OPIS PRZYPADKU
Zespół SAPHO – opis przypadku

Adres do korespondencji:
lek. Maria Maślińska, Klinika Chorób Reumatycznych, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. E. Reicher, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa
Praca wpłynęła: 21.06.2005 r.


Nazwę zespół SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis syndrome) zaproponowano w 1987 r. dla opisania współistnienia kliniczno-radiologicznych zmian, łączących manifestację zmian skórnych i kostno-stawowych. Wcześniej pojawiało się określenie przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku – bardziej odpowiednie dla zmian kostnych bez zmian skórnych oraz pustulotic arthroosteitis, które znalazło zastosowanie głównie w odniesieniu do zmian skórnych o typie łuszczycy krostkowej. W stomatologii opisywano zaś diffusa sclerosing osteomyelitis of the mandible (DSOM) [1, 2], ponieważ – jak retrospektywnie można było stwierdzić – część pacjentów stomatologicznych mogła mieć zespół SAPHO ze zmianami w żuchwie.
Do rozpoznania zespołu SAPHO konieczne jest spełnienie przynajmniej 1 z 3 wymienionych niżej kryteriów:
1) przewlekłe nawracające zapalenie kości i szpiku:
• jałowe (w pojedynczych przypadkach wykazano PCR obecność propioniobacterium acne) [1–3],
• zajęcie kręgosłupa, przedniej ściany klatki piersiowej – szczególnie częste zajęcie obojczyków i pierwszych żeber,
• ze zmianami lub bez zmian skórnych,
2) zapalenie stawów i współistniejące zmiany skórne, takie jak:
• trądzik (SA) a. conglobata, ulcerans, hydraadenitis suppurativa),
• łuszczyca krostkowa rąk i stóp (PPP),
• łuszczyca zwykła,
3) każde zapalenie kości współistniejące z:
• łuszczycą krostkową rąk i stóp, łuszczycą zwykłą, trądzikiem.

U części chorych opisywano obecność antygenu HLA-B27 (15–35%) oraz rozpoznawano zapalne choroby jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelit. Sugerowało to związek zespołu SAPHO z seronegatywnymi spondyloartropatiami. Obecnie w podziale chorób reumatycznych zespół ten jest klasyfikowany wśród spondyloartropatii.
Etiologia zespołu nie jest wyjaśniona. Bierze się pod uwagę czynnik infekcyjny (organizm o niskiej wirulencji) oraz, być może, predyspozycję genetyczną. W konsekwencji brak jednoznacznego schematu leczenia, który wraz z coraz większą wiedzą o tym zespole chorobowym i jego klinicznych obrazach będzie się zapewne zmieniać w najbliższych latach. W ostatnim czasie w polskim piśmiennictwie zespół SAPHO budzi coraz szersze zainteresowanie [3–7]. Daje to asumpt do poszerzenia wiedzy na temat tego rzadko do tej pory rozpoznawanego, a co za tym idzie, opisywanego schorzenia.
Najczęściej stosowanymi lekami są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz leki przeciwbólowe. Stosuje się również kortykosteroidy doustnie (prednizon) oraz iniekcje dostawowe kortykosteroidów. Stosowano także tetracykliny w skojarzeniu z NLPZ – wykorzystując zarówno działanie przeciwbakteryjne (przeciwinfekcyjne), jak i supresyjny efekt związany z hamowaniem metaloproteinaz i kolagenazy. Również makrolidy, takie jak azytromycyna i klarytromycyna, mogą okazać się skuteczne [4, 8].
W przypadkach zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych i chorób zapalnych jelit znalazła zastosowanie sulfasalazyna. Różna jest jednak ocena jej skuteczności.
Metotreksat, jako lek modyfikujący przebieg choroby, stosowany w dawkach 15–20 mg tygodniowo dał zadowalające efekty [2, 4, 6].
Opisywano leczenie infuzjami 60 mg pamidronianu w odstępach 3 mies., łącznie 7 wlewów, uzyskując poprawę z ustępowaniem dolegliwości bólowych. Wykorzystuje się zarówno efekt hamowania osteoklastów i działanie antyresorpcyjne, jak i hamowanie IL-1,
TNF-alfa i IL-6 [4, 9].
Wykorzystuje się też działanie kalcytoniny, która stymuluje hamowanie osteoklastów, a pobudza osteoblasty, hamując tym samym resorpcję kości. W efekcie ma również działanie przeciwzapalne w tkance kostnej.
Podejmuje się też próby leczenia preparatami biologicznymi, takimi jak przeciwciała anty-TNF-alfa – infliksymab i etanercept. Leczenie to stosowano u chorych nieuzyskujących poprawy, po tzw. klasycznych lekach modyfikujących przebieg choroby [10].
Niewątpliwie wszyscy pacjenci z zespołem SAPHO odnoszą korzyści z rehabilitacji narządu ruchu.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 36, od ok. 10 lat skarżyła się na bóle kręgosłupa w odcinku piersiowym i krzyżowym, bóle o charakterze neuralgii międzyżebrowej, bóle i pogrubienie obojczyków – początkowo lewego, obecnie również prawego, trudności z wykonywaniem różnych ćwiczeń. Pacjentka zauważyła łuszczenie się skóry stóp i w dołach podkolanowych, objawy te ustąpiły przed hospitalizacją. Nie gorączkowała, nie straciła na wadze.
W 1993 r. na zdjęciach rentgenowskich zwracały uwagę odcinkowe nierówności warstwy korowej lewego obojczyka oraz zarośnięcie lewego stawu krzyżowo-biodrowego, w kolejnym roku opisywano zniekształcenie z przebudową utkania lewego obojczyka. Wykonano wówczas scyntygrafię kości, która uwidoczniła wzmożone gromadzenie znacznika w lewym obojczyku, a w fazie miąższowej wzmożone ukrwienie, zmiany dotyczyły też nasady prawego obojczyka oraz mostka.
Chora nie była dalej diagnozowana. Przyjmowała doraźnie leki przeciwbólowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. W 1996 r., ze względu na znaczną deformację i ból lewego obojczyka, wykonano pacjentce biopsję – w ocenie histopatologicznej nie stwierdzono utkania nowotworowego, opisano tworzenie patologicznych beleczek kostnych. Nie wykonano badania bakteriologicznego. W badaniach laboratoryjnych na przestrzeni lat obserwowano przejściowo zwiększenie wartości OB, nie stwierdzono niedokrwistości, prawidłowe było stężenie wapnia w surowicy krwi. W 2004 r. pacjentka została skierowana do Instytutu Reumatologii.
W chwili przyjęcia do Instytutu pacjentka zgłaszała ból prawego obojczyka oraz kręgosłupa piersiowego i okolicy krzyżowej kręgosłupa. Przywiedzenie przedramion było utrudnione. W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę pogrubiały prawy obojczyk, ze wzmożonym uciepleniem skóry nad nim, a także ograniczenie ruchomości kręgosłupa piersiowego. Nie stwierdzono zmian skórnych typu trądzikowego czy łuszczycowego. Temperatura ciała była w normie. Poza tym nie było odchyleń od stanu prawidłowego.
Wyniki badań laboratoryjnych wartości CRP, OB były w normie, morfologia krwi obwodowej, stężenie wapnia i fosforanów w surowicy krwi prawidłowe, stwierdzono niewielkie zwiększenie wydalania wapnia z moczem, prawidłowe wydalanie fosforanów, parathormon 69,6 g/ml (wartości prawidłowe 12–65 g/ml), osteokalcyna 13,3 ng/ml (wartości prawidłowe 3,1–13,7 ng/ml). Nie obserwowano odchyleń w proteinogramie poza graniczną wartością gamma-globulin. Wynik testu na obecność czynnika reumatoidalnego był ujemny, nie stwierdzono także w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych. Antygen HLA-B27 był nieobecny. Nie wykryto przeciwciał dla Salmonella, Yersinia, Chlamydia oraz antygenu HBs czy przeciwciał HCV.
W obrazie radiologicznym stwierdzono pogrubienie obojczyków z osteosklerotyczną przebudową, z nawarstwieniami okostnowymi 2/3 przymostkowego odcinka prawego obojczyka. Lewy obojczyk przebudowany osteosklerotycznie. Obustronnie stwierdzono pojedyncze ogniska osteolityczne (ryc. 1.). Widoczne zarośnięcie stawów krzyżowo-biodrowych, a w kręgosłupie piersiowym – zmiany o typie skostnienia tkanek miękkich (ryc. 2.).
W zdjęciu RTG czaszki nie było zmian strukturalnych.
Za pomocą USG stawów mostkowo-obojczykowego i barkowego prawego nie wykazano obecności patologicznych naczyń, zmian w błonie maziowej ani nadmiernej ilości płynu.
W badaniu rezonansu magnetycznego opisano sternoclavicular hiperostosis, charakteryzujący się w obrazie radiologicznym przebudową sklerotyczną i pogrubieniem kości obojczyków (ryc. 3.). Badanie NMR wykazało nieprawidłowy sygnał w obrazach T1- i T2-zależnych, z obszarami chrzęstnymi i płynowymi, świadczący o przebudowie zapalnej, płyn w stawie mostkowo-obojczykowym ze zmianami bardziej nasilonymi po prawej stronie oraz zmiany w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych, bardziej nasilone od strony kości krzyżowej (ryc. 4.). Kręgosłup piersiowy ze skostnieniami, zrostami trzonów kręgów w częściach przednich wzdłuż więzadła podłużnego, syndesmofitami, zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi w miejscach przyczepów żeber. Po podaniu środka kontrastowego uzyskano wzmocnienie miejsc aktywnej przebudowy kostnej. Opisywane zdjęcia oraz przedstawione uprzednio rentgenogramy przemawiały u pacjentki za zaawansowanymi zmianami o typie sternocostoclavicular hyperostosis (SCCH).
Scyntygrafia kości Tc 99m uwidoczniła w obrazie kośćca pacjentki ogniska wzmożonego gromadzenia izotopu w zakresie obojczyków i kości krzyżowej po prawej stronie (ryc. 5.).
W omawianym przypadku pacjentka otrzymała metotreksat 15 mg/tydzień i kwas foliowy, Naklofen, Actonel. Rozpoczęła także leczenie usprawniające układ ruchu.
W trakcie leczenia pacjentki obserwowano kliniczną poprawę – zmniejszenie dolegliwości bólowych, możliwość większego zakresu ruchów ramion i przedramion, bez odczuwanego bólu. Pacjentka nadal pozostaje pod obserwacją.

Dziękuję dr Ewie Jarkiewicz-Kochman z I Zakładu Radiologii Klinicznej AM w Warszawie oraz dr. med. Janowi Świątkowskiemu z I Zakładu Radiologii Klinicznej AM w Warszawie i Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu ruchu AM w Warszawie.
Za pomoc dziękuję także Michałowi Królikowi.

Piśmiennictwo
1. Kahn MF. Why the “SAPHO” syndrome? J Reumatol 1995: 22: 2017-9.
2. Hayem G, Bouchaud-Chabot A, Benali K, et al. SAPHO Syndrome: a long-term follow-up study of 120 cases. Semin Arthritis Rheum 1999; 29 (3): 159-71.
3. Schilling F. SAPHO syndrome. Orphanet encyclopedia. January 2003: http://orphanet.infobiogen.fr/data/patho/GB/uk-
sapho.html
4. Pietrzak-Kaczmarek H. Zespół SAPHO – rozpoznanie i współczesne możliwości terapeutyczne. Terapia 2004; 5: 22 (152).
5. Przepiera-Będzak H, Brzosko M, Brzosko I. Zespół SAPHO. Pol Arch Med Wewn 2004; 111 (2): 265-8.
6. Zimmermann-Górska I, Puszczewicz M, Pietrzak-Kaczmarek H, et al. Zmiany osteolityczne jako objaw zespołu SAPHO. Pol Arch Med Wew 2003; 110 (1): 755-8.
7. Zimmermann-Górska I, Puszczewicz M, Pietrzak-Kaczmarek H i wsp. Trzy przypadki zespołu SAPHO. Pol Arch Med Wew 2001; 105 (supl.): 72.
8. Wagner AD, Mai U, Hammer M, et al. Long term antibiotic therapy successful in patients with SAPHO syndrome. Arthritis Rheum 1997; 40 (suppl 9): 62.
9. Courtney PA, Hosking DJ, Fairbairn KJ, et al. Treatment of SAPHO with pamidroniate. Rheumatology 2002, 41: 1196-8.
10. Wagner AD, et al. Sustained response to tumor necrosis factor alpha blocking agents in two patients with SAPHO syndrome. Rheumatology 2003; 42: 491.
11. Eyrich GK, Langenegger T, Bruder E, et al. Diffuse chronic sclerosing osteomyelitis and synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in two sisters. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29 (1): 49-53.