Nutrition state assessment of elder patients hospitalised in a surgical ward

Wstęp

Stan odżywienia chorych w istotny sposób wpływa na wyniki leczenia chirurgicznego. Właściwa ocena stanu odżywienia oraz wdrażanie odpowiedniego sposobu żywienia, zwiększa skuteczność leczenia i rekonwalescencji, zmniejsza ryzyko powikłań i oddziałuje pozytywnie na proces gojenia się ran pooperacyjnych. W efekcie czego, znacząco skraca się czas hospitalizacji, a całkowite koszty leczenia obniżają się nawet o 30–50% [1].
Na szczególnie wysokie ryzyko niedożywienia narażeni są ludzie starsi. Jak wynika z badań, w zależności od stanu zdrowia, ryzyko niedożywienia osób w podeszłym wieku sięga średnio: 45% w opiece domowej i 46% w opiece instytucjonalnej. Częstość występowania niedożywienia w szpitalach wynosi średnio 23% (zakres 1–74%) [2]. Problem niedożywienia może narastać z uwagi na prognozy starzenia się społeczeństwa.
Za metrykalny próg starości przyjmuje się najczęściej 60 (Światowa Organizacja Zdrowia; WHO) lub 65 lat (Organizacja Narodów Zjednoczonych, Eurostat). Z informacji Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że w Polsce, do 2050 r. odsetek ludności w wieku 65 lat i więcej wzrośnie ok. dwukrotnie tj. z 15,8% w 2013 r. do 31,3–35,7%. Wzrost liczby osób sędziwych (w wieku 85 lat i więcej) będzie, w tym samym okresie, blisko pięciokrotny [3].
Niedożywienie u osób starszych najczęściej jest związane ze zmianami funkcjonalnymi, zaburzeniami poznawczymi oraz trudnościami w przygotowywaniu i spożywaniu posiłków. Do bezpośrednich czynników ryzyka niedożywienia należy zaliczyć m.in. zmiany patofizjologiczne, które zachodzą w procesie starzenia, niedostateczną podaż pożywienia niepokrywającą zapotrzebowania w wystarczającym wymiarze, oraz nadmierne straty. Zaburzenia odżywienia są powiązane z problemami żucia, gryzienia i połykania pokarmu, obniżeniem zdolności odczuwania smaków czy upośledzeniem łaknienia. Znaczące jest również obciążenie licznymi chorobami przewlekłymi, w tym podwyższona zachorowalność na nowotwory złośliwe oraz pojawiające się stany ostre prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych. Kolejną przyczynę zaburzeń odżywienia stanowią uboczne skutki leczenia farmakologicznego. Ponadto ryzyko niedożywienia ma swój wymiar społeczno-ekonomiczny. Samotność powoduje zanik naturalnej potrzeby jedzenia wynikającej ze względów towarzyskich, a niskie dochody, nierzadko uniemożliwiają zakup wartościowej żywności w wystarczających ilościach [4–6].
Niedożywienie, które rozwija się lub pogłębia w trakcie hospitalizacji u chorych leczonych chirurgicznie, stanowi niekorzystny czynnik predykcyjny powikłań pooperacyjnych. Dlatego w czasie pobytu pacjenta w szpitalu ocena stanu odżywienia, ze względu na jej znaczenie dla procesu terapeutycznego, powinna stanowić rutynowe postępowanie w praktyce szpitalnej [1, 7].
Jednym z opracowanych i zatwierdzonych narzędzi służących do szybkiej oceny stanu odżywienia u pacjentów w podeszłym wieku jest MNA. Skala ta charakteryzuje się wysoką czułością (96%) i swoistością (98%) w identyfikacji chorych niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem [2, 8]. Test składa się z prostych pomiarów i odpowiedzi na krótkie pytania. Jego realizacja zazwyczaj zajmuje ok. 10 minut. MNA uwzględnia ocenę czterech podstawowych parametrów:
pomiary antropometryczne (waga, wzrost, obwód łydki, obwód ramienia),
przyjmowanie posiłków i płynów (ocena apetytu, spożycie produktów białkowych, owoców i warzyw, ilość i sposób spożywania posiłków, ilość przyjmowanych płynów),
ocena ogólna (miejsce zamieszkania, aktywność ruchowa, sytuacje stresowe lub choroba, przyjmowane leki, stan skóry, zaburzenia neuropsychiczne), ocena subiektywna (samoocena stanu zdrowia i stanu odżywienia).
Suma punktów skali MNA wyróżnia grupy osób w starszym wieku:
w dobrym stanie odżywienia (24–30 pkt),
zagrożonych niedożywieniem białkowo-kalorycznym (17–23,5 pkt), osób niedożywionych (< 17 pkt) [8–10].
W warunkach szpitalnych niski wynik MNA wiąże się z przedłużeniem czasu pobytu i wzrostem śmiertelności [2].
Celem badań była ocena stanu odżywienia chorych po 65. roku życia hospitalizowanych na oddziałach o profilu zabiegowym.

Materiał i metody

W badaniu łącznie wzięło udział 788 chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych regionu kujawsko-pomorskiego. Kryterium włączenia stanowił wiek ≥ 65 lat.
Do badań wykorzystano arkusz MNA oraz krótki kwestionariusz zawierający dane demograficzne respondentów. Poza pomiarami niezbędnymi do uzupełnienia skali MNA (wzrost, waga, obwód łydki, ramienia), wykonywano również pomiary obwodu talii i bioder, w celu wyliczenia wskaźnika talia/biodra.
Sala MNA służy do oceny stanu odżywienia osób starszych. Zawiera 18 pytań, do których przypisane są odpowiednie wartości punktowe. Formularz został skonstruowany w sposób umożliwiający dwustopniową ocenę chorych. W pierwszej, krótkiej ocenie (Mini Nutritional Assessment Short Form – MNA-SF) badany może uzyskać maksymalnie 14 pkt. Wynik ≥ 12 pkt oznacza prawidłowy stan odżywienia; ≤ 11 pkt wskazuje na możliwe niedożywienie i konieczność kontynuacji oceny. Punktacja dla pełnej wersji skali (MNA) oznacza:
24–30 pkt – badany nie jest zagrożony niedożywieniem,
17–23,5 pkt – ryzyko niedożywienia,
< 17 pkt – bardzo duże ryzyko niedożywienia lub niedożywienie.
Za wartości normy dla BMI przyjęto 18,5–24,99 kg/m², natomiast dla WHR – odpowiednio < 0,80 (kobiety) i < 0,95 (mężczyźni). Dane opracowano za pomocą metod statystycznych przy użyciu programu Excel i pakietu Statistica 12. Jako poziom istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0,05. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy nr KB 128/2012.

Charakterystyka grupy badanej

W badaniu wzięło udział 367 kobiet i 421 mężczyzn, co stanowiło odpowiednio 47 i 53% grupy. Wszyscy badani osiągnęli 65. rok życia (tab. 1.). Chorzy z rozpoznaniem choroby nowotworowej stanowili 22,19% całej grupy badanej (N = 174).

Wyniki

Wartości parametrów względem zmiennych

Analiza statystyczna (współczynnik korelacji Pearsona) wartości uzyskanych w obydwu formach skali MNA (krótkiej oceny przesiewowej MNA-SF i pełnej oceny MNA) w odniesieniu do wieku badanych wskazuje na znamienne zależności. Wraz z wiekiem istotnie maleją wartości MNA-SF, MNA, BMI i WHR (tab. 2.).
Na podstawie wartości średniej wieku, badanych podzielono na dwie kategorie wiekowe. Wartości średnie uzyskanych parametrów, zarówno w krótkiej formie skali MNA-SF, jak i w pełnej wersji MNA oraz w zakresie BMI i WHR, wskazują na to, że osoby w wieku 70 lat i powyżej osiągały zawsze znamiennie niższe wartości (tab. 3.).
Wartości średnie skali MNA w obydwu ocenach nie różnią się statystycznie. U kobiet zaobserwowano znamiennie wyższe wskaźniki BMI, natomiast u mężczyzn – znamiennie wyższe wskaźniki WHR (tab. 4.). Badani z rozpoznaną chorobą nowotworową mają znamiennie niższe wartości MNA-SF, MNA i BMI (tab. 5.).

Ocena grupy badanej według skali MNA

Szczegółowa analiza danych uzyskanych w pierwszej ocenie przesiewowej stanu odżywienia (krótka forma skali MNA-SF) dowodzi, że w starszej grupie wiekowej oraz w grupie chorych z rozpoznaniem onkologicznym było znamiennie więcej chorych niedożywionych (p < 0,001) (tab. 6.).
Wartości zmiennych uzyskanych w pełnej ocenie MNA są zbieżne z pierwszą oceną krótkiej wersji skali. Znamiennie większą grupę osób niedożywionych stanowili badani w wieku 75 lat i powyżej. Również chorzy onkologiczni znacznie częściej byli niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem. Różnice były istotne statystycznie (p < 0,001). Nie obserwowano zależności w ocenie stanu odżywienia względem płci badanych (tab. 7.).

Ocena grupy badanej według BMI

W grupie chorych poniżej 70. roku życia było istotnie statystycznie więcej osób z nadwagą i otyłością (p = 0,019). Chorzy z rozpoznaniem onkologicznym znamiennie częściej mieli niedowagę (p < 0,001) (tab. 8.).

Ocena grupy badanej według WHR

W grupie chorych poniżej 70. roku życia było nieznacznie więcej osób z otyłością brzuszną (p = 0,053). Istotnie częściej otyłość brzuszna była stwierdzona u kobiet (p < 0,001), natomiast znamiennie rzadziej u chorych onkologicznych (p = 0,001) (tab. 9.).

Współczynniki korelacji pomiędzy badanymi parametrami

Znamienne silne korelacje pomiędzy wartościami MNA a BMI i WHR oznaczają wysoką zgodność ocenianych parametrów (tab. 10.).

Omówienie

Ryzyko niedożywienia i niedożywienie identyfikowane wśród chorych hospitalizowanych to znaczące czynniki prowadzące do wielu negatywnych stanów klinicznych, wśród których wyróżnia się: zaburzenia immunologiczne, niedokrwistość, osłabienie siły mięśniowej, łamliwość kości, utrudnione gojenie się ran, zaburzenia funkcji poznawczych, brak postępu leczenia choroby głównej i wzrost częstości występowania chorób współistniejących [11]. Według Sheean i wsp. niedożywienie u chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej opieki wiązało się w znamienny sposób z dłuższym pobytem w szpitalu, zwiększoną potrzebą opieki instytucjonalnej, w tym hospicyjnej lub śmiercią chorego [12]. Wobec tak wyjątkowo dużego zagrożenia życia związanego z niedożywieniem u osób w podeszłym wieku, naturalnym sposobem poprawy ich sytuacji zdrowotnej jest wczesne rozpoznanie niedożywienia i niezwłoczne wdrożenie interwencji żywieniowej [10, 13]. Wykonywanie badań przesiewowych stanu odżywienia osób po 65. roku życia nie jest zadaniem skomplikowanym. Może być przeprowadzone przez pielęgniarki, lekarzy, dietetyków, ratowników medycznych, opiekunów medycznych, a nawet pracowników socjalnych. Do tego celu służy opracowana specjalnie dla osób w podeszłym wieku minimalna ocena stanu odżywienia (Mini-Nutritional Assessment – MNA). Narzędzie to pozwala na szybką, wszechstronną ocenę odżywiania się chorego oraz identyfikację czynników wpływających na stan odżywienia [10]. Indeks MNA jest efektywnym narzędziem wykrywania ryzyka niedożywienia u niehospitalizowanych osób po 85. roku życia [14].
Skala MNA wykazuje wysoką korelację z innymi przesiewowymi metodami oceny stanu odżywienia osób dorosłych (Nutritional Risk Screening – NRS-2002 i Subiektywna Globalna Ocena – SGA) [15], a w odniesieniu do MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), zdecydowanie dokładniej oszacowuje ryzyko niedożywienia u chorych w podeszłym wieku [16]. Krótka wersja skali MNA-SF jest dobrym wskaźnikiem readmisji i śmiertelności chorych w złym stanie odżywienia w porównaniu z NRS-2002, gdzie stwierdzono mniejszy związek między statusem odżywienia i umieralnością oraz do MUST, który w ogóle nie wskazywał na taką zależność [17]. Również van Wissen i wsp. dowodzą, że niedożywienie ocenione w skali MNA, wiąże się ze wzmożoną śmiertelnością u pacjentów w starszym wieku leczonych z powodu złamań kości udowej [18]. Wyższy odsetek chorych niedożywionych zaobserwowano wśród hospitalizowanych chorych w podeszłym wieku z zaburzeniami funkcji poznawczych [19].
Cohendy i wsp. sugerują, aby przesiewowa ocena stanu odżywienia z wykorzystaniem skali MNA była przeprowadzana rutynowo u wszystkich chorych po 60. roku życia podczas kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, gdyż zarówno wiek, jak i zły stan odżywienia stanowią czynniki ryzyka groźnych powikłań pooperacyjnych [20].
W ocenie stanu odżywienia ponad 22 000 osób w podeszłym wieku, przeprowadzonej w Hiszpanii uzyskano znamienne różnice pomiędzy średnimi wartościami punktacji skali MNA w odniesieniu do płci badanych, odpowiednio: 25,4 ± 3,7 dla mężczyzn i 24,9 ± 3,9 dla kobiet (p = 0,001). Na stan odżywienia miał wpływ wiek badanych i wskaźnik BMI. Obserwowano również istotne różnice pomiędzy trzema wyróżnionymi według klasyfikacji MNA grupami osób w dobrym stanie odżywienia ze stwierdzonym ryzykiem niedożywienia i niedożywionych. Szczegółowa analiza komponentów MNA wskazywała, że na łączny wynik skali największy wpływ miała utrata apetytu i sposób odżywiania [21]. Ulatowska i Bączyk, w badaniu małej grupy chorych (48 chorych) stwierdziły występowanie niedożywienia lub ryzyko niedożywienia u ponad połowy badanych. W ich ocenie, na wynik stanu odżywienia nie miały wpływu płeć ani wiek badanych, przy czym wszyscy badani osiągnęli min. 70. rok życia [6]. W odniesieniu do prezentowanych w pracy wyników, znamiennie niższe wartości MNA osiągali badani w grupie wiekowej ≥ 70 lat. Nie obserwowano natomiast zależności w ocenie stanu odżywienia względem płci badanych.
MNA-SF i MNA jest również dobrze oceniana jako wskaźnik identyfikujący niedożywienie i ryzyko niedożywienia u pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznaną chorobą nowotworową [22, 23]. Aczkolwiek, niektórzy autorzy w ocenie odżywienia chorych na raka, wskazują na lepsze parametry skali SGA [24, 25].
Przeprowadzone badanie wskazuje, że chorzy z rozpoznaną chorobą nowotworową byli w znacznym stopniu niedożywieni. Jako przyczynę takiego stanu można rozpatrywać zaniedbania w zakresie żywienia tej grupy chorych, jak również prawdopodobieństwo, że są oni hospitalizowani w stanie kacheksji. Z analizy literatury wynika, że szybkie i monitorowane wdrożenie wsparcia żywieniowego u chorych onkologicznych, utrzymuje lub poprawia stan odżywienia, wpływając jednocześnie na poprawę jakości ich życia [22]. Niedożywienie i zagrożenie niedożywieniem istotnie zwiększa ryzyko zgonu tych chorych w pierwszym roku [26].

Wnioski

Z przeprowadzonych badań wynika, że wraz z wiekiem istotnie malały wartości MNA, BMI i WHR. Chorzy z rozpoznaną chorobą nowotworową uzyskiwali wyniki wskazujące na znaczący stopień niedożywienia.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Jarosz M (red.). Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2011.
2. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature-What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-485.
3. Główny Urząd Statystyczny: Prognoza ludności na lata 2014–2015. Publikacja dostępna na http://www.stat.gov.pl/.
4. Biercewicz M, Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Pielęgniarstwo w geriatrii. Wybrane zagadnienia z zakresu pielęgniarstw specjalistycznych. Borgis, Warszawa 2006; 95-102.
5. Babiarczyk B. Monitorowanie stanu odżywienia osób starszych hospitalizowanych na oddziałach oraz w zakładach opieki krótko- i długoterminowej. Gerontol Pol 2008; 16: 18-24.
6. Ulatowska A, Bączyk G. Ocena stanu odżywienia pacjentów w podeszłym wieku, umieszczonych w oddziale geriatrycznym, dokonana za pomocą skali MNA. Pielęgniarstwo Polskie 2016; 1: 30-36.
7. Sokołowska B, Dyk D, Miechowicz I. Ocena stanu odżywienia u chorych w wieku podeszłym leczonych operacyjnie. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 2: 60-64.
8. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and Its Use in Grading the Nutritional State of Elderly Patients Nutrition 1999; 15: 116-122.
9. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment Clin Geriatr Med 2002; 18: 737-757.
10. Szczygieł B (red.). Niedożywienie związane z chorobą. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 93-120.
11. Budzyński J, Tojek K, Czerniak B, Banaszkiewicz Z. Scores of nutritional risk and parameters of nutritional status assessment as predictors of in-hospital mortality and readmissions in the general hospital population. Clinical Nutrition 2016; 35: 1464-1471.
12. Sheean PM, Peterson SJ, Chen Y, et al. Utilizing multiple methods to classify malnutrition among elderly patients admitted to the medical and surgical intensive care units (ICU). Clin Nutr 2013; 32: 752-757.
13. Söderström L, Rosenblad A, Adolfsson ET, et al. Nutritional status predicts preterm death in older people: a prospective cohort study. Clin Nutr 2014; 33: 354-359.
14. Formiga F, Ferrer A, de Ulíbarri Pérez JI, et al. Detecting malnutrition and predicting mortality in the Spanish oldest old: Utility of the Controlling Nutritional Status (CONUT) score compared with the Mini Nutritional Assessment (MNA) score. European Geriatric Medicine 2016; 7: 566-570.
15. Goost H, Vidakovic E, Deborre C, et al. Malnutrition in geriatric trauma patients: Screening methods in comparison. Technol Health Care 2016; 24: 225-239.
16. Slee A, Birch D, Stokoe D. A comparison of the malnutrition screening tools, MUST, MNA and bioelectrical impedance assessment in frail older hospital patients. Clinical Nutrition 2015; 34: 296-301.
17. Koren-Hakim T, Weiss A, Hershkovitz A, et al. Comparing the adequacy of the MNA-SF, NRS-2002 and MUST nutritional tools in assessing malnutrition in hip fracture operated elderly patients. Clin Nutr 2016; 35: 1053-1058.
18. van Wissen J, van Stijn MF, Doodeman HJ, Houdijk AP. Mini Nutritional Assessment and Mortality after Hip Fracture Surgery in the Elderly. J Nutr Health Aging 2016; 20: 964-968.
19. Eschbach D, Kirchbichler T, Wiesmann T, et al. Nutritional intervention in cognitively impaired geriatric trauma patients: a feasibility study. Clin Interv Aging 2016; 11: 1239-1246.
20. Cohendy R, Gros T, Arnaud-Battandier F, et al. Preoperative nutritional evaluation of elderly patients: the Mini Nutritional Assessment as a practical tool. Clin Nutr 1999; 18: 345-348.
21. Cuervo M, Ansorena D, García A, et al. Food Consumption Analysis in Spanish Elderly Based upon the Mini Nutritional Assessment Test. Ann Nutr Metab 2008; 52: 299-307.
22. Isenring E, Elia M. Which screening method is appropriate for older cancer patients at risk for malnutrition? Nutrition 2015; 31: 594-597.
23. Paillaud E, Liuu E, Laurent M, et al. Geriatric syndromes increased the nutritional risk in elderly cancer patients independently from tumoursite and metastatic status. The ELCAPA-05 cohort study. Clinical Nutrition 2014; 33: 330-335.
24. Read JA, Crockett N, Volker DH, et al. Nutritional Assessment in Cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) With the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA) Nutrition & Cancer 2005; 53: 51-56.
25. Dubhashi SP, Kayal A. Preoperative Nutritional Assessment in Elderly Cancer Patients Undergoing Elective Surgery: MNA or PG-SGA? Indian J Surg 2015; 77 (Suppl 2): S232-S235.
26. Martucci RB, Barbosa MV, D’Almeida CA, et al. Undernutrition as independent predictor of early mortality in elderly cancer patients. Nutrition 2017; 34: 65-70.g