Nontraumatic, sudden detachment of the mechanical prosthetic mitral valve after twelve years after primary operation

Wstęp

Jednymi z najczęstszych powikłań pojawiających się u chorych po wszczepieniu protezy zastawki są strukturalne uszkodzenie bioprotezy i powikłania zakrzepowo-

-zatorowe u chorych z zastawkami mechanicznymi. Przeciek okołozastawkowy jest rzadkim powikłaniem, zazwyczaj zależnym od techniki wszczepienia i od warunków miejscowych, na które mogą składać się infekcyjne zapalenie wsierdzia czy kalcyfikacja pierścienia. Zastosowanie łatek teflonowych i poprawna technika wszczepiania pozwoliły na redukcję występowania przecieków okołozastawkowych do 0,5–1,5% [1, 2]. W niniejszej pracy autorzy przedstawiają przypadek chorego z narastającą niewydolnością krążenia i nadciśnieniem płucnym powstałym na skutek przecieku okołozastawkowego spowodowanego oderwaniem się częś-

ci pierścienia protezy mitralnej. Objawy te pojawiły się nagle 12 lat po wszczepieniu mechanicznych protez zastawki mitralnej i aortalnej.

Opis przypadku

W czerwcu 1998 r. 48-letni mężczyzna z przebytą chorobą reumatyczną, ciężką stenozą aortalną i ciężką niedomykalnością mitralną przeszedł operację wszczepienia mechanicznej protezy zastawki aortalnej Sorin Carbocast 23 mm (Sorin Biomedica, Saluggia, Italy) oraz protezy zastawki mitralnej Sorin Carbocast 27 mm (ryc. 1.). Badanie angiograficzne tętnic wieńcowych wykonane przed zabiegiem nie wykazało zwężeń w tętnicach wieńcowych. Nie zanotowano powikłań podczas rehabilitacji pooperacyjnej. Pacjent pozostawał pod kontrolą poradni kardiologicznej i przechodził badania echokardiograficzne przezklatkowe

(ang. transthoracic echocardiography – TTE) rutynowo, raz w roku. Badania te wykazywały prawidłową czynność wszczepionych protez zastawek (ostatnie w czerwcu 2009 r.).

W październiku 2010 r. chory zaczął zgłaszać pogorszenie tolerancji wysiłku i narastające duszności. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obrzęki na kończynach dolnych i szmer w pozycji zastawki mitralnej. Pacjent został skierowany na oddział kardiologii w celu dalszej diagnostyki. W wykonanej koronarografii stwierdzono istotne zwężenie tętnicy międzykomorowej przedniej (ang. left anterior descending artery – LAD), które zaopatrzono implantacją stentu. W TTE stwierdzono prawidłową funkcję protezy zastawki aortalnej, przeciek i masywną falę zwrotną wokół zastawki mitralnej, zwiększony gradient poprzez zastawkę mitralną (maks. 28,1 mm Hg), masywną niedomykalność trójdzielną (vena contracta > 0,7 cm), cechy nadciśnienia płucnego, powiększoną prawą komorę serca oraz frakcję wyrzutową (ang. ejection fraction – EF) lewej komory 45%.

Pacjent został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego i przekazany na oddział kardiochirurgii. Dostęp do serca uzyskano poprzez standardową resternotomię, aorta wstępująca, prawa komora i prawy przedsionek zostały wypreparowane ze zrostów. Wcześniejsza implantacja stentu do LAD umożliwiła pozostawienie lewej komory w zrostach, co spowodowało ograniczenie czasu operacji. Krążenie pozaustrojowe (ang. extracorporeal circulation – EEC) zostało podłączone poprzez kaniulację aorty wstępującej oraz górnej i dolnej żyły głównej. Po zakleszczeniu aorty i podaniu kardiopleginy żyły główne zostały zaciśnięte wokół wprowadzonych do nich kaniul. Prawy przedsionek został otwarty w standardowy sposób i dostęp do zastawki mitralnej uzyskano poprzez cięcie przez przegrodę międzyprzedsionkową. Inspekcja protezy zastawki mitralnej potwierdziła oderwanie na odcinku ok. 1/3 pierścienia wzdłuż ciągłości mitralno-aortalnej z wytworzeniem przecieku wielkości ok. 10 × 7 mm. Oderwana proteza została usunięta i przeprowadzono inspekcję natywnego pierścienia, w której nie stwierdzono cech infekcji. Następnie nowa mechaniczna proteza mitralna Sorin Carbomedics 27 mm została wszyta przy użyciu 12 szwów z łatkami. Po implantacji protezy zastawki mitralnej zaszyto przegrodę międzyprzedsionkową i wykonano plastykę zastawki trójdzielnej przy użyciu pierścienia Cosgrove Edwards 28 mm (Edwards Lifesciences LCC, Irvine, CA, USA). Prawy przedsionek został zamknięty w standardowy sposób szwami polipropylenowymi. Czas zaciśnięcia aorty wyniósł 94 min, a pacjent został odłączony od ECC po 135 min przy wspomaganiu kontrapulsacją wewnątrzaortalną (ang. intra-aortic balloon pump – IABP). Po zakończeniu operacji pacjent został przekazany na oddział intensywnej terapii. Poprawa stanu hemodynamicznego pacjenta pozwoliła na stopniową redukcję dawek katecholamin i odłączenie IABP w 6. dniu po operacji. Dalsza rehabilitacja przebiegała bez powikłań i chory został wypisany z oddziału kardiochirurgi 28. dobie. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykonane przed zwolnieniem pacjenta pokazało prawidłową funkcję protez zastawkowych i nie wykazało przecieków okolozastawkowych. Frakcja wyrzutowa lewej komory została oszacowana na 45%. Pacjent w stanie dobrym, z dobrą tolerancją wysiłku i bez duszności pozostawał pod kontrolą poradni kardiochirurgicznej. Przezprzełykowe badanie echokardiograficzne wykonane w maju 2011 r. wykazało EF 66%, łagodną niedomykalność trójdzielną oraz prawidłową funkcję protez, bez przecieków.

Dyskusja

W niniejszym opisie przypadku przypadku przedstawiamy przeciek okołozastawkowy spowodowany częściowym oderwaniem się protezy zastawki mitralnej od pierścienia natywnego. To dość rzadkie powikłanie zostało stwierdzone u pacjenta, który pozostawał przez 12 lat od operacji hemodynamicznie w stanie stabilnym z prawidłową funkcją wszczepionych protez zastawkowych. Baudet i wsp. [3] przeanalizowali odlegle wyniki wszczepienia mechanicznych protez zastawkowych u 1112 pacjentów, u których wszczepiono 1244 zastawki. W tej grupie stwierdzono 91 zgo-

nów z powodu dysfunkcji zastawek, w tym 27 zgonów z powodu krwawienia po leczeniu antykoagulacyjnym, 22 przy-

padki powikłań zakrzepowo-zatorowych, 19 przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia i tylko jeden przypadek nieinfekcyjnego przecieku okołozastawkowego. Podobne wyniki uzyskano w badaniach Fernandez i wsp. [4],

po przeanalizowaniu 1200 pacjentów po wszczepieniu mechanicznych protez zastawkowych stwierdzono, że późne pojawienie się przecieku okołozastawkowego pozostaje rzadkim powikłaniem.

Genoni i wsp. [5] przeanalizowali dużą grupę pacjentów po wszczepieniu protezy zastawki mitralnej i stwierdzili, że przeciek okołozastawkowy pojawiał się w średnim czasie 119 dni od operacji i czas jego występowania wahał się od jednego dnia do 23 lat po operacji. Te wyniki wskazują że przeciek okołozastawkowy obserwowany w okresie pooperacyjnym jest raczej wczesną komplikacją zabiegu i może być związany z techniką chirurgiczną. Autorzy ci zasugerowali, że wczesne leczenie chirurgiczne przecieków okołozastawkowych jest rekomendowane również u pacjentów z nieznacznie nasilonymi objawami klinicznymi.

Przecieki okołozastawkowe są rzadką komplikacją pojawiającą się po operacjach wszczepienia protez. Większość z nich przebiega łagodnie i bezobjawowo, ale niektóre powodują wystąpienie objawów klinicznych na skutek hemolizy bądź dużej objętości przecieku. W tym artykule został opisany przypadek oderwania się protezy zastawki mitralnej od natywnego pierścienia, który spowodował powstanie objawów niedomykalności mitralnej i trójdzielnej. Objawy te pojawiły się nieoczekiwanie w 12 lat po pierwotnej operacji, powodując nagłe pogorszenie się stanu chorego.

Piśmiennictwo

1. Torregrosa S, Gómez-Plana J, Valera FJ, Caffarena J, Maronas JM, García-Sánchez F, Peris J, Frías R, Caffarena JM. Long-term clinical experience with the Omnicarbon prosthetic valve. Ann Thorac Surg 1999; 68: 881-886.

2. Rabelo R, Brasil J, Castro A. CarboMedics bileaflet prosthesis: Initial experience at the University of Padova. Clin Rep 1991; 4.

3. Baudet EM, Puel V, McBride JT, Grimaud JP, Roques F, Clerc F, Roques X, Laborde N. Long-term results of valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 858-870.

4. Fernandez J, Laub GW, Adkins MS, Anderson WA, Chen C, Bailey BM, Nea-

lon LM, McGrath LB. Early and late-phase events after valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis in 1200 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 394-406.

5. Genoni M, Franzen D, Vogt P, Seifert B, Jenni R, Künzli A, Niederhäuser U, Turina M. Paravalvular leakage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 14-19.