Nowości
The role and importance of protection and thrombectomy devices during percutaneous coronary interventions in degenerated vein grafts

Wstęp
W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących przezskórnych interwencji wieńcowych (2005 r.) rekomenduje się w klasie zaleceń I i poziomie wiarygodności danych A rutynowe stosowanie dystalnych systemów protekcji podczas przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI – percutaneous coronary interventions) w miażdżycowo zmienionych pomostach żylnych (SVG – saphenous vein grafts) [1]. W artykule prezentujemy przegląd najczęściej stosowanych systemów protekcji i trombektomii oraz ich przydatność w określonych sytuacjach klinicznych. W ciągu pierwszych 10 lat po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting) u ok. 33% pacjentów dochodzi do okluzji wszczepionego pomostu. U kolejnych 33% występują istotne zmiany miażdżycowe [2–4]. Ponowna rewaskularyzacja chirurgiczna wiąże się ze znacznie większym ryzykiem niż podczas pierwotnego zabiegu CABG [5]. Korzystną alternatywą leczenia dla tej grupy chorych jest przezskórna rewaskularyzacja zdegenerowanych pomostów żylnych. Przy wyborze strategii leczenia chorych po CABG czynnikami, które mogą przemawiać za ponowną operacją, są zmiany w pomoście do tętnicy przedniej zstępującej, zaawansowana miażdżyca, liczne zmiany aktywne, frakcja wyrzutowa lewej komory <30% oraz współistniejąca cukrzyca. Przezskórne interwencje w SVG są szczególnie narażone na ryzyko dystalnej embolizacji. Zatorowość obwodowa powoduje zamknięcie łożyska mikrokrążenia z następczym spazmem i agregacją płytek krwi. Dystalną embolizację może powodować spontaniczne pęknięcie blaszki miażdżycowej z wytworzeniem zakrzepu i przesunięciem elementów na obwód naczynia lub mechaniczne uszkodzenie blaszki podczas zabiegów PCI. U 20% pacjentów wiąże się to z wystąpieniem poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych (MACE – major adverse cardiac events), w tym głównie zawału mięśnia sercowego [6]. U ponad jednej trzeciej pacjentów występuje zjawisko braku ponownego przepływu (no-reflow) na poziomie tkankowym pomimo braku organicznej przeszkody w poszerzonym naczyniu [7]. Protekcyjne działanie blokerów receptora płytkowego glikoproteiny IIb/IIIa, w odróżnieniu od natywnych naczyń wieńcowych, nie jest przydatne podczas angioplastyki pomostów żylnych. Zastosowanie ich nie poprawia wyników PCI i nie ogranicza związanych z nią powikłań. Wynika to z innej kompozycji blaszki miażdżycowej w SVG. Blaszki te są bogate w cholesterol, mając relatywnie niską zawartość wapnia [8]. W efekcie zawierają one więcej materiału nekrotycznego i elementów włóknika [9]. Charakter zmian w pomostach żylnych zależy od czasu upływającego od operacji. W związku z tym, mechanizmy ich powstawania są różne. Zwężenia pojawiające się w ciągu pierwszego miesiąca od operacji są najczęściej związane z procesem zakrzepowym, spowodowanym czynnikami technicznymi samego zabiegu lub urazem operacyjnym. W okresie od miesiąca do roku po CABG pojawiają się zwężenia związane głównie z przerostem śródbłonka. Morfologicznie są to zmiany rozsiane, koncentryczne, kruche i słabo uwapnione [10, 11]. W związku z tym interwencje w tych zmianach usposabiają do dystalnej zatorowości. Oprócz morfologii zmian czynnikami, które szczególnie predysponują do wystąpienia okołoproceduralnych powikłań podczas PCI, są: wiek pomostów, długość zmian, obecność zakrzepu, obecność więcej niż jednej zmiany w pomoście. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko powikłań związanych z angioplastyką w pomostach żylnych, rozpoczęto badania systemów protekcji i trombektomii, które pozwoliłyby na istotne zmniejszenie dystalnej embolizacji.
Podział oraz mechanizm działania systemów protekcyjnych
Najogólniej systemy protekcyjne możemy podzielić na dystalne i proksymalne. Podział ten jest ściśle związany z miejscem implantacji systemu podczas przezskórnej interwencji względem zmiany w naczyniu wieńcowym lub pomoście żylnym. Systemy proksymalne działają między cewnikiem a zmianą, natomiast systemy dystalne pomiędzy zmianą w naczyniu a jego częścią obwodową.
Systemy protekcji dystalnej
Po raz pierwszy zastosowano je podczas zabiegów stentowania tętnic szyjnych w celu zabezpieczenia krążenia mózgowego [12]. W trakcie zabiegów obserwowano mniejszą częstość udarów mózgu oraz niższą śmiertelność [13, 14]. Istotą działania systemów protekcji dystalnej jest przejęcie i odzyskanie kruchego, bogatego w lipidy materiału uwolnionego podczas procedur inwazyjnych, zanim dotrze do dystalnych części mikrokrążenia wieńcowego, powodując jego uszkodzenie. Pod względem mechanizmu działania systemy dystalne możemy podzielić na filtracyjne (ryc. 1.) i okluzyjne zamykające (ryc. 2.). Spośród systemów dystalnych okluzyjnych największe zastosowanie i najwięcej danych klinicznych uzyskaliśmy o systemie GuardWire (ryc. 3. i 4A.).
Dystalne balony okluzyjne
Zalety dystalnych balonów okluzyjnych to:
• kompletna kontrola mikrokrążenia, odzyskiwanie małych, a także dużych części materiału zatorowego uwolnionego podczas PCI,
• niski profil przejścia,
• brak limitu ilości odzyskiwanego materiału zatorowego. Wady i ograniczenia dystalnych balonów okluzyjnych to:
• czasowa okluzja naczynia (niedokrwienie), dyskomfort pacjenta (wymagany sprawny, doświadczony operator),
• przy czasowej okluzji naczynia i braku przepływu utrudniona wizualizacja,
• mała sterowność i wsparcie systemu,
• brak zabezpieczenia bocznych odgałęzień,
• brak możliwości protekcji zmian dystalnych.
Systemy filtrujące
Dystalną protekcję mikrokrążenia wieńcowego podczas przezskórnych interwencji można osiągnąć również przy użyciu systemów filtrujących (ryc. 4.). Przewagą systemów filtrujących nad okluzyjnymi może być fakt, że podczas ich stosowania zachowany jest przepływ w zaopatrzonym naczyniu. Jednym z najczęściej używanych jest Angioguard (ryc. 4B.), FilterWire EX i jego nowsza generacja FilterWire EZ (ryc. 4B. i 5.) Zalety stosowania systemów filtracyjnych to:
• zachowany przepływ podczas PCI (u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie przepływ kontrastu ułatwia wizualizację podczas PCI, lepszy komfort dla pacjenta i operatora),
• łatwość w użyciu. Wady i ograniczenia stosowania dystalnych systemów filtracyjnych to:
• relatywnie wysoki profil przejścia (ryzyko embolizacji),
• zbyt duża średnica porów w systemach filtracyjnych – brak szczelności dla małych cząstek i substancji wazoaktywnych,
• mała sterowność,
• wyzwania geometryczne (operator),
• limit pojemności (niewydolność systemu),
• brak protekcji w małych naczyniach oraz przy zmianach dystalnych.
Systemy protekcji proksymalnej
Systemy protekcji proksymalnej możemy ogólnie podzielić na systemy trombektomii wieńcowej (cewniki aspirujące) oraz balony proksymalne, okluzyjne, odwracające przepływ krwi.
Balony proksymalne okluzyjne, odwracające przepływ krwi
Nową interesującą koncepcją redukcji dystalnej embolizacji i polepszenia wyników PCI w zdegenerowanych pomostach żylnych jest wprowadzenie systemów proksymalnych balonów okluzyjnych, odwracających przepływ krwi (ryc. 6.). Obecnie dostępnych jest kilka tego typu systemów. Jednym z nich jest najczęściej stosowany i badany Proxis Embolic Protection System. Jest to system, który zabezpiecza tętnicę wieńcową już przed ingerencją w obrębie zmiany organicznej. To może istotnie redukować dystalną zatorowość krążenia wieńcowego. Zalety stosowania proksymalnych systemów okluzyjnych: • zabezpieczenie krążenia obwodowego przed ingerencją w obrębie zmiany, • zabezpieczenie bocznego łożyska wieńcowego znajdującego się za zmianą, • współpraca z każdym cewnikiem prowadzącym, • odzyskiwanie materiału różnego rozmiaru i kompozycji. Wady i ograniczenia stosowania proksymalnych systemów okluzyjnych: • całkowite zatrzymanie przepływu krwi, • brak zastosowania w początkowych segmentach naczyń, • ograniczenia wizualizacji naczynia w trakcie procedury.
Systemy trombektomii wieńcowej
Liczne ograniczenia systemów protekcji dystalnej spowodowały rozwój innych systemów mogących skutecznie odsysać materiał zakrzepowy, zmniejszać ryzyko dystalnej embolizacji i w efekcie poprawiać wyniki PCI. Systemy te to trombektomy (cewniki aspirujące). Obecnie dostępny jest duży wybór trombektomów wieńcowych. Mają różną budowę oraz mechanizm działania. Najczęściej stosowanymi i poddawanymi weryfikacji klinicznej są Angiojet – system reolitycznej trombektomii, Rescue oraz X-sizer. Stosuje się również różnorodne cewniki aspirujące (np. Diver), jak również standardowe cewniki prowadzące [23]. Angiojet jest systemem reolitycznej trombektomii (ryc. 7.). Usuwając zakrzep ze światła naczynia, wykorzystuje się efekt Ventouri-Bernoulliego. Całość systemu składa się z trzech części: 1. Cewników jednorazowego użytku. Jedne cewniki przeznaczone są do natywnych naczyń wieńcowych, inne do SVG. Cewniki zawierają dwa światła. Przez jedno podawana jest z dużą prędkością i pod wysokim ciśnieniem heparynizowana sól fizjologiczna. Drugie światło służy do ewakuacji materiału zakrzepowego oraz pasażu prowadnika 0,014–0,018. 2. Pompy połączonej z naczyniem zawierającym heparynizowaną sól. Materiał zakrzepowy jest odzyskiwany przez otwór cewnika i składowany w niesterylnej puszce. 3. Jednostki kierującej, pompującej pod wysokim ciśnieniem heparynizowaną sól w kierunku dystalnej części cewnika. Znajdują się tam otwory, przez które do światła naczynia wprowadzane są z dużą prędkością i pod wysokim ciśnieniem strugi soli fizjologicznej, wytwarzając za sobą strefę podciśnienia, co powoduje próżniową fragmentację zakrzepu i jego zasysanie, a następnie usuwanie na zewnątrz. Elektroniczny detektor powietrza
w wypadku obecności powietrza w obrębie cewnika inaktywuje system [15–17]. Komplikacje i ograniczenia stosowania systemu Angiojet to: • podczas procedur z wykorzystaniem trombektomii reolitycznej (szczególnie w prawej tętnicy wieńcowej) w ok. 25% przypadków, a w zawale w ok. 60% dochodzi do bradyarytmii i zaburzeń przewodnictwa wymagających czasowej stymulacji. Zjawisko to wiąże się z uwalnianiem adenozyny ze zhemolizowanej krwi. W leczeniu stosuje się z powodzeniem atropinę oraz w niektórych ośrodkach aminofilinę. Wydaje się jednak, że podczas zabiegów z użyciem Angiojet należy rekomendować rutynowe zabezpieczanie chorych elektrodą do czasowej stymulacji, • dyskomfort w klatce piersiowej podczas procedury, • większe ryzyko perforacji naczynia, • wysoki koszt procedury, • wydłużenie czasu procedury. Kolejnym systemem aspirującym jest X-sizer. Jest to urządzenie łączące technologię próżniową ze spiralnym przecinakiem umieszczonym na końcu małego cewnika. Wolno obracające się ostrza wchodzą w materiał zakrzepowy, który jest rozdrabniany, a następnie odsysany. Urządzenie składa się z cewnika posiadającego dwa światła typu over the wire, dostępnego w rozmiarach 1,5 mm (kompatybilny 7F) i 2,0 mm (kompatybilny 8F), posiadającego w dystalnym odcinku spiralny przecinak. Przecinak obraca się z prędkością 2100 razy na minutę. Napędzany jest przez ręcznie sterowany moduł zasilany baterią. Jedno ze świateł cewnika połączone jest z próżniowym naczyniem o pojemności 250 ml, w którym gromadzi się materiał zakrzepowo-zatorowy. Zazwyczaj przeprowadza się dwa (lub więcej) pasaże przez zmianę w kierunku proksymalno-dystalnym [15, 18, 19]. Systemy protekcji zatorowej i trombektomii zestawiono w tab. I.
Wyniki badań z zastosowaniem protekcji w pomostach żylnych Systemy protekcji dystalnej
Pierwsze dane z użycia systemu dystalnej protekcji (PercuSurge GuardWire) pochodziły z rejestru SAFE (Saphenosus Vein Graft Angioplasty Free of Emboli). Wykazano, że stosowanie (implantacja) systemu okluzyjnego GaurdWire w pomostach żylnych jest całkowicie bezpieczne. Poproceduralny wzrost wartości CK-MB wystąpił tylko u 5% pacjentów. U 94% pacjentów nie obserwowano niekorzystnych zdarzeń sercowych podczas 30-dniowej obserwacji [20]. PercuSurge GuardWire jest systemem protekcji dystalnej, który istotnie poprawia perfuzję na poziomie mięśnia sercowego podczas przezskórnych interwencji w zdegenerowanych pomostach żylnych. Potwierdziło to wieloośrodkowe badanie SAFER (The Saphenosus vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized) u pacjentów ze zmianami w pomostach żylnych. Do badania włączono 801 pacjentów. Połowę zrandomizowano do grupy z użyciem systemu GuardWire. Grupę kontrolną stanowili pacjenci, u których wykonano konwencjonalną PCI. Do badania włączono chorych z udokumentowanym niedokrwieniem i zwężeniem powyżej 50% w środkowej części graftu żylnego z rozmiarami referencyjnymi pomiędzy 3 i 6 mm. Wyłączono pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, z frakcją wyrzutową poniżej 25%, z kreatyninemią powyżej 2,5 mg% oraz w przypadku gdy planowano aterektomię. Częstość niekorzystnych zdarzeń sercowych w ciągu 30 dni była dużo mniejsza w grupie z użyciem systemu GuardWire (9,6 vs 16,5%). Ta relatywna 42-procentowa redukcja niekorzystnych zdarzeń sercowych została osiągnięta poprzez zmniejszenie częstości zawału serca (8,6 vs 14,7%) i zjawiska no-reflow (3 vs 9%) [21]. W kolejnych badaniach FIRE (FilterWire EX Randomized Evaluation), PRIDE (The Protection During Saphenous Tein Graft Intervention to Prezent Distal Embolization) oraz CAPTIVE (CardioShield Application Protects During Transluminal Intervention of Vein Grafts by Reducing Emboli) porównano skuteczność innych systemów protekcji dystalnej, odpowiednio FilterWire, TriActiv i CardioShield z PercuSurge podczas PCI w SVG. Z wyjątkiem badania CAPTIVE nie uwidoczniono istotnych różnic w ich działaniu. Badane systemy FilterWire i TriActiv charakteryzują się podobną skutecznością w prewencji dystalnej embolizacji jak system PercuSurge. W analizie podgrup sugerowano przewagę stosowania filtra w małych naczyniach i ekscentrycznych zmianach [22]. Wyniki tych badań znajdują swoje odzwierciedlenie w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2005 r. Rekomendują one stosowanie systemów dystalnej protekcji każdorazowo podczas PCI w pomostach żylnych w klasie rekomendacji I i poziomie wiarygodności A.
Systemy protekcji proksymalnej
Obecnie trwa duże, randomizowane badanie PROXIMAL, oceniające przydatność kliniczną systemu Proxis w interwencjach w obrębie SVG. W badaniu tym porównuje się użycie systemu Proxis z systemem protekcji dystalnej podczas przezskórnych interwencji w zdegenerowanych graftach żylnych. Tak więc w chwili obecnej nie dysponujemy jeszcze wiarygodnymi wynikami pochodzącymi z randomizowanego badania oceniającego skuteczność tego systemu. Pierwsze badania z użyciem systemu Angiojet przeprowadzono podczas interwencji w SVG oraz w natywnych naczyniach wieńcowych z obecnością zakrzepu. W pilotażowym badaniu VEGAS1 (Vein Graft Angiojet Study), będącym wieloośrodkowym rejestrem, potwierdzono możliwość i bezpieczeństwo stosowania systemu reolitycznej trombektomii w natywnych naczyniach wieńcowych i w SVG. W badaniu tym stosowano trombektomię przed standardową PCI w 87 zmianach (2 w SVG, 35 w tętnicach natywnych). Jedna trzecia pacjentów włączonych do badania to chorzy z zawałem mięśnia sercowego, 7% było we wstrząsie kardiogennym. Celem badania VEGAS1 było oszacowanie możliwości i bezpieczeństwa stosowania systemu Angiojet. Reolityczna trombektomia poprzedzająca angioplastykę balonową lub zabieg stentowania skutecznie redukowała objętość skrzepliny. Całkowity sukces procedury badania definiowany jako rezydualna stenoza <50% z przepływem TIMI3 obserwowano w 87% przypadków [23]. W dalszym etapie badań oceniano skuteczność kliniczną systemu Angiojet. W tym celu przeprowadzono próbę kliniczną VEGAS2. Do badania zrandomizowano 349 pacjentów z angiograficzną ewidencją zakrzepu, wykluczając chorych z zawałem serca rozpoznanym w ciągu 24 godz. W badaniu randomizowano chorych do dwóch opcji terapeutycznych. W pierwszej (n=183) stosowano system Angiojet, w ramieniu kontrolnym (n=169) stosowano urokinazę przed standardowym zabiegiem PCI w SVG lub natywnych naczyniach wieńcowych z obecnością zakrzepu. Sukces techniczny osiągnięto w 98% przypadków. Nie obserwowano istotnych różnic w częstości niekorzystnych zdarzeń sercowych w ciągu 30 dni (29 vs 30%). Częstość zawałów serca podczas hospitalizacji w grupie Angiojet była natomiast istotnie niższa (8 vs 20%). Należy jednak pamiętać, że w VEGAS2 wyłączono pacjentów z zawałem serca [24]. W prospektywnym, randomizowanym badaniu X-TRACT w grupie 797 pacjentów (70% SVG, 30% natywne naczynie obfitujące w materiał zakrzepowy) porównano standardową angioplastykę z interwencją z użyciem systemu trombektomii X-Sizer. Częstość niekorzystnych zdarzeń sercowych w ciągu 30 dni oraz w ciągu roku od zabiegu była podobna w obydwu ramionach badania (odpowiednio 17 vs 17% oraz 31 vs 28%). Częstość zawałów okołozabiegowych była również podobna w obu grupach (16 vs 17%). Jedynie częstość dużych zawałów (CKM>x8ULN) była istotnie niższa w grupie z użyciem systemu trombektomii (5 vs 10%). Z analizy podgrup wynikało, że X-Sizer może zmniejszyć wielkość, a nie występowanie martwicy mięśnia sercowego. Badania z użyciem systemów protekcji oraz trombektomii zestawiono w tab. II.
Podsumowanie
U pacjentów z zaawansowaną, rozsianą chorobą wieńcową racjonalną opcją leczenia jest chirurgiczna rewaskularyzacja. Niestety, w dość szybkim tempie dochodzi do degeneracji w pomostach żylnych. Kardiolodzy inwazyjni stają przed trudnym wyzwaniem, jakim jest leczenie tej niemałej grupy chorych. Jest to jednak często walka skazana na niepowodzenie. Przezskórne procedury w obrębie wszczepionych zdgenerowanych pomostów powodują poważne powikłania, pogarszające dalsze rokowanie w tej grupie pacjentów. Jednym ze sposobów prewencji PCI w zdegenerowanych SVG jest stosowanie systemów protekcji i trombektomii. Obecnie na rynku jest duży wybór tego typu urządzeń. Różnią się budową, mechanizmem działania, miejscem implantacji w stosunku do zmiany. W dużych, randomizowanych badaniach potwierdzono skuteczność stosowania systemów protekcji dystalnej, zarówno angiograficznej, jak i klinicznej. Wydaje się, że w świetle tych badań wykonywanie zabiegów PCI w obrębie zdegenerowanych pomostów żylnych bez wsparcia systemem protekcji dystalnej powinno się rozpatrywać w kategoriach błędu. Należy sobie uświadomić, że dynamiczny postęp kardiologii interwencyjnej związany z protekcją spowodował jedynie ograniczenie powikłań przy PCI pomostów żylnych, a nie całkowitą ich eliminację. Analizując dane, można zaryzykować stwierdzenie, że wysoką drożność pomostu żylnego w obserwacji wieloletniej można osiągnąć, pozostawiając go w kończynie dolnej i wszczepiając pomosty tętnicze.
Piśmiennictwo
1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804-847. 2. Hamby RI, Aintablian A, Handler M. Aortocoronary saphenous vein bypass grafts. Long-term patency, morphology and blood flow in patients with patent grafts early after surgery. Circulation 1979; 60: 901-909. 3. Virmani R, Atkinson JB, Forman MB. Aortocoronary saphenous vein bypass grafts. Cardiovasc Clin 1988; 18: 41-62. 4. Uricchio JF, Bentivoglio LG. Patency of saphenous vein grafts five or more years after coronary bypass surgery. Am J Med 1978; 65: 619-626. 5. Cameron A, Kemp HG Jr, Green GE. Reoperation for coronary artery disease. 10 years of clinical follow up. Circulation 1988; 78: I158-I162. 6. Lefkovits J, Holmes DR, Califf RM, safian RD, Pieper K, Keeler G, Topol EJ. Predictors and sequelae of distal embolization during saphenous vein graft intervention from the CAVEAT-II trial. Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial. Circulation 1995; 92: 734-740. 7. Abbo KM, Dooris M, Glazier S, O’Neill WW, Byrd D,Grines CL, Safian RD. Features and outcome of no-reflow after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 1995; 75: 778-782. 8. van Ommen V, Michels R, Heymen E, van Asseldonk J, Bonnier H, Vainer J, de Swart H, Koolen J. Usefulness of the rescue PT catheter to remove fresh thrombus from coronary arteries and bypass grafts in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 88: 306-308. 9. Mak KH, Challapalli R, Eisenberg MJ, Anderson KM, Califf RM, Topol EJ. Effect of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition on distal embolization during percutaneous revascularization of aortocoronary saphenous vein grafts. EPIC Investigators. Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications. Am J Cardiol 1997; 80: 985-988. 10. Reeves F, Bonan R, Cote G, Crepeau J, deGuise P, Gosselin G, Campeau L, Lesperance J. Long-term angiographic follow-up after angioplasty of venous coronary bypass grafts. Am Hart J 1991; 122: 620-627. 11. White CJ, Ramee SR,Collins TJ, Mesa JE, Jain A. Percutaneous angioscopy of saphenous vein coronary bypass grafts. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1181-1185. 12. Theron J, Courtheoux P, Alachkar F, Bouvard G, Maiza D. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. Am J Neuroradiol 1990; 11: 869-874. 13. Reimers B, Schluter M, Castriota F, Tubler T, Corvaja N, Cernetti C, Manetti R, Picciolo A, Liistro F, Di Mario C, Cremonesi A, Schofer J, Colombo A. Routine use of cerebral protection during carotid artery stenting: results of a multicenter registry of 753 patients. Am J Med 2004; 116: 217-222. 14. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 259-266. 15. Gorog DA, Foale RA, Malik I. Distal myocardial protection during percutaneous coronary intervention: when and where? J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1434-1445. 16. Lee MS, Singh V, Wilentz JR, Makkar RR. AngioJet thrombectomy. J Invasive Cardiol 2004; 16: 587-591. 17. Silva JA, Ramee SR, Cohen DJ, Carozza JP, Popma JJ, Lansky AA, Dandreo K, Baim DS, George BS, McCormick DJ, Setum CM, Kuntz RE. Rheolytic thrombectomy during percutaneous revascularization for acute myocardial infarction: experience with the AngioJet catheter. Am Heart J 2001; 141: 353-359. 18. Beran G, Lang I, Schreiber W, Denk S, Steffenelli T, Syeda B, Maurer G, Glogar D, Siostrzonek P. Intracocronary thrombectomy with the X-sizer catheter system improves epicardial flow and accelerates ST-segment resolution in patients with acute coronary syndrome: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2002; 105: 2355-2360. 19. Lefevre T, Garcia E, Reimers B, Lang I, di Mario C, Colombo A, Neumann FJ, Chavarri MV, Brunel P, Grube E, Thomas M, Glatt B, Ludwig J. X AMINE ST Investigators. X-sizer for thrombectomy in acute myocardial infarction improves ST-segment resolution: results of the X-sizer in AMI for negligible embolization and optimal ST resolution (X AMINE ST) trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 246-252. 20. Grube E, Schofer JJ, Webb J, Schuler G, Colombo A, Sievert H, Gerckens U, Stone GW. Saphenous Vein Graft Angioplasty Free of Emboli (SAFE) Trial Study Group. Evaluation of a balloon occlusion and aspiration system for protection from distal embolization during stenting in saphenous vein grafts. Am J Cardiol 2002; 89: 941-945. 21. Baim DS, Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE, Kaya U, Popma JJ, Ho KK, Kuntz RE. Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER) Trial Investigators. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation 2002; 105: 1285-1290. 22. Stone GW, Rogers C, Hermiller J, Feldman R, Hall P, Haber R, Masud A, Cambier P, Caputo RP, Turco M, Kovach R, Brodie B, Hermann HC, Kuntz RE, Popma JJ, Ramee S, Cox DA. FilterWire EX Randomized Evaluation Investigators. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto-coronay bypass grafts. Circulation 2003; 108: 548-553. 23. Ramee SR, Scatz RA, Carozza P, Leon MB, Ho KK, Baim DS, Lanuoe AS, Senerchia C,Kuntz RE. :Results of the VeGAS 1 pilot study of the Possis coronary Angiojet thrombectomy catheter (abstr). Circulation 1996; 94: 3622. 24. Kuntz RE, Baim DS, Cohen DJ, Popma JJ, Carozza JP, Sharma S, McCormick DJ, Schmidt DA, Lansky H, Kalon KLAJ, Dandreo KJ, Setum CM, Ramee SR. A Trial Compaing Rheolityc Thrombectomy With Intracoronary Urokinase for Coronary and Vein Graft Thrombus (The Vein graft Angiojet Study [VEGAS 2]). Am J Cardiol 2002; 89: 326-333. 25. Stone GW, Cox DA, Low R, Cates CU, Satler L, Bailey SR, Kuntz RE, Lansky AJ, X-TRACT Investigators. Safety and efficacy of a novel device for treatment of thrombotic and atherosclerotic lesions in native coronary arteries and saphenous vein grafts: results from the multicenter X-Sizer for treatment of thrombus and atherosclerosis in coronary applications trial (X-TRACT) study. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 58: 419-427.