Zastawka dwudzielna (mitralna) jest złożoną strukturą, która składa się płatków, pierścienia, nici ścięgnistych oraz mięśni brodawkowatych. Pojęcie aparatu lub kompleksu mitralnego obejmuje dodatkowo lewy przedsionek (LA) oraz wolną ścianę lewej komory (LV) [1]. Niedomykalność zastawki mitralnej, która jest jedną z częstszych wad nabytych serca, może powstać na skutek zaburzonej czynności każdego z elementów kompleksu mitralnego. Stosowana obecnie powszechnie klasyfikacja niedomykalności zastawki dwudzielnej została opracowana w roku 1983 przez Carpentiera, który, opierając się na ruchu płatków, wyodrębnił trzy typy niedomykalności [2]. W typie I ruchomość obu płatków jest prawidłowa, a przyczyną niedomykalności jest rozciągnięcie pierścienia zastawki lub perforacja płatka. Typ II cechuje się nadmierną ruchomością płatków. Taki obraz widzimy u chorych ze zwyrodnieniem śluzowatym zastawki (ang. myxomatosus valve degeneration), u których niedomykalność jest spowodowana brakiem koaptacji płatków w okresie skurczu. Ograniczona ruchomość płatków jest charakterystyczna dla typu III. Wyróżnia się typ IIIa, w którym występują zaburzenia ruchomości płatków zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu, oraz IIIb, w którym ograniczenie ruchomości obejmuje tylko okres skurczu. Przyczyną niedomykalności w typie IIIa jest pogrubienie płatków i zmiany aparatu podzastawkowgo związane najczęściej z przebytą gorączką reumatyczną. Natomiast w typie IIIb niedomykalność powstaje w wyniku powiększenia wymiarów LV i przesunięcia mięśni brodawkowatych w kierunku koniuszka (kardiomiopatia rozstrzeniowa) lub z powodu przemieszczenia tylnego mięśnia brodawkowatego w bok (niedokrwienie mięśnia sercowego). Zdarza się, zwłaszcza w stadium zaawansowanym choroby, że przyczyn niedomykalności jest kilka, na przykład przemieszczenie mięśnia brodawkowatego i rozciągnięcie pierścienia zastawki. Klasyfikacja Carpentiera ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ postępowanie chirurgiczne zależy od typu niedomykalności. Współczesne leczenie chirurgiczne niedomykalności zastawki mitralnej polega albo na wymianie na zastawkę sztuczną, albo na wykonaniu operacji naprawczej. Ryzyko związane z wszczepieniem zastawki jest wyższe niż ryzyko operacji naprawczej. U części chorych po kilku latach mogą wystąpić objawy dysfunkcji zastawki. Ponadto po wszczepieniu zastawki mechanicznej pacjenci wymagają przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego [3]. Wyniki opracowań statystycznych pokazują jednak, że wymiana zastawki wykonywana jest częściej niż operacja naprawcza [4]. Chirurgiczne techniki naprawy zastawki dwudzielnej obejmują plastykę pierścienia oraz rekonstrukcję płatków i aparatu podzastawkowego. Wyniki bezpośrednie operacji naprawczych są bardzo dobre, natomiast rokowanie odległe zależy w dużym stopniu od etiologii niedomykalności. Znacznie lepsze wyniki odległe uzyskuje się u chorych operowanych z powodu niedomykalności, której przyczyną jest zwyrodnienie zastawki, niż w wypadku niedomykalności powstałej na tle niedokrwiennym [5, 6]. Od kilku lat prowadzone są intensywne badania nad wykonywaniem zabiegów naprawczych zastawki dwudzielnej drogą przezskórną. Idea leczenia chorych z niedomykalnością mitralną za pomocą technik nieoperacyjnych jest związana z ogólnoświatową tendencją do jak najszerszego stosowania metod mało inwazyjnych. Zabiegi przeprowadzane drogą przeznaczyniową nie wymagają rozcinania klatki piersiowej oraz używania krążenia pozaustrojowego. Mniejsze jest ryzyko wystąpienia powikłań okołozabiegowych, a ponadto skraca się czas hospitalizacji. Dodatkowo, przezskórną naprawę zastawki mitralnej można wykonywać u chorych, których nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego z uwagi na podwyższone ryzyko okołooperacyjne. Są to zwykle pacjenci starsi, często cierpiący na choroby innych narządów, w tym również pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca. Prace nad przeznaczyniową naprawą niedomykalności zastawki dwudzielnej prowadzone są w kilku kierunkach. Najbardziej zaawansowane są badania nad techniką zwaną „brzeg do brzegu” (ang. edge to edge), polegającą na zeszyciu obu płatków zastawki dwudzielnej. Drugi kierunek poszukiwań to bezpośrednia plastyka pierścienia zastawki mitralnej (annuloplastyka), wykonywana poprzez założenie drogą przezskórną specjalnego pierścienia do zatoki wieńcowej. Najmniej opracowana jest metoda przezskórnej korekcji niedomykalności polegająca na zmianie geometrii jam serca: LV lub LA, dzięki czemu uzyskuje się zmianę kształtu pierścienia mitralnego. Idea przeznaczyniowej korekcji niedomykalności zastawki dwudzielnej techniką „brzeg do brzegu” opiera się na pomyśle włoskiego kardiochirurga Alfieriego, który jako pierwszy w 1991 roku wykonał operację polegającą na zeszyciu w jednym miejscu brzegu płatka tylnego z brzegiem płatka przedniego [7]. W wyniku operacji powstaje zastawka o dwóch ujściach, która staje się szczelniejsza dzięki lepszej kooptacji płatków. W praktyce metoda Alfieriego jest najczęściej stosowana u chorych z niedomykalnością spowodowaną wypadaniem płatka zastawki. Wykazano, że bardzo dobre wyniki daje połączenie zeszycia płatków z plastyką pierścienia zastawki [7–9]. Czteroletnia obserwacja pacjentów operowanych metodą Alfieriego bez plastyki pierścienia mitralnego pokazała, że prawdopodobieństwo przeżycia bez konieczności reoperacji wynosi 89% [9]. Przy operacji tą metodą istnieje pewne niebezpieczeństwo spowodowania jatrogennego zwężenia zastawki dwudzielnej [10, 11]. Znacznie gorsze wyniki uzyskuje się, operując metodą „brzeg do brzegu” chorych z ograniczoną ruchomością płatków (typ III niedomykalności). U pacjentów z niedomykalnością niedokrwienną często nawet połączenie metody Alfieriego i plastyki pierścienia nie przynosi korzystnych efektów [12]. W badaniach oceniających bezpieczeństwo i skuteczność korekcji niedomykalności mitralnej techniką „brzeg do brzegu” wykonywanej drogą przezskórną sprawdzane są urządzenia MitraClip Percutaneous Valve Repair System firmy Evalve i Edwards Percutaneous Edge-To-Edge Mitral Repair System firmy Edwards Lifesciences. Systemy wprowadzane są drogą przezskórną przez żyłę główną dolną do prawego przedsionka, a następnie przez miejsce nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej do LA i LV. Oba urządzenia różni sposób, w jaki następuje połączenie płatków zastawki. W systemie firmy Evalve służy do tego przyczepiony do końca cewnika wprowadzającego specjalny dwuramienny spinacz, którego pozycję można zmieniać dzięki mechanizmowi sterującemu. Pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej spinacz jest otwierany w świetle LV i ustawiany tak, aby jego ramiona znajdowały się prostopadle do linii koaptacji płatków. Następnie system jest powoli wycofywany z LV aż do momentu uchwycenia wolnych brzegów płatków zastawki przez ramiona spinacza. Wtedy operator zamyka ramiona spinacza, następuje połączenie obu płatków i wytworzenie dwuujściowej zastawki dwudzielnej (ryc. 1.). Jeśli kontrola echokardiograficzna wykaże, że niedomykalność uległa zmniejszeniu do Ł2+, spinacz zostaje odczepiony od cewnika wprowadzającego. Jeśli natomiast niedomykalność się nie zmieni, spinacz jest otwierany i ponownie łączy się płatki zastawki w innym miejscu. Po uzyskaniu ustąpienia lub istotnego zmniejszenia niedomykalności cewnik wprowadzający jest usuwany na zewnątrz, a spinacz pozostaje przyczepiony do płatków. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że po 4 tygodniach następuje pokrycie spinacza śródbłonkiem [13]. Pod koniec 2005 roku przedstawiono wyniki rejestru EVEREST I (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study), w którym po raz pierwszy na świecie oceniano bezpieczeństwo i skuteczność systemu firmy Evalve u ludzi [14]. Do badania włączono 27 chorych z istotną, >2+, centralną niedomykalnością i prawidłową średnicą pierścienia zastawki mitralnej. Najczęstszą przyczyną niedomykalności było wypadanie płatka/płatków zastawki (93%). Większość pacjentów włączonych do rejestru stanowili mężczyźni (59%), a średni wiek całej grupy wynosił 64 lata. Zaawansowaną niewydolność serca (III lub IV klasa według NYHA) stwierdzono u 41% pacjentów. Kryteria wyłączenia z badania były następujące: niedomykalność poreumatyczna, frakcja wyrzutowa LV (LVEF) <30%, wymiar końcoworozkurczowy LV >55 mm, obecna niewydolność nerek. Zabieg został wykonany skutecznie u 24 z 27 chorych – w tym u 20 wystarczyło założenie jednego spinacza, a u 4, aby uzyskać istotne zmniejszenie niedomykalności (Ł2+), konieczne było zastosowanie dwóch spinaczy. Trzech pozostałych chorych zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego, ponieważ implantacja spinacza nie spowodowała redukcji niedomykalności mitralnej. W okresie 30 dni od zabiegu powikłania wystąpiły u 4 chorych: u 1 obserwowano udar mózgu spowodowany spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, a u 3 chorych stwierdzono odczepienie spinacza od jednego lub obu płatków (w tym u 1 pacjenta w ciągu 24 godzin). W trakcie przeprowadzonej operacji spinacze usunięto na zewnątrz, nie stwierdzając na nich skrzepów krwi. Łącznie z 27 chorych włączonych do badania po 6 miesiącach obserwacji niedomykalność mitralną Ł2+ miało 14 (52%), natomiast operacji wymagało 9 (33%) pacjentów. Wszyscy chorzy żyją i u żadnego założenie spinacza nie spowodowało zwężenia zastawki [14]. Rejestr EVEREST I jest kontynuowany. Do kwietnia 2006 roku włączono do niego 47 chorych [15]. W celu porównania wyników leczenia niedomykalności zastawki dwudzielnej metodą przezskórną przy użyciu urządzenia firmy Evalve z chirurgiczną naprawą zastawki rozpoczęto badanie z randomizacją EVEREST II. Na innej zasadzie działa urządzenie skonstruowane przez firmę Edwards Lifesciences, zaopatrzone w system ssący oraz specjalną igłę służącą do zszycia płatków. Po założeniu urządzenia do LA następuje włączenie ssania, co utrzymuje płatki w pozycji zamkniętej i umożliwia ich połączenie. Pierwszy zabieg za pomocą tego urządzenia wykonano w 2005 roku u pacjenta przygotowywanego do operacji chirurgicznej. Skuteczność tej metody leczenia potwierdzono w badaniu rezonansem magnetycznym, wykazując zmniejszenie niedomykalności z 4+ do 2+ [16]. Zastosowanie techniki „brzeg do brzegu” jest możliwe tylko u chorych z niedomykalnością centralną typu II spowodowaną wypadaniem przyśrodkowej części płatka przedniego lub tylnego (A2 lub P2). Natomiast technika ta nie rozwiązuje problemu chorych z niedomykalnością czynnościową, powstałą najczęściej w przebiegu choroby wieńcowej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej. Niedomykalność czynnościowa spowodowana poszerzeniem pierścienia zastawki dwudzielnej zależy nie tyle od wielkości LV, co od poszerzenia pierścienia w wymiarze przednio-tylnym lub przegrodowo-bocznym. Postępowanie chirurgiczne w tych przypadkach polega na wszyciu pierścienia o średnicy mniejszej niż średnica zastawki, dzięki czemu uzyskuje się poprawę koaptacji płatków [17, 18]. Prace nad annuloplastyką wykonywaną drogą przez- skórną są mniej zaawansowane niż nad techniką „brzeg do brzegu”. Podstawy teoretyczne przeznaczyniowej annuloplastyki opierają się na spostrzeżeniu, że zatoka wieńcowa przebiega równolegle do tylnego odcinka pierścienia zastawki dwudzielnej. Wykazano, że przesunięcie płatka tylnego w kierunku płatka przedniego poprawia koaptację płatków i zmniejsza niedomykalność mitralną. Taką funkcję ma pełnić zakładany przezskórnie do zatoki wieńcowej sztuczny pierścień, który wywiera nacisk na tylny pierścień, przesuwa tylny płatek, zmienia geometrię zastawki, powodując zmniejszenie niedomykalności. Istnieją pewne ograniczenia w stosowaniu tej metody, związane z anatomią zatoki wieńcowej i zastawki mitralnej. Zatoka wieńcowa znajduje się za tylną połową pierścienia zastawki dwudzielnej, dlatego sztuczny pierścień z konieczności jest niepełny i w związku z tym oddziałuje tylko na tylną część pierścienia, a nie podtrzymuje przedniej połowy i spoidła tylno-przyśrodkowego. U części chorych, u których zatoka jest umiejscowiona trochę wyżej niż pierścień zastawki, nie można zastosować tej metody, ponieważ sztuczny pierścień może zmienić kształt zastawki tylko wtedy, kiedy znajduje się w tej samej płaszczyźnie. Ponadto pierścienia nie można założyć w niektórych wariantach anatomicznych zatoki wieńcowej. Przeciwwskazaniem do tej procedury jest również pierścień zwapniały. U osób starszych ściana zatoki wieńcowej jest cienka i zakładając protezę, można spowodować jej perforację. Dlatego przed kwalifikacją do przezskórnej annuloplastyki zastawki dwudzielnej wykonuje się tomografię komputerową serca, aby sprawdzić, czy istnieją techniczne możliwości wykonania zabiegu. Należy pamiętać, że założenie pierścienia może ucisnąć przebiegającą w pobliżu gałąź okalającą lewej tętnicy wieńcowej. W chwili obecnej konstrukcją systemów do przezskórnej annuloplastyki zajmuje się kilku niezależnych producentów, jednak zasada działania tych urządzeń jest podobna. W 2005 roku Daimon i wsp. opisali wyniki przezskórnej annuloplastyki wykonanej u 6 owiec z pozawałową niedomykalnością mitralną. Zabiegi przeprowadzano za pomocą pierścienia firmy Viacor, który posiada regulowaną krzywiznę umożliwiającą zmianę geometrii zastawki dwudzielnej. Po umieszczeniu w zatoce wieńcowej pierścienia, pod kontrolą echokardiografii zmieniano jego krzywiznę do momentu ustąpienia lub największego zmniejszenia niedomykalności. W wyniku zabiegu uzyskano skrócenie wymiaru przednio-tylnego zastawki z 24,3 do 19,7 mm, co doprowadziło do zmniejszenia strumienia niedomykalności z 5,4 do 1,3 cm2. Implanty pozostawiano w zatoce wieńcowej przez 50 dni. Przeprowadzone po tym okresie badanie sekcyjne nie wykazało uszkodzenia tętnic wieńcowych ani też zmian w zatoce wieńcowej [19]. Pierwszą annuloplastykę u człowieka wykonał Condado. Pierścień do zatoki wieńcowej został założony w trakcie operacji kardiochirurgicznej [20]. Na początku 2006 roku Webb i wsp. przedstawili wyniki annuloplastyki wykonanej drogą przezskórną z zastosowaniem systemu firmy Edwards Lifesciences [21]. Pierścień składa się z 3 części – koniec dalszy i bliższy stanowią stenty służące do zakotwiczenia urządzenia, połączone nitinolową sprężyną (ryc. 2. i 3.). Złożony pierścień wprowadza się po prowadniku do zatoki wieńcowej. Po ustaleniu odpowiedniej pozycji następuje rozłożenie stentów. Część środkowa (nitinolowa sprężyna), wywierając nacisk na pierścień zastawki dwudzielnej, powoduje skrócenie jej wymiaru przednio-tylnego. Urządzenie implantowano 5 chorym (3 mężczyznom, 2 kobietom, średni wiek 67 lat) z przewlekłą czynnościową niedomykalnością mitralną. U 4 chorych uzyskano zmniejszenie niedomykalności średnio z 3+ do 1,6+. U 1 chorego przy próbie założenia pierścienia doszło do perforacji żyły międzykomorowej przedniej. W żadnym przypadku nie obserwowano uciśnięcia gałęzi okalającej. W trakcie 3-miesięcznej obserwacji 1 chory zmarł z powodu progresji niewydolności serca. Sekcja zwłok wykazała, że pierścień Viking nie był uszkodzony, był założony prawidłowo i pokryty neointimą. U pozostałych pacjentów stwierdzono poprawę wydolności fizycznej ocenianej według klasyfikacji NYHA (z 2,4±0,5 do 2,0±0,7) oraz wzrost LVEF (z 42,0±11,0% do 50,0±6,0%). Niestety u wszystkich 3 chorych stwierdzono oddzielenie części łączącej od stentów odpowiednio w dniu 22., 28. i 81. Do czasu modyfikacji budowy pierścienia Webb i wsp. zaprzestali włączania nowych chorych do badania [21]. W chwili obecnej kilku producentów prowadzi badania nad urządzeniami zakładanymi do zatoki wieńcowej. Wykonanie annuloplastyki bez konieczności implantacji pierścienia umożliwia system Coapsys firmy Myocor, składający się z dwóch podkładek połączonych ze sobą za pomocą specjalnej struny. Zakładana operacyjnie struna przebiega przez światło LV. Tylna podkładka zakładana jest pomiędzy mięśniami brodawkowatymi, przednia w okolicy podstawy drogi odpływu prawej komory, około 2 cm od gałęzi przedniej zstępującej [22]. Skrócenie struny powoduje nie tylko zmniejszenie wymiaru przednio-tylnego pierścienia zastawki, ale również zmianę położenia mięśni brodawkowatych [23]. Badania nad zastosowaniem systemu Coapsys u ludzi rozpoczęto w 2002 roku. Obecnie urządzenie jest zakładane przez kardiochirurgów w trakcie operacji wszywania pomostów aortalno-wieńcowych chorym z niedomykalnością niedokrwienną. Wyniki uzyskane na podstawie rocznej obserwacji są zachęcające – stwierdzono zmniejszenie niedomykalności i poprawę wydolności fizycznej [22]. Rozpoczęto również pierwsze badania nad systemem o nazwie iCoapsys przeznaczonym do zakładania drogą przezskórną [24]. Kolejnym urządzeniem zaprojektowanym do wykonywania annuloplastyki bez implantacji pierścienia do zatoki wieńcowej jest PS3 (ang. percutaneous septal sinus shortening). System jest zakładany drogą przez- skórną i składa się z amplatzera umieszczanego w foramen ovale i specjalnej kotwicy umieszczonej w zatoce wieńcowej. Pomiędzy nimi rozpięta jest struna o regulowanej długości, przebiegająca przez światło LA. Skrócenie struny zmniejsza średnicę zastawki dwudzielnej i prowadzi do zmniejszenia niedomykalności [25]. W 2006 roku przedstawiono wyniki zastosowania PS3 u owiec z czynnościową niedomykalnością mitralną. Wykazano, że założenie systemu powoduje zmniejszenie niedomykalności mitralnej średnio z 2,1+ do 0,4+. Korzystny efekt zabiegu utrzymywał się po 30 dniach [25]. Systemy iCoapsys i PS3 są trudniejsze do implantacji niż pierścienie zakładane bezpośrednio do zatoki wieńcowej. Mają jednak – przynajmniej teoretycznie – przewagę nad tymi ostatnimi, ponieważ można je stosować niezależnie od anatomii zatoki wieńcowej.
Podsumowanie
Badania nad zabiegami naprawczymi niedomykalności zastawki dwudzielnej wykonywanymi metodą przez- skórną, rozpoczęte na początku XXI wieku, znajdują się jeszcze na początku drogi. Potrzeba będzie wielu lat, aby jednoznacznie określić ich miejsce w praktyce klinicznej. Po pierwsze należy określić, jakie techniki naprawcze są najbardziej efektywne, a po drugie – ustalić docelową grupę chorych. Jeżeli za punkt odniesienia przyjmiemy szybkość rozwoju technologii urządzeń stosowanych do poszerzania tętnic wieńcowych, to widzimy, że od wykonania pierwszego zabiegu przez A. Gruentziga do wprowadzenia stentów upłynęło ponad 10 lat. Potrzeba było kolejnych 10 lat do rozpoczęcia stosowania stentów uwalniających leki. Na tej podstawie możemy przypuszczać, że na ostateczne ustalenie miejsca zabiegów korygujących niedomykalność mitralną wykonywanych drogą przeznaczyniową należy jeszcze poczekać. Obecnie prowadzone są badania nad różnymi typami urządzeń, które umożliwiają wykonanie korekcji niedomykalności mitralnej techniką „brzeg do brzegu”, metodą annuloplastyki poprzez założenie pierścienia do zatoki wieńcowej lub poprzez zmianę geometrii LV lub LA. Oceniając stopień rozwoju poszczególnych technik, należy stwierdzić, że najbardziej zaawansowane są prace nad przezskórną naprawą niedomykalności techniką „brzeg do brzegu” oraz nad przezskórną annuloplastyką. Natomiast badania nad urządzeniami, które, zmieniając geometrię jam serca, zmniejszają niedomykalność mitralną, zostały dopiero rozpoczęte. Bardzo obiecujące wydaje się połączenie przezskórnej techniki „brzeg do brzegu” z założeniem pierścienia do zatoki wieńcowej. Potwierdzają to doświadczenia chirurgiczne, które pokazują, że u większości chorych, aby uzyskać pełne ustąpienie niedomykalności, oprócz plastyki płatków lub aparatu podzastawkowego należy dodatkowo wszyć odpowiedni pierścień. Dowodem wskazującym na celowość jednoczesnego wykonywania zabiegu metodą „brzeg do brzegu” i annuloplastyki są wyniki rejestru EVEREST I, w którym u żadnego z chorych nie uzyskano pełnego ustąpienia niedomykalności [14]. Wszystkie techniki przezskórnej naprawy niedomykalności są stosunkowo skomplikowane, ale w niektórych przypadkach poziom trudności przy implantacji jest szczególnie wysoki. Należy przypuszczać, że jeśli techniki najtrudniejsze do zastosowania nie wykażą swojej wyższości poprzez ponadprzeciętne wyniki, zostaną wycofane i zastąpione przez systemy prostsze. W prowadzonych obecnie badaniach zabiegi przezskórne wykonuje się u chorych z niedomykalnością typu I, II i IIIb według klasyfikacji Carpentiera. Leczenie chorych z niedomykalnością typu IIIa (najczęściej poreumatyczną) jest i prawdopodobnie pozostanie domeną chirurgów. Przyszłość przezskórnych zabiegów naprawczych zastawki dwudzielnej zależy od wykazania, że wyniki bezpośrednie i odległe tych metod leczenia są porównywalne z leczeniem chirurgicznym. U chorych z niedomykalnością spowodowaną wypadaniem płatka niezwykle trudno będzie pokazać, że leczenie drogą przezskórną daje takie same wyniki jak leczenie chirurgiczne. Ostatnio przedstawiono wyniki długoletniej obserwacji chorych leczonych operacyjnie z powodu wypadania płatka zastawki dwudzielnej. Na podstawie 12-letniej obserwacji 702 chorych stwierdzono, że po tym okresie u znakomitej większości pacjentów (73,3%) nie dochodzi do powstania nawet umiarkowanej niedomykalności [26]. Wydaje się, że przezskórna naprawa zastawki dwudzielnej mogłaby znaleźć miejsce w leczeniu chorych z niedomykalnością powstałą w wyniku choroby niedokrwiennej serca. Jak wiadomo, niedomykalność mitralna występuje u znacznej części chorych po przebytym zawale serca i może prowadzić do niewydolności serca [27–29]. Wykazano, że niedomykalność mitralna zwiększa śmiertelność u pacjentów z chorobą wieńcową, nawet bez objawów niewydolności serca [30]. Leczenie chirurgiczne tej grupy pacjentów polega najczęściej na wykonaniu annuloplastyki, ale wyniki są mniej zadowalające niż w wypadku operacji wykonywanych u chorych z niedomykalnością mitralną o innej etiologii. Być może w takich przypadkach u części chorych należałoby wykonywać zabiegi naprawcze zastawki dwudzielnej drogą przezskórną. Do oceny bezpieczeństwa i skuteczności metod przezskórnej naprawy zastawki dwudzielnej potrzebujemy badań z randomizacją, najlepiej takich, w których nowe metody byłyby porównywane z leczeniem chirurgicznym. W tym miejscu trzeba odpowiedzieć na pytanie: co chcemy osiągnąć, stosując metody przezskórne? Czy mają dawać takie same wyniki jak leczenie chirurgiczne? Czy też, biorąc pod uwagę ich mniejszą inwazyjność, możemy zaakceptować nieco gorsze wyniki? Pytanie to nie jest czysto teoretyczne, bowiem jak na razie wyniki leczenia chirurgicznego są lepsze, a ewentualne zastosowanie nowych technik jest obecnie rozpatrywane przede wszystkim u chorych z grup wysokiego ryzyka. Trzeba również zauważyć, że nowe metody wymagają, jak nigdy dotąd, ścisłej współpracy kardiologów interwencyjnych, kardiochirurgów, echokardiografistów oraz konstruktorów nowych technologii. Z jednej strony wynika to z bardzo skomplikowanej budowy urządzeń, a drugiej – są one niezwykle trudne do założenia. Być może w przyszłości zabiegi naprawcze zastawki dwudzielnej będą wykonywane po części przez kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów. Na pewno jednak tylko ścisła współpraca wymienionych specjalności może przynieść sukces.
Piśmiennictwo
1. Hoffman M, Rydlewska-Sadowska W, Rużyłło W. Wady serca. PZWL, Warszawa 1980. 2. Carpentier A. Cardiac valve surgery: the “French connection”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323-337. 3. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG i wsp. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1152-1158. 4. Savage EB, Ferguson TB Jr, DiSesa VJ. Use of mitral valve repair: analysis of contemporary United States experience reported to the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann Thorac Surg 2003; 75: 820-825. 5. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA i wsp. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation 1995; 91: 1022-1028. 6. McGee EC, Gillinov AM, Blackstone EH i wsp. Recurrent mitral regurgitation after annuloplasty for functional ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 916-924. 7. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M i wsp. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 674-681. 8. Maisano F, Schreuder JJ, Oppizzi M i wsp. The double-orifice technique as a standardized approach to treat mitral regurgitation due to severe myxomatous disease: surgical technique. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 201-205. 9. Maisano F, Caldarola A, Blasio A i wsp. Midterm results of edge-to-edge mitral valve repair without annuloplasty. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1987-1997. 10. Agricola E, Maisano F, Oppizzi M i wsp. Mitral valve reserve in double-orifice technique: an exercise echocardiographic study. J Heart Valve Dis 2002; 11: 637-643. 11. Timek TA, Nielsen SL, Liang D i wsp. Edge-to-edge mitral repair: gradients and three-dimensional annular dynamics in vivo during inotropic stimulation. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 431-437. 12. Bhudia SK, McCarthy PM, Smedira NG i wsp. Edge-to-edge (Alfieri) mitral repair: results in diverse clinical settings. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1598-1606. 13. Fann JI, St Goar FG, Komtebedde J i wsp. Beating heart catheter-based edge-to-edge mitral valve procedure in a porcine model: efficacy and healing response. Circulation 2004; 110: 1990-1993. 14. Feldman T, Wasserman HS, Herrmann HC i wsp. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2134-2140. 15. Herrmann HC, Feldman T. Percutaneous Mitral Valve Edge-to-Edge Repair With the Evalve MitraClip System: Rationale and Phase 1 Results. EuroIntervention 2006; 1 (suppl A): A36-A39. 16. Davidson MJ, White JK, Baim DS. Percutaneous therapies for valvular heart disease. Cardiovasc Pathol 2006; 15: 123-129. 17. Tibayan FA, Rodriguez F, Zasio MK i wsp. Geometric distortions of the mitral valvular-ventricular complex in chronic ischemic mitral regurgitation. Circulation 2003; 108 (suppl 1): II116-121. 18. Hueb AC, Jatene FB, Moreira LF i wsp. Ventricular remodeling and mitral valve modifications in dilated cardiomyopathy: new insights from anatomic study. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 1216-1224. 19. Daimon M, Shiota T, Gillinov AM i wsp. Percutaneous mitral valve repair for chronic ischemic mitral regurgitation: a real-time three-dimensional echocardiographic study in an ovine model. Circulation 2005; 111: 2183-2189. 20. Condado JA, Velez-Gimon M. Catheter based approach to mitral regurgitation. J Interv Cardiol 2003; 16: 523-534. 21. Webb JG, Harnek J, Munt BI. Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: initial human experience with device implantation in the coronary sinus. Circulation 2006; 113: 851-855. 22. Mishra YK, Mittal S, Jaguri P. Coapsys mitral annuloplasty for chronic functional ischemic mitral regurgitation: 1-year results. Ann Thorac Surg 2006; 81: 42-46. 23. Grossi EA, Saunders PC, Woo YJ i wsp. Intraoperative effects of the coapsys annuloplasty system in a randomized evaluation (RESTOR-MV) of functional ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1706-1711. 24. Pedersen WR, Block P, Feldman T. The iCoapsys Repair System for the percutaneous treatment of functional mitral insufficiency. EuroIntervention 2006; 1 (supl A): A44-A48. 25. Rogers JH, Mackoviak JA, Rahdert DA i wsp. Percutaneous septal sinus shortening: a novel procedure for the treatment of functional mitral regurgitation. Circulation 2006; 113: 2329-2334. 26. David TE, Ivanov J, Armstrong S i wsp. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 1242-1249. 27. Salukhe TV, Henein MY, Sutton R. Ischemic mitral regurgitation and its related risk after myocardial infarction. Circulation 2005; 111: 254-256. 28. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC i wsp. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Survival and Ventricular Enlargement Investigators. Circulation 1997; 96: 827- 833. 29. Trichon BH, O’Connor CM. Secondary mitral and tricuspid regurgitation accompanying left ventricular systolic dysfunction: is it important, and how is it treated? Am Heart J 2002; 144: 373-376. 30. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D i wsp. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005; 352: 875-883.
