapy for severely fatigued survivors of breast cancer compared with care as usual: A randomized controlled trial. Cancer 2017; 123: 3825-3834.
75.
Freeman LW, White R, Ratcliff CG i wsp. A randomized trial comparing live and telemedicine deliveries of an imagery- based behavioral intervention for breast cancer survivors: Reducing symptoms and barriers to care. Psychooncology 2015; 24: 910-918.
76.
Myers JS, Erickson KI, Sereika SM, Bender CM. Exercise as an intervention to mitigate decreased cognitive function from cancer and cancer treatment: An integrative review. Cancer Nurs 2018; 41: 327-343.
77.
Liu PZ, Nusslock R. Exercise-mediated neurogenesis in the hippocampus via BDNF. Front Neurosci 2018; 12: 52.
78.
Winocur G, Wojtowicz JM, Huang J, Tannock IF. Physical exercise prevents suppression of hippocampal neurogenesis and reduces cognitive impairment in chemotherapy-treated rats. Psychopharmacology (Berl) 2014; 231: 2311-2320.
79.
Biazus-Sehn LF, Schuch FB, Firth J, de Souza Stigger F. Effects of physical exercise on cognitive function of older adults with mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr 2020; 89: 104048.
80.
Falck RS, Davis JC, Best JR i wsp. Impact of exercise training on physical and cognitive function among older adults: a systematic review and meta-analysis. Neurobiol Aging 2019; 79: 119-130.
81.
Ehlers DK, Agui¼aga S, Cosman J i wsp. The effects of physical activity and fatigue on cognitive performance in breast cancer survivors. Breast Cancer Res Treat 2017; 165: 699-707.
82.
Koevoets EW, Schagen SB, de Ruiter MB i wsp. Effect of physical exercise on cognitive function after chemotherapy in patients with breast cancer: a randomized controlled trial (PAM study). Breast Cancer Res 2022; 24: 36.
83.
Blacklock R, Rhodes R, Blanchard C, Gaul C. Effects of exercise intensity and self-efficacy on state anxiety with breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum 2010; 37: 206-212.
84.
Hartman SJ, Nelson SH, Myers E i wsp. Randomized controlled trial of increasing physical activity on objectively measured and self-reported cognitive functioning among breast cancer survivors: The memory & motion study. Cancer 2018; 124: 192-202.
85.
Salerno EA, Rowland K, Kramer AF, McAuley E. Acute aerobic exercise effects on cognitive function in breast cancer survivors: A randomized crossover trial. BMC Cancer 2019; 19: 371.
86.
Gokal K, Munir F, Ahmed S i wsp. Does walking protect against decline in cognitive functioning among breast cancer patients undergoing chemotherapy? Results from a small randomised controlled trial. PLoS One 2018; 13: e0206874.
87.
Deng G, Bao T, Ryan EL i wsp. Effects of vigorous versus restorative yoga practice on objective cognition functions in sedentary breast and ovarian cancer survivors: a randomized controlled pilot trial. Integr Cancer Ther 2022; 21: 15347354221089220.
88.
Janelsins MC, Peppone LJ, Heckler CE i wsp. YOCAS©® yoga reduces self-reported memory difficulty in cancer survivors in a nationwide randomized clinical trial: investigating relationships between memory and sleep. Integr Cancer Ther 2016; 15: 263-271.
89.
Salerno EA, Culakova E, Kleckner AS i wsp. Physical activity patterns and relationships with cognitive function in patients with breast cancer before, during, and after chemotherapy in a prospective, nationwide study. J Clin Oncol 2021; 39: 3283-3292.
90.
Campbell KL, Kam JWY, Neil-Sztramko SE i wsp. Effect of aerobic exercise on cancer-associated cognitive impairment: A proof-of-concept RCT. Psychooncology 2018; 27: 53-60.
91.
Marinac CR, Godbole S, Kerr J i wsp. Objectively measured physical activity and cognitive functioning in breast cancer survivors. J Cancer Surviv 2015; 9: 230-238.
92.
Crowgey T, Peters KB, Hornsby WE i wsp. Relationship between exercise behavior, cardiorespiratory fitness, and cognitive function in early breast cancer patients treated with doxorubicin-containing chemotherapy: A pilot study. Appl Physiol Nutr Metab 2014; 39: 724-729.
93.
Hartman SJ, Marinac CR, Natarajan L, Patterson RE. Lifestyle factors associated with cognitive functioning in breast cancer survivors. Psychooncology 2015; 24: 669-675.
94.
Tong T, Pei C, Chen J i wsp. Efficacy of acupuncture therapy for chemotherapy-related cognitive impairment in breast cancer patients. Med Sci Monit 2018; 24: 2919-2927.
95.
Liou KT, Root JC, Garland SN i wsp. Effects of acupuncture versus cognitive behavioral therapy on cognitive function in cancer survivors with insomnia: A secondary analysis of a randomized clinical trial. Cancer 2020; 126: 3042-3052.
96.
Zhang ZJ, Man SC, Yam LL i wsp. Electroacupuncture trigeminal nerve stimulation plus body acupuncture for chemotherapy-induced cognitive impairment in breast cancer patients: An assessor-participant blinded, randomized controlled trial. Brain Behav Immun 2020; 88: 88-96.
97.
Han K, Kim M, Kim EJ i wsp. Moxibustion for treating cancer-related fatigue: A multicenter, assessor-blinded, randomized controlled clinical trial. Cancer Med 2021; 10: 4721-4733.
